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INFLAMATORIAS CRNICAS
INESPECFICAS DEL INTESTINO
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INTRODUCCION
Es una expresin que se utiliza para designar sobre todo o dos enfermedades de etiologa
desconocida la Colitis ulcerosa crnico idiopata (CUCI) y la enfermedad de Crohn que
comparten patrones clnicos etiopatognicos y epidermolgicos parecidos a tal punto que
entre a 10 a 20% de los pacientes los rasgos estn superpuesto, no pudiendo encasillarse
claramente en ninguno de los dos grupos denominndose a estos casos colitis inespecficas.
EPIDEMIOLOGIA
Si bien la enfermedad puede presentarse en cualquier momento de la vida, la frecuencia
describe una curva bimodal en un pico importante en la 3ra. Dcada de la vida y otro
secundario en la 6ta. dcada.
La distribucin es universal, pero la incidencia es ms elevada en los pases industrializados
en el Reino Unido alcanza a 4 casos por 100.000 habitantes por ao. En los pases en vas
de desarrollo como el Paraguay la enfermedad es rara, aunque se ha notado un diagnostico
ms frecuente en los principales centros. Este fenmeno que ocurre tambin en los pases
vecinos, se atribuye en general a la occidentalizacin de la dieta y degradacin ambiental. A
nivel mundial se ha notado un aumento creciente de la tasa de incidencia de la enfermedad
de Crohn en tanto que la incidencia de CUCI se mantiene estable.
En la mayora de las series, ambos sexos se ven afectados por igual. En los E.E.U.U. se ha
notado que entre los blancos y los judos estas enfermedades se ven con mayor frecuencia
que en el resto de la poblacin, pero a igual que el cncer se atribuye mas bien a factores
ambientales que a predisposicin racial, por cuanto que judos que habitan otro rgimen del
mundo presentan una frecuencia ms baja y los japoneses que viven en los E.E.U.U. con
frecuencia es alto que aquellos que viven en el Japn.
Se ha observado en algunos casos cierta agrupacin familiar de estas enfermedades, pero
como no se ha identificado un gen especifico responsable, estas enfermedades no se
consideran desordenes genticos.
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ETIOPATOGENIA
Se desconoce la etiologa de estas enfermedades, pasemos a detallar algunos aspectos
etiopatognicos que han sido intensamente investigados para explicar la naturaleza de la
enfermedad.
Alteracin del sistema inmunitario. La mucosa normal que reviste el intestino esta
dotado de un mecanismo defensivo que incluye un sistema inmunitario que reconoce y
neutraliza agentes infecciosos y toxinas potencialmente dainas y que provienen de la
flora normal y los alimentos. Este sistema inmunitario se mantiene en equilibrio gracias
a los sistemas reguladores de activacin y supresin. Se ha demostrado una mayor
activacin de linfocitos T en los tejidos intestinales y en sangre perifrica, as como
alteraciones en la sntesis y secrecin de inmunoglobulina. Dentro de estas
inmunoglobulinas se han detectado algunos anticuerpos anticolon, pero como su
observacin no es constante ni especifico, no se ha podido demostrar el rol que juegan
en la patognesis de la enfermedad. Por otra parte han sido estudiados tambin, el
complemento e inmuno complejos, as como otros mediadores de la respuesta
inflamatoria como las citosinas pro inflamatorias, prostaglandinas, leucotrienos, pero
sin llegar a definir el rol que juegan cada uno en la patognesis. Smok considera que
para considerar una enfermedad como autoinmune, requiere de la demostracin de
linfocitos autoreactivos o anticuerpos autoreactivos o ambos que son especficos de la
enfermedad, presentes en todos los casos y capas de reproducir la enfermedad por
transferencia singnica. Como en las enfermedades inflamatorias del intestino no se ha
demostrado esto se ha propuesto como hiptesis unificadora que en la colitis ulcerosa y
enfermedad de Crohn la respuesta de los linfocitos T y B normalmente protectores, no
es regulada en forma adecuada y las clulas efectoras fuertemente activadas ocasionan
daos duraderos y graves al intestino.
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Otros factores
Tabaquismo. Colitis ulcerosa guarda una correlacin negativa con l habito de fumar
cigarrillos, en algunos casos se ha obtenido remisin completa en el uso teraputico de
nicotina. En cambio la enfermedad de Crohn es ms frecuente en fumadores que en no
fumadores.
ANATOMIA PATOLOGICA
ENFERMEDAD DE CROHN
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COLITIS ULCEROSA
Macroscopia. Colitis ulcerosa es una afeccin que se limita a la mucosa excepto en los
de megacolon txico. No hay engrosamiento de la pared, el compromiso rectal es
constante, afecta segmentos variables del colon, siempre en forma continua y simtrica
de distal a proximal pudiendo afectar todo el colon, cuando afecta todo el colon la
afeccin suele ser ms intensa en las partes dstales. No afecta el Ileon, excepto el
cuadro de Ileitis retrgrada, que es un cuadro transitorio que a veces se produce por
vecindad. En las formas antiguas se pueden ver extensas reas de mucosa desnudada
que rodean islas de mucosa inflamada que se denominan seudopolipos, estos son
inflamatorios no neoplsicos, si son mltiples, el aspecto puede parecer a la poliposis,
pero se diferencian en que en CUCI entre plipo y plipo no hay epitelio normal.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Enfermedad de Crohn. Cuando afecta la parte terminal del leon, aparece el cuadro
clsico de enteritis regional en pacientes en general joven se presenta dolor abdominal,
localizado en FID o regin periumbilical, a veces pos prandial. Puede acompaarse de
fiebre y diarrea, y al examen el cuadrante inferior derecho puede mostrar un aumento de la
sensibilidad, este cuadro a veces se confunde con la apendicitis aguda y l diagnostica en
hora se establece por los hallazgos afectados. La colitis de Crohn tiene un inicio insidioso,
se acompaa con fiebre y dolor abdominal. La hemorragia no es muy frecuente como en la
CUCI, pero puede ocurrir. La coleccin intraabdominales fstulas y manifestaciones extra
abdominales son ms frecuentes en la enfermedad de Crohn.
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Colitis ulcerosa. El inicio del proceso puede ser insidioso o brusco y catastrfica la
hemorragia rectal es casi constante, a tal punto que su ausencia debe hacer dudar del
diagnostico, otros sntomas frecuentes son la diarrea, el dolor abdominal, fiebre y perdida
de peso. La intensidad de los sntomas hace que desde el punto de vista clnico los
pacientes pueden agruparse en formas.
Leves. Es la forma ms frecuente, que pasa mucho tiempo inadvertido. A veces con
sangre. Sin afectacin del estado general, afectado generalmente segmentos dstales del
colon.
Moderados. De inicio mas brusco con hasta seis defecaciones diarias sanguinolentas
puede presentar fiebre y dolor abdominal, malestar, fatiga y tenesmo rectal. Evoluciona
hacia un deterioro progresivo con anemia y perdida de peso. Aproximadamente el 30%
de los pacientes tienen esta presentacin.
Megacolon txico. Es una complicacin grave que puede verse en los pacientes con CUCI
en cualquier momento de su evolucin as como en pacientes con enfermedad de Crohn que
compromete el colon sobre todo en las fases iniciales de la enfermedad con signos y
sntomas generales de toxicidad, fiebre, nauseas, debilidad, taquicardia y hasta choque.
Localmente con abdomen tenso, doloroso con defensa, irritacin y disminucin o abolicin
de los RUA, leucositosis neutrfila y la RX abdominal, dilatacin colnica con mayor a 5
cm a nivel del colon transverso. Este cuadro suele desencadenarse por medicacin
anticolinergica o narctica por enemas en pacientes con colitis activa grave. Requiere de
una colectoma de urgencia.
MANIFESTACIONES EXTRAINTESTINALES
Es sumamente importante tener presente que cuando se hace diagnostico de cualquiera de
estas enfermedades ellas pueden comprometer otros rganos o asociarse a otros procesos de
igual naturaleza. Las manifestaciones extraintestinales mas comnmente observadas y que
deben investigarse en forma sistemtica en todos los pacientes son:
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MANIFESTACIONES CUTANEAS
MANIFESTACIONES DIGESTIVAS
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MANIFESTACIONES OCULARES
Aproximadamente el 10% de los pacientes con enfermedades inflamatorias presentan
manifestaciones oculares. La epiescleritis es la mas frecuente, puede verse tambin uvetis,
conjuntivitis, iritis, queratitis y corioretinitis.
MANIFESTACIONES OSTEOARTICULARES
ENFERMEDADES BRONCOPULMONARES
Las mas frecuentemente observadas en asociacin a enfermedades inflamatorias
intestinales son las bronquiectasias, enfermedad granulomatosa pulmunal y fibrosis
intersticial.
OTRAS MANIFESTACIONES
Una amplia variedad de procesos se ha asociado tambin a enfermedades inflamatorias
intestinales que incluyen tiroiditis, hipertiroidismo, amiloidosis, complicaciones urolgicas
como la urolitiasis, obstruccin ureteral con hidronefrosis por compresin extrnseca,
clculos vesicales, cistitis, absceso del psoas, fstulas etc. y otras mas raras como afectacin
de msculos voluntarios y de la laringe.
DISPLASIA
Desde el punto de vista histolgico los carcinomas que nacen en pacientes con colitis son
de ms alta gradacin y de los pacientes con enfermedad de Crohn en mas de 50% son
mucinosos. Se piensa que los carcinomas colnicos espordicos provienen de los plipos
adenomatosos pero el cncer que acompaa a la enfermedad inflamatoria a menudo aparece
en focos de epitelio displsico que denota un cambio neoplsico permanente. Se ha
observado que el fenmeno de displasia en mas frecuente en las formas pancolnicas y
aumenta tambin con la antigedad del proceso. Este concepto es sumamente importante
desde el punto de vista del seguimiento. El control de los pacientes puede permitir detectar
epitelio displsico en las biopsias obtenidas por colonoscopa y aconsejar en momentos
oportunos una remocin intestinal para prevenir la formacin de cncer. En los pacientes
con enfermedad de Crohn se observa tambin el mismo fenmeno con la particularidad de
que el intestino delgado es de difcil vigilancia. Otro mtodo que frecuentemente se emplea
para detectar lesiones pre malignas es la citometria por flujo, se ha demostrado que la
aneuploidia del ADN se correlaciona con la presencia de displasia y puede ser utilizada
como tcnica complementaria al examen histologico.
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Sntomas
Dolor
Vmitos
Diarrea
Sanguinolenta
Tenesmo
Prdida ponderal
Signos
Grietas anales
Fstulas perianales
Masa abdominal palpable
Hipocratismo digital
Complicaciones
Hemorragia
Colangitis esclerosante
Colelitiasis
Nefrolitiasis
Signos Endoscpicos
Distribucin
Afeccin continua
Afeccin rectal
Aspecto de los vasos
Friabilidad
Eritema
Petequias espontneas
Hemorragia profusa
Aftas
Ulceras lineales
Ulceras serpiginosas
Ulceras longitudinales profundas
Signo de empedrado
Ulceras que rodean la mucosa
Seudoplipos
Puentes
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COLITIS ULCEROSA
ENFERMEDAD DE
CROHN
Ocasional
Raros
Frecuente
Comn
Comn
Mnima
Frecuente
Frecuente
Frecuente
Rara
Raro
Frecuente
Ocasionales
Raras
Rara
Raro
Frecuentes
Frecuentes
Frecuente
Ocasional
Frecuente
Mayor
No hay aumento
No hay aumento
Ocasional
Rara
Incremento en su frecuencia
Incremento en su frecuencia
Simtrica
Siempre
Siempre
Borramiento
Ausencia de
mrgenes
Suele estar presente
Suele estar presente
Suele estar presente
Comn
Raras
Raras
Raras
Raras
Raro
Anormales
Frecuentes
Ocasionales
Asimtrica
Excepcional
Por lo comn no se observa
Suele ser normal
Poco frecuente
Menos frecuente
Poco frecuente
Poco frecuente
Frecuentes
Frecuentes
Frecuentes
Frecuentes
Frecuente
A menudo normales
Frecuentes
Ocasionales
Signo histopatolgico
Inflamacin transmural
Fondos de saco con orificio externo o
interno intramurales
Granuloma no caseoso
(submucoso,seroso)
Agregados linfoides
Ulceras agrietadas
Deplecin de mucina en clulas
caliciformes
Ausente
Ausentes
Presente
Presentes
Ausente
Presente
Ausentes
Ausentes
Caracterstica
Presentes
Presentes
Ocasional
TRATAMIENTO
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BIBLIOGRAFIA
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