1) SEGURIDAD SOCIAL Y SISTEMAS DE SALUD, por David Calfucura

ESTADOS DE NECESIDAD
Corresponden a limitaciones derivadas de:
1. Carga familiar.
2. Desempleo.
3. Enfermedad profesional y accidentes de trabajo.
4. Enfermedad y accidentes de origen comn (no laborales).
5. Ingreso insuficiente.
6. Invalidez (de origen laboral o comn).
7. Maternidad.
8. Sobrevivencia.
9. Vejez.
Pueden corresponder a situaciones transitorias o prolongadas
en el tiempo.
SEGURIDAD SOCIAL
Engloba la amplia variedad de respuestas que las personas,
familias, organizaciones sociales y el Estado desarrollan para hacer frente
a los estados de necesidad. Se define como el sistema mediante el cual
la sociedad, mediante mecanismos pblicos debidamente organizados,
otorga proteccin a sus miembros contra diferentes estados de
necesidad.
SEGURO
Mecanismo que ofrece a los individuos proteccin contra
riesgos. Definido como el mtodo mediante el cual se puede alcanzar el
propsito antes sealado (proteccin). Otra acepcin corresponde a
"contrato que establece una prima, es decir un monto de dinero a pagar
por una determinada cobertura de proteccin".
- Se deben tener en cuenta tambin los conceptos de incertidumbre y
aversin al riesgo, propios de las personas al tener que tomar una
decisin (sienten temor de un futuro en el que puedan estar en una
situacin ms precaria que la actual).
- El asegurador puede conocer los riesgos de que un determinado evento
le ocurra a la poblacin como un todo (dado que de forma individual el
riesgo es incierto). Adems, tiene relativa certeza de la probabilidad de
ocurrencia de ese evento para el conjunto de la poblacin.
- Condiciones para que los seguros privados funcionen y sean eficientes:
1. La probabilidad de que a un determinado individuo le ocurra un
evento debe ser independiente de la probabilidad de que ese evento le
ocurra a otros.
2. La probabilidad debe ser <1.
3. La probabilidad debe ser conocida o posible de estimar.
4. No puede haber seleccin adversa ni dao moral.
- Seleccin adversa: corresponde a la asimetra de informacin entre la
aseguradora y el asegurado. Por ejemplo, cuando una persona "engaa"
a la aseguradora, ocultando datos determinantes de riesgo.
- Dao moral: es el cambio de conducta en las personas luego de haber
sido aseguradas, buscando mayores beneficios que implican mayores
costos (por ejemplo consultar con mayor frecuencia al mdico).
- Dentro de las ventajas de un contrato colectivo (arreglo de seguridad
social) encontramos:
1. Proteccin contra riesgos que no pueden ser cubiertos por seguros
privados (por ejemplo, el enfermo crnico).
2. Enfrentamiento de mejor modo del manejo de riesgos a largo plazo.
MODELOS DE SEGURIDAD SOCIAL (cuadro obtenido de clase 2013)
Financiado por
Administracin de la
recaudacin

Bismarck
Contribuciones laborales
Fondos de salud

Beveridge
Impuestos generales
Ministerio de Salud o autoridad
sanitaria

Tipos de hospitales
Previsin de servicios

Privados sin fines de

lucros
No jerrquica, acceso
paralelo

Pblicos
Jerrquica piramidal

CONCLUSIONES DEL INFORME BEVERIDGE

1) Extender seguridad social (desempleo, discapacidad, ancianidad, otro)
desde la cuna hasta la tumba (from cradle to grave).
2) Proveer servicios a todos los ciudadanos de acuerdo a sus necesidades,
a travs de un Servicio Nacional de Salud (National Health Service, NHS).
3) Valores del NHS: universalidad, solidaridad, integridad, gratuidad al
momento de usar el servicio.
Cuadro comparativo con informacin del Libro de SP
Modelo Bismarkiano
Seguro obligatorio de salud, parte
de la seguridad social.
Filiacin obligatoria.
Financiamiento contribuciones
ligadas al trabajo (mayor fuente) y
del Estado.
Contribuciones % fijo de las
remuneraciones.
Fondos de seguro autnomos
(independencia del gobierno) y
altamente regulados por el Estado.
Gran variedad de fondos o
entidades aseguradoras (gran
mayora sin fines de lucro).
Cobertura vara, pero ha
aumentado en el tiempo.
Prestacin sigue patrones de
prctica privada de mdicos; alto
n de camas hospitalarias no
perteneciente al Estado.

Beveridge
Financiamiento impuestos generales
(nacional, regional o local).
Desarrollo de financiamiento privado, pero
slo complementario.
Cobertura universal, como derecho
ciudadano sin seleccin adversa (listas de
espera).
Sistema prestador pblico (NHS)
organizado en regiones o distritos
sanitarios, con hospitales pblicos.
Frmulas de distribucin de recursos
financieros a regiones sanitarias.
Mdicos generales son prestadores
privados en red con sistema pblico.
Algunos pases con este sistema Reino
Unido, Italia, Espaa, Pases del Norte de
Europa (Dinamarca, Finlandia, Suecia,
Noruega), ex colonias britnicas del
Caribe).

Cuadro obtenido de clase 2013

Afiliacin
Cobertura
Tarificacin
Distribucin de
riesgo

Seguros privados
Voluntaria
Difiere segn
contrato
Segn riesgo
individual
No, o limitado

Seguridad social
Obligatoria
Uniforme
nica o segn capacidad de pago
(progresivo)
Si, general

SISTEMAS DE SALUD
Corresponden a organizaciones establecidas por una sociedad
para satisfacer las necesidades de atencin de salud de sus integrantes.
Cumplen determinadas funciones:
1. De financiamiento: modalidad mediante la cual se recaudan o
colectan los recursos financieros. Puede ser por:
- Impuestos generales.
- Cotizaciones obligatorias para la salud.
- Seguro voluntario.
- Pago de bolsillo.

Siempre considerando los valores de solidaridad y equidad.

Esta funcin tambin incluye el pago a prestadores de servicios
de salud, denominada funcin de compra (pago per cpita, pago por
servicios, pago por caso resuelto, etc.).
2. De prestacin de servicios: tareas que hacen el mdico y otros
profesionales del rea y los equipos de salud. Los prestadores pueden
ser: individuales, institucionales, aislados, parte de redes pblicas o
parte de redes privadas.
3. De generacin de recursos: incluye el entrenamiento de recursos
humanos y la inversin en tecnologa e infraestructura.

4. De rectora: considerada la "funcin guardiana" del conjunto del

sistema. Es el conjunto de tareas desarrolladas por el Estado, donde
encontramos por ejemplo las definiciones de polticas y normas as como
la supervisin y control de su cumplimiento. Corresponde a una
responsabilidad indelegable del Estado.
Adems tiene determinados objetivos:
1. Contribucin financiera justa: considerando los principios de equidad
(no todas las personas tienen la misma capacidad para contribuir al
financiamiento del sistema) y solidaridad (corresponde que los jvenes
financien a los viejos, los ricos a los pobres y los sanos a los enfermos).
2. Capacidad de respuesta a expectativas no tcnicas: como el trato
hacia los pacientes, horario de visitas, horario de comidas, respeto a la
intimidad, etc.
3. Mejoramiento global del nivel de salud: aumentar el nivel de salud de
las personas, individuales y en comunidad, buscando una mejora de la
calidad de vida personal y colectiva.
2) SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD EN CHILE, por David Calfucura
En Chile, la salud recae en dos entidades principales: FONASA
(Fondo Nacional de Salud) e ISAPREs (Instituciones de Salud Previsional).
Mientras que los sistemas de pensiones de vejez, invalidez y
sobrevivencia estn a cargo de las AFPs (Administradoras de Fondos de
Pensiones) y el IPS (Instituto de Previsin Social). El objetivo de este
ltimo consiste en la administracin del sistema de pensiones solidarias
y de los regmenes previsionales administrados anteriormente por el INP,
constituyendo un servicio pblico. Por ltimo los seguros sociales de
accidentes laborales y enfermedades profesionales estn a cargo de ISL
(Instituto de Salud Laboral), mutuales y autoseguros. (Figura N1, pgina
107).
Ley N 20.255 crea sistema de pensiones solidarias, introdujendo
cambios al sistema de pensiones existente y modificando la
institucionalidad vigente. Crea la Superintendencia de Pensiones, el ISL y
el IPS (Instituto de Previsin Social).
Tambin establece que todos los trabajadores independientes
debern en forma obligatoria cotizar para su vejez.
IPS desarrolla sus funciones bajo la supervigilancia del Presidente de la
Repblica, a travs del Ministerio del Trabajo, por intermedio de la
Subsecretara de Previsin Social.
Atencin de salud no relacionada con el trabajo ISAPREs y FONASA.
FINANCIAMIENTO DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN CHILE
A grandes rasgos (mayor detalle en tabla N1, pgina 109) el empleado
cotiza:
- 10% por concepto de vejez.
- 3% por concepto de invalidez comn o sobrevivencia.
- 7% por concepto de enfermedad comn.
- 0,6% por concepto de desempleo.
Mientras que el empleador cotiza:
- 2,4% por concepto de desempleo.
- 0,95%-3,4% por concepto de enfermedad profesional y
accidentes de trabajo (la cotizacin puede llegar hasta 7% si la
empresa tiene una alta incidencia de accidentes o enf
laborales).
El Estado por su parte se encargar del financiamiento con
cargo al presupuesto nacional en montos variables (impuestos),
destinados a desempleo, enfermedad comn del indigente, maternidad
y otros.

ESTRUCTURA Y FINANCIAMIENTO DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

EN CHILE
1. Invalidez: dividida en comn (seguro de invalidez y sobrevivencia,
financiado por los mismo afiliados durante su vida laboral activa, a cargo
del IPS) y en laboral (ISL y organismos administradores del Seguro Social
de Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales, SSATEP).
2. Enfermedad profesional y accidentes del trabajo: a cargo del SSATEP,
consistiendo sus principales beneficios en la atencin de salud y subsidio
por incapacidad temporal. Las instituciones llamadas a proteger a los
trabajadores son las mutualidades de empleadores y los organismos con
administracin delegada, as como el ISL.
Accidente del trabajo: toda lesin que sufra un trabajador a causa o
con ocasin del trabajo, y que le produzca incapacidad o muerte.
Elementos del accidente: a) una lesin, b) la relacin causal u ocasional
entre el trabajo y la lesin y c) la incapacidad o muerte del accidentado.
Enfermedad profesional: causada de una manera directa por el
ejercicio de la profesin o del trabajo que realiza una persona y que le
produzca incapacidad o muerte.
3. Enfermedad y accidentes de origen comn: a cargo de FONASA y sus
dos modalidades de atencin: Modalidad de Atencin Institucional
(MAI) (atenciones entregadas en los establecimientos pblicos de salud,
pagando los beneficiarios por la atencin recibida segn el grupo de
ingreso en que se encuentren) y la Modalidad de Libre Eleccin (MLE)
(opera cuando los beneficiarios de FONASA se atienden con prestadores
privados, y pblicos llamados "pensionados" de los hospitales), y de las
ISAPREs (seguros privados que administran las cotizaciones obligatorias
de los trabajadores) que pueden ser abiertas (accesibles a todo pblico y
tienen fines de lucro) o cerradas (pertenecen a grandes empresas y no
tienen fines de lucro). El 70% de los chilenos est afiliado a FONASA y el
16% a ISAPRE.
En FONASA existen 4 grupos y 3 niveles de pago (pgina 111).
Grupo A:
- Personas indigentes o carentes de recursos, beneficiarios de Pensiones
Asistenciales y causantes de Subsidio Familiar.
- Atencin de salud excepto dental: atencin gratuita.
- Copagos medicamentos: algunos medicamentos gratuitos.
- Atencin dental: atencin gratuita.
Grupo B:
- Ingreso Imponible Mensual $193.000 (salario mnimo).
- Atencin de salud excepto dental: atencin gratuita.
- Copagos medicamentos: algunos medicamentos gratuitos.
- Atencin dental: atencin gratuita.
Grupo C:
- Ingreso Imponible Mensual >$193.001 y 281.780. Si las cargas son 3 o
ms se considerarn en el Grupo B.
- Atencin de salud excepto dental: paga el 10% de la atencin.
- Copagos medicamentos: copago.
- Atencin dental: paga el 10% de la atencin.
Grupo D:
- Ingreso imponible mensual >$281.780. Si las cargas son 3 o ms se
considerarn en el Grupo C.
- Atencin de salud excepto dental: paga el 20% de la atencin.
- Copagos medicamentos: copago.
- Atencin dental: paga el 20% de la atencin.
Los niveles de pago son 1, 2 y 3, siendo el 1 en el que se paga un menor
valor por cada servicio prestado (algunos prestadores eligen este nivel de
pago con el fin de atraer un mayor nmero de pacientes, debido al bajo
valor del copago asociado a este nivel).

El copago en la MLE no est relacionado con el grupo de FONASA al cual

pertenece el afiliado, sino del nivel en el cual se encuentra inscrito el
prestador.
Como requisitos para el subsidio por incapacidad temporal se debe
tener un mnimo de 6 meses de antigedad como afiliado a una entidad
previsional (si se dependiente) o 12 meses (si se es independiente).
Adems se requiere tener al menos 3 (si se es dependiente) o 6 (si se es
independiente) meses de imposiciones como cotizante.
4. Maternidad: el subsidio de maternidad o licencia mdica maternal
tiene los mismos requisitos que el subsidio por incapacidad temporal por
enfermedad comn (siendo en ambos casos la licencia otorgada por un
mdico cirujano, odontlogo o matrona), y est destinado a todas las
trabajadoras embarazadas dependientes o independientes, afiliadas a
una entidad provisional (IPS o AFP) que coticen su 7% de Salud en
FONASA o ISAPRE. Cubre un perodo de 6 semanas antes y 12 semanas
despus, otorgando el nuevo beneficio postnatal 12 semanas extras (con
permiso completo o a media jornada, con la posibilidad de compartirlas
con el padre). El subsidio por enfermedad grave del hijo o hija menor de
un ao se entrega n las mismas condiciones que el anterior, pero en este
caso los padres tambin pueden ejercer este derecho en vez de la
madre. Por ltimo, el derecho a sala cuna para menores de 2 aos debe
existir en aquellas empresas que ocupan 20 o ms trabajadoras de
cualquier edad o estado civil.
BENEFICIOS DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
1. Previsionales: para los trabajadores y pensionados afectos al sistema
provisional, que en general cotizan para su financiamiento.
2. Asistenciales: para quienes no acceden a los previsionales y se
financian en general con recursos del Estado.
Los beneficios pueden ser econmicos (subsidio: substituto
temporal del ingreso al que tiene acceso un trabajador activo cuando
est incapacitado temporalmente o ha perdido su trabajo, o pensin:
prestacin econmica en dinero otorgada peridicamente por una
institucin de seguridad social a una persona fsica o a sus cargas),
servicios o especies.