RESUMEN DE ARTCULO

NOMBRE: Alejandro Fabin Tamayo Oliver

FECHA: 09.06.14
HIPERTENSION INTRACRANEAL TRAUMATICA
INTRODUCCION
La elevacin de la presin intracraneana (PIC) puede ser una emergencia
mdica o quirrgica. Hay muchas posibles condiciones que pueden conducir
a una elevacin de la PIC, ya sean enfermedades de base aguda o crnica.
En este artculo nos enfocamos en el aumento de la PIC que sucede en
pacientes que sufrieron una lesin cerebral traumtica, ya que es un rea
en el que se abarcan datos tanto fisiolgicos como clnicos.
La lesin cerebral traumtica (LCT) es un problema mdico y social en todo
el mundo, con un estimado de 10millones de casos que conducen a la
hospitalizacin o a la muerte cada ao. En pases de bajos y medianos
ingresos, en los cuales el uso de transporte motorizado es cada vez mayor,
la incidencia de esta condicin se ha incrementado e involucra
predominantemente personas jvenes. En contraste, en pases ricos, la
epidemiologia de la LCT esta cambiando debido a dos factores principales:
El promedio de accidentes de trfico ha disminuido en orden al satisfactorio
desarrollo de leyes de seguridad y medidas preventivas y por otro lado el
envejecimiento de la poblacin hace a esta lesin ms frecuente en
personas mayores.
Las cadas son la causa ms frecuente de esta lesin en personas ancianas,
comnmente resultando en lesin cerebral contusiva. Los pacientes
ancianos comnmente tienen mltiples patologas concomitantes y estn
frecuentemente tomando un alto nmero de medicamentos, incluyendo
anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios. Estos medicamentos pueden
contribuir al desarrollo de hematomas y una expansin hemorrgica de las
contusiones. En el pasado se pensaba en general que la LCT en ancianos
esta asociada a un mal pronstico de manera uniforme y como
consecuencia a menudo era conservado un tratamiento ms agresivo.
Aunque la edad elevada es indiscutiblemente un factor independiente de
una pobre evolucin; datos recientes sugieren una sobrevida favorable, al
menos a corto plazo, ya no tan infrecuente en pacientes ancianos; sin
embargo estos pacientes requieren substancialmente atencin mdica y
rehabilitacin de alto nivel.
FISOPATOLOGIA
La presin intracraneana normal en adultos esta por debajo de 15mmHg,
con aumentos transitorios debido a tos o estornudos. Los valores de la PIC
en adultos que se mantienen por encima de 20mmHg son considerados
patolgicos y son una indicacin para intensificar el tratamiento en
pacientes con LCT. En condiciones normales, el volumen total dentro del
crneo se mantiene constante y est determinado por el lquido
cefalorraqudeo, la sangre y los compartimientos de tejido cerebral. El
volumen de estos compartimentos esta estrechamente regulado y el flujo

sanguneo cerebral se mantiene constante mediante la autorregulacin.

Cuando un volumen adicional se aade al sistema, mecanismos
compensatorios operan para mantener constante la presin intracraneal
(Movimiento del liquido cerebroespinal al espacio subaracnoideo y
compresin del lecho venoso cerebral)
La relacin entre el volumen intracraneal (VIC) y la PIC es exponencial.
Inicialmente la PIC aumenta solo ligeramente con el aumento de volumen,
pero cuando las capacidades de amortiguacin del sistema se exceden la
PIC se eleva abruptamente. Esto explica el rpido deterioro que se observa
en pacientes con un hematoma intracraneal. Ambos eventos, intracraneal y
sistmico contribuyen al aumento de la PIC despus de la LCT. En las
primeras horas despus del trauma, la expansin de los hematomas es el
mayor problema, mientras que en los siguientes das, otros mecanismos;
incluyendo la acumulacin de agua, alteracin de la autorregulacin,
isquemia y expansin de la contusin conducen a nuevos aumentos de la
PIC.
Las consecuencias directas del incremento de la PIC en general pueden ser
clasificadas en mecnicas y vasculares. Cuando una masa desarrolla una
lesin, un gradiente de presin originada en esta zona podra provocar
distorsin del tejido cerebral, desplazamiento de la lnea media y
desplazamiento del tejido cerebral en una direccin caudal o medial.
La herniacin es una emergencia mdica, requiriendo un tratamiento
precoz para prevenir el dao cerebral comnmente irreversible y fatal.
Los efectos vasculares del incremento de la PIC son causados por el dao de
la presin de perfusin cerebral (PPC), que se define como la presin arterial
media (PAM) menos la presin intracraneal (PIC). La PPC es la fuerza
conductora detrs del flujo sanguneo cerebral (FSC), sin embargo los
niveles que son requeridos para un flujo adecuado varan entre pacientes. A
medida que la PPC disminuye, el FSC puede ser insuficiente para la
adecuada perfusin y oxigenacin del tejido cerebral. Adems la isquemia
puede inducir edema citotoxico y concluir en un mayor incremento de la
PIC. Los efectos adversos del incremento de la PIC y de la disminucin de la
PPC han sido documentados en muchos estudios con mortalidad en la
sobrevida a largo plazo. Estos estudios a medida que proporcionan una
motivacin clara para la monitorizacin y el tratamiento de la elevacin de
la PIC, ilustran la compleja interaccin entre flujo, presin y metabolismo.
MONITORIZACION DE LA PRESION INTRACRANELA
La prctica de la monitorizacin continua de la PIC, comenz con la pionera
obra de Guilaume y Janny en Francia y Lundberg en Suecia. Un catter
usualmente referido como un drenaje ventricular externo se coloc y
conect en el ventrculo lateral, a travs de un sistema lleno de lquido a un
transductor. Este mtodo todava es considerado estndar para el cuidado
de la medicin de la PIC. Monitores no invasivos para medicin de la PIC en
la actualidad, tiene una valides insuficiente para la practica clnica otros
mtodos invasivos estn ganando popularidad debido a su fcil uso (Sondas
itraparenquimatosas, transductores de calibre MicroStrain y catteres de

fibra ptica). Estas tcnicas sin embargo no permiten el drenaje del fluido
cerebroespinal eliminando un medio eficaz de reduccin de la PIC. Los
catteres pueden tambin ser colocados en el espacio subdural, (despus
de la evacuacin de un hematoma subdural o epidural; dicha tcnica
permite la monitorizacin de la PIC, pero los catteres no permiten el
drenaje del fluido cerebroespinal, y las mediciones son menos fiables que
esas obtenidas con un drenaje ventricular externo.
Las guas internacionales recomiendan la monitorizacin de la PIC, en todos
los pacientes con LCT severa y anormalidades en la TAC obtenidas en el
momento de la admisin; as como pacientes con una TAC normal pero
seleccionados (Por edad arriba de los 40 aos con hipotensin o respuesta
de flexin o extensin anormal al dolor. La colocacin de un catter
intracraneal conlleva riesgo de hemorragia y de infeccin. Catteres
ventriculares con penetracin cerebral ms profunda son ms riesgosos. Las
tasas de hemorragia son variables, (De 1 a 7% para catteres ventriculares,
menos de eso para sondas intraparenquimatosas) y son muy raros esas
hemorragias que requieren evacuacin quirrgica. La colocacin de un
catter intracrebral esta relativamente contraindicada en pacientes con
coagulopatas, (Elevacin del tiempo de protrombina, del tiempo parcial de
tromboplastina, del INR o del conteo plaquetario por debajo de
100000mm3). Cultivos de rutina de punta de catter de drenaje ventricular
externo pueden revelar una colonizacin bacteriana, pero afortunadamente
la tasa de infeccin invasiva es menor a la de la colonizacin. El riesgo de
una infeccin es ms alto con catteres ventriculares que con sondas
parenquimatosas, con rangos de riesgo de infeccin reportados entre el 1 al
27%. Los factores de riesgo incluyen, duracin prolongada de la
monitorizacin, la presencia de una fractura expuesta de crneo con fuga de
fluido cerebroespinal y fuga alrededor del sitio de ventriculostomia.
TRATAMIENTO
Las guas se abocan al tratamiento temprano de la PIC incrementada, ya
que la severidad y la mayor duracin del incremento de la PIC estn
relacionadas a una pobre sobrevida. El umbral aceptado para el tratamiento
es una presin de 20mmHg. En todos los pacientes con incremento de la PIC
una escaneo por TAC a repeticin debe ser considerando para excluir
lesiones de manejo quirrgico. Antes de iniciar la terapia de reduccin del
incremento de la PIC, los profesionales necesitan excluir mediciones
errneas y causas sistmicas que pueden ser rpidamente corregidas.