Formatos G.R. Ayacucho

ANEXO N 1
DECLARACIN JURADA DE DATOS DEL POSTOR
Seores
COMIT ESPECIAL PERMANENTE
ADJUDICACIN DE MENOR CUANTA N 130-2013-GRA/PRIDER-PROCESO ELECTRNICO
Presente.-
Estimados Seores:
El que se suscribe, CIPRIAN COLLANTES CONSTANZA, postor , identificado con DNI N 23829137, ,
DECLARO BAJO JURAMENTO que la siguiente informacin se sujeta a la verdad:
Nombre o Razn Social :

Domicilio Legal
:
RUC :
1023829137
CIPRIAN COLLANTES CONSTANZA

AV. PACHACUTE N 623
Telfono :
984370845
Fax :
Ayacucho, 19 de Diciembre del 2013
ANEXO N 2
DECLARACIN JURADA DE CUMPLIMIENTO DE LOS REQUERIMIENTOS TCNICOS MNIMOS
Seores
ADJUDICACIN DE MENOR CUANTA N 130-2013-GRA/PRIDER-PROCESO ELECTRNICO
Presente.-
De nuestra consideracin:
Es grato dirigirme a usted, para hacer de su conocimiento que luego de haber examinado las Bases y
dems documentos del proceso de la referencia y, conociendo todas las condiciones existentes, el
postor ofrece el Servicio de liquidacin de obra elaboracin de expediente tcnico y
financiero de las obras del pirder , de conformidad con los Trminos de Referencia, las dems
condiciones que se indican en el Captulo III de la seccin especfica de las Bases y los documentos del
proceso.
ANEXO N 3
DECLARACIN JURADA
(ART. 42 DEL REGLAMENTO DE LA LEY DE CONTRATACIONES DEL ESTADO)
Seores
ADJUDICACIN DE MENOR CUANTA N 130-2013-GRA/PRIDER PROCESO ELECTRNICO
Presente.-
De nuestra consideracin:
Mediante el presente el suscrito, postor CIPRIAN COLLANTES CONSTANZA, declaro bajo juramento:
1.- No tener impedimento para participar en el proceso de seleccin ni para contratar con el Estado,
conforme al artculo 10 de la Ley de Contrataciones del Estado.
2.- Conocer, aceptar y someterme a las Bases, condiciones y procedimientos del proceso de seleccin.
3.- Ser responsable de la veracidad de los documentos e informacin que presento a efectos del
presente proceso de seleccin.
4.- Comprometerme a mantener la oferta presentada durante el proceso de seleccin y a suscribir el
contrato, en caso de resultar favorecido con la Buena Pro.
5.- Conocer las sanciones contenidas en la Ley de Contrataciones del Estado y su Reglamento, as
como en la Ley N 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.
ANEXO N 4
PROMESA FORMAL DE CONSORCIO
(Slo para el caso en que un consorcio se presente como postor)
Seores
Presente.De nuestra consideracin,
Los suscritos declaramos expresamente que hemos convenido en forma irrevocable, durante el lapso
que dure el proceso de seleccin, para presentar una propuesta conjunta en la ADJUDICACIN DE
MENOR CUANTA N 130-2013-GRA/PRIDER PROCESO ELECTRNICO, responsabilizndonos
solidariamente por todas las acciones y omisiones que provengan del citado proceso.
Asimismo, en caso de obtener la Buena Pro, nos comprometemos a formalizar el contrato de consorcio
bajo las condiciones aqu establecidas (porcentaje de obligaciones asumidas por cada consorciado), de
conformidad con lo establecido por el artculo 141 del Reglamento de la Ley de Contrataciones del
Estado.
Designamos al Sr. [..................................................], identificado con [CONSIGNAR TIPO DE
DOCUMENTO DE IDENTIDAD] N [CONSIGNAR NMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD], como
representante comn del consorcio para efectos de participar en todas las etapas del proceso de
seleccin y para suscribir el contrato correspondiente con la Entidad [CONSIGNAR NOMBRE DE LA
ENTIDAD]. Asimismo, fijamos nuestro domicilio legal comn en [.............................].
OBLIGACIONES DE [NOMBRE DEL CONSORCIADO 1]:
% de Obligaciones
[DESCRIBIR LA OBLIGACIN VINCULADA AL OBJETO DE LA CONVOCATORIA]

[DESCRIBIR OTRAS OBLIGACIONES]
OBLIGACIONES DE [NOMBRE DEL CONSORCIADO 2]:
[%]
[%]
% de Obligaciones
[DESCRIBIR LA OBLIGACIN VINCULADA AL OBJETO DE LA CONVOCATORIA]

[DESCRIBIR OTRAS OBLIGACIONES]
TOTAL:
[%]
[%]
100%
ANEXO N 5
DECLARACIN JURADA DE PLAZO DE PRESTACIN DEL SERVICIO
Seores
Mediante el presente, con pleno conocimiento de las condiciones que se exigen en las Bases del
proceso de la referencia, me comprometo a prestar el Servicio de LIQUIDACIN DE OBRA
ELABORACIN DE EXPEDIENTE TCNICO Y FINANCIERO DE LAS OBRAS DEL PIRDER

en el plazo de [CONSIGNAR EL PLAZO OFERTADO, EL CUAL DEBE SER EXPRESADO EN DAS
CALENDARIO] das calendario.
ANEXO N 6
EXPERIENCIA DEL POSTOR
(Slo para servicios en general)
Seores
Presente.-
Mediante el presente, el suscrito detalla lo siguiente como EXPERIENCIA EN LA ACTIVIDAD:

N
CLIENTE
OBJETO DEL
SERVICIO
N CONTRATO / O/S /
COMPROBANTE DE
PAGO
FECHA
MONEDA
IMPORTE
TIPO DE CAMBIO MONTO FACTURADO

2
3
ACUMULADO
VENTA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Se refiere a la fecha de suscripcin del contrato, de la emisin de la Orden de Servicio o de cancelacin del comprobante de pago, segn corresponda.
El tipo de cambio venta debe corresponder al publicado por la SBS correspondiente a la fecha de suscripcin del contrato, de la emisin de la Orden de Servicio o de cancelacin del comprobante
de pago, segn corresponda.
Consignar en la moneda establecida para el valor referencial.
CLIENTE
11
12
13
14
15
TOTAL
OBJETO DEL
SERVICIO
N CONTRATO / O/S /
COMPROBANTE DE
PAGO
FECHA
MONEDA
IMPORTE

2
3
ACUMULADO
VENTA
ANEXO N 7
EXPERIENCIA DEL POSTOR EN LA ACTIVIDAD
(Slo para servicios de consultora en general)
Seores
Presente.-
Mediante el presente, el suscrito detalla lo siguiente como EXPERIENCIA EN LA ACTIVIDAD:

N
CLIENTE
OBJETO DEL
SERVICIO
N CONTRATO / O/S /
COMPROBANTE DE
PAGO
FECHA
MONEDA
IMPORTE

5
6
ACUMULADO
VENTA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
4
CLIENTE
12
13
14
15
TOTAL
OBJETO DEL
SERVICIO
N CONTRATO / O/S /
COMPROBANTE DE
PAGO
FECHA
MONEDA
IMPORTE

5
6
ACUMULADO
VENTA
ANEXO N 8
EXPERIENCIA DEL POSTOR EN LA ESPECIALIDAD
(Slo para servicios de consultora en general)
Seores
Presente.Mediante el presente, el suscrito detalla lo siguiente como EXPERIENCIA EN LA ESPECIALIDAD:
N
CLIENTE
OBJETO DEL
SERVICIO
N CONTRATO / O/S /
COMPROBANTE DE
PAGO
FECHA
MONEDA
IMPORTE

8
9
ACUMULADO
VENTA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
7
CLIENTE
13
14
15
TOTAL
OBJETO DEL
SERVICIO
N CONTRATO / O/S /
COMPROBANTE DE
PAGO
FECHA
MONEDA
IMPORTE

8
9
ACUMULADO
VENTA
ANEXO N 9
DETALLE DE PRECIOS UNITARIOS DE LA PROPUESTA ECONMICA
(MODELO)
Seores
Es grato dirigirme a usted, para hacer de su conocimiento que, de acuerdo con el valor referencial del
presente proceso de seleccin y los Trminos de Referencia, el detalle de precios unitarios de mi
propuesta econmica declarada en el SEACE es el siguiente:
CANTIDAD
REFERENCIAL
CONCEPTOS
PRECIO UNITARIO
SUBTOTAL
IMPUESTOS (IGV, IR, segn sea el caso)

MONTO TOTAL DE LA PROPUESTA ECONMICA
La propuesta econmica incluye todos los tributos, seguros, transportes, inspecciones, pruebas, y de ser
el caso, los costos laborales conforme a la legislacin vigente, as como cualquier otro concepto que le
sea aplicable y que pueda tener incidencia sobre el costo del servicio a contratar, excepto la de aquellos
postores que gocen de exoneraciones legales.
ANEXO N 10
DECLARACIN JURADA DE CUMPLIMIENTO DE CONDICIONES PARA LA APLICACIN DE LA
EXONERACIN DEL IGV
Seores
Mediante el presente el suscrito, postor y/o Representante Legal de [CONSIGNAR EN CASO DE SER
PERSONA JURDICA], declaro bajo juramento que gozo del beneficio de la exoneracin del IGV previsto
en la Ley N 27037, Ley de Promocin de la Inversin en la Amazona, dado que cumplo con las
condiciones siguientes:
10
1.- Que el domicilio fiscal de la empresa se encuentra ubicada en la Amazona y coincide con el lugar
establecido como sede central (donde tiene su administracin y lleva su contabilidad);
2.- Que la empresa se encuentra inscrita en las Oficinas Registrales de la Amazona (exigible en caso de
personas jurdicas);
3.- Que, al menos el setenta por ciento (70%) de los activos fijos de la empresa se encuentran en la
Amazona; y
4.- Que la empresa no presta servicios fuera de la Amazona.
IMPORTANTE:
10
Cuando se trate de consorcios, esta declaracin jurada ser presentada por cada uno de
los consorciados.
En el artculo 1 del Reglamento de las Disposiciones Tributarias contenidas en la Ley de Promocin de la Inversin en la
Amazona se define como empresa a las Personas naturales, sociedades conyugales, sucesiones indivisas y personas
consideradas jurdicas por la Ley del Impuesto a la Renta, generadoras de rentas de tercera categora, ubicadas en la
Amazona. Las sociedades conyugales son aqullas que ejerzan la opcin prevista en el Artculo 16 de la Ley del Impuesto a la
Renta.
ANEXO N 11
SOLICITUD DE BONIFICACIN DEL DIEZ POR CIENTO (10%) POR SERVICIOS EJECUTADOS
FUERA DE LIMA Y CALLAO
Seores
Mediante el presente el suscrito, postor y/o Representante Legal de [CONSIGNAR EN CASO DE SER
PERSONA JURDICA], solicito la asignacin de la bonificacin del diez por ciento (10%) sobre el puntaje
total, debido a que mi representada se encuentra domiciliada en [CONSIGNAR DOMICILIO DEL
POSTOR], la que est ubicada en la provincia [CONSIGNAR PROVINCIA O PROVINCIA COLINDANTE
AL LUGAR EN EL QUE SE EJECUTAR EL SERVICIO, LA QUE PODR PERTENECER O NO AL
MISMO DEPARTAMENTO O REGIN]
IMPORTANTE:
Para asignar la bonificacin, el Comit Especial o el rgano encargado de las

contrataciones, segn corresponda, verificar el domicilio consignado por el postor en el
Registro Nacional de Proveedores (RNP).
Cuando se trate de consorcios, esta declaracin jurada ser presentada por cada uno de
los consorciados.

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ANEXO N 1

DECLARACIN JURADA DE DATOS DEL POSTOR

Nombre o Razn Social :

CIPRIAN COLLANTES CONSTANZA

Ayacucho, 19 de Diciembre del 2013

Ayacucho, 19 de Diciembre del 2013

Ayacucho, 19 de Diciembre del 2013

OBLIGACIONES DE [NOMBRE DEL CONSORCIADO 1]:

[DESCRIBIR LA OBLIGACIN VINCULADA AL OBJETO DE LA CONVOCATORIA]

OBLIGACIONES DE [NOMBRE DEL CONSORCIADO 2]:

[DESCRIBIR LA OBLIGACIN VINCULADA AL OBJETO DE LA CONVOCATORIA]

Ayacucho, 19 de Diciembre del 2013

ELABORACIN DE EXPEDIENTE TCNICO Y FINANCIERO DE LAS OBRAS DEL PIRDER

Ayacucho, 19 de Diciembre del 2013

Mediante el presente, el suscrito detalla lo siguiente como EXPERIENCIA EN LA ACTIVIDAD:

TIPO DE CAMBIO MONTO FACTURADO

Consignar en la moneda establecida para el valor referencial.

Ayacucho, 19 de Diciembre del 2013

TIPO DE CAMBIO MONTO FACTURADO

Mediante el presente, el suscrito detalla lo siguiente como EXPERIENCIA EN LA ACTIVIDAD:

TIPO DE CAMBIO MONTO FACTURADO

Consignar en la moneda establecida para el valor referencial.

Ayacucho, 19 de Diciembre del 2013

TIPO DE CAMBIO MONTO FACTURADO

TIPO DE CAMBIO MONTO FACTURADO

Consignar en la moneda establecida para el valor referencial.

Ayacucho, 19 de Diciembre del 2013

TIPO DE CAMBIO MONTO FACTURADO

IMPUESTOS (IGV, IR, segn sea el caso)

Ayacucho, 19 de Diciembre del 2013

Ayacucho, 19 de Diciembre del 2013

Ayacucho, 19 de Diciembre del 2013

Para asignar la bonificacin, el Comit Especial o el rgano encargado de las

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