TEMA 19.

- ALTERACIONES DE LA CADERA EN DESARROLLO

Al recin nacido se le hacen maniobras de exploracin de la cadera que son el signo de Ortolani y el signo de Balow para el
despistaje de la luxacin congnita de cadera.
Luxaciones congnitas de cadera puras solamente se encuentra en el mieningocele y artrogliposis mltiple congnita.

Displasia de cadera
La displasia es una alteracin del desarrollo, tamao, forma y organizacin de una articulacin determinada.
La displasia de cadera es una alteracin de la estructura femoral de la cabeza, el acetbulo o ambos.
La displasia del acetbulo da origen a un acetbulo plano.
Es ms comn en los partos de nalgas. (16%), ms en mujeres que en hombres y en el lado izquierdo que en el derecho.
Se da una alteracin en el desarrollo del cotilo y una laxitud articular que parece ser debido al aumento de hormonas que van a
producir una relajacin del canal del parto.
En el momento de nacimiento existe un ngulo de anteversin femoral. Es decir, el eje del fmur y de su cuello no estn en el
mismo plano sino que existe una angulacin anterior del cuello femoral de unos 25-30. Tambin hay un ngulo crvicodiafisario de unos 135-145.
En una situacin normal, la cpsula articular es elstica y el labrum se encuentra invertido. El labrum glenoidal es un rodete
fibrocatilaginoso que rodea el cotilo para aumentar su superficie. Si la cadera est fuera de su sitio, el ligamento redondo que va
desde el pulvinar va a estar alargado, el acetbulo va a ser plano y la cabeza femoral va a ser de menor tamao.
La apertura de la cadera debe ser simtrica. Si la cadera est luxada, en el momento de abduccin, la cadera va a saltar y se va
a reducir, en lo cual se va a or un clic. Esto es un test de Ortolani positivo.
El test de Barlow consiste en provocar una aduccin de las piernas y se aprieta para ver si hay una reduccin.

La siguiente actuacin que debemos realizar para ver la situacin de la cadera es un diagnstico por imagen, como son las
ecografas o las radiografas. Existe una proyeccin que es la de Von Rosen, con las caderas en abduccin de 45, el eje del fmur
debera cruzar la columna a nivel lumbar. Si est luxada la cruza mucho ms alto.

-Anatomopatologa
1.

Hasta el primer ao de vida vamos a tener una elongacin de la cpsula articular.

2.

Falso acetbulo debido a que la cadera va a estar articulada donde no debera

3.

Inversin del labrum glenoideo

4.

Hipertrofia y alargamiento del ligamento redondo.

5.

Acetbulo plano

6.

Disminucin del tamao de la cabeza femoral

7.

Aumento del ngulo de anteversin femoral

8.

Aumento del ngulo crvico-diafisario (valgo de cadera)

En el momento de nacimiento, como el test de Ortolani y de Barlow, vamos a hacer el diagnstico de la luxacin congnita de
cadera. Esos test desaparecen aproximadamente a las dos semanas del nacimiento, con lo que ya nos es imposible hacer un
diagnstico adecuado del mismo. Sin embargo, se vern una serie de datos que la madre aportar, y es que al cambiar los
paales, la separacin de las piernas va a ser ms complicada en el lado luxado en el que no. Adems el perin va a estar
ensanchado en el lado de la cadera luxada. Tambin ver que los pliegues glteos son asimtricos y en caso de ser una nia, la
vulva va a estar desplazada hacia el lado luxado.
Si pasa ms tiempo, el nio empieza a caminar, y se ver claramente que cojea y tendr un signo de Trendelemburg positivo.
Los glteos estabilizan la pelvis, de tal manera que si levantamos una pierna, la EIAS se eleva hacia el mismo lado porque el
glteo est estabilizando la pelvis. Cualquier entidad que produzca un acortamiento de la musculatura gltea o disminucin del
ngulo crvicodiafisario (luxacin de cadera, enfermedad de Perthes, etc) va a producir una insuficiencia de la misma por lo que
fracasar su funcin estabilizadora. De tal manera que al levantar la pierna derecha la pelvis de ese lado caer.
-Radiologa
El cartlago de crecimiento de la pelvis se denomina cartlago trirradiado. Si unimos con una lnea los dos cartlagos trirradiados,
tendremos la lnea de Hilgenriner. En el lado luxado, como hay un cotilo plano, va a estar verticalizado de manera que el ngulo
con esta lnea estar muy aumentado.
Si trazamos una lnea que vaya del cuello femoral al agujero obturador da la lnea de Shenton, y sta debe ser perfecta. Si la
cadera est luxada, estar rota.
Si trazamos una lnea vertical que vaya por el borde externo del cotilo junto con la lnea de Hilgenriner formar un cuadrante, y
ser la lnea de Perkins La cabeza femoral debe estar por debajo y por dentro de ese cuadrante, si est por encima y por fuera
nos indica que la cadera est luxada.

-Tratamiento
1.

Deteccin precoz: dejar una cadera luxada sin tratar puede conllevar a un desastre total, fundamentalmente en una
mujer que tendr una cadera ascendida y artrsica.

2.

Ante un test de Ortolani o Balow positivo se debe colocar doble o triple paal para que tenga las piernas separadas y
la cadera reducida. Inicialmente no se pueden poner frulas ni escayolas.

3.

Si se detecta a los 2 o 3 meses, se pueden emplear maniobras de reduccin muy suaves con control radiolgico. La
vascularizacin de la fisis femoral es muy precaria, as que est descrita la necrosis avascular de la cabeza femoral por
maniobras intempestivas.

4.

Si se logra la reduccin, se puede mantener mediante unos arneses o frulas como la de Pavlik que consiguen
mantener las piernas en separacin.

5.

Si se detecta ya cuando camina, entre el primer y segundo ao de vida, se pueden intentar una serie de maniobras
llamado mtodo de Sommerville. Si tenemos una cadera ascendida, vamos a descenderla gradualmente mediante una
traccin blanda. Si ya la tenemos descendida a su posicin normal, debemos centrar la cadera en su acetbulo, por
tanto hacemos abduccin de la pierna. Todo esto a lo largo de las semanas, evitando maniobras extemporneas que
puedan producir una necrosis avascular. Una vez afrontada, veremos radiolgicamente y con artrografas que hay algo
que evita que esa cadera est concntrica, que son las partes blandas (labrum acetabular, que est invertido y el
ligamento redondo que est hipertrofiado) por lo que hay que abordar la cadera y hacer una escisin de todas esas
partes blandas, junto con el pulvinar (relleno del cotilo fibroadiposo), para hacer la articulacin concntrica. No
obstante, hay una persistencia de la anteversin femoral, por lo que la cadera slo ser estable si rotamos
internamente el fmur para meterla en su sitio. Al cabo de 4 semanas, cuando ya se ha producido tejido cicatricial a lo
largo de la cadera intervenida, se hace una osteotoma desrotatoria y varizante. Entre el trocnter mayor y menor se
hace una osteotoma (se secciona el hueso) manteniendo la parte proximal en su sitio y la distal se rota poniendo la
rtula mirando al techo, corrigiendo el ngulo de anteversin y de paso la valguizacin.

6.

Si pasa ms tiempo, se saca un injerto de la cresta ilaca, se divide el cotilo y hacerlo continente. Bajarlo y reorientado.
Son las osteotomas plvias de Chiari, Permaenton y Salter.

Enfermedad de Perthes
Descrita a la vez por Perthes, Legg y Calvei en el ao 1910 y se le llamaba pseudocoxalgia. Es una enfermedad que consiste en
una necrosis avascular del ncleo ceflico en el sujeto en desarrollo. Se presenta en 1/9000 nios aproximadamente, es ms
comn en nios que en nias (1:4) y tericamente aparece entre los 4 y los 9 aos.
Su origen no es conocido pero la vascularizacin de la cabeza femoral es deficitaria por lo que se le da un origen vascular,
inflamatoria y/ o traumtica. La vascularizacin consiste en un anillo que rodea a la cabeza femoral de la cual salen una serie de
ramas que van a nutrir el ncleo ceflico. Si en algn momento la vascularizacin se interrumpe, se produce una necrosis, y ese
parece ser el origen. Lo que no se sabe es por qu se interrumpe.
Cuando los nios tienen un proceso de inflamacin orofarngea, hay ocasiones en las cuales el nio deja de caminar y no tiene
otra sintomatologa asociada. Si se le explora se puede ver una discreta resistencia a la rotacin interna de la cadera, pero el
resto de la exploracin es rigurosamente normal y eso se interpreta como una sinovitis transitoria de la cadera, una inflamacin
de la mb sinovial de carcter supuestamente viral que produce un aumento de la presin intraarticular puediendo afectar a la
vascularizacin de la cabeza femoral. Por eso a la enfermedad de Pertes se le relaciona con la sinovitis transitoria de cadera.
En el 90% de los casos de la enfermedad de Perthes parece ser que tambin hay un retraso en la maduracin esqueltica.
-Radiologa
Siempre hay que hacer un estudio comparativo con la cadera contralateral. Tiene una serie de fases radiolgicas:

Fase inicial: en la cual lo nico que vamos a ver es un aumento de distancia entre el fondo del cotilo y la cabeza
femoral, lo que indica que ah hay algo que lo est ocupando.

Fase de densificacin: comparativamente con el lado contralateral. Indica necrosis.

Fase de fragmentacin del ncleo ceflico: Va a haber un colapso del ncleo ceflico, cuya altura va a ser idntica al
ensanchamiento del ncleo fisario.

Fase de reparacin

Fase de remodelacin

Fase de secuelas: Con el paso del tiempo se va a producir una deformacin de la cabeza femoral y una degeneracin
de la articulacin, es decir, una coxartrosis.

En ocasiones podemos ver en la zona ms lateral una especie de secuestro que se llama signo de Cage, que es indicador de mal
pronstico, porque la cabeza se va a aplanar absolutamente y cuanto ms deforme sea la cabeza peor pronstico tendr, porque
el final puede ser una deformidad de la cabeza femoral que puede ser en tope de vagn.
-Pronstico
Generalmente es favorable (60%). Cuanto ms tardamente es la aparicin de la enfermedad de Perthes peor pronstico
tendr (menor capacidad de regeneracin). Asimismo, el pronstico es peor si su aparicin es en las mujeres y no en los
hombres.
-Clasificacin

De acuerdo con la zona de fragmentacin del ncleo fisario. Es la clasificacin de Caterall:

I.

Tercio anterior

II.

Mitad anterior

III.

2/3 anteriores

IV.

Fragmentacin total

Cuanto mayor sea la afectacin peor ser el pronstico y cuanto ms lateral sea la afectacin de la cabeza femoral, peor
pronstico tendr.
Hay otra clasificacin de acuerdo a la afectacin metafisaria, que tambin se afecta. Cuanto ms alteralmente est afectada,
peor pronstico tendr:

No afectacin del pilar externo

Se mantiene altura del 50%

Altura menor del 50%

-Clnica
Nos traen a un nio que se queja generalmente de dolor en la rodilla. Hay que estar siempre alerta ante los nios que se
quejan de dolor en la rodilla, porque generalmente es un problema de cadera referido a la cadera. Al explorar la cadera veremos
una limitacin de las rotaciones, fundamentalmente la interna. La flexin no se ver afectada inicialmente.
-Tratamiento
Tericamente ninguno. Tiene tratamiento sintomtico. nicamente inmovilizar los miembros durante el periodo doloroso. La
lesin ceflica est ah y se reparar por s mismo. No obstante, hay teoras que dicen que como hay una discreta luxacin de la
cadera, hay que recentrarla, para lo cual se hacen osteotomas desrrotatorias de la cadera, aunque no est demostrado que
mejoren el pronstico.
En general se mantiene al paciente en reposo mientras dura el proceso agudo. Cuando desaparece, se le deja hacer vida
normal.

Epifisiolisis femoral proximal

El cartlago de crecimiento tiene una serie de capas, y a su alrededor hay un anillo pericondral, cuya misin era la sustentacin
de la epfisis, y su alteracin poda producir un deslizamiento de la epfisis femoral proximal. Hay una prdida de la relacin
anatmica entre el cuello y el ncleo fisario por deslizamiento medial y posterior.
-Etiologa
La etiologa no se sabe. Experimentalmente en ratas se haba producido mediante la alimentacin de las mismas con harina de
almortas, lo que produca una enfermedad llamada latirismo. Pero es experimental.
-Epidemiologa
Se produce principalmente en la adolescencia y es coincidente con un sndrome adiposo-genital y parece ser que pueden estar
relacionadas. Es ms comn en mujeres (1:3)

Se presenta con dolor en la cara anterior del fmur, generalmente no en regin inguinal, dolor en rodilla y tiene una
caracterstica, y es que si an no se ha producido la epifisiolisis (deslizamiento) slo habr dolor en las rotaciones pero el resto
de los movimientos ser normal. Ahora bien, si es deslizamiento posterior y medial ya se ha producido, la cadera se va en
rotacin externa, es decir, no puede flexionarla en el mismo plano, y entonces podemos presuponer que estamos ante una
epifisiolisis femoral proximal.
El comienzo es gradual e insidioso de dolor. Aproximadamente el 25% de los casos son bilaterales, por lo que se plantea la
duda de si tratar quirrgicamente el lado que no est afectado inicialmente como prevencin.
-Radiologa
Hay una fase predeslizamiento que comparativamente con el lado contralateral, se ve un ensanchamiento del cartlago fisario
y un deslizamiento del ncleo fisario a posterior y medial.
Hay un signo importante desde el punto de vista radiolgico que es el signo de Klein. Si trazamos una lnea tangente al borde
superior del cuello femoral, esta lnea debe atravesar la epfisis. Si hay un deslizamiento hacia medial y posterior, esta lnea no la
atravesar.

-Tratamiento
Fijacin in situ de la cabeza femoral, osteotomas del cuello femoral. Todas las intervenciones quirrgicas tienen el problema
de que la vascularizacin del ncleo fisario es muy precaria, por lo que si abordamos quirrgicamente esa zona, es muy fcil
producir una necrosis avascular de la cabeza femoral, complicando ms el proceso. Por ello, se suele hacer la fijacin in situ de la
cabeza femoral.

Preguntas

Maniobras de Balow y Ortolani

Lnea de Hilgenriner

ngulo normal acetabular

Lnea de Shenton

Cul es la anatoma patolgica de una luxacin congnita de cadera establecida despus de la marcha (cpsula
articular, ligamento redondo, pulvinar, techo acetabular, ngulo crvico-diafisario, ngulo de anteversin, etc)

Signo de Cage, qu implica

Lnea de Klein