Trastorno por estrs postraumtico

Elizabeth Valentina Rodrguez Rosas

Psiquiatra
Horario: 10 a.m. 11:00 a.m.

HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA

Interrogatorio: directo
I.

Datos Generales:
Nombre: Jos Jess Montiel
Fecha de nacimiento: 23 septiembre - 1975
Gnero: masculino
Lugar de nacimiento: Atlixco, Puebla
Lugar de residencia: Atlixco, Puebla
Ocupacin: Sargento
Raza: caucsica
Religin: catlica
Fecha de elaboracin de la Historia Clnica: 08 febrero - 2014

II.

Sntoma Principal:

Paciente de 39 aos de edad que se presenta a consulta por primera vez referido del Hospital Militar debido
a conductas extraas, refiere haber vuelto de batalla desde entonces presenta insensibilidad con sus
parientes, anhedonia, sueos diarios donde reproduce su rea de combate adems de que evita salir de su
casa pues cree que en cualquier momento van a atacarle.

III.

Historia de la enfermedad Actual: (Inicio y evolucin del cuadro clnico, Qu hace? Qu no

hace? Qu dice? , desencadenantes, cuadros clnicos previos, internamientos, tratamientos
recibidos, disfuncin familiar, social, laboral):

Comienzo hace un mes previo a la fecha de elaboracin de esta historia, con anhedonia, prdida de apetito,
prdida de peso, y en las ltimas semanas dificultad para conciliar sueo e hipervigilancia.

IV.

Antecedentes personales:
a. Antecedentes prenatales:
-Embarazo planificado y deseado: planeado y deseado
-Salud materna: buena
-Complicaciones obsttricas: ninguna
-A trmino: 41 semanas
b.

Infancia y adolescencia:
-Enfermedades fsicas: con enfermedades eruptivas de la infancia como sarampin y
varicela, un cuadro de hepatitis a los 12 aos.
-Temperamento (timidez, amigos, relaciones familiares): desarrollo normal hasta los doce
aos, dnde pierde peso debido a su cuadro de hepatitis y es rechazado por sus
compaeros de la escuela en dicho momento comenz a ser ms tmido y las relaciones
con su familia se hicieron ms estrechas.

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Elizabeth Valentina Rodrguez Rosas

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-Desarrollo (deambulacin, desarrollo del lenguaje, lectura, dificultades en el aprendizaje,

asignaturas y cursos repetidos, menstruacin, pubertad, nivel acadmico completado).
Refiere haber sido un buen estudiante con buenas notas, sin dificultades en su
aprendizaje, su problema de timidez llego hasta la licenciatura dnde no tena amistades
cercanas, completo la carrera militar, comenz a ejercer su trabajo pero recientemente
regreso a su casa despus de un episodio de guerra en cual participo.

-Estabilidad familiar (estable, abusiva, negligente):

Sus estabilidad familiar parece ser negligente debido a que sus padres no lo cuidaban
adecuadamente, tena una niera quien lo haca, sus padres murieron cuando tena 21.
-Recuerdos a temprana edad:
Los del rechazo por parte de sus compaeros al bajar de peso acusadamente.
-Sntomas o fobias:
Enuresis: negado
Encopresis: negado
Crueldad con animales: negado
Incendiario: negado
Oposicionista: negado
Pesadillas: de su campo de batalla
Consumo de drogas: negado
Problemas de identidad: negadas
-Sexualidad e identidad de gnero: genero masculino con rasgos de su gnero
c.

Adulto joven:
Ocupacin: sargento
Edad a la que inicio a trabajar: 20 aos
Patrones de rendimiento: buenos

Duracin laboral: 19 aos de servicio

Trabajo actual: sargento
Educacin: licenciatura en aviacin

-Vida social: (actividades recreativas): sola salir con su esposa e hijos cuando tena
oportunidad, lo mismo que ha dejado den hacer.
-

Religin (creencias mejoran o empeora los sntomas): empeoran los sntomas

Estndares (principios morales, polticos, sociales, ticos): principios morales, cree que
no fue adecuado su participacin contra personas inocentes.

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Elizabeth Valentina Rodrguez Rosas

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Horario: 10 a.m. 11:00 a.m.

Servicio militar: (experiencia en combate, lesiones fsicas): refiere una experiencia

inusual en la ltima participacin en batalla, pues disparo a civiles, incluidos menores
de edad.

Adulto mayor:
-Prdidas (de trabajo, inseguridad financiera, prdida de apoyo familiar, prdida de salud
fsica y mental, prdida de familiares.): ninguno

V.

Historia familiar:
A.- Familia de primer grado de consanguinidad (adicciones, trastornos de personalidad,
enfermedades mentales, antecedentes de suicidio, tratamientos psiquitricos).
Madre con trastorno de bipolaridad.

VI.

Examen fsico y neurolgico:

Posicin activa y deambulacin lenta que no es acorde a su salud fsica.

Facie alerta con notable falta de sueo.
Constitucin meso morfa, refiere haber perdido peso quiz unos 3 kg:
peso: 55 kg
talla: 163 cm
Piel de turgor normal. No se palpan adenopatas.
TA: 110/ 60. Respiracin: 16 rpm.
VII.

Examen del estado mental:

a. General:
Apariencia: activa
Comportamiento: educado
Lenguaje: adecuado
b. Conciencia: buena
c. Atencin: regular
d. Orientacin: buena
e. Afecto: anhedonia
f. Pensamiento: recuerdos de su pasada vivencia
-Curso: desde hace cuatro semanas
-Asociacin de ideas: que lo ocurrido vuelve a pasarle
-Contenido: experiencia pasada
g. Senso-percepcin: buena
h. Memoria reciente y remota: buena memoria
i. Conducta motora: buena
j. Juicio: alterado por las ideas suicidas
Capacidad de abstraccin (pruebas de refranes, similitudes y diferencias): buena

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Elizabeth Valentina Rodrguez Rosas

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VIII.

Diagnstico Sindromtico:

Eje I: Trastorno por estrs postraumtico

Eje II: ninguna
Eje III: Dolor en cadera debido a lesin de guerra
Eje IV: experiencias pasadas
Eje V: 50%

IX.

Plan: (abordaje farmacolgico y no farmacolgico):

Tratamiento farmacolgico y teraputico, se recomienda un antidepresivo como flouxetina as

como una benzodiacepina para las crisis agudas, terapia semanal hasta nuevo aviso.