CAPITULO 21. ASIMETRIA MAXILAR.

Richard R. Bevis y Daniel E. Waite.

Evaluacin de la asimetra maxilar

Clasificacin de la asimetra maxilar
Asimetra maxilar vertical
Asimetra maxilar horizontal
Asimetra maxilar sagital
Malrelacin anteroposterior maxilar total
Discusin
Tratamiento ortodntico
Reportes de caso

La asimetra maxilar es una entidad comn. Por muchos aos, con todo, su correccin no ha
recibido atencin significante, en parte por la dificultad tcnica de la ciruga maxilar y un
entendimiento insuficiente en cuanto a la etiologa del desorden. Las tcnicas quirrgicas que
han sido desarrolladas ms recientemente han hecho de la correccin de esta deformidad
algo ms fcil, aunque la etiologa y la clasificacin de asimetras no se comprende
totalmente, excepto por las asimetras que obviamente son causadas por trauma, tumores o
ciruga ablativa.
Para propsitos de esta discusin, la asimetra maxilar se define como una desproporcin
obvia de los maxilares derecho e izquierdo. Esta desproporcin puede ocurrir en cualquiera
de los 3 planos de espacio (es decir, vertical, horizontal o sagital) y puede implicar el
esqueleto, la denticin, el tejido blando, o cualquier combinacin de los tres. La deformidad
esqueltica subyacente responsable de la desviacin es el sujeto principal de este captulo.
Estticamente, an las caras que lucen mejor tienen algunas asimetras faciales, como
puede verse en una foto frontal o en la examinacin clnica. Cuando la asimetra se hace lo
suficientemente severa como para causar problemas psicolgicos o funcionales o ambos, la
correccin debera ser considerada. En muchos casos, las asimetras de la denticin se
corrigen por slo tratamiento ortodncico, mientras las asimetras del esqueleto pueden
requerir ciruga y manejo ortodncico. La ciruga actual total o segmental de la maxila o
tratamiento orto-quirrgicos de la maxila y mandbula dan nuevos enfoques al manejo de la
asimetra facial. Los pacientes que no han sido tratados en el pasado pueden ahora
experimentar un plan de tratamiento no slo para corregir la asimetra facial y los planos
oclusales canteados estticamente sino tambin obtener una buena correccin funcional.

EVALUACION DE LA ASIMETRIA MAXILAR.

La evaluacin cuidadosa del paciente con asimetra facial es crucial para un buen resultado.
El grado de deformidad esqueltica, dental o de tejido blando debe determinarse. Incluida
en una total examinacin clnica est la examinacin cuidadosa y la evaluacin de los

componentes normales faciales as como las estructuras anormales. Para lograr esto, un
nmero de registros especiales deben ser obtenidos.
1. Fotos bien orientadas. Las fotos de cara completa deberan tomarse con la cabeza del
paciente en la posicin natural, es decir, el plano horizontal real paralelo al piso. Las fotos
deberan tomarse con el paciente sonriendo y con los labios relajados. Las fotos de perfil se
toman con los labios tocndose y relajados frecuentemente mostrarn importantes
posiciones posturales de tejido (fig. 12-1). Ocasionalmente las fotos tomadas desde una
posicin oblicua o con una cuchilla de lengua indicando el plano oclusal pueden ser muy tiles.
Vistas adecuadas de la denticin deberan incluir la oclusin anterior, la relacin cntrica y
de oclusin posterior y la de oclusin cntrica si se garantizan, y posiblemente una vista de
espacio libre si el alargamiento de la maxila se est considerando.
2. Cefalogramas posteroanteriores y laterales. Estas dos vistas radiogrficas son bien
conocidas por los cirujanos orales y los ortodoncistas. La exposicin apropiada para mostrar
registro de tejido blando y tan cerca como sea posible una real orientacin es absolutamente
necesarios. La necesidad de radiografas de seguimiento para la evaluacin de tratamiento
hace a los cefalogramas especialmente significantes. La radiografa cefalomtrica lateral se
evala en la forma standard utilizando el anlisis de Reidel de marcas de referencia dentales
y esquelticas. Las posiciones anteroposteriores maxilomandibulares relativas pueden
determinarse. La evaluacin de tejido blando usando el anlisis de integumento Minnessota
puede hacerse desde una radiografa lateral. El cefalograma posteroanterior es ms
importante en la evaluacin de la asimetra maxilar en los planos vertical y horizontal as
como al evaluar cantos en el plano oclusal. Las lneas de referencia de medicin se dibujan
verticalmente mediante estructuras estables como el rea de la placa crista galli-cribiforme
y bisectando la cavidad nasal (fig. 21-4 y 21-5). Una lnea de referencia horizontal es
dibujada perpendicular a la lnea vertical en el nivel del plano oclusal para medir las
deficiencias o excesos en el alvolo maxilar. Estas mediciones pueden ser verticales
horizontales.
3. Modelos de estudio montados y relacionados apropiadamente. Un transferidor de arco
facial se necesita para un montaje exacto de modelos y se hace de acuerdo con el tipo de
articulador usado, es decir, Whip-Mix o Hanau (ver casi 21-2, fig. 21-15). Las asimetras
implicando canales auditorios externos anormales o relaciones anormales de cndilo-fosa se
montan mejor en el arco facial tipo Hanau, que permite la palpacin digital del punto de
rotacin condilar. Relacionando al plano horizontal Frankfort tambin es til en casos de
asimetra y puede hacerse con el arco facial de acuerdo a las instrucciones del fabricante.
Una mordida de cera se usa para relacionar los dientes maxilares y mandibulares en relacin
cntrica.(Los casos implicando slo pequeo reposicionamiento segmental pueden requerir de
montaje en oclusin cntrica.)
4. Moulage facial. Esta tcnica puede ser til para valoracin correcta en pacientes que
requieren de tratamiento prostodntico extraoral y rehabilitacin.
5. Ciruga modelo. La ciruga modelo exacta simulando los movimientos seos planeados es
esencial para una correccin de asimetra maxilar bien planeada. Los modelos se montan en
un articulador anatmico como se describe en los captulos 6 y 8. Las lneas de referencia
verticales y horizontales se dibujan en los modelos maxilar y el mandibular y en el aspecto
paladar del modelo maxilar. Los nmeros de referencia apropiados, relacionados a la
mandbula y la maxila a cada uno y al articulador, se registran entonces todos los segmentos

dentoseos apropiados de la maxila se seccionan desde el modelo como se determin

previamente por las mediciones clnicas y cefalomtricas y los trazos de prediccin, en la
misma forma que se planeara para la ciruga real. Si el segmento anterior se va a incluir en la
ciruga, este segmento es el primero en ser reposicionado. Esto permite la inclinacin axial
apropiada, relacin anteroposterior, y posicionado vertical de este segmento vital. La
posicin labial planeada, relacin incisiva maxilar y mandibular, y la posicin dental vertical
(para obtener el mejor resultado funcional y esttico) se logran. El segmento o segmentos
posteriores se mueven entonces en la oclusin planeada. Las varias lneas de referencia
horizontal y vertical de nuevo se meten y una prediccin tridimensional exacta de la ciruga
planeada se establece(fig. 21-2).

CLASIFICACION DE LA ASIMETRIA MAXILAR.

La mayora de las asimetras implican la maxila y la mandbula, con la severidad de la

implicacin dependiendo de la etapa del crecimiento en que la asimetra se manifieste. Los
sndromes de cabeza y cuello o trauma son usualmente responsables de todas las
deformidades severas de asimetra facial.
Intentos por clasificar las asimetras maxilares han descrito los planos vertical, horizontal
y sagital (fig. 21-3). Puesto que una combinacin de los planos implicar en la mayora de las
asimetras, son mejor categorizadas por su plano principal de asimetra. Puede haber
combinaciones adicionales como el segmento asimtrico de la oclusin y una anormalidad sea
en el mismo lugar. El problema puede estar tambin compuesto por deficiencia de tejido
blando en la misma rea anatmica.

ASIMETRIA MAXILAR VERTICAL (DESVIACION DEL PLANO HORIZONTAL) (FIG. 214).

La asimetra vertical est presente cuando las mitades derecha e izquierda de la maxila
estn en diferentes niveles cuando se relacionan al plano horizontal. La asimetra puede
implicar la entera maxila o una porcin de esta, es decir, uno o ms dientes, la mitad del arco,
o el arco completo.

Caractersticas estticas.
Una examinacin frontal del paciente puede mostrar notable asimetra facial derechaizquierda (fig. 21-4 A). Esto por supuesto variar con la severidad de la deformidad. En el
descanso, los labios pueden estar canteados y la asimetra de las bases alares y los dobleces
nasolabiales puede notarse. La lnea media del labio superior y el punto medio de la barbilla y

mandbula estn generalmente desviadas. Las discrepancias se acentan cuando el paciente

sonra y expone los dientes y el plano oclusal asociado. Para ms detalle, refirase al caso 212.

Rasgos cefalomtricos.
Los cefalogramas laterales convencionales pueden ser tiles al conformar ciertos aspectos
de las deformidades asimtricas verticales. La discrepancia vertical de la denticin maxilar
puede notarse tambin como una asimetra mandibular coexistente si una discrepancia del
borde inferior est presente (fig. 21-4 C). La radiografa posteroanterior es la ms til en la
planeacin del tratamiento. Los cantos oclusales maxilar y mandibular, las desviaciones de
lnea media dental y sea maxilar y mandibular, y las desviaciones del ngulo gonial
mandibular pueden medirse desde esta visin. Las asimetras malares orbitales
coexistentes pueden tambin notarse, aunque si estas ocurren, usualmente son mnimas. En
pacientes con microsomia hemifacial o ciertas otras anormalidades congnitas, la asimetra
severa puede notarse en esta regin.

Anlisis oclusal.
La caracterstica ms notable en la desarmona oclusal es el alargamiento alveolar. La
magnitud de la discrepancia se ve mejor en modelos montados apropiadamente y radiografas
posteroanteriores.

Alineacin del arco. Aunque la discrepancia mayor est en la dimensin vertical, el estudio de
ayudar a revelar cualquier discrepancia de alineacin de arco derecha-izquierda.
Relaciones interarco. Los modelos apropiadamente moldeados montados en un articulador
anatmico (por ejemplo, Whip-Mix o Hanau) por medio de un transferidor de arco facial y
una checkbite de cera interoclusal en relacin cntrica darn informacin valiosa. Puesto que
el montaje refleja la real horizontal, las determinaciones exactas de discrepancias derechaizquierda son posibles. El montaje en el arco facial y la evaluacin de la relacin de mordida
de la maxila y la mandbula al cndilo mandibular (punto de autorotacin mandibular) permite
una valoracin exacta de la autorotacin que ocurrir durante las operaciones propuestas).

Tratamiento de la asimetra maxilar vertical.

La decisin de qu lado de la cara o mandbula es ms agradable es la clave para la
planeacin del tratamiento. Fotos de tamao real se cortan y reensamblan para ayudar a
determinar qu lado es ms agradable estticamente (ver caso 21-2). Las relaciones diente a
labio se establecen de radiografas cefalomtricas laterales, fotos clnicas, observacin
directa del paciente sonriendo y sin hacerlo. Las relaciones de lnea media pueden ser
cuidadosamente valoradas usando una lnea imaginaria hacia el centro de la cara. Todas las

desviaciones de esta lnea pueden observarse y registrarse.

Una vez que el clnico ha decidido qu lado de la maxila es ms agradable, se usa ciruga
modelo como una gua para determinar la extensin de los movimientos quirrgicos necesarios.
Usualmente es necesario combinar ciruga maxilar con ciruga mandibular para obtener un
resultado aceptable. El movimiento de la maxila para corregir asimetras verticales puede
manejarse por osteotoma maxilar segmental o total. Con cualquiera de estas tcnicas, el
segmento (s) puede ser movido superior o inferiormente as como lateralmente, medialmente,
anteriormente, o posteriormente. El tiempo para la ciruga maxilar y mandibular es discutido
despus en este captulo.

ASIMETRIA MAXILAR HORIZONTAL (DESVIACION DEL PLANO SAGITAL) (FIG. 21-5).

La asimetra horizontal est presente cuando los lados derecho e izquierdo de la maxila
son de anchos diferentes cuando se relacionan al plano sagital (fig. 21-5 A).

Rasgos estticos.
La asimetra maxilar en el plano horizontal usualmente no produce desarmona facial
significante al menos que la deformidad sea muy grande o est combinada con asimetras
canteadas (fig. 21-5 B). La lnea media dental maxilar puede estar desplazada, pero la
desviacin primaria usualmente existe en la maxila posterior. Esta deformidad generalmente
no est asociada con una asimetra mandibular.

Rasgos cefalomtricos.
La naturaleza de la deformidad puede ser revelada al medirla distancia de los molares
derecho e izquierdo desde la lnea media sagital en el cefalograma posteroanterior.

Rasgos oclusales.

Alineacin del arco. Cuando el modelo maxilar es examinado, el aspecto paladar usualmente
revelar la asimetra derecha-izquierda. Una lnea dibujada en la lnea media del paladar del
modelo permite la medicin de esta discrepancia derecha-izquierda.
Oclusin. El paciente con una asimetra maxilar horizontal primaria exhibir alguna forma de
crossbite posterior (fig. 21-5 C). Implica tanto constriccin como sobreexpansin del
segmento maxilar y usualmente es unilateral. Los modelos articulados deberan ser
estudiados en oclusin cntrica o relacin cntrica, dependiendo de la naturaleza de la

discrepancia y de si el tratamiento implicar ciruga unilateral o bilateral. Los modelos

articulados son revisados para discrepancias oclusales en los movimientos mandibulares
protrusivos y laterales derecha-izquierda para evitar colocar los dientes en relaciones
oclusales traumticas y/o torquing de las secciones de osteotoma segmental. Despus de la
ciruga unilateral, un ajuste oclusal frecuentemente es necesario.

Tratamiento de la asimetra maxilar horizontal.

Las asimetras maxilares horizontales pueden corregirse con procesos segmentales (por
ejemplo, osteotoma maxilar posterior) o durante una osteotoma maxilar total o alveolar
total. El tamao y tipo del segmento a ser movilizado se determina de acuerdo al grado de
maloclusin y la asimetra esttica que existe. En la mayora de los casos, con todo, puesto
que la asimetra implica ms de una dimensin, es necesario movilizar la maxila total y
dividirla en segmentos mltiples. La tcnica de fractura baja para la osteotoma maxilar
total se ha discutido e ilustrado por Bell (fig. 21-6) (Ver tambin captulo 8). En algunos
pacientes, particularmente aquellos con paladares hendidos, la rpida expansin maxilar
empleando procesos ortoquirrgicos ha sido usada con buenos resultados. Algunos pacientes
con asimetra maxilar borderline o crossbite tambin se benefician de esta tcnica (fig. 217).

OSTEOTOMA SEGMENTAL ALVEOLAR MAXILAR POSTERIOR (FIGS. 21-8 Y 21-9).

Una incisin horizontal se hace en el vestbulo maxilar arriba de los pices de los dientes,
extendindose desde la tuberosidad al lmite anterior anticipado de la osteotoma. El colgajo
mucoperiosteal se refleja superiormente slo lo suficiente para permitir acceso para la
osteotoma horizontal. El colgajo tambin es replegado gingivalmente cerca del lmite
anterior de la osteotoma planeada para permitir acceso al corte seo vertical entre las
races de los dientes indicados (una incisin vertical no es necesaria). El corte seo vertical
es primero incisado con una fresa en el hueso bucal y entonces completado con osteotomes
finos para evitar dao a las races de los dientes adyacentes. La osteotoma bucal horizontal
y la ostectoma se completan entonces con la fresa quirrgica.
El enfoque transantral se usa para alcanzar el hueso alveolar paladar con un osteotome fino
curveado dirigido contra el paladar inferior al proceso paladar y la pared nasal maxilar pero
superior a las races dentales. Un dedo debera ser colocado en la mucosa paladar durante el
seccionado para evitar perforaciones mucosales. En algunos casos, es posible hacer este
corte paladar con una fresa rotante en pacientes con altos paladares en quienes se ha
realizado una ostectoma de la pared antral lateral.
Las suturas pterigomaxilares se seccionan entonces con un osteotome curveado para
permitir completa movilizacin del segmento maxilar, que puede entonces moverse a su
posicin deseada y asegurado por ligacin a la porcin estable de la maxila y un alambre de
suspensin a una tablilla interoclusal. En algunos casos, la tablilla ser innecesaria y el
alambrado directamente al hueso ser suficiente. El cierre de la incisin se hace en la forma
usual con suturas Supramid o Dexon 4.0.
El injertado seo debera considerarse en casos de expansin extensiva donde ocurre

mnima interface sea, en procesos de alargamiento segmental, y en casos de paladar

hendido, pues da mayor estabilidad y una unin sea ms rpida. Si es necesario movimiento
bucal considerable para corregir la crossbite, la mucosa paladar puede ser un factor
limitante y una incisin de relajacin paladar puede ser necesaria para aliviar la tensin y
permitir mayor movimiento. Si se pretende la expansin del arco y la bveda paladar es alta,
el enfoque bucal es excelente. Ocasionalmente, con todo, un enfoque dual combinando la
incisin bucal con una incisin paladar, como lo describen Bell y Turvey, puede ser necesario
si la bveda paladar es baja. Las incisiones alternas que son especialmente tiles cuando la
ciruga paladar est tambin indicada se muestran en la fig. 21-9.

ASIMETRIA MAXILAR SAGITAL (DESVIACION DEL PLANO VERTICAL)(FIG. 21-10).

La asimetra sagital est presente cuando una mitad de la maxila est posicionada ms
adelante que la otra (fig. 21.10). Existir una asimetra sagital pura maxilar en sndromes
como microsomia hemifacial, por ejemplo. Algunos pacientes con paladar hendido tienen
asimetras sagitales debido a crecimiento anormal.

Rasgos estticos.
En la asimetra facial que implica slo el plano sagital, un lado de la maxila parece ms
prominente que el otro, la columella es desplazada al lado menos prominente, y la lnea media
dental puede o no estar en la posicin apropiada. En la mayora de los pacientes con
asimetras sagitales de la maxila, con todo, los planos vertical y horizontal estarn implicados
(por ejemplo, la microsomia hemifacial, o hipertrofia hemifacial). Estas deformidades pueden
tambin involucrar la mandbula y el hueso cigomtico y por eso aparecer como
malformaciones faciales totales.

Rasgos cefalomtricos.
Los hallazgos cefalomtricos posteroanteriores no son diagnsticos en casos de asimetra
puramente sagital, aunque su importancia en la asimetra horizontal y vertical necesita su
inclusin en una evaluacin completa del defecto. El cefalograma lateral puede mostrar que la
posicin anteroposterior de los incisivos centrales derecho e izquierdo y los primeros
molares difiere. El colocar marcadores radiopacos (es decir, puntos de placa
temporomandibulares cementados en las superficies bucales de los primeros molares
maxilares) ayuda a identificar la discrepancia que de otro modo pudiera ser difcil evaluar
debido a la sobreposicin de los dientes derecho e izquierdo.

Rasgos oclusales.

Alineacin del arco. La examinacin de la alineacin del arco usualmente revelar un lado
anterior al otro con compensacin dental en la regin incisiva que permite que los incisivos
centrales hagan contacto.
Oclusin. En la pura asimetra sagital, habr maloclusin en el lado anormal al menos que la
mandbula tambin se haya compensado, en cuyo caso la oclusin adecuada es posible.
Relacin interarco. Los modelos de estudios apropiadamente relacionados y montados ayuda
a identificar qu lado es anormal y qu otros planos de asimetra estn involucrados.

Tratamiento de la asimetra maxilar sagital.

El tratamiento quirrgico de una asimetra sagital pura (es decir, traumtica) implica
osteotoma maxilar segmental (medio arco) para reposicionar el lado anormal. Las
osteotomas maxilares totales en segmentos mltiples, sin embargo, son ms comunes en
casos implicando el plano sagital puesto que los otros planos usualmente tambin estn
involucrados. En pacientes con microsomia hemifacial, los tres planos de espacio son
afectados junto con la mandbula y los tejidos blandos y el tratamiento usualmente implica
corregir la asimetra mandibular primero. La distancia interoclusal excesiva en el lado
implicado se mantiene con una tablilla de acrlico hasta que sanado adecuado haya ocurrido, y
entonces el proceso maxilar total se realiza, utilizando un injerto seo interposicional. Estos
casos tambin implican la reconstruccin de tejido blando para un adecuado alargamiento del
lado implicado. Las tcnicas actuales muestran correccin simultnea de la maxila y
mandbula para las deformidades asimtricas.

MALRELACION ANTEROPOSTERIOR MAXILAR TOTAL.

Esta desviacin, como la asimetra sagital, no es una deformidad maxilar discreta. Ejemplos
de esta malformacin incluyen la hipoplasia alveolar maxilar anterior y la hiperplasia maxilar
posterior. Los dientes anteriores, en esencia, estn en un plano horizontal diferente que los
dientes posteriores, y por eso el problema usualmente se presenta como una open bite
anterior. La correccin quirrgica satisfactoria de las varias asimetras maxilares con una
malrelacin vertical maxilar total usualmente implica las osteotomas maxilares segmentales
mltiples.

DISCUSIN.

Las varias asimetras de la maxila pueden tratarse quirrgicamente por la osteotoma

maxilar segmental, la osteotoma maxilar total, o un procedimiento mandibular y maxilar
combinado. La seleccin de la tcnica especfica se basa en una combinacin de factores
como la localizacin anatmica de la asimetra, la presencia o ausencia de crossbite, el grado
de exposicin de los dientes anteriores, el canto del plano oclusal, y consideraciones
similares. No se usa rutinariamente una combinacin sencilla, y por eso el tratamiento de
cada paciente debe planearse individualmente. Varios procedimientos quirrgicos
segmentales para asimetras que involucran la porcin anterior de la maxila estn
disponibles: la tcnica Wunderer, que es un enfoque paladar directo con un pedculo labial
anterior (fig. 21-11); la tcnica Wassmund, que es ms conservadora y consiste mucho de
atunelar el paladar (fig. 21-3), y la fractura baja maxilar anterior que describe Bell (fig. 2113). Cualquiera de estas tcnicas, cuando se aplica a una situacin apropiada, producir
buenos resultados, y todas han sido apoyadas por estudios biolgicos que se relacionan a la
factibilidad, revascularizacin, y sanado. Para un movimiento posterior extenso de la maxila
anterior, el mtodo Wunderer da mejor visin para la ostectoma, y se puede hacer un
trabajo de precisin. Si el reposicionamiento superior es el requerimiento dominante, se
prefiere el mtodo de fractura baja.
Dependiendo si la asimetra es clnicamente manifestada en la forma de altura paladar
excesiva, contorno de arco inapropiado, exceso maxilar, y algunas otras deformidades, varios
mtodos quirrgicos estn disponibles para la correccin. Para las asimetras que involucran
la entera maxila, el tratamiento de eleccin es la osteotoma maxilar, de la cual hay dos
importantes variaciones: la osteotoma maxilar total y la osteotoma alveolar maxilar total.
La osteotoma LeFort I maxilar total de fractura baja (down-fracture) da resultados
estables. Permite seccionar la entera maxila en segmentos si es necesario. Otras ventajas de
la osteotoma maxilar total son:
1.
Da excelente exposicin y acceso a las reas problemticas (el proceso perpendicular
del hueso palatino y las placas pterigoides del hueso esfenoides y la interfase de la maxila).
2.
Cualquier vaso seccionado inadvertidamente en la regin de la maxila posterior es
fcilmente accesible, y se puede fcilmente controlar la hemorragia mediante presin.
3.
Las interferencias seas en cualquier rea pueden fcilmente identificarse y
removerse bajo visualizacin directa al usar una fresa, frceps rongeur, osteotome.
4.
El seccionado transverso, sagital, interdental, o circumpaladar de la maxila se logra
fcilmente desde el aspecto superior.
5.
El ensanchamiento de la maxila puede lograrse mediante una osteotoma paladar de
herradura y por estrechamiento de una ostectoma paladar del ancho aproximado.
6.
Si el reposicionamiento superior debe ser suficientemente extenso como para
comprometer la estructura nasal, la osteotoma paladar de herradura puede hacerse
desde la superficie maxilar superior con la maxila en la posicin de fractura baja. Esto
permite que la sutura de lnea media del paladar y la nariz permanezcan sin alteracin. El
acceso quirrgico para este procedimiento es excelente. Tambin puede necesitarse hacer
turbinectoma inferior y reseccin submucosa del espacio nasal cartilaginosa para permitir
reposicionamiento superior aumentado.
La tcnica de osteotoma alveolar maxilar involucra el movilizar la entera porcin alveolar
de la maxila en una unidad o en segmentos, permitiendo movimiento anterior o superior,
inclinacin, o maniobras similares con la ventaja distinta de ninguna manipulacin quirrgica

de la estructura de la lnea media de la cavidad nasal. Las mayores desventajas de este

procedimiento son la dificultad tcnica y los movimientos ms limitados posibles.
Las asimetras maxilares con asimetra mandibular asociada presentan mltiples opciones
de planeacin de tratamiento. Estas deformidades tienen un componente de asimetra
vertical maxilar y por eso requieren de reposicionamiento de la maxila y la mandbula. Las
asimetras maxilomandibulares que implican el reposicionamiento superior diferencial de la
maxila puede hacerse en una etapa, o la ciruga maxilar puede hacerse primero. La decisin
preoperatoria de si hacer la ciruga en una o dos etapas depende de la cantidad y direccin
del movimiento necesario y el potencial de crecimiento del paciente. Los aparatos
posicionales pueden ser efectivos para redirigir el crecimiento asimtrico en el paciente ms
joven. El procedimiento maxilomandibular en una etapa requiere de interfase sea maxilar
adecuada para dar estabilizacin suficiente durante la fase de sanado.
Las asimetras que involucran reposicionamiento inferior de un segmento maxilar, y por eso
que requieren de un injerto poseo interposicional, pueden tratarse en una o dos etapas. Si se
hacen dos operaciones, la ciruga mandibular se hace primero. El espacio interoclusal creado
por la ciruga se mantiene durante el perodo de sanado con una tablilla acrlica. Una vez que
la mandbula ha sanado adecuadamente, la ciruga maxilar o el cierre ortodntico de la open
bite creada quirrgicamente puede realizarse. Se prefiere cuando sea posible la ciruga
maxilar y mandibular simultnea.
Las asimetras en el paciente en crecimiento que tiene un componente vertical maxilar y
asimetra mandibular asociada (por ejemplo, microsomia hemifacial o crecimiento restringido
secundario a la anquilosis unilateral de la articulacin temporomandibular) son tratadas al
realizar primero la ciruga mandibular. En tales casos, sin embargo, despus de un sanado
mandibular adecuado y la remocin de la fijacin intermaxilar, la tablilla acrlica puede ser
peridicamente adelgazada en el lado afectado para permitir crecimiento maxilar potencial.
Con este tratamiento, el crecimiento maxilar puede ser suficiente para hacer innecesaria la
ciruga maxilar.
Debera notarse que ningn plan de tratamiento establecido es apropiado para todos los
tipos de asimetra maxilar. La mayora de las asimetras maxilares ocurren en los tres planos
de espacio. Un estudio preoperativo integral y entendimiento completo de los numerosos
procedimientos quirrgicos maxilar y mandibular y las indicaciones de su uso son por eso
esenciales para un tratamiento adecuado.

TRATAMIENTO ORTODONTICO.

La mayora de los enfoques ortodnticos a la asimetra maxilar tienen que ver con la
correccin de las compensaciones dentales asociadas con la deformidad maxilar. Ambos
arcos dentales son bandeados, y ligeros alambres se usan para lograr alineacin preliminar.
Las compensaciones angulares tan comunes en los problemas de asimetra son corregidas en
la regin anterior con alambres ligeros, pero el torquing posterior con arcos transpaladares y
mecnica edgewise debe introducirse antes de que las compensaciones asimtricas dentales
posteriores puedan corregirse. Elsticos posteriores cross pueden usarse durante las etapas
de redondeo comenzando con la descompensacin de molar y premolar mientras los dientes

anteriores estn siendo enderezados.

Tratamiento ortodntico prequirrgico.

La fase ortodntica prequirrgica de cualquier tratamiento combinado implica varias metas
de tratamiento dependiendo de la edad del paciente, las opciones quirrgicas elegidas, y el
movimiento dental requerido. Es muy importante que el paciente entienda el tiempo de
tratamiento involucrado en cada fase. El perodo de tratamiento ortodntico prequirrgico
ms corto son aquellos pacientes que: 1) ya han tenido alineacin preliminar de sus dientes, 2)
tienen buen ancho cuspal y molar antes del tratamiento, y 3) tienen ciruga maxilar
segmental. Los perodos de tratamiento ortodntico prequirrgico ms largos son algunas
veces necesarios si el resultado del tratamiento de combinacin va a ser adecuado.

Tcnicas de alambre continuo. El uso de alambre continuo es comn en la preparacin

ortodntica prequirrgica para procesos quirrgicos maxilares totales. La fase prequirrgica
implica incrementar progresivamente el tamao de los arcos para lograr estabilidad final en
la oclusin posquirrgica. Si se usan brackets edgewise .018, el tamao mnimo del arco para
una tablilla quirrgica maxilar total es de .016 x .022 sin entablillado paladar y de .016 x .016
si se usa entablillado paladar o acrlico paladar. El razonamiento para usar un gran alambre
antes de la ciruga maxilar total implica la estabilidad posquirrgica inmediata de los
segmentos posteriores. Ellos deberan ser estabilizados antes de la ciruga mediante
alambres largos para que soporten el tiro de los alambres de suspensin colocados durante la
ciruga y retenidos durante el sanado. Cuando se asegura, el alambre de suspensin
quirrgica colocar torque en los segmentos posteriores de la maxila y esto puede causar
overjet bucal en la regin posterior y eventualmente resulta en open bite anterior si los
segmentos posteriores no estn bien estabilizados durante la ciruga real. Cuando el
entablillado paladar quirrgico de acrlico fuerte reforzado o de cromo cobalto se usa,
hemos encontrado que el asegurar el alambre al acrlico antes de la fase de postfijacin y
entonces usar alambres ms ligeros es aceptable para el perodo de sanado posquirrgico.
Tambin, los alambres ortodnticos transpaladares aadirn estabilidad a los segmentos
posteriores, donde los alambres circumcigomticos pueden ser necesarios.
Tcnica de arco segmentado. Es muy comnmente usada en la preparacin para un proceso
quirrgico segmentado. El uso reciente de ciruga maxilar segmentada al tratar asimetras
maxilares ha permitido un acortamiento del tratamiento ortodncico puesto que el
ortodoncista puede alinear cada segmento sin estar concentrado en la relacin de los
segmentos a cada uno. El cirujano realizar la alineacin final de los segmentos.
La desventaja de las tcnicas segmentadas es la posibilidad de que donde los alambres de
suspensin bucal tengan que ser usados en los segmentos, fijacin inadecuada de las coronas
de los segmentos a ser bucalmente torqueados, causando open bite y overbite bucal
posterior debido a la interferencia cuspal lingual. Si el entablillado interoclusal se usa en la
primera semana o dos postoperatoriamente, el torquing bucal del segmento es minimizado.
Las evaluaciones cefalomtricas y clnicas preliminares y la ciruga modelo dan una buena
indicacin de si la tcnica segmentada o la tcnica total ser ms ventajosa. Los estudios de
casos presentados al final de este captulo demostrarn el uso de ambas tcnicas.

Pegado directo. La tcnica de pegar directamente brackets metlicos a los dientes ha sido
extremadamente confiable al dar fijacin ortodntica para pacientes que no tienen espacio
adecuado interproximal antes de la ciruga o en quienes la relacin del arco superior al
inferior es extremadamente importante en lo que tiene que ver con espacio interproximal. En
cualquier paciente que no necesite de bandeado inferior o en aquellos en quienes el bandeado
inferior se necesita slo para fijacin, las bandas molares ms brackets anteriores pegados
directamente a los premolares y dientes anteriores dar buena preparacin al tratamiento
ortodncico prequirrgico para cualquier tcnica quirrgica. Los brackets pegados
directamente dan una fijacin confiable para un arco pesado de .016 x .022, para la fijacin
intermaxilar para la ciruga maxilar segmentada mientras que los cspides y los otros dientes
posteriores son bandeados con bandas ortodnticas convencionales.

Tratamiento ortodntico posquirrgico.

La fase posquirrgica del tratamiento ortodntico implica varios ajustes finales en las
relaciones oclusales y la alineacin dental final. Esto dura aproximadamente 3 a 4 meses,
pero este tiempo puede ser dramticamente incrementado si:
1. La evaluacin preoperatoria del paciente ha sido inexacta y la oclusin final no es
adecuada.
2. Se encuentran problemas durante la colocacin del aparato de fijacin y los segmentos
maxilares de la entera maxila no son mantenidos en su apropiada posicin prediseada.
El equipo que trabaja mejor junto es el equipo que no se apresurar en la fase ortodntica
prequirrgica. Los segmentos maxilares o la entera maxila pueden entonces ser
apropiadamente alineados y la ciruga puede lograrse rpidamente con un resultado estable y
muy poca correccin ortodntica posquirrgica. Los ajustes posquirrgicos con alambre de
suspensin o elsticos frecuentemente se necesitan para establecer la oclusin final. El
tratamiento ortodncico posquirrgico puede alargarse cuando la fase ortodntica
prequirrgica est comprometida.

ESTUDIOS DE CASOS.

Caso 21-1 (fig. 21-14).

Una paciente, K. N. De 18 aos 2 meses lleg a la clnica maxilofacial con quejas de una
cara cada y dolor en la TMJ. Se registr historia ortodntica previa a los 11 aos y 6
meses. El aparato ortodntico completamente bandeado fue removido a los 13 aos, 11
meses. Los registros de tratamiento ortodntico revel una larga historia de uso de
elsticos clase II en los segmentos bucales derechos. A los 15 aos, 7 meses la paciente fue
exentada de ms citas ortodnticas. Seis aos despus la paciente entr a la clnica
maxilofacial quejndose de dolor articular y desproporciones faciales. Una historia completa

revel que a la edad de 7 aos su cndilo derecho fue fracturado debido a una cada de una
ventana. Los registros mdicos revelan una fractura subcondilar. Los registros masilo
faciales tomados a los 18 aos, 2 meses confirmaron el diagnstico de hipoplasia condilar
unilateral derecha.
- Lista de problemas. La examinacin revel una asimetra mandibular y maxilar del lado
derecho, verificada por radiografas y trazos cefalomtricos. El cndilo derecho deficiente
contribuy a la malformacin de crecimiento concomitante y la maloclusin funcional.
- Plan de tratamiento. Incluy aparatos ortodnticos maxilares y mandibulares para
alineacin dental y despus una fijacin intermaxilar. El plan quirrgico incluy osteotoma
LeFort I maxilar para alargar el lado derecho de la maxila y acortar el izquierdo. La
osteotoma mandibular (separacin sagital intraoral) fue utilizada para nivelar la mandbula y
posicionarla en la nueva posicin maxilar. Tambin se hizo genioplasta para simetra facial
final. Aunque a esta paciente se le trat en dos etapas quirrgicas con una tablilla
interposicional, preferimos, cuando es posible, tratar casos similares en una etapa quirrgica.
Caso 21-2 (fig. 21-15).
Antes de consultar nuestra clnica, una mujer de 23 aos, L. H., haba consultado un
cirujano oral y un ortodoncista en su estado natal para que evaluaran sus deformidades
oclusales y faciales. El cirujano oral le aconsej correccin quirrgica, pero ella se mud
antes de iniciado el tratamiento.
Durante su entrevista en nuestra institucin, la paciente se quej de asimetra facial y
dolor en TMJ y tena la opinin de que estas dos quejas eran igualmente importantes para
ella. El dolor articular pareci ser bilateral y usualmente era iniciado por extensa actividad
mandibular, como cuando coma un gran bisteck o al rer mucho en una fiesta. El dolor
inicialmente era agudo y localizado especficamente a la TMJ. A veces, el dolor en la
articulacin izquierda se extenda en la regin temporal izquierda. El dolor persista por
aproximadamente 2 horas despus de iniciar, pero la paciente no notaba rigidez en la
mandbula o limitaciones en el movimiento durante este perodo. Senta una persistencia de
posible subluxacin en la abertura ancha de la mandbula, pero siempre poda cerrar su
mandbula.
La otra queja de la paciente tena que ver con una apariencia alargada y bultosa del lado
izquierdo de su mandbula, lo que le daba sus proporciones asimtricas. La paciente tambin
se quejaba de una apariencia cantada de su lnea labial y, en menor extensin, de su plano
oclusal. Es ms, su mentn apareca fuera de centro a la derecha. La paciente declar que
estaba particularmente preocupada por corregir la asimetra facial; ella senta que el nivelar
el plano de oclusin tambin sera deseable puesto que el canteado era muy notable cuando
abra su boca. Estaba considerando una carrera como cantante profesional al tiempo de la
examinacin inicial.
- Examinacin clnica. La denticin de la paciente estaba intacta y su relacin oclusal total
era muy buena. Tanto la denticin maxilar como la mandibular estaban en buen reparo con
moderado apiamiento anterior superior e inferior de los dientes. Al cierre, haba un ligero
contacto prematuro en las regiones posteriores izquierdas que produca un ligero desliz en la

relacin cntrica. El plano oclusal estaba extremadamente canteado estando ms alto en el

lado derecho que en el izquierdo. La lnea labial tambin estaba canteada en la misma
direccin y en la misma extensin que el plano oclusal. El punto de mentn apareca 8 a 10mm
desviado hacia la derecha. El lado izquierdo de la cara era definitivamente ms largo que el
derecho en el rea sobre el cuerpo de la mandbula y el ramus. Durante la examinacin
clnica, ambos cndilos mandibulares se movan simtricamente, y no se senta oa clicking.
La paciente recordaba que durante su niez haba experimentado algunas lesiones de la
mandbula durante actividades atlticas y cadas de aparatos gimnsticos. La paciente
record un caso cuando haba experimentado dolor severo e inflamacin en el lado izquierdo
de la cara sobre el ramus de la mandbula despus de caer mientras se balanceaba de la rama
de un rbol. Gnathion de tejido blando inferior demostr cicatrizado de una pulgada que
result de esta cada.
- Evaluacin de registros iniciales. La vista original de cara completa mostrada en la fig. 2115 A revela la asimetra. Se us fotografa de imagen separada para mostrar a la paciente los
resultados esperados de un impacto maxilar izquierdo o una elongacin maxilar derecha para
nivelar el plano oclusal.
La evaluacin de los films de cabeza cefalomtricos laterales y posteroanteriores,
laminagrafas de la articulacin temporomandibular, y los rayos x panormicos revel lo
siguiente:
7.
El film cefalomtrico posteroanterior demostr asimetra marcada de la mandbula
con asimetra maxilar canteada asociada y una desviacin de la lnea media dental maxilar
aproximadamente 3mm a la derecha.
8.
El ramus mandibular izquierdo pareca hipoplstico, como el cuello condilar y el
cndilo izquierdo mismo.
9.
El ramus mandibular derecho y el cndilo parecan anatmicamente normales pro
alargados en proporcin al ramus cndilo contra laterales.
10.
El cuerpo izquierdo de la mandbula era ms bultoso que el cuerpo derecho. La
evaluacin cefalomtrica lateral demostr y confirm los diferentes niveles de altura del
plano oclusal junto con niveles diferentes del borde inferior del cuerpo mandibular derecho
e izquierdo.
11.
La porcin superior descuello y el borde posterior de los ramus mandibulares estaban
aproximados en sobreposicin de los films cefalomtricos laterales y laminagrafas.
12.
Los films de la articulacin temporomandibular mostr igual movimiento condilar
bilateral.
- Diagnstico.
1. Hipoplasia del ramus mandibular derecho y cndilos secundaria a trauma en la niez.
2. Asimetra facial secundaria a hipoplasia del ramus y cndilo mandibular derechos.
- Plan de tratamiento. Los resultados clnicos y radiogrficos fueron discutidos con la
paciente, y fue aconsejada de que el contorneado quirrgico de la mandbula le dara una
apariencia facial ms agradable pero no poda corregir el plano oclusal y las lneas labiales
canteadas. La paciente dijo que quera la mxima correccin de su deformidad y que estaba
dispuesta a experimentar tratamiento quirrgico oral y ortodntico combinado si era
necesario. En una conferencia de tratamiento entre los ortodoncistas y cirujanos orales en la

Universidad de Minnessota, se decidi que el siguiente plan de tratamiento poda cumplir las
expectativas de la paciente:
13.
Alineacin ortodntica de los dientes superiores e inferiores, manteniendo la oclusin
posterior original. Torquing y uso de elsticos cruzados en los dientes anteriores
superiores e inferiores para sobrecorregir las compensaciones inducidas por el
crecimiento asimtrico.
14.
Ciruga inicial consistiendo de osteotomas verticales bilaterales de los ramus
mandibulares para alargar el ramus corto sin colocar tensin indebida en el cndilo
izquierdo. (La paciente haba dicho durante la presentacin de su caso que definitivamente
prefera una cara izquierda ms larga que una cara derecha ms corta.
15.
La siguiente fase del tratamiento podra incluir:
A. Reposicionamiento quirrgico de la entera maxilar, o
B. Movimiento ortodntico del entero segmento posterior derecho superior al nuevo plano
oclusal mandibular (previamente nivelado quirrgicamente).
4. Puesto que el tratamiento... poda decidirse despus, el tratamiento ortodntico
prequirrgico fue iniciado para alinear los dientes y corregir las compensaciones dentales
inducidas por la asimetra dentofacial.
- Tratamiento activo. Durante 8 meses de tratamiento ortodntico prequirrgico, los arcos
superior e inferior se alinearon y la mayora de las compensaciones de inclinacin dental
anterior fueron corregidas con un enderezado anterior de las races. Cuando la alineacin
ortodntica alcanz los alambres .016x.022, la paciente fue admitida al Hospital de la
Universidad de Minnessota para las osteotomas verticales bilaterales.
El segmento distal derecho fue descendido junto con el segmento proximal tanto como fue
posible sin perder traslape de los segmentos. Una red de tantalum fue ajustada con tornillos
de tantalum sobre la aproximacin de los segmentos ramal proximal y distal derechos. Ms
fijacin de la mandbula fue lograda con una tablilla quirrgica acrlica y cuatro alambres
intermaxilares en los segmentos bucales. La abertura bucal derecha final de la mordida
posterior fue medida como 6.5mm entre los primeros molares derechos superiores e
inferiores y 3.5mm entre los cspides derechos.
Despus de 8 semanas de fijacin, los alambres intermaxilares fueron removidos y el plano
oclusal derecho superior de la tablilla fue reducido para permitir el cierre con elsticos
verticales de la open bite bucal derecha. La open bite posterior derecha creada
quirrgicamente fue cerrada por extrusin del segmento incluyendo el cspide derecho
superior, los dos premolares, y el primer molar. El segundo molar derecho superior se us
como un soporte para extruir los dientes posteriores superiores tanto como fue posible sin
afectar la correccin quirrgica del plano oclusal inferior. Tal movimiento del plano oclusal
inferior ocurri de hecho, causando una recada del 10% de la correccin quirrgica.
El nivelado del plano oclusal inferior y el borde inferior de la mandbula quirrgicamente
seguido por la correccin ortodntica del plano oclusal maxilar canteado result en una
correccin funcional y agradable estticamente de una asimetra maxilar y mandibular
severa.
Caso 21-3 (fig. 21-16).

Esta mujer de 20 aos fue referida a la Escuela de Odontologa de la Universidad de

Minnessota para una evaluacin de su deformidad facial asimtrica congnita. Como
resultado de la consulta con el Departamento de Gentica Oral y Humana, su condicin fue
diagnosticada como una variante del sndrome del primer arco braquial.
- Examinacin clnica. La asimetra maxilomandibular del lado izquierdo del paciente fue
evaluada por radiografas y trazos cefalomtricos como se ve en la fig. 21-16 E y M. La
deficiencia en el ramus mandibular izquierdo y la perturbacin de crecimiento concomitante
en la maxila result en un plano oclusal canteado as como manifestaciones de tejido blando
en las reas ocular, aural y otras.
- Evaluacin de los registros y plan de tratamiento. Este caso fue presentado en una
conferencia quirrgica-ortodntica, donde se decidi usar osteotomas subcondilares
verticales bilaterales osteotomas de separacin sagital para corregir el componente
mandibular de la deformidad. Esto dejara una open bite en el nterin que sera corregida por
una osteotoma maxilar total. El tratamiento ortodntico consistira de alineaciones dentales
menores antes y despus de la osteotoma maxilar.
- Tratamiento quirrgico y ortodntico. El tratamiento fue iniciado con osteotomas
subcondilares verticales bilaterales, que fueron seguidas por tratamiento segmental
ortodntico y una osteotoma maxilar total. Se us una tablilla de estabilidad para mantener
la diferencia en oclusin entre los dos procedimientos.

Caso 21-4 (fig. 21-17).

Un hombre joven, R.R. de 19 aos, 5 meses se present con hipertrofia maxilar unilateral.
La historia no era contribuyente.
- Examinacin clnica. La hipertrofia de la maxila se not en la eminencia malar derecha. la
examinacin oral revel overbite bucal completa del cspide derecho suprior al segundo
molar. La overbite era ms severa en la porcin posterior del segmento.
- Evaluacin de registros y planeacin del tratamiento. Se tomaron registros completos
incluyendo rayos x cefalomtricos laterales y posteroanteriores y dos sets de modelos
exactos con un ajustador posterior en relacin cntrica en la parte trasera de los modelos.
Despus de un transferidor de arco facial en el articulador Hanau, la ciruga modelo
determin que una cua de hueso de 3mm de grueso en el extremo anterior y 6mm en el
posterior tena que removerse de la maxila posterior derecha entre el cspide derecho y el
segundo molar derecho. Durante la etapa ortodntica del tratamiento. Los terceros molares
superiores impactados fueron removidos para hacer el seccionado del sitio quirrgico ms
fcil. Despus de tres meses de tratamiento ortodntico segmental, la ciruga en el
cuadrante bucal superior derecho fue planeada. Se tomaron impresiones para la ciruga
modelo final y se construy una tablilla acrlica paladar.
- Tratamiento activo. Una osteotoma segmental maxilar posterior fue realizada como se
muestra en la figura 21-17. Los cortes seos usados permitieron que el segmento se moviera

verticalmente, 3mm anteriormente y 6mm posteriormente. El segmento fue rotado 3 a 4mm

medialmente. La ortodoncia posquirrgica involucr slo movimientos dentales menores para
mejorar la nter digitacin de los cspides.