PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnstico del dolor torcico

agudo en Urgencias
T. Segura de la Cal, S.A. Carbonell San Romn y J.L. Zamorano Gmez
Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Universidad de Alcal. Alcal de Henares. Madrid. Espaa.

Palabras Clave:

Resumen

- Angina tpica

Existen mltiples causas de dolor torcico, algunas de las cuales no son cardiolgicas y tambin
tienen una importancia vital (hablamos especialmente de la diseccin artica y del tromboembolismo pulmonar), as como de otras importantes como la neumona o el neumotrax. Entre las causas
cardiolgicas, adems de las coronarias (angina estable, angina inestable e infarto agudo de miocardio) existen causas no coronarias como miocarditis o pericarditis.
Al hablar de dolor torcico anginoso debemos diferenciar entre angina estable e inestable para
ofrecer el protocolo diagnstico y de tratamiento ptimo para cada caso.

- Opresin torcica
- TC coronario
- Coronariografa
- Test de deteccin
de isquemia

Keywords:
- Typical angina
- Chest tightness
- CT coronary
- Coronary angiography
- Test to detect ischemia

Abstract
Diagnostic protocol of acute chest pain in the Emergency Department
There are many causes of chest pain, some of which are not cardiological and are vital (especially
talk of aortic dissection and pulmonary embolism), as well as other important as pneumonia or
pneumothorax. Among cardiac causes in addition to coronary causes (stable angina, unstable
angina and acute myocardial infarction) are non-coronary causes as myocarditis or pericarditis.
Speaking of anginal chest pain must differentiate between what belongs to the stable angina
unstable corresponding to the protocol to provide diagnosis and optimal treatment for each case.

Introduccin
El diagnstico rpido y preciso de dolor torcico causado
bien por angina estable, o bien por sndrome coronario agudo (SCA) es importante para poder ofrecer un tratamiento
de manera adecuada y precoz. Pese a compartir parte de la
fisiopatologa, los SCA y la angina estable son procesos diferentes con distinto nivel de riesgo asociado a corto y medio
plazo. En lneas generales un dolor torcico agudo puede
hacernos sospechar un SCA (angina inestable AI, o infarto
de miocardio IM) mientras que un dolor intermitente y
estable en el tiempo puede hacernos sospechar angina de pecho estable. En funcin de la historia que refiera el paciente
se seguir un proceso diagnstico u otro (fig. 1).

Conviene tener una serie de ideas claras al evaluar al paciente con dolor torcico1 (de presentacin aguda o estable),
que se exponen en la tabla 1.
La valoracin de aquellos pacientes que se presentan en
el Servicio de Urgencias con dolor torcico agudo se trata
de manera ms amplia en otro Protocolo de esta Unidad
Temtica2,. En los casos de dolor agudo en los que durante
la observacin hospitalaria no se detecten alteraciones en
los electrocardiogramas (ECG) seriados ni en las determinaciones seriadas de marcadores de lesin miocrdica
(MLM) se debern considerar otras causas de dolor torcico (especialmente aquellas ms graves) y realizar las exploraciones necesarias para descartarlas; y en caso de que persista la sospecha de etiologa isqumica al reevaluar la
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Dolor torcico agudo

Valoracin clnica

CI previa

La desnivelacin del ST en el ECG u ondas Q comporta

mayor probabilidad de enfermedad coronaria

a) Angina tpica: tratar como angina

b) Dudas diagnsticas: pruebas
de deteccin de isquemia

Caractersticas anginosas del dolor

(tpicas o atpicas) FRCV que
incrementan la sospecha

Dolor no anginoso
Angina no sospechada por AP

Considerar otras causas

de dolor torcico
ECG + H. clnica
+ AP

Probabilidad > 90%

Historia de angina tpica

Probabilidad
estimada 10-90%

Probabilidad < 10%

Considerar otras causas
de dolor torcico

Tratar como angina sin ms pruebas

Descartar causas agravantes

61-90%
Coronariografa en caso
-necesario
-aceptable
-se considera revascularizacin

No

30-60%

10-29%

Test de deteccin de
isquemia reversible
no invasiva

TC score de calcio
(Ver texto)

S
Demuestra
isquemia
reversible?

Demuestra
enfermedad
coronaria
significativa?

No
No
concluyente

No

S
Tratar como
angina
estable

Considerar
otras causas

No
concluyente

Considerar
otras causas

Tratar como
angina
estable

Ofrecer
coronariografa

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Algoritmo diagnstico del dolor torcico.

AP: antecedentes personales; CI: cardiopata isqumica; ECG: electrocardiograma; FRCV: factor de riesgo cardiovascular; H. clnica: historia clnica; TC: tomografa computadorizada.

historia clnica del paciente, se seguirn las recomendaciones para el dolor torcico estable que exponemos a continuacin. El momento en el que realizar las estrategias recogidas en dichas recomendaciones se har en funcin del
criterio del clnico.
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Dolor torcico estable-intermitente

Para aquellos pacientes que se presentan en el Servicio de
Urgencias con dolor torcico estable e intermitente se debe
realizar tambin una historia clnica completa dirigida a

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PROTOCOLO DIAGNSTICO DEL DOLOR TORCICO AGUDO EN URGENCIAS

TABLA 1

La evaluacin inicial comprende no slo la historia clnica

previamente explicada, sino tambin las siguientes actuaciones: una exploracin fsica que valore el estado hemodinmico y evale otras causas no coronarias de dolor torcico no
coronario; un ECG de 12 derivaciones que por s solo, en
caso de normalidad, tampoco permite descartar la presencia
de angina estable, y que en caso de anormalidad (especialmente si presentase ondas Q patolgicas, bloqueo completo
de rama izquierda del haz de His o alteraciones en la repolarizacin, como aplanamiento o inversin del segmento ST-T)
en pacientes con cardiopata isqumica (CI) conocida puede
tanto deberse a un infarto antiguo, como indicar procesos
agudos, por lo que no siempre es concluyente.
Este subgrupo de pacientes con CI previa se tratarn
como angina estable en caso de sintomatologa tpica. En
caso de que persistan dudas acerca de que el dolor sea de causa isqumica o no se realizarn pruebas de deteccin de isquemia bien mediante imagen, bien mediante prueba de
esfuerzo.
Para los pacientes que presentan dolor de caractersticas
no anginosas y en los que los FRCV no nos hacen sospecharlo, se deber pensar en otras causas como gastrointestinales
o musculoesquelticas, y en el caso de que se consideren
otros diagnsticos que tambin se presentan normalmente
con clnica larvada o subaguda como cncer de pulmn o
neumona (entre otros), realizar radiografa de trax1.
Para el grupo final de pacientes con angina tpica o atpica, o con FRCV que incrementen la sospecha de angina estable, lo que se recomendar es estimar la probabilidad de
enfermedad coronaria en funcin del conjunto: historia clnica, alteraciones electrocardiogrficas y caractersticas del
dolor para estimar la probabilidad de angina/enfermedad
coronaria (tabla 2).
De la misma forma, en este grupo los pacientes con una
probabilidad mayor del 90% de presentar angina debern ser
tratados segn las recomendaciones de angina estable, sin
ms pruebas diagnsticas adicionales (salvo analtica sangunea para detectar causas que producen exacerbacin de la
angina como la anemia). En el extremo opuesto, aquellos
pacientes con probabilidad de enfermedad coronaria inferior
al 10% se debern considerar a priori otras causas de dolor
torcico (gastrointestinales, musculoesquelticas o pulmonares), y en caso de que en este subgrupo el paciente refiera un
dolor anginoso tpico se debern descartar otras causas de
angina, como por ejemplo, miocardiopata hipertrfica.

Aspectos clave en la valoracin del dolor torcico agudo frente a estable

Dolor torcico agudo

Dolor torcico estable

Realizar ECG de 12 derivaciones

tan pronto como sea posible

Diagnosticarlo basndose en:

No excluir la posibilidad de SCA

por un ECG normal

Valorar la calidad del dolor y excluir la angina

estable en caso de que se trate de dolor
no anginoso (ver texto)

No administrar oxigenoterapia
de manera rutinaria

En sujetos sin ECV conocida en los que no

se pueda excluir angina, valorar la posibilidad
de enfermedad arterial coronaria (ver texto)

Valoracin clnica aislada

Valoracin clnica y pruebas diagnsticas

No retenedores
Saturacin objetivo: 94-98%
Retenedores
Saturacin objetivo: 88-92%

ECG: electrocardiograma; ECV: enfermedad cardiovascular; SCA: sndrome coronario agudo.

identificar los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) del

paciente, las caractersticas del dolor, de manera que podamos realizar una primera clasificacin entre dolor torcico
estable tpico, atpico, as como dolor torcico estable no anginoso1.
Las caractersticas tpicas del dolor anginoso son las siguientes:
1. Sensacin de opresin en regin precordial irradiada a
hombros, brazos, cuello o mandbula.
2. Dolor que se precipita con el esfuerzo.
3. Cede con el reposo o alrededor de 5 minutos tras la
toma de nitroglicerina3. Los pacientes que cumplen estos tres
criterios sern aquellos que presenten angina tpica; quienes
presenten dos de ellos sern clasificados como angina atpica,
mientras que para aquellos que presenten uno o ninguno de
los tres sntomas anteriores se habla de dolor no anginoso1.
Por otra parte existen factores que hacen ms probable la
existencia de angina en un paciente, estos son: edad avanzada, sexo masculino, coexistencia de FRCV y la historia de
enfermedad cardiovascular conocida.
Tambin merece la pena recordar las caractersticas del
dolor que convierten en poco probable el diagnstico de angina:
1. Dolor continuo o muy prolongado.
2. Dolor no relacionado con el esfuerzo.
3. Desencadenado con la inspiracin.
4. Que se acompaa de mareo, palpitaciones, hormigueo
o dificultad para tragar.
TABLA 2

Porcentaje de pacientes en los que se estima enfermedad coronaria de acuerdo con edad, sexo, tipicidad de los sntomas y factores de riesgo cardiovascular
Dolor no anginoso
Hombres

Edad

Angina tpica
Mujeres

Angina tpica

Hombres

Mujeres

Hombres

Mujeres

R. bajo

R. alto

R. bajo

R. alto

R. bajo

R. alto

R. bajo

R. alto

R. bajo

R. alto

R. bajo

35

35

19

59

39

30

88

10

R. alto
78

45

47

22

21

70

43

51

92

20

79

55

23

59

25

45

79

10

47

80

95

38

82

65

49

69

29

71

86

20

51

93

97

56

84

Para hombres mayores de 70 aos con sintomatologa tpica o atpica, se debe asumir y estimar un riesgo mayor del 90%. Para mujeres mayores de 70 aos, asumir y estimar un riesgo entre 61-90%
excepto para mujeres de alto riesgo y con sntomas tpicos en los que se estimar un riesgo mayor del 90%. Otras consideraciones a tener en cuenta: esta tabla tiende a sobrestimar el riesgo en al
poblacin de Atencin Primaria, en casos de alteraciones del electrocardiograma en el ST u ondas Q la probabilidad de enfermedad coronaria ser mayor. R: riesgo.
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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (III)

El grupo de pacientes en los que la probabilidad de enfermedad coronaria se encuentra entre el 10 y el 90% constituye aquel en el que est indicado realizar pruebas diagnsticas complementarias para valorar la probabilidad de angina
antes de tratar al paciente como tal4,5,. Aunque en algunos
casos en los que la sintomatologa sea sugestiva de angina
podr iniciarse tratamiento con cido acetilsaliclico (AAS) y
tratamiento antianginoso a la espera de los resultados.
Para una probabilidad clnica entre el 10-30% de padecer angina es el contexto en el que est indicada la realizacin
de una tomografa computadorizada (TC) de arterias coronarias para el clculo de score de calcio. Ser negativo en caso
de score igual a 0, har recomendable una angiografa para
scores de calcio superiores a 400; y en los casos intermedios se
recomienda una TC multicorte que estime la presencia de
enfermedad coronaria significativa. Tambin este puede presentar resultados no concluyentes que obligan a nuevas pruebas, esta vez de deteccin de isquemia mediante imagen6.
Para una probabilidad entre el 30 y el 60% se recomiendan pruebas de deteccin de isquemia no invasivas, que permiten el diagnstico si son positivas, lo descartan si el resultado es negativo, y en los casos dudosos el diagnstico puede
completarse mediante coronariografa1,4,5,.
En los casos de probabilidad entre 60-90% y en los que
resulta apropiada la evaluacin invasiva mediante coronariografa, y se considerase una revascularizacin, esta se podr

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realizar. En caso contrario se realizarn pruebas de deteccin

de isquemia.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses

Bibliografa
r Importante rr Muy importante
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Gua de prctica clnica

Epidemiologa
1. rr Chest pain of recent onset: NICE guideline 24 March 2010.

2. rr Steg G, James SK. ESC Guidelines for the management of

acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment

elevation. Eur Heart J. 2012;33:2569-619.

3. rr Braunwald E. Tratado de cardiologa Braunwald. Texto de me

dicina cardiovascular. 9 ed. Madrid: Elsevier; 2012.
4. r Erhardt L. Task force on the management of chest pain. Eur

Heart J. 2002;23:1153-76.
5. r Sanchisa J, Boda V. Estratificacin del riesgo de pacientes con

dolor torcico sin elevacin del segmento ST en la puerta de urgencias. Rev Esp Cardiol. 2003;56:955-62.

6. r Hoffmann U, Coronary CT angiography versus standard evalua

tion in acute chest pain. N Engl J Med. 2012;367:299-308.

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