.

TRATAMIENTO
Medidas Postquirrgicas:
Bsico mantener el estado nutricional y equilibrio hidro-electroltico del paciente, administrando para
ello soluciones de fcil asimilacin y en algunos casos nutricin parenteral y enteral temprana
(oral o por ostomas realizadas para ello).
Posicin semisentada (Fowler) para evitar abscesos subfrnicos, lo mismo que insistir en la
movilizacin y deambulacin temprana.
Tratamiento Antibitico (enrgico, generalmente combinado segn patologa).
Estar alerta para el diagnstico temprano de cualquier complicacin postoperatoria.
Tratamiento del leo postoperatorio que se extiende por ms tiempo que lo normal (72 horas) en
estos casos.
Manejo Multidisciplinario cuando el paciente est en Shock Sptico y necesita cuidados de diferentes
especialistas.

. PRONSTICO
Se han ideado algunos mtodos para predecir el pronstico de los pacientes con cuadros peritoneales,
as tenemos, por ejemplo, el Sistema Apache, que por sus siglas en ingls significa Acute Physiology
and Chronic Health Evaluation, que requiere de 12 valores de mediciones fisiolgicas sistmicas que al
dar una puntuacin nos dan una idea de perspectivas de muerte. Lo mismo sucede con otros sistemas
como el Score de Goris, que mide la insuficiencia sistmica orgnica mltiple y tambin nos da una
idea de la suerte del paciente.
El pronstico de las peritonitis depender de la causa de ella as como de varios otros factores como
son:
Diagnstico temprano de la patologa causal (a mayor tiempo peor pronstico).
Edad del paciente y algunas condiciones especiales (lactantes, ancianos, embarazadas).
Estado inmunolgico y resistencia del paciente (pacientes con tuberculosis, desnutricin
alcoholismo, HIV positivo).
Prontitud en que se aplic el tratamiento mdico y quirrgico.
Efectividad del tratamiento (tipo de intervencin, antibiticos adecuados, etc.).
Efectividad en el tratamiento de las complicaciones.

APACHE II
El score Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II), es un sistema de valoracin
pronostica de mortalidad, que consiste en detectar los trastornos fisiolgicos agudos que atentan
contra la vida del paciente y se fundamenta en la determinacin de las alteraciones de variables
fisiolgicas y de parmetros de laboratorio, cuya puntuacin es un factor predictivo de mortalidad,
siendo este ndice vlido para un amplio rango de diagnsticos, fcil de usar y que puede sustentarse
en datos disponibles en la mayor parte de las UCI

El ndice APACHE II es calculado en el momento de ingreso o al final del da de internacin del

paciente, por lo tanto la misma, brinda un perfil momentneo del estado del internado, no pudiendo
aportar informacin dinmica
El ndice de peritonitis de Mannheim
Es de rpida aplicacin y basado en la valoracin de parmetros clnicos y hallazgos intraoperatorios,
con el cual podemos estimar la severidad de la enfermedad y realizar una intervencin teraputica
apropiada y precoz. La sencillez del ndice de peritonitis de Mannheim lo hace fcilmente aplicable en
nuestro medio

MORTALIDAD
La mortalidad por Peritonitis vara considerablemente segn la etiologa. As podemos afirmar que las
Peritonitis que tienen la mortalidad ms alta son las postoperatorias o postquirrgicas que implican
que el paciente ya haba sido operado anteriormente y presenta una complicacin o que no ha sido
resuelto el foco sptico que le dio lugar. De ah la importancia de la primera intervencin quirrgica,
de su oportunidad, de su planeamiento adecuado y de su seguimiento para reintervenir apenas se
diagnostique una complicacin.
La mortalidad en este tipo de peritonitis llega en algunos casos hasta el 50 a 60% siendo el shock
sptico la causa de muerte ms frecuente.

Las Peritonitis Colnicas le siguen en altas tasas de incidencia de mortalidad (20% en algunas series),
explicables por el tipo de grmenes que conlleva. Sin embargo la peritonitis por Apendicitis Aguda
perforada ha disminuido por efecto de la tcnica quirrgica ms depurada que se aplica y medidas de
sostn (1-5% dependiendo de las diferentes series).
Las Peritonitis por Perforaciones Duodenales tambin presentan una incidencia algo alta de mortalidad
(10%) por la gravedad de las lesiones que conllevan generalmente Otras peritonitis que presentan
altas tasas de mortalidad son las Peritonitis Biliares cuyo factor principal es que se dan en pacientes
de muy avanzada en edad (primera causa de abdomen agudo en el anciano).

8. COMPLICACIONES
Las complicaciones de los cuadros peritoneales pueden ser AGUDAS y a largo plazo TARDAS.
Dentro de las AGUDAS principalmente tenemos:
1) Shock, que es la evidencia de presencia de perfusin tisular insuficiente. Las variantes para
determinar el estado de shock desde el punto de vista fisiopatolgico son bsicamente tres:
P.A. Sistlica menor de 90mmHg.
P.V.C. menor de 7 cm de H20.
Volumen Urinario de 30 ml/hora o menos.

Adems tenemos:
Hematocrito disminuido
cido Lctico aumentado con bicarbonato disminuido.
2) Insuficiencia Respiratoria con problemas serios para mantener el P02 alto y el CO2 bajo
necesitando muchas veces de intubacin y colocacin en respiradores por condiciones tan serias como
el pulmn de shock. La fiebre que se presenta dentro de las primeras 24 horas sugiere atelectasia
pulmonar.
3) Insuficiencia Renal Aguda con azoemia prerrenal y disminucin de la velocidad de flujo urinario.
Infeccin Urinaria es otra complicacin en el postoperatorio inmediato que puede darse sobre todo en
pacientes a los cuales se les han colocado sondas y debe pensarse cuando la fiebre se da en las
primeras 48 horas.
4) Insuficiencia Heptica generalmente asociada a Abscesos Hepticos y Pileflebitis, entendindose
como pileflebitis a la tromboflebitis de la vena porta, la cual es una complicacin bastante rara,
caracterizada por fiebre e ictericia.
5) La ms frecuente de las complicaciones agudas es la infeccin de la herida quirrgica y el absceso
de pared, stas pueden ser precoces o tardas. Precoces suelen producirse a las 48 horas de la
operacin y en la mayora de los casos puede ser por estreptococo hemoltico beta aerbico o a un
clostridium anaerobio y las infecciones tardas de la herida que se manifiestan al partir del 4to a 5to.
Da postoperatorio, en donde seguramente el cultivo ser mixto y las bacterias implicadas en ella son
las representantes de la microflora del rgano que ha sido quirrgicamente abierto. Estas infecciones
generalmente tardas se manifiestan por induracin, eritema y dolor. La fiebre aparece generalmente
a las 72 horas del proceso.
La desbridacin y drenaje es el mejor tratamiento, as como el retiro de todo el material necrosado.
Pero tambin el uso de antibiticos sobre la base de los resultados de la coloracin Gram y el cultivo
son tiles en las infecciones extensas y abscesos complicados.
La produccin de seromas, que es la coleccin de lquido seroso en espacios muertos no drenados o la
coleccin de sangre en los hematomas pueden dar lugar a que se produzca infeccin de la herida
operatoria y abscesos de pared.
Existe un tipo especial de infeccin polimicrobiana postope-ratoria, la Fascetis Necrotizante, que
afecta los tejidos epifasciales de la herida quirrgica. Al principio la piel suprayacente puede mostrar
slo un edema leve. Es esencial el desbridamiento quirrgico agresivo retirando todo el tejido

necrtico. Puede ser muy agresivo y fulminante o bien permanecer latente durante 6 das o ms antes
de iniciar su rpida propagacin. Una necrosis subcutnea y fascial acompaa a la socavacin de la
piel que deriva en gangrena. Son tiles combinaciones de antibiticos como:

penicilina/clindamicina/aminoglicsidos.

Otras complicaciones pueden ser las infecciones formadoras de gas que precozmente presentan signos
de sepsis y que progresan a crepitacin y shock, generalmente producidas por clostridiums u
organismos Gram positivos o negativos microae-rfilos sinrgicos.
Dentro de las complicaciones TARDAS tenemos:
1) Formacin de Abscesos Intraabdominales que aparecen como resultado de los procesos fisiolgicos
de resolucin y curacin de las catstrofes intraabdominales que son las peri-tonitis. Los sitios de
localizacin ms frecuente estn regidos por el sitio de contaminacin, las divisiones mesentricas y
recesos peritoneales, la fuerza de la gravedad y las gradientes de presin intraperitoneal, siendo los
lugares ms frecuentes los abscesos localizados en los espacios:
Subfrnico o Subdiafragmticos
Subhepticos
Fondo de saco de Douglas o Rectovesical o Pelviano
Inframesoclicos
Interasas
En parietoclicos derecho e izquierdo
En fosas ilacas derecha o izquierda

Los abscesos se forman por drenajes inadecuados de algn lquido despus de ciruga biliar o
pancretica, escurrimientos pequeos subclnicos de anastomosis intestinales, coleccin de sangre y
lquido peritoneal contaminado. Los residuos, el material extrao y tejido necrtico son factores ms
importantes en la formacin de abscesos que la simple presencia de bacterias. Generalmente el tipo
de germen est en relacin a la patologa tratada aunque con frecuencia son polimicrobianos y
predominan los grmenes anaerobios.
La fiebre persistente que comienza a elevarse en forma escalonada es el signo clsico, algunas veces
precedida de escalofros. En la inminencia de perforacin o de extensin a estructuras subyacentes la
fiebre se hace ms alta y existe hipoten-sin.
La manifestacin clnica ms obvia de un absceso abdominal es la disfuncin de un rgano remoto,
principalmente insuficiencia respiratoria, renal, heptica y anemia.
El diagnstico se har por ecografa, tomografa o centelleo-grafa, pero sin embargo es necesario
recordar que estos pueden dar datos falsos positivos o negativos.
El tratamiento de los abscesos ser: Quirrgico con re-laparotomas si son en sitios de difcil acceso
por va perctanea, ultrasonido o TAC o son de mediano a gran volumen y en caso de que sean muy
pequeos se rotar o se har cambio de antibiticos va sistmica con evaluacin continua por medios
radiolgicos o drenaje guiado con asistencia radiolgica.
2) Otra de las complicaciones tardas son las OBSTRUCCIONES INTESTINALES aunque debe
reconocerse que stas pueden darse en cualquier momento del postoperatorio tardo inmediato, pero
con ms frecuencia se dan en el postoperatorio tardo, muchas veces muchos aos despus de
ocurrido el suceso.
Las cuadros de obstruccin son de tipo mecnica, generalmente por Bridas y Adherencias que son
adquiridas por procesos inflamatorios intraabdominales siendo la peritonitis la principal causa. Estas
causan fijaciones anormales entre las superficies peritoneales entre los rganos abdominales, entre
stos y las paredes del abdomen, que pueden ser fibrosas o fibrinosas aparecen como adhesiones
firmes o laxas (ADHERENCIAS) con vascularizacin o no y otras se presentan como cordones gruesos,
elsticos rgidos (BRIDAS) preferentemente entre el mesenterio y el intestino o entre el epiplon de una
parte y la pared abdominal de otra que acta como eje sobre el cual se volvulan asas o epiplon u
rganos. En ambos casos se producen por inflamacin de la serosa que induce a la produccin de
fibrina que luego es invadida por fibroblastos apareciendo el proceso fibroso. El proceso inflamatorio

es iniciado por manipulacin, lquidos intraperitoneales, pus, sangre, polvo de guantes, trauma por
gasas o instrumentos.
Las adherencias por lo general dan oclusiones simples al pegarse superficies adyacentes en forma de
membranas mientras que las bridas provocan obstruccin generalmente con estrangulacin,
constituyendo ambas situaciones la primera causa de obstruccin intestinal en todas las series a nivel
mundial.