Intendencia de Fondos y Seguros

Previsionales de Salud

En Santiago, a 09-12-2014

Rol Arbitral: 2005953-2014

Cartula: JOS SOTO SANDOVAL con ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.

VISTO:
1.
La demanda que rola a fs. 1, y su complemento de fs. 4, interpuesta por el Sr. Jos
Soto Sandoval, cdula de identidad N 11.808.976-6, con domicilio en calle Campaa N
264, Chilln, en contra de Isapre Cruz Blanca S.A., con domicilio para estos efectos en calle
Cerro Colorado N5240, comuna de Las Condes, Santiago.
El demandante expone en su reclamo que recibi carta de la Isapre en la que le informan el
alza del precio base de su plan de salud, con la que no est de acuerdo, ya que no ha
justificado el aumento de precio.
Por los motivos expuestos, solicita la intervencin de este Tribunal, para que la Isapre deje
sin efecto el alza del precio base de su plan de salud informada para la presente anualidad.
2.
La contestacin de la Isapre Cruz Blanca S.A. a la demanda, que rola de fs. 8 a 10,
en la que expone, en lo fundamental, que el demandante mantiene contrato de salud
previsional vigente, adscrito al Plan denominado TITANIUM EXTRA PLUS 6000, cuya
anualidad se cumple en el mes de diciembre de 2014 y que, la variacin experimentada por
la cotizacin de salud previsional del cotizante se debe a la adecuacin de su precio base a
2,03 UF, es decir, un 5%, la que se encuentra justificada normativa y razonablemente.
Indica que para determinar el costo que tiene ese plan para el cotizante, se debe tomar el
precio base definido para el plan de salud y multiplicarlo por la suma de los factores que
segn sexo, edad y tipo de beneficiario se le asigna a cada uno de los beneficiarios del
contrato; todo ello de conformidad con lo establecido en el artculo 198 del D.F.L. N 1, de
2005, de Salud, y que a ese producto se le suma, por cada beneficiario del plan, el monto
que corresponde a la prima a pagar por las GES.
Seala que en observancia de la normativa vigente, con tres meses de anticipacin al
cumplimiento de la anualidad del contrato, fue depositada en correos la carta certificada
dirigida al domicilio de la parte demandante en la que se le comunic la situacin del plan
de salud para la siguiente anualidad.
Explica que, dems, de acuerdo a lo exigido por la norma administrativa, la carta de
adecuacin incluy como oferta un plan alternativo, idntico para todos los afiliados al
mismo plan de la parte demandante, agregndose, como recomendacin adicional, un plan
sugerido, y tambin se incluy en la carta la invitacin al cotizante para acercarse a
cualquier sucursal a fin de evaluar otras opciones de planes que mejor se puedan acomodar
a sus necesidades de precio.
Sostiene que su actuacin es legal, porque consisti en el ejercicio de la facultad reglada en
el inciso tercero del artculo 197 y artculo 198 del D.F.L. 1, de 2005, de revisar y adecuar
anualmente los precios base de los contratos de salud previsional vigentes, y es razonable,
porque ha sido una medida justificada directa, ntegra y especficamente al afiliado en la
carta de adecuacin, siendo la causa o fundamento del alza la variacin real de sus costos
operacionales.
Refiere que a fin de explicarle al afiliado el monto en que han subido sus costos, en su caso
concreto, ha entregado la informacin exigida normativamente y por sobre ella ha agregado
informacin concreta sobre la variacin de sus costos ambulatorios, hospitalarios y por
subsidio de incapacidad laboral que inciden en la determinacin del alza de precio, que se
originan en el mayor uso de los beneficios.
Seala que para el proceso de adecuacin 2014-2015, el alza promedio ponderada de la
cartera total de clientes fue de un 6,6%, y que, por lo tanto, la mnima alza de un plan para
el prximo periodo, de julio de 2014 a junio de 2015, corresponder a 4,6% y la mxima a

8,6%, y que ajustando la variacin de la tarifa base del plan de salud del afiliado a los
lmites referidos precedentemente, el aumento de precio para la tarifa base de ese plan
durante el prximo periodo ser de 5%.
Indica por ltimo, que el cotizante tiene la posibilidad real de enervar el alza con el plan
alternativo propuesto, y por otra parte, que se debe considerar que normativamente las
Isapres no pueden ofrecer rebajas o disminuciones respecto de los precios de los planes,
sea a los afiliados vigentes o a los nuevos contratantes de esos planes.
Solicita, en consecuencia, que se rechace la demanda en todas sus partes.
3.
Los documentos aportados por la parte demandante, rolantes de fs. 2 a 6; y los
aportados por la Isapre, rolantes de fs. 11 a 17.
CONSIDERANDO:
1.
Que, de acuerdo al mrito del proceso y a las alegaciones de las partes, cabe
concluir que corresponde que este Tribunal se pronuncie sobre la procedencia de la
adecuacin del precio base del plan de salud de la parte demandante, a contar de la
anualidad diciembre de 2014.
Cabe hacer presente, en este sentido, que de acuerdo a la normativa que rige el
procedimiento arbitral (Ttulo IV del Captulo V del Compendio de Procedimientos de la
Superintendencia de Salud), el Tribunal se encuentra facultado para recibir la causa a
prueba cuando estime que existen hechos sustanciales, pertinentes y controvertidos que
deban ser acreditados por las partes, pudiendo en caso contrario, fallar derechamente la
causa.
En consecuencia, atendido que en materia de adecuacin de precios base la Isapre se
encuentra ejerciendo una facultad legal, por lo que la oportunidad que tiene para acreditar y
demostrar los antecedentes en los que justifica su alza, es precisamente cuando hace uso
de la prerrogativa, esto es, en la carta de adecuacin, y no en el trmino probatorio de un
juicio arbitral, este Tribunal estim innecesario en el presente caso abrir un perodo de
prueba.
2.
Que, previo a entrar a analizar los fundamentos que da la Isapre demandada en la
carta de adecuacin para alzar en esta oportunidad el precio base del plan de salud de la
parte demandante en cuestin, resulta necesario que este Tribunal Arbitral, primeramente,
precise cules son los presupuestos que autorizan a la Institucin de Salud Previsional para
modificar unilateralmente lo pactado por las partes en el contrato de salud.
3.
Que, al respecto, se debe tener presente que el artculo 197 del D.F.L. N 1, de
2005, de Salud, establece en su inciso tercero que: Anualmente, en el mes de suscripcin
del contrato, las Instituciones podrn revisar los contratos de salud, pudiendo slo
modificar el precio base del plan, con las limitaciones a que se refiere el artculo 198, en
condiciones generales que no importen discriminacin entre los afiliados de un mismo plan.
Las revisiones no podrn tener en consideracin el estado de salud del afiliado y
beneficiario. Estas condiciones generales debern ser las mismas que se estn ofreciendo a
esa fecha a los nuevos contratantes en el respectivo plan. La infraccin a esta disposicin
dar lugar a que el contrato se entienda vigente en las mismas condiciones generales, sin
perjuicio de las dems sanciones que se puedan aplicar.
4.
Que, la jurisprudencia de nuestros ms altos Tribunales, ha dejado entrever que en
la normativa citada existira una aplicacin de la Teora de la Imprevisin.
As, La Excelentsima Corte Suprema, en los recursos de proteccin interpuestos por los
afiliados en contra de sus Isapres por el alza del precio base de sus planes de salud, ha
seguido los siguientes criterios:
La revisin de los contratos de salud previsional por las Isapres no est concebida
como una clusula de reajustabilidad o de estabilizacin en favor de ellas, sino para salvar
los mayores costos extraordinarios de las prestaciones basadas en aspectos imposibles de
prever, que no habilitan modificaciones sin fundamento.
La facultad de revisar y adecuar anualmente los contratos de salud que las Isapres
mantienen con sus afiliados debe interpretarse en sentido restrictivo, pues hace excepcin a
la norma general del artculo 1545 del Cdigo Civil, por lo que debe fundarse en la
existencia de motivos razonables que no slo deben enunciarse, sino que han de resultar
demostrables, o a lo menos plausibles.
-

La facultad revisora de las Isapres debe entenderse condicionada a un cambio

efectivo y verificable del valor de las prestaciones mdicas, en razn de una alteracin
sustancial de sus costos.
La sola afirmacin, sin sustento fctico, por parte de la Isapre, de que concurren las
circunstancias excepcionales que autorizan a modificar, por su sola voluntad, el plan de
salud, convierte su actuacin en arbitraria.
5.
Que, cabe precisar que en el derecho nacional no existe un precepto legal expreso
que consagre la Teora de la Imprevisin, por lo que corresponde a esta Sentenciadora
suplir tal vaco mediante la aplicacin directa de los principios generales del derecho y las
normas que gobiernan la exgesis contractual.
Entre los principios jurdicos envueltos en la materia analizada se distinguen,
preferentemente, la intangibilidad del contrato, la interdiccin del enriquecimiento injusto y
la prohibicin de abusar del inters jurdicamente protegido.
6.
Que, la intangibilidad del contrato, se expresa en la idea de que los pactos son
obligatorios y deben cumplirse sin admitir modificacin unilateral o judicial de sus trminos.
La consagracin de dicho principio se encuentra en el artculo 1545 del Cdigo Civil,
conforme al cual Todo contrato legalmente celebrado es una ley para los contratantes, y
no puede ser invalidado sino por consentimiento mutuo o por causas legales.
La interdiccin del enriquecimiento injusto, por su parte, consiste en reprimir el
enriquecimiento injusto de una de las partes del contrato, lo que ocurre, por ejemplo,
cuando el deudor cumple una obligacin empeando en ello un cuidado y diligencia que
sobrepasa la impuesta en el contrato, que da por resultado que el acreedor reciba ms de
aquello a que tena derecho de acuerdo a la convencin.
Por ltimo, es menester sealar que el ejercicio abusivo de un derecho, supone apartarse o
violentar el inters jurdicamente protegido, lo que ocurre en el caso de que se exija a un
deudor cumplir la prestacin aunque ello implique desplegar un esfuerzo mayor al debido.
7.
Que, aplicando lo precedentemente expuesto, ha de concluirse que la revisin del
precio base del plan de salud por parte de la Isapre, debe darse en el contexto de que el
cumplimiento de las obligaciones que el contrato le impone a sta se haya tornado ms
gravoso que la obligacin de la contraparte de pagar la cotizacin de salud en el monto
inicialmente pactado por las partes, al punto de romper la interrelacin de las prestaciones y
la conmutatividad natural de la convencin.
A su vez, se requiere que el mayor peso que debe asumir la Isapre, tenga su origen en
mayores costos por prestaciones no previstas al tiempo de contratar con el cotizante.
Adicionalmente, se requiere que la situacin descrita derive en el enriquecimiento sin causa
legtima o adecuada del afiliado o afiliada, en cuanto ste o sta obtengan de la Isapre
beneficios que no corresponden a lo que se les debe y pueden exigir de la institucin.
8.
Que, en este orden de ideas, para que proceda la adecuacin del precio base, la
Isapre necesariamente debe justificar en la carta de adecuacin enviada a los afiliados de
una determinada cartera, que el cumplimiento de lo pactado en el plan de salud, debido a
acontecimientos extraordinarios, importa que deba otorgar prestaciones no previstas al
momento de su contratacin, las que se encuentran fuera de la relacin contractual, lo que
le significa asumir una cuantiosa prdida, y que, como contrapartida, tal situacin deviene
en que el o la cotizante se vean enriquecidos injustamente.
De esta forma, la Isapre debe demostrar ante los cotizantes que slo el alza unilateral del
precio base, permitira reestablecer el real sentido y alcance de lo pactado primitivamente
en el plan de salud.
9.
Que, en el caso de autos, resulta que la Isapre en la carta de adecuacin remitida a
la parte demandante, no explica cules son las prestaciones no previstas inicialmente en el
plan de salud que ahora excepcionalmente debe otorgar, que hacen ms gravoso el
cumplimiento de su obligacin y que permiten el ingreso al patrimonio de la parte
reclamante de mayores beneficios que aqullos a que tena derecho inicialmente.
Por el contrario, la Isapre fundamenta en esta oportunidad tal modificacin en el aumento
de los gastos de salud y licencias mdicas, y en un incremento en las frecuencias de uso de
las distintas prestaciones o beneficios, todo ello producto de una serie de factores que no
revisten el carcter de extraordinario y que lgicamente debieron ser considerados por la
institucin al momento de contratar con la parte demandante y su grupo familiar.
En este sentido, se debe tener presente que el artculo 19, N 9, de la Carta Fundamental,

es la base constitucional y de orden pblico sobre la que se erige y desenvuelve todo

contrato de salud, y que en este sentido las Isapres tienen un deber privilegiado en cuanto
a respetar y promover el ejercicio de los derechos constitucionales vinculados a su mbito
de accin, pues se les ha reconocido y asegurado la facultad de participar en el proceso que
infunde eficacia al derecho a la salud y a la seguridad social.
10.
Que, en cuanto a la naturaleza del contrato de salud, conviene precisar que
inicialmente la doctrina y jurisprudencia nacional consideraban que ste era un contrato
entre privados, como cualquier otro contrato regido por el derecho comn y que la relacin
contractual que originaba equivala a la de un mero seguro individual de salud, regido por el
principio de autonoma de la voluntad.
No obstante lo expuesto, a partir del ao 2008, con la jurisprudencia emanada del Excmo.
Tribunal Constitucional, se replante la naturaleza del contrato de salud, sobre la base de
que ste contiene elementos regulados en la Constitucin, como no sucede con otros
contratos, elementos que tienen que ver con la posibilidad de las Isapres de prestar
acciones de salud, con la opcin del cotizante para elegir entre el sistema estatal o privado,
con la cotizacin obligatoria y con el control por el Estado de las acciones relacionadas con
la salud (artculo 19 N 9 C.P.R.).
Consecuentemente, se reconoci al contrato de salud como una convencin sujeta a un
rgimen de orden pblico, lo que se justifica en que opera en relacin con un derecho
garantizado constitucionalmente a las personas en el marco de la seguridad social y en que
la entidad privada que otorga el seguro tiene asegurada, por ley, una cotizacin, o sea, un
ingreso garantizado.
De esta forma, hoy en da, nuestra doctrina y jurisprudencia admite, sin lugar a dudas, que
el contrato de salud posee la naturaleza de institucin de seguridad social y no de contrato
de seguro privado (Ver STC roles 1710/2010-INC; 976/2007-INA; 1218/2008-INA;
1287/2008-INA; 1572/2009-INA).
11.
Que, en este orden de ideas, este Tribunal no puede desatender el hecho de que las
Isapres no se obligan a financiar las prestaciones de salud ilimitadamente, sino que tienen
la posibilidad de incorporar en los planes de salud que comercializan mecanismos de control
de costos eficientes, utilizando para ello: un Arancel bsico, equivalente al Arancel de la
Modalidad Libre Eleccin del FONASA; restricciones de cobertura; topes de cobertura por
evento, por beneficiario y anuales; convenios con prestadores de salud para formar Redes
de Atencin y para otorgar prestaciones paquetizadas; y, una cotizacin total pactada fijada
en U.F., o en el equivalente al 7% de la cotizacin legal para los planes grupales, o en pesos
con clusula anual de reajustabilidad segn el I.P.C.
12.
Que, adicionalmente, tampoco se puede obviar lo informado en el documento
titulado Anlisis de los Planes de Salud del Sistema Isapre, de enero de 2013, elaborado por
el Departamento de Estudios y Desarrollo de la Superintendencia de Salud, en agosto de
2013, que seala que a enero de 2013, el Sistema Isapre inform la existencia de 53.460
planes de salud vigentes, de los cuales un 73,1% (39.105 planes) son antiguos y de stos,
un 44,4% tiene slo un cotizante adscrito.
A ello se suma otro estudio elaborado por el Organismo Fiscalizador, que informa que un
39% de los beneficiarios de las Isapres estn en condicin de cautivo y que ni la estructura
de mercado ni las regulaciones legales han logrado favorecer el cambio de Isapre e impedir
la cautividad de manera significativa, por lo que no han podido impedir la prdida de
bienestar para los consumidores que dicha situacin supone.
13.
Que, tales datos, en concepto de esta Sentenciadora, transparentan el hecho de que
la Isapre, al justificar el actual proceso de adecuacin en el aumento de los gastos de salud
y frecuencia de las prestaciones, no est sino considerando el estado de salud individual del
cotizante contratante, al atender a su particular comportamiento en el uso del plan de
salud, lo que fue prohibido por el legislador en el citado artculo 197 del D.F.L. N 1.
14.
Que, conforme a lo precedentemente analizado, la Isapre en la carta de adecuacin
del plan de salud remitida a la parte demandante, no ha informado razones o motivos que,
a juicio de este Tribunal, justifiquen el alza del precio base para la anualidad diciembre de
2014.
De esta forma, no cabe sino que acoger la demanda planteada en autos, por lo que la
Isapre demandada deber dejar sin efecto el alza del precio base del plan de salud del
demandante, informada para la anualidad diciembre de 2014, consistente en un incremento
del 5%, quedando ste en su primitivo valor de 1,93 U.F.
15.

Que, en virtud de todo lo antes expuesto, y en uso de las especiales facultades que

la ley le ha otorgado a esta Sentenciadora, de fallar de acuerdo a lo que la prudencia y

equidad le dicten,
RESUELVO:
1.
Acoger la demanda interpuesta en contra de la Isapre Cruz Blanca S.A., en cuanto
sta deber dejar sin efecto el alza de un 5%, aplicada sobre el precio base del plan de
salud contratado, con lo que ste deber conservar su primitivo valor de 1,93 U.F.
2.
Para el caso de que la presente sentencia quede ejecutoriada en una fecha posterior
al pago de cotizaciones correspondientes a la anualidad antes mencionada, se dispone que
los efectos de sta se producirn en o se retrotraern a la fecha de la anualidad respectiva,
debiendo la Isapre reliquidar las diferencias de cotizaciones que se hubieren producido,
generando la devolucin respectiva, si procediere, debidamente reajustada de acuerdo a la
variacin que haya experimentado el ndice de Precios al Consumidor (IPC), determinado
por el Instituto Nacional de Estadsticas (INE), entre el mes anterior a aqul en que fueron
enteradas en la Institucin y el mes que antecede a aqul en que se pongan a disposicin
de la parte demandante.
3.
Sin perjuicio de ello, la parte demandante podr desahuciar el presente contrato u
optar por alguno de los planes alternativos que la Isapre le haya ofrecido en la carta de
adecuacin respectiva o le ofrezca durante la fase de cumplimiento de la presente
sentencia, debiendo concurrir dentro de diez hbiles contados desde la notificacin del
presente fallo a materializar la alternativa adoptada. Si nada expresa, se entender que
persiste en el plan vigente con el precio base sealado precedentemente, ms el valor
cobrado por las GES por cada beneficiario del contrato y el costo de los beneficios
adicionales si los hubiere, debiendo la Isapre emitir el formulario de notificacin
correspondiente.
4.
La Isapre deber informar a este Tribunal el cumplimiento de la sentencia dentro del
plazo de diez das hbiles, contado desde su notificacin, cindose, para tales efectos, a
las instrucciones contenidas en el Anexo del Ttulo IV del Captulo V del Compendio de
Procedimientos de la Superintendencia de Salud.
Para estos efectos necesariamente deber acompaar a los autos la copia de la carta
remitida a la parte demandante, informndole la forma en que dar cumplimiento a lo
ordenado por la sentencia a contar de la anualidad contractual correspondiente.
Notifquese a las partes la presente resolucin.

Pronunciada por el Juez rbitro, doa NYDIA CONTARDO GUERRA

Intendente de Fondos y Seguros Previsionales de Salud (TP)