Solicitud de Nuevo Ingreso

GOBIERNO DEL ESTADO DE QUINTANA ROO

FOTO

SECRETARA DE EDUCACIN Y CULTURA

DIRECCIN DE BECAS
MANUTENCIN-QUINTANA ROO - CICLO ESCOLAR 2014-2015
BENEFICIARIO DEL PROGRAMA: 2013-2014

No. folio:

2108

I. DATOS PERSONALES
1.1 Datos del alumno

Gnero:

PECH

UITZ

Apellido paterno

Apellido materno

Hombre X Mujer

SURI SARAI

Fecha de nacimiento: 03/09/1992 (dd/mm/aa)

Clave nica de Registro de Poblacin (CURP): PEUS920903MQRCTR08

MEXICANA

OTHON P. BLANCO

Localidad o Ciudad

QUINTANA ROO

Municipio

AV. NICOLAS BRAVO MZA:162 LT:3

Estado
SOLIDARIDAD

Calle y nmero

77086

Colonia

OTHON P. BLANCO

Cdigo Postal

CHETUMAL

Municipio

QUINTANA ROO

Localidad o Ciudad

Estado civil:
Telfono:

22

Nacionalidad:

Lugar de nacimiento: CHETUMAL

Domicilio actual:

Nombre(s)

Edad:

X Soltero
983

LADA

Casado

7337789

Unin libre
Celular:

Nmero

983

LADA

Tiene alguna discapacidad?

Estado

Divorciado

Viudo

Zona de residencia: X Urbana

1102232

Correo electrnico:

Rural

Marginada

Urbana/Marginada

suri_sarai_03@hotmail.com

Nmero

SI ( ) NO ( X ) ?Cul?

Auditiva

Visual

Origen indgena? SI ( ) NO ( X ) Cul?

Motora

Otro, especifique:

Pertenecia al Programa Oportunidades? SI ( ) NO ( X )

1.2 Datos del Padre, Madre o Tutor

UITZ
Apellido paterno

ESTRELLA
Apellido materno

ALMA
Nombre(s)

Escolaridad: Secundaria
Domicilio: AV. NICOLAS BRAVO MZA:162

LT:3

Calle

Telfono:

No. Ext

OTHON P. BLANCO

Colonia

LADA

CHETUMAL

Municipio

983

1102232
Nmero

QUINTANA ROO

Localidad o Ciudad

Estado

II. DATOS ACADMICOS

2.1 Bachillerato de procedencia (nicamente para los alumnos de nuevo ingreso a la institucin de educacin superior)
Nombre de la escuela:
Localidad o Ciudad:

Municipio:

Estado:

Municipio: OTHON P. BLANCO

Estado: QUINTANA ROO

2.2 Escuela en la que estudias actualmente:

Nombre de la escuela: INSTITUTO TECNOLOGICO DE CHETUMAL
Localidad o Ciudad: CHETUMAL
2.3 Datos acadmicos personales:
2.3.1 Generacin: 2011-2015

2.3.2 Carrera: ING. EN TECNOLOGIAS DE LA INF. Y LA COM. 2010-225

2.3.3 Turno: ( ) Matutino ( X ) Vespertino ( ) Nocturno

2.3.4 Programa Acadmico: ( X ) Licenciatura ( ) Tecnico Superior Universitario
2.3.5 rea de conocimiento: ( ) Ciencias Agropecuarias ( ) Ciencias Salud

( ) Profesional Asociado

( ) Ciencias Naturales

( ) Ciencias Sociales y Administrativas

( ) Educacin y Humanidades ( ) Ingeniera y Tecnologa

2.3.6 Promedio del ciclo escolar(ao) inmediato anterior:

92

2.3.8 Trimestre, cuatrimetre o semestre a cursar segn Plan de Estudios:

2.3.7 Ao escolar a cursar:

7

SEMESTRAL

"Este programa es de carcter pblico, no es patrocinado ni promovido por partido poltico alguno y sus recursos provienen de los impuestos que pagan todos los
contribuyentes. Esta prohibido el uso de este programa con fines polticos, electorales, de lucro y otros distintos a los establecidos. Quien haga uso indebido de los
recursos de este programa deber ser denunciado y sancionado de acuerdo con la Ley aplicable y ante la autoridad competente"

Sistema BESUMA

Pgina 1/2

III. DATOS SOCIOECONMICOS

3.1 Datos laborales del alumno:
3.1.1 Eres pap, mam, o ests embarazada?
3.1.2 Trabajas actualmente:

( ) SI

( ) SI

( X ) NO

( X ) NO (pasa al apartado 3.2)

3.1.4 Puesto:

3.1.3 Nombre de la empresa:

3.1.5 Antigedad en el puesto:

aos meses

3.1.6 Ingreso mensual neto: $0

Domicilio laboral:
Calle

Municipio

No. Ext

Colonia

Localidad o Ciudad

3.1.7 Dependes econmicamente de tus ingresos laborales?

Estado

( ) SI

( X ) NO (pasa al apartado 3.2)

3.2 Datos laborales de la persona de quien dependes econmicamente

PECH
Apellido paterno

DZIB
Apellido materno

3.2.1 Parentesco con el solicitante: ( X )Padre ( )Madre ( )Tutor

ELADIO
Nombre(s)

( )Otro, Especifique:

3.2.2 Lugar donde trabaja: SUCCHA

3.2.3 Puesto: TAXISTA

3.2.4 Antigedad en el puesto: 23 aos 7 meses

Domicilio laboral: MAHATMA GANDHI

147

Calle
OTHON P. BLANCO
Municipio

No. Ext
CHETUMAL

3.2.5 Ingreso mensual neto:

$4000

CENTRO
Colonia
QUINTANA ROO

Localidad o Ciudad

3.2.6 Ingreso mensual neto familiar (sumar punto 3.1.5 y 3.2.5: $4000

Estado
3.2.7 Ingreso mensual percapita (Dividir 3.2.6 entre 3.3.1: $800

3.3 Datos familiares

3.3.1 Nmero de dependientes econmicos propios, del padre, madre o tutor segn sea el caso: 5
3.3.2 Vivienda:
a. Estatus de la propiedad: ( X ) Propia

( ) Rentada ( ) Otros

b. Paredes:

( X ) Tabique ( ) Madera

( ) Cart?n ( ) Otros

c. Piso:

( X ) Cemento ( ) Madera

( ) Tierra

d. Techo:

( X ) Concreto ( ) Madera

( ) Cart?n ( ) Otros

( ) Otros

e. Nmero de cuartos: 4
f. Nmero de baos: 1
g. Servicios: ( X ) Agua potable ( X ) Energia electrica ( ) Telefono

( X ) Drenaje

3.3.3 Medio de transporte: ( X ) Ninguno( ) Publico ( ) Propio

( ) Bicicleta ( ) Motocicleta ( ) Automovil
3.3.4 Tienes computadora o laptop? ( X ) Si ( ) No
Bajo protesta de decir verdad, manifiesto que la informacin que he proporcionado a MANUTENCIN-Q.ROO, a travs de la presente solicitud, es verdica, y
advertido de las penas de que incurren los falsos declarantes. Al firmar la presente solicitud,manifiesto conocer los derechos y obligaciones asociados al
MANUTENCIN-Q.ROO y me comprometo a cumplir con las responsabilidades que se deriven de mi carcter de becario propio al programa.

Fecha

Sello de
la institucin

Nombre y firma del responsable

MANUTENCIN-QROO en la institucin

Sistema BESUMA

Pgina 2/2