Ao de la promocin de la

industria responsable y el
compromiso climtico
Universidad Nacional del Centro
del Per

TEMA:
HISTORIA CLNICA DE PSIQUIATRA N 01

CTEDRA: PSIQUIATRA

CATEDRTICO: Dr. HUAMAN JANAMPA ARISTTELES

ESTUDIANTES: ALCNTARA YURIVILCA, MARIELA

ANAYA UREA, DAVID
ASTO CORTEZ, ROGER
AYALA PALOMINO, ZANDY

SEMESTRE: VIII

HUANCAYO 2014

HISTORIA CLNICA DE PSIQUIATRA

UNCP - FMH

2014

ANAMNESIS

I.

DATOS DE FILIACIN:

a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)

Nombre y apellidos
Sexo
Edad
Fecha de Nacimiento
Lugar de Nacimiento
Estado Civil
Grado de Instruccin
Ocupacin
Idioma
Direccin

II.

ENFERMEDAD Y PROBLEMA ACTUAL:

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Chucos Quispe, Nstor Ral.

masculino.
69 aos.
27 de enero 1946.
Chambar - Concepcin.
casado.
superior.
docente de primaria.
castellano.
Jr. Los nevados Mz D lote 13, El Tambo

a) Qu le pasa?
El motivo porque vine a hospitalizacin fue porque me exceda en tomar licor, me
siento muy nervioso, temeroso y presento movimientos involuntarios en la rodilla
derecha.
b) Desde cundo est Ud. Enfermo?
Empec a tomar bebidas alcohlicas en exceso hace cinco aos, hace dos aos
me hospitalic en el mismo hospital y estuve tranquilo hasta hace dos meses, en
donde tuve una recada y empec a tomar nuevamente.
c) Estaba usted completamente bien antes de esta fecha?
Si, desde la fecha que me hospitalic hasta hace un mes ya haba dejado de
beber licor, y no tenia sntomas.
d) Recuerda usted cundo sinti el primer episodio?
Hace 15 das, empec a sentir esos movimientos en mi rodilla, a tener ansiedad.
e) Dnde estaba Ud. Cundo lo sinti? qu estaba haciendo? qu haba hecho el
da anterior?

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UNCP - FMH

2014

Estaba en la escuela Ricardo Menndez dictando clases, el da anterior tuve un

compromiso y tome licor.
f)

Qu hizo entonces?
Me sent y espere a que se me pase.

g) Qu es lo que piensa Ud. ahora?

No recaer, evitando tomar alcohol y tener fuerza de voluntad aunque a veces
siento que mi cuerpo me pidiera, as que decid venir aqu en donde estoy ms
tranquilo.
III.

HISTORIA FAMILIAR:

a) De dnde es usted?
Yo soy natural de Chambar-Concepcin.
b) Vive su padre?
No.
c) Vive su madre?
No.
d) Tiene usted hermanos solteros o casados? tiene hijos? dnde estn viviendo
ahora? desde cundo?
Yo tena siete hermanos, el menor falleci, tengo cinco hermanos y una hermana,
todos ellos estn casados; tengo cuatro hijos todos tienen su pareja; dos de ellos
viven en Huancayo desde el ao 1978 y los otros dos estn en Chambar por su
trabajo.
e) Ha conocido usted a sus abuelos? cmo se lleva con ellos?
Si conoc a mis abuelos de parte de mi mama a los 14 aos, me llevaba bien yo
los estimaba bastante e iba a visitarlos.
f)

Ha habido enfermedades nerviosas en su familia?

No

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2014

g) Vivi siempre con sus padres? por qu?

Viva con ellos hasta los 16 aos, porque a esa edad vine a Huancayo para
estudiar la secundaria en el colegio Santa Isabel y viva en un cuarto alquilado
solo.
h) Cmo ha sido Ud. Criado? Engredo, educado severamente? Ha sido
castigado? Por qu? Cmo reacciona a los castigos? Quin lo engrea ms?
A quin quera ms a su madre o a su padre?
Me criaron mis padres, era educado severamente por mi mama ella era muy
drstica y para m fue chocante. Fui castigado sobre todo por mi madre algunas
veces, aceptaba que me castiguen pues me comportaba mal. Yo quiero ms a mi
padre porque me engrea y porque su trato conmigo era diferente al de mi madre
l me trataba muy bien.
i)

Cmo se lleva Ud. con sus hermanos? A cul prefiere ms? Por qu?
Me llevo bien con todos mis hermanos, y a todos los quiero por igual, porque
nosotros desde pequeos jugbamos, nos divertamos entre todos, solo tena un
hermano mayor que reaccionaba a veces mal.

j)

Se senta Ud. contento en su casa? Por qu?

Si porque en general vivamos en armona.

k) Cmo se llevan sus padres? Por qu?

Ellos se llevan bien, claro como en toda relacin siempre haba rencillas porque mi
papa sala y a veces no llegaba a casa y mi madre le reclamaba.

IV.

NIEZ:

a) Qu clase de nio(a) era Ud.? Cmo fue el embarazo de su madre? El parto

fue normal? La alimentacin fue lactancia materna o artificial? Por qu?
Me gustaba participar en las actividades de la escuela y ms an en la velada
nacional en donde nos contbamos chistes, poesas en pblico y me gustaba
seguir a mi padre porque me contaba cuentos y era muy alegre. Su embarazo fue
difcil porque ella padeci tres das en darme a luz por parto normal, mi
alimentacin fue normal.

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2014

b) Datos de desarrollo psicosomtico:

Tuve un desarrollo normal, aprend a caminar primero antes de hablar.
c) A qu edad habl?
Aproximadamente a los 3 aos.
d) A qu edad dio sus primeros pasos?
Aproximadamente a los 9 meses.
e) Fue un nio enfermizo?
No solo tena resfriados por el frio.
f)

Hasta qu edad se orin en la cama?

No recuerdo.

g) Ha tenido pesadillas?
No, hasta cuando empec a trabajar y viva solo a los veintids aos tuve dos
meses consecutivos.
h) Hasta qu edad se chup el dedo?
No me chupaba.
i)

Se coma las uas?

Solo cuando estaba nervioso.

j)

Ha tenido pataletas? Por qu motivos?

S, porque no me daban lo que quera.

k) Ha tenido masturbaciones infantiles?

Si, de dos a tres veces a partir de los trece aos.
l)

Ha tenido fantasas sexuales?

Si tena, soaba con la chica de la televisin.

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HISTORIA CLNICA DE PSIQUIATRA

V.

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2014

EDUCACIN:

a) A qu edad fue a la escuela y al colegio?

A los 5 aos a la escuela y, a partir de los 14 aos al colegio.
b) Le gustaba ir a la escuela y al colegio? Por qu?
S, porque tena mucha disciplina y participaba en sus actividades.
c) Tena muchos amigos? A qu jugaban? Tena tendencia a ser lder o a seguir
a los dems?
Si, jugbamos futbol en el pampn que est detrs de mi colegio y apostar con
fichas, cartas, varias veces fui lder porque era patrullero escolar.
d) Termin la instruccin primaria? Qu materia prefera? Por qu? Qu hubiera
querido ser cuando era nio (a)? Por qu?
S, yo prefera las matemticas, porque me parecan fciles y me gustaba
participar en clases y quise ser como mis profesores Sanabria y Contreras quienes
me incentivaron a estudiar.
e) Ha seguido estudios despus de terminar el colegio? Cul (es)? Dnde?
Si, en Chupaca en la escuela normal, para ser docente.
VI.

TRABAJO:

a)

Cul fue su primer trabajo?, le gustaba? por qu lo eligi? Cunto tiempo

estuvo laborando en l? por qu lo abandon?
Mi primer trabajo fue en Satipo trabaj de pen cosechando caf, no porque
era muy lejos y no tenia comunicacin con mi familia y amigos, lo eleg para
solventar mis gastos y a los dos meses porque era muy pesado.

b)

Le gusta su trabajo actual? por qu? Cunto gana actualmente? est

usted contento con su remuneracin?
S, porque siempre me gust la docencia, mil quinientos nuevos soles, si
porque me alcanza para solventar mis gastos.

c)

Cules son sus aspiraciones?

Me gustara tener direccin en laboratorio.

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HISTORIA CLNICA DE PSIQUIATRA

UNCP - FMH

2014

VII.

CAMBIOS DE RESIDENCIA:

a)

Cundo sali usted por primera vez de su ciudad natal? Por qu lo hizo?
en qu condiciones?
A los 16 aos vine a Huancayo para estudiar en el colegio Santa Isabel, y me
quedaba hasta que acabaran las clases solo en un cuarto alquilado. Pero a los
22 aos salgo definitivamente de mi casa para convivir con mi esposa.

b)

Cmo le fue en su primera residencia? se acostumbr fcilmente? por

qu?
No fue fcil, fue chocante porque tena una formacin distinta a la de mi
esposa pero despus superamos las diferencias y ya nos acostumbramos.

VIII.

ACCCIDENTES Y ENFERMEDADES:

De pequeo me tropec en el filo de una lmpara de keroseno pero solo me he golpeado

la cabeza nada de consideracin. A los 16 aos fuimos al rio Cunas entre tres amigos nos
desafiamos a cruzarlo, cuando a uno de ellos le dio un calambre eso me asust
muchsimo y desde all me volv muy nervioso.
IX.

VIDA SEXUAL:

a)

Cundo tuvo usted los primeros conocimientos sexuales?

A los 13 aos aproximadamente.

b)

Tuvo curiosidad por temas sexuales? cundo se dio cuenta de la diferencia

de sexo? qu crea acerca de dnde venan los nios?
Si, desde pequeo aproximadamente a los 8, saba que vena de la barriga de
mi mama.

c)

Qu pensaba del matrimonio?

Que es complejo, porque la formacin de cada familia es diferente pero poco a
poco hay comprensin de ambas personas.

d)

A qu edad comenz a masturbarse?

A los 13 aos aproximadamente.

e)

Se masturba todava algunas veces?

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HISTORIA CLNICA DE PSIQUIATRA

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No porque desde que estoy casado no hay necesidad de hacerlo.

f)

Cundo fue su primera relacin sexual? con quin fue? cmo fue? cmo
le pareci?
A los catorce aos de edad con una chica que se dedicaba a la agricultura, no
fue nada de otro mundo y me pareci normal, fue como jugando.

g)

Cmo son sus relaciones sexuales actualmente? es usted muy excitable?

cada cunto tiempo tiene usted relaciones sexuales? cmo siente despus
de cada relacin sexual?
Son normales cada dos semanas en promedio, me siento normal no con tanta
emocin como las primeras veces.

h)

Ha sido usted muy enamoradizo?

Si era muy platnico me gustaba alguna chica que no poda estar conmigo.

i)

Quin ha sido su primer amor? por qu s enamor? cunto tiempo dur

ese episodio? hasta dnde lleg sus relaciones? por qu y cmo termin?
Una chica que se dedicaba a la agricultura porque ella me ayudaba en pagar
algunas cosas, dur medio ao y termin porque no tena buen trato y no me
comprenda, ella no me agradaba mucho.

j)

Otros amores?
S, sin que se entere ella.

k)

Cmo conoci a su esposa?

En una reunin, pero no le tomaba importancia.

l)

Por qu s cas?
Porque la fui conociendo y me agradaba su trato y comprensin.

m)

Tiene usted hijos? Si no tiene: por qu? us las medidas anticonceptivas?

cules? Si tiene: cuntos? (detallar si hubo embarazos, partos y abortos)
S, tengo cuatro hijos: dos hijas (enfermeras) y dos hijos (mdico e ingeniero
de sistemas), no use mtodos anticonceptivos solo la abstinencia, el parto de
todos ellos fue natural y mi esposa no tuvo abortos.

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HISTORIA CLNICA DE PSIQUIATRA

n)

UNCP - FMH

2014

Se peleaba usted mucho con su esposa?

Algunas veces hubo rencillas debidas en su mayora por tomar en exceso
alcohol.

o)

Cmo se siente usted sexualmente con su esposa? falta de satisfaccin

sexual? variantes sexuales?
Me siento normal, si tengo satisfaccin.

p)

Tena usted aventuras fuera del matrimonio? Por qu?

Si en ocasiones.

q)

Qu piensa usted de las mujeres?

A veces tienen errores, tienen problemas, a temprana edad tienen hijos.

X.

HBITOS E INTERESES:

a) Qu hace usted cuando no trabaja (o estudia)?

Estoy en la casa, a veces vamos con mi esposa a los terrenos que tengo en
Chambar a cultivar.
b) Tiene usted amigos ntimos? Qu hace en compaa con ellos? Por qu?
Si tengo 1 o 2 a los cuales les cuento mis cosas, hacemos bromas, vamos a
brindar.
c) Qu religin profesa?
Catlica.
d) Bebe usted mucho? Por qu?
Beba mucho, lo dej hace 2 aos porque vine a rehabilitacin luego slo beba
en reuniones, lo haca porque el cuerpo me peda tomar.
e) Fuma demasiado? Cuntos? Por qu?
No fumo.
f)

Usa drogas?

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HISTORIA CLNICA DE PSIQUIATRA

UNCP - FMH

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No, slo tomo alprazolan cuando no puedo dormir.

g) Qu ideas polticas tiene?
Ninguna.
XI.

ACTITUD PARA CON LA FAMILIA:

a) Con quin vive usted? si es soltero: Vive con sus padres? (si es negativo) con
quin vive? si es casado: Vive con sus padres? Con la familia de su esposo(a)?
con que otra persona vive.
Vivo con mi esposa en mi casa slo los dos.
b) Vive usted tranquilo en su casa? Por qu?
Si vivo tranquilo porque me entiendo con mi esposa.
c) Qu relacin tiene usted con el resto de su familia? Por qu cree usted que sea
as?
Tengo mala relacin con mi hermano porque es ambicioso, con el resto no tengo
problemas, vivimos bien.
XII.

ACTITUDES FRENTE A LA ENFERMEDAD:

a) A qu cree usted que se deba su enfermedad?

Porque mi esposa me llama la atencin me voy a tomar, y principalmente es por el
alcohol.
b) Cmo cree usted que podra curarse?
Estoy decidido a cambiar y poner esfuerzo para curarme.
c) Qu cambio produjo en usted la enfermedad?
Hace 2 aos tuve una hospitalizacin y ya me haba curado pero ahora hace 1
mes volv a tomar.

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HISTORIA CLNICA DE PSIQUIATRA

XIII.

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SUEOS:

a) Duerme usted bien?

No duermo bien por eso a veces tomo alprazolan.
b) Tiene usted pesadillas?
Si tengo a veces que alguien me quiere hacer dao pero no es muy frecuente.
c) suea usted? Relate el sueo ms significativo
S, sueo muchos muertos que estoy ayudando a llevar al cementerio, pero de
repente desaparece y me despierto; me dicen que es un augurio, pero yo solo
confo que nada me va a pasar.

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HISTORIA CLNICA DE PSIQUIATRA

UNCP - FMH
EXAMEN MENTAL

1. ASPECTO GENERAL Y CONDUCTA

1.1 ASPECTO
1.1.1 ATUENDO: paciente vestido con bata azul, sandalias
1.1.2 HIGIENE CORPORAL: bien aseado
1.1.3 MIRADA Y EXPRESION: pasiva y directa
1.1.4 POSTURAS: sentado y al hablar usa mmicas
1.2 CONDUCTA
SI
NO
COOPERA
FRANCO
ABIERTO
TEMEROSO
HOSTIL

2. caractersticas del lenguaje

2.1 CUANTITATIVAS
HABLA INTENSAMENTE
HABLA NORMAL
HABLA ESCASA
2.2 CUALITATIVAS
PROLIGIDAD
INCOHERENCIA
AUTOREFERENCIA
INCONGRUENCIA
PERSEVERACION
NEOLOGISMOS
INCONSECUENCIA
BALBUCEO
TARTAMUDEO

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2014

HISTORIA CLNICA DE PSIQUIATRA

UNCP - FMH

2. ESTADO DE NIMO Y AFECTO

DEPRESION
MIEDO
ELACION
ANSIEDAD
EUFORIA
PANICO
COLERA
HOSTILIDAD
SUSPICACIA
CALMA
FELICIDAD
TRISTEZA
CULPA
AFLICCION

4. CONTENIDO DEL PENSAMIENTO

4.1 ALUCIONACIONES Y PERCEPCIONES DIFICULTOSAS
No
4.2 IDEAS DELIRANTES Y MAL INTERPRETACIONES
No
4.3 IDEAS OBSESIVAS Y FOBICAS
No

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2014

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UNCP - FMH

5. SENSORIO

LUCIDES
ORIENTACION
TIEMPO
ESPACIO
PERSONA
5.1. MEMORIA Y APRENDISAJE
No tiene dificultad para fijar situaciones
5.2. ATENCION Y CONCENTRACION
Tiene buena memoria, el paciente recuerda su juventud
6. AUTOCOGNICION Y JUICIO
6.1. ENTIENDE LOS PROVERBIOS
Regularmente y hace referencia de ellos
6.2. HACE ANALOGIAS
Realiza pocas analogas

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2014

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2014

SRQ
El presente cuestionario contiene una serie de preguntas respecto a ciertos sntomas o
molestias que puede tener o haber sufrido en los ltimos 30 das.
ENUNCIADOS
01
02
03

DEPR
ESIN
/ANSIE
DAD

04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

puntaje
21
22
PSICO
SIS

23

24
puntaje
EPILE
PSIA
puntaje

25

SI NO

Tiene frecuentes dolores de cabeza?

/
Sus ganas de comer han aumentado o disminuido?
/
Le cuesta trabajo dormir o despierta y le resulta difcil volver a
dormirse?
/
Se asusta con facilidad?
/
Sufre de temblor de manos?
/
Se siente nervioso, tenso, aburrido o intranquilo?
/
Sufre de mala digestin?
Le resulta difcil pensar con claridad?
Se siente triste?
Llora con mucha frecuencia?
Tiene dificultad para disfrutar sus actividades?
Tiene dificultad para tomar decisiones?
/
Tiene dificultad para hacer su trabajo? (sufre con su trabajo)
Le resulta difcil desempear un papel til en la vida?
Ha perdido inters en las cosas?
/
Siente que es una persona intil?
Ha tenido la idea de acabar con su vida?
/
Se siente cansado muy a menudo?
/
Tiene sensaciones desagradables en su estmago?
/
Se cansa con facilidad?
Si la suma de respuestas positivas da 11 o ms se considera un
caso
Siente que alguien ha tratado de herirle de alguna
forma?(mediante el dao, brujera o que lo queran matar)
Es una persona mucho ms importante de lo que piensan los
dems?
Ha notado interferencias o algo raro en sus pensamientos? (por
ejemplo que alguien domina, controla, lee o roba sus
pensamientos)
Oye voces sin haber visto de donde vienen, o que otras personas
no pueden orlas?
Basta una respuesta positiva para que se considere un caso
Ha tenido convulsiones, ataques o cadas al suelo con
movimientos de brazos y piernas, con mordedura de lengua o
prdida de conocimiento?
La respuesta positiva indica que se trata de un caso

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15

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11 09

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04
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01

HISTORIA CLNICA DE PSIQUIATRA

26
ALCO
HOLIS
MO

27
28

29
30
puntaje

UNCP - FMH

2014

Alguna vez le ha parecido a su familia, amigos, su mdico o su

sacerdote que est bebiendo demasiado licor?
Alguna vez ha querido dejar de beber pero no ha podido?
Ha tenido alguna vez dificultad en el trabajo o estudio a causa de
la bebida, como beber en el trabajo o lugar de estudio o faltar a
ellos?
Ha tenido rias o le han detenido estando borracho?
Le ha parecido alguna vez que ha bebido demasiado?
Basta una respuesta positiva para que se considere un caso

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04

01