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1
Germn Fajardo-Dolci, 1Jos Meljem-Moctezuma,
Esther Vicente-Gonzlez, 1Francisco Vicente Venegas-Pez,
2
Betania Mazn-Gonzlez, 1Hctor Gerardo Aguirre-Gas
El dengue en Mxico
Conocer para mejorar la calidad
de la atencin
Resumen
El dengue es una enfermedad infecciosa sistmica, de etiologa viral, transmitida por mosquitos del gnero Aedes. Origina
entre 50 y 100 millones de casos anuales en ms de 100 pases;
en la mayora se presenta como sndrome gripal o cuadro febril
indiferenciado y en ms de 500 000 pacientes, como dengue
hemorrgico. En el continente americano, el dengue se considera la enfermedad reemergente ms importante y sus formas
hemorrgicas son cada vez de mayor relevancia, especialmente debido al aumento progresivo en el nmero de defunciones.
Los primeros brotes de la enfermedad por dengue en la regin
de las Amricas datan de 1635. A partir de su presentacin
hemorrgica en 1962, el dengue ha sido considerado un problema de salud pblica, ya que la mitad de la poblacin mundial vive en reas endmicas. El propsito de este trabajo es
realizar una breve revisin de los aspectos epidemiolgicos, el
cuadro clnico, la fisiopatologa, la prevencin y el tratamiento
de esta enfermedad, as como la formulacin de recomendaciones para mejorar la calidad de la atencin en estos pacientes
y disminuir su mortalidad.
Palabras clave
dengue
fiebre hemorrgica dengue
Aedes
El dengue es una enfermedad infecciosa sistmica, de etiologa viral, transmitida por los mosquitos del gnero Aedes. Su
presentacin clnica es variable, desde infeccin asintomtica, cuadro febril indiferenciado o fiebre por dengue, hasta las
formas graves, clasificadas como dengue no grave con signos de alarma y dengue grave con choque y dao orgnico,
que conllevan un riesgo elevado de muerte. Su evolucin es
poco predecible y la mayora de las veces es temporalmente
incapacitante.1
Summary
Dengue is a systemic infectious disease of viral etiology, transmitted by Aedes mosquitoes. It causes between 50 and 100
million cases annually over 100 countries. In most of the cases it
presents as influenza-like illness or undifferentiated fever and
more than 500 000 patients develop dengue hemorrhagic fever. In America, dengue fever is considered the most important
resurgent disease and its hemorrhagic form is becoming more
relevant, especially given the steady increase in the number of
deaths. The first outbreaks of dengue in America were described
in 1635. Since the apparition of dengue hemorrhagic fever, in
1962, it has been considered a public health problem because
half of the population lives in endemic areas. The purpose of
this paper is to carry a briefly review of the epidemiology, clinical
features, pathophysiology, prevention and treatment of dengue
fever, as well as create recommendations in order to improve the
quality of care and decrease mortality in these patients.
Key words
dengue
dengue hemorrhagic fever
Aedes
631
Se ha documentado que con mayor frecuencia los individuos que sufren las formas graves han tenido una infeccin anterior por un serotipo diferente del virus. Esto se
debe a que los anticuerpos de la infeccin primaria se unen
al virus de la infeccin secundaria y forman un complejo que
es fagocitado por los macrfagos, situacin que ocasiona
que ms clulas resulten infectadas y se liberen mayores
niveles de citocinas y mediadores qumicos, los cuales incrementan la permeabilidad vascular. No obstante, casos
graves de la enfermedad ocurren por infeccin primaria y
esto depende principalmente del serotipo. Los virus Denv-2
y Denv-3 son los ms asociados con los casos graves, seguidos por Denv-1 y Denv-4.7,9,10
Segn la clasificacin de la Organizacin Mundial de la
Salud de 2009,11 existen cuatro cuadros clnicos, entre los
que destacan el dengue grave y el no grave.
632
1. Dengue asintomtico.
2. Fiebre indiferenciada: se caracteriza por fiebre, odinofagia,
cefalea y rinorrea.
3. Dengue no grave (fiebre por dengue, antes llamado dengue clsico):
Sin signos de alarma.
Con signos de alarma.
4. Dengue grave (fiebre hemorrgica por dengue). Se caracteriza por uno o ms de los siguientes sntomas:1,11-13
Manifestaciones de fuga plasmtica.
Hemorragia grave.
Afeccin orgnica grave.
Esta clasificacin tiene valor pronstico y, por lo tanto,
utilidad en la toma de decisiones para el tratamiento.
Epidemiologa
Panorama mundial
El dengue es una de las enfermedades reemergentes ms
importantes en el mundo actual. Origina entre 50 y 100 millones de casos anuales en ms de 100 pases; en la mayora de
los casos se manifiesta como sndrome gripal o cuadro febril
indiferenciado y en ms de 500 000 pacientes, como dengue
hemorrgico. Causa alrededor de 24 000 defunciones al ao,
gran parte en nios.14-17
Antes de 1970, solo nueve pases haban sufrido epidemias de dengue hemorrgico, cifra que para 1995 se
haba cuadriplicado. Actualmente, la enfermedad es endmica en ms de 100 pases de frica, las Amricas, el
Mediterrneo oriental, Asia sudoriental y el Pacfico occidental. A medida que el dengue se propaga a nuevas
zonas, no solo aumenta el nmero de casos sino que se
estn generando brotes explosivos. Se calcula que cada
ao se producen alrededor de 500 000 hospitalizaciones
por dengue hemorrgico y una gran proporcin corresponde a nios.
Aproximadamente 2.5 % de los afectados muere; cuando no se administra el tratamiento adecuado, las tasas de
letalidad del dengue hemorrgico pueden alcanzar ms
de 20 %. La ampliacin del acceso a la atencin mdica
prestada por profesionales con conocimientos sobre el
dengue hemorrgico (mdicos y enfermeros que conocen sus sntomas y saben cmo tratar sus efectos) podra
reducir la tasa de mortalidad a menos de 1 %.16,17
Segn la Organizacin Mundial de la Salud, 2500 millones de personas (dos quintos de la poblacin mundial) corren el riesgo de contraer la enfermedad. La mayor velocidad
con la que se transportan las personas, desde y hacia las
zonas endmicas, ha contribuido al aumento explosivo de
esta enfermedad.1,14
En las Amricas
Tan solo en 2007 se notificaron ms de 890 000 casos de
dengue en las Amricas, de los cuales 26 000 fueron por
dengue hemorrgico.14
Se cree que Aedes aegypti arrib de frica a Amrica con
la llegada de los primeros europeos al continente americano.
Los primeros brotes de la enfermedad por dengue en la regin de las Amricas datan de 1635. A partir de su presentacin como dengue hemorrgico en 1962, ha sido considerado
un problema de salud pblica, ya que la mitad de la poblacin
mundial vive en reas endmicas.18-20
El Aedes albopictus es un eficiente vector de dengue en
Asia suroriental. Apareci en el continente americano por
primera vez en Estados Unidos en 1985. Tambin ha sido
identificado en varios pases latinoamericanos como Mxico,
Honduras, Guatemala, Cuba, Repblica Dominicana, Brasil y
Bolivia. Aunque su presencia no se ha relacionado con el aumento de la transmisin de dengue, cabe mencionar que el
Aedes albopictus puede actuar como vector en reas urbanas y rurales, y no es un antropoflico obligatorio como Aedes
aegypti, por lo que en ocasiones este ltimo es desplazado
de su hbitat.3,18
Antes de 1981, el dengue en especial su forma ms
grave, el dengue hemorrgico era considerado un problema de salud pblica en el continente asitico, que no amenazaba la regin de las Amricas. Este escenario cambi
repentinamente, como resultado de la epidemia cubana de
1981, que fue la primera epidemia de dengue hemorrgico en
las Amricas.19,21 Actualmente es la enfermedad reemergente
ms importante en el continente americano y su forma hemorrgica es cada vez de mayor relevancia, especialmente debido al aumento progresivo de las defunciones.15
En Mxico
Aunque el dengue en el continente americano se remonta a
ms de 200 aos, fue hasta la primera mitad del siglo pasado
cuando se registraron los primeros casos en la Repblica
Mexicana.18,22
En 1957 se instrument una campaa antivectorial para
su eliminacin, objetivo que se cumpli en 1963, cuando la
Organizacin Panamericana de la Salud declar su erradicacin del pas; esta condicin solo pudo ser mantenida durante dos dcadas, periodo tras el cual nuevamente se inici
la infestacin paulatina del territorio nacional.23
El patrn de diseminacin en el pas ha sido de Sur a Norte,
a lo largo de los estados del sureste y el golfo hacia la mayora
de las entidades de la repblica, sobre todo aquellas que por
sus caractersticas geogrficas, demogrficas y sociales propician la presencia del vector y, por tanto, de la enfermedad.23,24
Durante los primeros aos de la epidemia, los estudios
virolgicos mostraron nicamente la presencia del dengue-
633
Cuadro clnico
350 000
300 000
Probables
Dengue hemorrgico
Confirmados
250 000
200 000
150 000
100 000
50 000
0
2000*
2001*
2002*
2003*
2004**
2005**
2006**
2010**
2011**
22370
62290
69910
1756
4955
15413
6996
8725
21905
26992
52369
24998
55961
28688
15578
50
312
2159
1776
2482
4418
4426
9433
5162
11396
6336
4608
1706
4643
13254
5220
6243
17487
22566
42936
19836
44565
22352
10970
2007**
2008**
2009**
Figura 1
634
Diagnstico
Para el diagnstico confirmatorio del dengue, se requiere
la determinacin positiva de anticuerpos IgM, la deteccin
positiva de IgG o la deteccin del antgeno NS1 en suero.
El diagnstico definitivo se realiza mediante el aislamiento
del virus.1,2
La prueba de laboratorio que se utiliza con ms frecuencia para confirmar el diagnstico es la determinacin de IgM
por el mtodo de ELISA (enzyme-linked immuno sorbent
assay), ya que es el primer marcador de respuesta inmunitaria en aparecer con ttulos bajos desde la primera semana de
la enfermedad. Hacia el quinto da, 80 % de los pacientes
tiene IgM especfica detectable y sus ttulos pueden persistir hasta tres meses despus del cuadro agudo. Para esta
tcnica, las muestras deben obtenerse dentro de los siete y
30 das posteriores al inicio de los sntomas.1,2
La elevacin de los ttulos de IgG por lo general denota
una infeccin secundaria; ttulos mayores que los de IgM
pueden traducir un mayor riesgo de dengue hemorrgico. El
antgeno no estructural NS1 aparece en los primeros cinco
das del inicio de la enfermedad, cuando existe replicacin
viral en el husped, misma que indica la presencia del virus y
permite establecer un diagnstico temprano y oportuno.12,14
El aislamiento viral puede llevarse a cabo en el lquido
cefalorraqudeo, en el tejido obtenido para biopsia heptica
o mediante la reaccin en cadena de la polimerasa.1,2
La prueba rpida duo cassette es utilizada para un diagnstico oportuno en situaciones de brotes, inundaciones
y otras emergencias o catstrofes naturales.1
Fisiopatologa
El virus del dengue tiene gran afinidad por las clulas del
sistema fagoctico mononuclear. Despus de la picadura por
el vector indicado, el primer foco de infeccin en el husped
es la piel. Ah, el virus se replica en los macrfagos y en las
clulas de Langerhans. Posteriormente se disemina a ganglios
linfticos regionales y da lugar a la viremia primaria. Ms
tarde, el virus se propaga por la sangre a nivel sistmico.8,12
En el torrente sanguneo, el virus penetra en los monocitos y macrfagos, ya sea por unin con receptores o mediante la unin antgeno-anticuerpo, con lo cual induce la
produccin de citocinas como el interfern y el factor de
635
necrosis tumoral , entre otras, lo que desencadena una respuesta inflamatoria sistmica que ocasiona muerte celular por
necrosis.6,12
La alteracin fisiopatolgica principal es la extravasacin
de lquidos, producida por el aumento de la permeabilidad capilar debido a la produccin excesiva de citocinas, principalmente
IL6, y de xido ntrico. Por otra parte, existe infiltrado mononuclear perivascular en msculos, acumulacin de lpidos, cambios mitocondriales y aumento de la enzima creatinfosfocinasa,
que se manifiesta como dolor musculoesqueltico.8
Otras hiptesis proponen la activacin del sistema del complemento por protenas del virus y un fenmeno de reactividad
cruzada entre las protenas del virus y las pertenecientes a la
cascada de coagulacin, especficamente el plasmingeno y su
activador.12
Tratamiento
La enfermedad requiere un diagnstico clnico temprano y la
restitucin temprana y adecuada de los lquidos. En los casos
muy severos pueden observarse trastornos metablicos que
hacen ms difcil el tratamiento.1,8,14
100
96
80
62
60
38
44
36
40
21
13
20
10
11
7
0
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiolgica. Panorama dengue. Informacin de las semanas 52 del ao 2002 al 2010
Figura 2
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Prevencin
El control y la prevencin del dengue debe ser una prioridad
de salud pblica nacional, debido a los daos a la salud que
ocasiona a grandes grupos de poblacin y a los inmediatos
efectos sociales y econmicos que puede causar, como el
exceso en la demanda de consulta y los costos de atencin
para las instituciones, las familias y la comunidad.32,33
La propagacin del virus del dengue y sus mosquitos
vectores se ve favorecida por el rpido aumento de las poblaciones urbanas, especialmente aquellas en las que es frecuente el almacenamiento domstico de agua y no se dispone de
servicios adecuados para la eliminacin de residuos slidos.22,33
Mientras no se cuente con una vacuna eficaz, se deben
realizar mejoras sanitarias y ambientales. En el Instituto Mexicano del Seguro Social, este problema se enfrenta mediante la
realizacin de campaas encaminadas a la erradicacin del
vector.32
Adems de las medidas preventivas, es necesario mantener actualizado el registro de la evolucin epidemiolgica del
dengue, debido a las constantes variaciones demogrficas,
de clima y a la identificacin del mosquito vector en zonas
ubicadas cada vez a mayor altura sobre el nivel del mar.4,33,34
Para ello, es indispensable contar con la participacin total
y decidida de la sociedad, los municipios y los propios servicios de salud de todas las instituciones del sector, a fin de
operar los programas y las campaas con mayor eficiencia y
contener as la tendencia ascendente del dengue en Mxico.23,24,32
Recomendaciones
Para los servicios de salud
Conocer y aplicar en el mbito de su competencia, la Norma oficial mexicana NOM-168-SSA1-1998, del expediente clnico;33 la Norma oficial mexicana NOM-032-SSA2002, para la vigilancia epidemiolgica, prevencin y
control de enfermedades transmitidas por vector;34 la
Norma oficial mexicana NOM 017-SSA2-1994, para la
vigilancia epidemiolgica;35 y las guas de prctica clnica para la atencin de pacientes con dengue grave y no
grave,1 con el propsito de mejorar la calidad de la atencin de los pacientes con dengue.
Llevar a cabo una vigilancia domiciliaria estrecha en
los pacientes con fiebre, mialgias, artralgias y cefalea
comunes a la mayora de las enfermedades virales, particularmente cuando exista riesgo de presentacin de
dengue, por tratarse de zonas endmicas o durante las
epidemias.
Hospitalizar a los pacientes que adems de fiebre, mialgias,
artralgias y cefalea presenten signos de alarma como deshidratacin, petequias, edema, prueba de torniquete positiva, incremento del hematcrito o disminucin de las
plaquetas por abajo de 150 000 mm3 y signos de fuga capilar, para monitorizacin clnica, del hematcrito, de las plaquetas y canalizacin de dos vas venosas de soluciones
y medicamentos, a fin de prevenir el estado de choque y
las hemorragias.
Hospitalizar inmediatamente en una unidad de cuidados intensivos o enviar a un hospital de tercer nivel de
atencin por la posibilidad de dengue grave, a los pacientes que, adems de los sntomas de enfermedades
virales y los signos de alarma, presenten signos de
desarrollo de choque, como depresin del estado de
conciencia, palidez, piel fra, piloereccin, hipotensin,
petequias, equimosis o hemorragias en cualquier localizacin, edema en localizaciones diferentes, plaquetas
por debajo de 100 000 mm3, incremento del hematcrito
> 20 % o hipoalbuminemia.
Extremar las precauciones y los cuidados en los pacientes
con enfermedades crnicas, en los extremos de la vida o
que padezcan aislamiento social.
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Evitar la prescripcin de medicamentos no tiles en dengue o que estn contraindicados, como corticosteroides,
antiinflamatorios no esteroideos, cido acetilsaliclico y
antibiticos.
En quienes se sospeche dengue, poner especial atencin
en la semiologa completa del sndrome febril, los medicamentos y los lquidos ingeridos, la presencia de sntomas
de alarma, el diagnstico de dengue en familiares o vecinos y las enfermedades coexistentes.
Realizar la toma oportuna de las muestras de suero para el
diagnstico de dengue y la identificacin del serotipo por
laboratorio; adems, notificar oportunamente a los servicios de epidemiologa correspondientes.
Prevenir la administracin excesiva de lquidos, ya que
provoca mayor extravasacin y puede originar un edema agudo de pulmn, insuficiencia cardiorrespiratoria y
muerte. Se debe monitorizar la presin venosa central y
realizar estudios de gabinete.
Referencias
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(Cenetec). [Sitio web]. Manejo del dengue no grave y el
dengue grave. [Gua de prctica clnica]. Mxico: Secretara de Salud; 2008. [Consultado el 20 de junio de 2011].
Disponible en http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/
catalogoMaestroGPC.html
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diagnsticos del dengue. Rev Biomed 2005;16(2):113137.
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the expanding global distribution of Aedes albopictus for
dengue virus transmission. Plos Negl Trop Dis 2010;4
(5):e646. Disponible en http://www.plosntds.org/article/
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aegypti en la epidemiologa del dengue en Mxico. Salud
Publica Mex 1995;37(Supl 1):45-52. Disponible en http://
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