HEMORRAGIA AGUDA POST OPERATORIA

Leonardo Parada, Julio 2008

Temas EMN incluidos en este resumen
Dx
Tx
Sx
Hemorragia aguda post operatoria
2
1
1
Niveles de conocimiento EMN: Diagnstico (Dx): Sospecha =1, Especfico =2. Tratamiento (Tx): Inicial y
derivacin =1, Completo =2. Seguimiento y control (Sx): No =1, S =2
Definicin
Constituye una complicacin postoperatoria consistente en la prdida de sangre posterior a la realizacin de
un procedimiento quirrgico, en ese sentido es preferible referirse a sangramiento postoperatorio, ya que
cualquier prdida, en este contexto, es considerable. Su importancia radica en que constituye un factor de
riesgo para descompensacin del paciente, fallas orgnicas, aumentando la morbi-mortalidad de las
intervenciones quirrgicas.
La mejor forma de prevenirlo es identificando y corrigiendo las potenciales causas de coagulopatia tanto pre
como postoperatoriamente.
Causas
- Tcnicas (relacionadas directamente con el procedimiento)
o Hemostasia local ineficaz
o Injuria vascular oculta o no diagnosticada y por lo tanto no reparada intraoperatoriamente
o Dao de rganos o estructuras (no vasos), no detectados durante la ciruga. Pueden ser
relacionados con el sitio operatorio o a distancia.
- Coagulopatas
o Defecto de la hemostasia no detectado previamente
o Coagulopata de consumo
o Fibrinolisis
o Complicaciones de la transfusin sangunea
Prevencin Preoperatoria
- Historia: antec personal o fliar de coagulopatia, historia de sangrado con otros procedimientos o
traumas, gingivorragia, uso de medicamentos.
- Laboratorio: Hto, recuento plaquetas, pruebas de coagulacin, tiempo de sangra, se tomarn segn
el riesgo del paciente y la ciruga. (evaluacin preanestsica)
- Corregir cualquier alteracin y procurar realizar la ciruga una vez logrado
- Clasificar grupo y Rh
Clnica y Diagnstico
- lo central es la SOSPECHA, por lo que se deber evaluar sistemticamente al paciente y tener un
umbral bajo para su sospecha, dado que los signos fsicos y de laboratorio pueden aparecer muy
tardamente y frente a prdidas considerables. Esto es especialmente importante en individuos
jvenes y sanos previamente.
- La prdida del 15 a 30% del volumen sanguneo se acompaa de taquicardia y cada de la presin de
pulso.
- La prdida de 30 a 40% provoca: taquicardia, taquipnea, hipotensin, oliguria y compromiso de
conciencia.
- Drenajes pueden estar tapados o funcionando inadecuadamente, as que su debito bajo no debe
tranquilizar
- El sangrado puede ser distal al sitio operatorio y por lo tanto no evidente al ex fsico rutinario
- Hay 6 pasos que realizar en la evaluacin de estos pacientes:
o Tomar hemograma y pruebas de coagulacin (tan precoz como la estabilidad del paciente lo
requiera)
o Buscar y corregir hipotermia (altera la coagulacin)
o Revisar la historia

o
o
o

Revisar los medicamentos

Estudios adicionales en casos necesarios
Reevaluar seriadamente en bsqueda de fuentes nuevas o conocidas de sangrado (ex fsico
completo y con alto poder de sospecha)

Manejo
- Los pilares del manejo son:
o Diagnosticar y tratar inmediatamente shock y cualquier otra condicin de riesgo vital
o Descartar causas tcnicas de sangrado
o Restaurar parmetros de coagulacin a rangos aceptables, ya sea con medicamentos,
transfusin de sangre hemoderivados, asegurar normotermia, dg y tratar sepsis, otros.
o Monitorizar estabilidad de parmetros de laboratorio
o Monitorizar nuevas fuentes de sangrado
o Buscar y corregir complicaciones tratables asociadas al sangramiento (ej. Hemorragia
intracaneana)
- Primero evaluar estabilidad hemodinmica e iniciar reanimacin en caso necesario
- En presencia de prdidas de sangre roja fresca, con pruebas de coagulacin normal y normotermia,
se deber ingresar urgentemente a pabelln para re-explorar y corregir. Estabilizar en paralelo.
- Una hemorragia de hasta 20% se sustituye con cristaloides.
- Una hemorragia de hasta 50% se sustituye con cristaloides y concentrados eritrocticos
- Mayor al 50% = cristaloides, eritrocitos y albumina o plasma.
- Se sugiere reponer 3 o 4 veces el volumen perdido por su difusin inmediata al espacio intersticial.
- Cuando se transfunde 8 a 10 U de sangre ocurre trombocitopenia y puede haber cada del FV, VIII y
XI por lo que puede ser necesario plaquetas (1 Unidad por 10 Kg peso) y PFC.
Recomendaciones transfusin GR
- No transfundir si la Hb es >10 gr/dl y casi siempre si <6 gr/dl.
- Entre 6 y 10 gr/dl la decisin de transfundir GR depende del riesgo del paciente ante la posibilidad
de una oxigenacin inadecuada.
- No usar gatillos transfusionales, sino considerar las variables fisiolgicas de cada paciente.
- Cuando es apropiado, usar tcnicas de ahorro de sangre (sangre autloga y medidas para disminuir el
sangrado).
Recomendaciones transfusin PFC
- Reemplazo de dficit de factores de coagulacin.
- Reversin de efecto de cumarnicos (TACO).
- Correccin inmediata del dficit de vitamina K.
- Transfusin masiva con protrombina (INR) o TTPA > 1,5 veces los valores basales o, en ausencia de
estos, evidencias de sangramiento microvascular.
- Dficit de antitrombina III.
- En el tratamiento de prpura trombocitopnico trombtico y sndrome hemoltco urmico se usa para
reponer el plasma extrado por plasmafresis
- Dosis 10 15 ml/Kg peso
Referencia y mayor informacin
- T. Forcht Dagi, The Management of Postoperative Bleeding. Surg Clin N Am 85 (2005) 11911213
- Schwartzs Principles of Surgery, 8 ed. C Chapter 3. Hemostasis, Surgical Bleeding, and
Transfusion: Evaluation of the Surgical Patient As a Hemostatic Risk
- Massachusetts General Hospital, Anestesia, 6 ed. Capitulo 33 Terapia Transfusional