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LICENCIATURA EN ENFERMERA
PREOCESO ENFERMERO
ALUMNA: MARTHA ISABEL DE LA TORRE DELGADO
GUADALAJARA, JALISCO
CASO CLNICO:
Paciente femenina de 95 . Ingresa el 21 de enero del 2015 a Urg. A.
en el Hospital Valentn Gmez Faras ISSSTE por causa de una fuga
en la sonda gstrica, edema abdominal, infeccin v. urinarias e
hiponatremia.
El 23 de enero del 2015 lo suben a Medicina Interna en el piso 5to en
la cama 519, le administran omeoprazol, NUS, ceftiaxona, pulmocar.
Se le toma los signos vitales: T 35.9 P 76 R 48 y TA 161/63
Mucosa oral en mal estado hdrico, rea cardiaca rtmica, campos
pulmonares con hiper-ventilacin, presencia de sonda gastrostoma.
UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA
GUIA DE VALORACIN PARA EL PACIENTE ADULTO
IDENTIFICACIN PERSONAL
FECHA: 04/FEBRERO/2015
Polaquiuria
Disuria Hematuria
Incontinencia urinaria
Globovesical
Obstruccin Glucosuria
Goteo
Distensin abdominal
Dolor al evacuar
Halitosis
Incontinencia
Fisuras
Ostomias
Bostezos
Alucinaciones
Ojeras
Terrores nocturnos
Hipersomnio
Sonambulismo
Pesadillas
Ronquidos
Enuresis
Estertores
Arritmias
Cianosis
Fatiga
Espasmos
Ceguera unilateral
Presencia de:
Cefalea
Paresias
Vrtigos
Alteraciones en el lenguaje
Dolor
Mov. Coordinados
Alteracin en la atencin S
Clase 3 Sensacin / percepcin
Presencia de problemas:
Ojos/ Visuales __________________________ Ayuda
_______________
Odos/ Auditivos______________________________
Ayuda_______________
Nariz/ Olfatorios ______________________________ Ayuda
_______________
Lengua/ Gustativos_____________________________ Ayuda
____________
Piel/ Tacto ________________________________ Ayuda
_____________
Observar si presenta:
Falta de concentracin
Agitacin S
Irritabilidad S
Cambios transitorios
Recordar S
Concisos (-)
Comprensivos (-)
Escolaridad Si No
Sexo Si No
Comportamiento Si No
Peso Si No
Talla Si No
Crecimiento y desarrollo Si No
DOMINIO 8 SEXUALIDAD
Mujer
Menarqua __________ Das por ciclo_______
FUM________________
Partos 1
Cesreas Ninguno
No. de hijos
Presencia de dismenorrea
Hombre
Desarrollo de los genitales externos
____________________________________
Pubarquia_______________________ Cambios en el timbre de
voz________
Prcticas sexuales _____________________________________
Problemas de identidad sexual
_______________________________________
DOMINIO 9 Afrontamiento/ Tolerancia al estrs
Clase 1 Respuesta postraumtica
Reacciones tras un trauma fsico o psicolgico
Falta de atencin
Agresin (-)
Hipervigilancia (-)
Culpa (-)
Vergenza (-)
Temor (-)
Desesperanza (-)
Negatividad (-)
Respuesta Fsica:
Deterioro funcional
Dermatitis
Cansancio
Defensivo
Negacin
Ansiedad
Inadaptacin
Duelo
Familiar:
Aceptacin familiar Integracin familiar
Clase 3 Estrs neuro-comportamental
Presencia de:
Irritabilidad
Contracciones
Bradicardia
Bradipnea
Color plido
Cefalea
Temblores
Movimientos exagerados
Movimientos descoordinados
Taquicardia
Taquipnea
Ciantico
Escalofros
Arritmias
Apnea
Moteado
Enrojecido
Integridad cutnea
Denticin Incompleta
Cada S Traumatismo NO
Proteccin:
Efectiva
_Inefectiva
DOMINIO 12 Confort
Clase 1 Confort fsico
Dolor: Agudo (-) Crnico (-)
Localizacin_____________ ___
caractersticas_____________________
Presencia de:
Diaforesis
Palidez
Agitacin
Gemidos
Aumento de la salivacin
Llantos
Taquicardia
Mutismo
Bsqueda de soledad
Sociales
Expresivas
Severo ______%
Presencia de:
Violencia (-)
AGRUPACION
DATOS
Malos tratos(-)
DE DIAGNOSTICO
ENFERMERIA
Paciente
femenina
95
Hiponatremia
Edema
abdominal
Fuga
sonda
gstrica
Ansiedad
Infeccin
de
Pobreza (-)
DE DOMINIOS Y
AFECTADOS
CLASES
V.urin.
Diarrea
Cansancio
Desnutricin
Insomnio
Diaforesis
Fatiga
FC 76
FR 48
TA 161/63
Dominio
Actividad/reposo.
1. Sueo/reposo
4.
Clase
Dominio
4.
Actividad/reposo. Clase
4.
Respuesta
cardiovascular/pulmonar
DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA
(NANDA)
ETIQUETA
PRONLEMA: RIESGO
DE DESEQUILIRBIO
ELECTROLITICO
DEFINICION: RIESGO
DE CAMBIO EN E
NIVEL DE ES QUE
PUEDE
COMPROMETER LA
SALUD
FACTORES
RELACIONADOS:
DIARREA,
DESEQUILIBRIO DE
LQUIDOS
RESULTADO (NOC):
ELIMINACION INTESTINAL
CLASE: ELIMINACION
DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA
(NANDA)
RESULTADO (NOC):
HIDRATACIN
ETIQUETA
PRONLEMA: DIARREA
DEFINICION:
ELIMINACION DE
HECES LQUIDAS NO
FORMADAS
FACTORES
RELACIONADOS:
ALIMENTACIN POR
SONDA. ANSIEDAD
CARACTERISTICAS
DEFINITORIAS:
ELIMINACIN MNIMA
DE TRES
DEPOSICIONES
LQUIDAS POR DA
INTERVENCIONES (NIC):
DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA
(NANDA)
ETIQUETA
PRONLEMA:
DEPRIVACIN DE
SUEO
DEFINICION:
PERIODOS DE TIEMPO
PROLONGADDOS SIN
SUEO (SUSPENCIN
PERDIODICA,
NATURALMETE
SOSTENIDA, DE
RELATIVA
INCOSCIENCIA)
FACTORES
RELACIONADOS:
CAMBIOS DE LAS
ETAPAS DEL SUEO
RELACIONADO CON
EL AUMENTO DE
EDAD
CARACTERISTICAS
DEFINITORIAS:
ANSIEDAD, FATIGA
RESULTADO (NOC):
NVEL DE ANSIEDAD
DOMINIO 4. CLASE 4.
DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA
(NANDA)
ETIQUETA
PRONLEMA: PATRN
RESPIRATORIO
INEFICAZ
DEFINICION: LA
INSPIRACIN O
ESPIRACIN NO
PROPORCIONA UNA
VENTILACIN
ADECUADA
FACTORES
RELACIONADOS:
HIPERVENTILACIN
CARACTERISTICAS
DEFINITORIAS:
TAQUIPNEA,
AUMENTO DEL
DIAMETRO
ANTEROPOSTERIOR
DEL TRAX
RESULTADO (NOC):
SIGNOS VITALES
INTERVENCIONES
(NIC):
OXIGENOTERAPIA
ADMINISTRAR
OXIGENO
SUPLEMENTARIO SEGN ORDENES
VIGILAR EL FLUJO DE LITRO DE
OXIGENO