Primera Parte Del Modulo Xi Del Master en Seguridad Higiene y Medicina Laboral

Centro de Investigacion y Altos Estudios de Energia y Minas
Modulo XI
Master en Seguridad Higiene y Medicina Laboral
SISTEMA NERVIOSO: VISION GENERAL

Donna Mergler y Jose Valciukas
El conocimiento del sistema nervioso en general y del cerebro y el
comportamiento humano en particular tiene una importancia capital para
quienes se dedican a conseguir un entorno seguro y sano. Las condiciones de
trabajo y las exposiciones que afectan directamente a las funciones del
cerebro influyen en la mente y en el comportamiento. Para evaluar la
informacin, tomar decisiones y reaccionar de forma adecuada y razonable
ante las percepciones del mundo exterior, es necesario que el sistema nervioso
funcione adecuadamente y que el comportamiento no resulte afectado por
situaciones peligrosas, como accidentes (p. ej., una cada de una escalera mal
diseada) o la exposicin a niveles peligrosos de productos qumicos
neurotxicos.
La lesin del sistema nervioso puede provocar alteraciones de las aferencias
sensoriales (perdida de visin, de la audicin, del olfato, etc.) mermar la
capacidad para controlar el movimiento y las funciones del organismo y/o
afectar a la capacidad del cerebro para tratar o almacenar la informacin.
Ademas, la alteracin del funcionamiento del sistema nervioso puede originar
trastornos del comportamiento o psicolgicos. Los cambios del estado de
animo o de la personalidad son un acontecimiento frecuente despus de
lesiones fsicas u organicas del cerebro. A medida que avanzan nuestros
conocimientos, aprendemos mas acerca de la forma en que se modifican los
procesos del sistema nervioso. Las sustancias neurotxicas pueden atravesar
la barrera natural del cerebro e interferir directamente en su complejo
funcionamiento. Aunque algunas sustancias tienen una especial afinidad por
determinadas regiones del sistema nervioso, la mayor parte de las
neurotoxinas tienen efectos generalizados que afectan a los procesos celulares
que participan en el transporte de membrana, en las reacciones qumicas
intracelulares, en la liberacin de sustancias secretoras, etc.
La lesin de los distintos componentes del sistema nervioso puede
producirse de diferentes formas:
Lesin fsica directa por objetos que caen, choques, golpes o presin excesiva
sobre los nervios;
Cambios en el medio interno, como falta de oxigeno debida a productos
asfixiantes y exposicin al calor;
Interferencia en los procesos celulares debida a la accin qumica de
sustancias como metales, disolventes organicos y pesticidas.
El desarrollo insidioso y polifactico de numerosos trastornos del sistema
nervioso exige que las personas que trabajan en el campo de la salud laboral
adopten enfoques diferentes, pero complementarios, del estudio, el
conocimiento, la prevencin y el tratamiento del problema. Pueden descubrirse
alteraciones precoces en grupos de trabajadores activos expuestos, utilizando
mediciones sensibles del deterioro. La identificacin de la disfuncin inicial
puede permitir la adopcin de medidas preventivas. En etapas mas tardias es
necesario un buen conocimiento clnico, y es fundamental el diagnostico
Dir. Carlos H. Mariluz Q.

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diferencial para el tratamiento y asistencia adecuados de los trabajadores
discapacitados.
Aunque las sustancias qumicas se estudian casis siempre una por una, es
preciso recordar que en muchos lugares de trabajo se utilizan mezclas de
productos qumicos potencialmente neurotxicos, lo que expone a los
trabajadores a lo que podemos llamar un coctel. En procesos como la
impresin, la pintura, la limpieza, en oficinas mal ventiladas, en laboratorios, en
la aplicacin de pesticidas, en la microelectrnica y en otros muchos sectores,
los trabajadores estn expuestos a mezclas de productos qumicos. Aunque
quiz exista informacin sobre cada una de las sustancias por separado,
tenemos que considerar la nocividad combinada y los posibles efectos aditivos,
e incluso sinrgicos, sobre el sistema nervioso. En algunos casos de
exposicin multiple, cada sustancia qumica puede estar presente en una
cantidad muy pequea, incluso inferior al nivel de deteccin de las tcnicas de
evaluacin de la exposicin; sin embargo, cuando se suman todas, la
concentracin total puede ser muy elevada.
El lector debe ser consciente de tres importantes dificultades que surgen al
revisar los aspectos relacionados con el sistema nervioso, que se situan en el
mbito de esta Enciclopedia.
En primer lugar, el conocimiento de las enfermedades profesionales que
afectan al sistema nervioso y al comportamiento ha cambiado notablemente a
medida que se han desarrollado nuevos enfoques de las relaciones entre
cerebro y comportamiento. El principal inters de la caracterizacin de las
alteraciones morfolgicas macroscpicas que se producen a causa de
traumatismos mecanicos del sistema nervioso (especialmente del cerebro, pero
no exclusivamente) fue seguido por el inters en la absorcin de productos
neurotxicos por el sistema nervioso, por el inters en el estudio de los
mecanismos celulares de la patologa del sistema nervioso, y finalmente, cobro
auge la bsqueda de la base molecular de estos procesos patolgicos. Estos
enfoques coexisten en la actualidad, y todos ellos aportaran informacin para
evaluar las condiciones de trabajo que afectan al cerebro, a la mente y al
comportamiento.
En segundo lugar, la informacin aportada por los cientficos es asombrosa.
La tercera edicin del libro Principles of Neural Sciences, dirigido por Kandel,
Schwartz y Kessell y publicado en 1991- una de las mas valiosas revisiones
en este campo - ,pesa 3,5 kg y tiene mas de 1.000 paginas.
En tercer lugar, resulta muy difcil revisar los conocimientos sobre la
organizacin funcional del sistema nervioso, en su aplicacin a todas las
parcelas de la salud y la seguridad en el trabajo. Hasta hace aproximadamente
25 aos, las opiniones teoricas en las que se apoyaban los expertos sanitarios
especializados en la deteccin, vigilancia, prevencin y tratamiento clnico de
los trabajadores que haban absorbido un producto neurotxico no coincidan
en ocasiones con las opiniones teoricas relativas a los traumatismos cerebrales
de los trabajadores y las manifestaciones en el comportamiento de lesiones
cerebrales minimas. Las manifestaciones del comportamiento que se suponan
consecuencia de la interrupcin de reacciones qumicas especificas en el
cerebro eran competencia exclusiva de los neurotoxicologos; la lesin histica
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estructural de regiones concretas del cerebro y de estructuras neurales
distantes ligadas a la zona en la que se produjeron las lesiones eran las
explicaciones aducidas por los neurlogos. Solo en los ltimos aos han ido
apareciendo opiniones convergentes.
Teniendo presente todo esto, en este capitulo se abordan temas importantes
para el conocimiento del sistema nervioso y de los efectos de las condiciones
del lugar de trabajo sobre su funcionamiento. Comienza con una descripcin de
la anatoma y la fisiologa, seguida de una seccin sobre neurotoxicidad en la
que se revisan la exposicin, sus resultados y su prevencin.
Dado que el sistema nervioso es fundamental para el bienestar del
organismo, numerosos peligros no qumicos pueden igualmente afectar a su
funcionamiento normal. Muchos de ellos se abordan en diferentes captulos en
los que se tratan estos peligros. Las lesiones craneoenceflicas de origen
traumatico se incluyen en Primeros auxilios el estrs por calor se considera
en el articulo sobre efectos del estrs por calos y del calor en el trabajo y el
mareo por descomprension se revisa en el articulo sobre el estrs por la
gravedad. La vibracin mano-brazo (vibracin transmitida por la mano) y los
movimientos repetitivos (Secuelas musculosqueleticas crnicas) abordados en
el capitulo Sistema Musculosqueletico que son factores de riesgo de
neuropatas perifricas, se consideran igualmente en estas secciones de la
Enciclopedia.
El capitulo termina con una revisin de temas especiales y de las
perspectivas de futuras vas de investigacin.
ANATOMIA Y FISIOLOGIA
Jose A. Valciukas
Las clulas nerviosas son las unidades funcionales del sistema nervioso. Se
cree que el sistema nervioso tiene diez mil millones de estas clulas, llamadas
neuronas y clulas gliales, siendo mayor el numero de clulas gliales que de
neuronas.
La Neurona
La figura 7.1 es un esquema teorico de una neurona con sus tres
caractersticas estructurales mas importantes: el cuerpo celular, las dendritas y
el axn terminal.
Las dendritas son prolongaciones finamente ramificadas que se originan
cerca del cuerpo celular de una neurona. Reciben impulsos excitadores o
inhibidores a travs de mensajeros qumicos llamados neurotransmisores. El
citoplasma es el material del cuerpo celular en el que se encuentran las
organelas, incluido el nucleo celular, y otras inclusiones (Figura 7.2). El nucleo
contiene la cromatina de la celula, o material gentico.

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El ncleo de la clula nerviosa es atpico en comparacin con el de otras clulas ya

que, aunque contiene el material gentico (acido desoxirribonucleico [ADN]), este no
participa en el proceso de divisin celular; es decir, despus de alcanzar la madurez,
las clulas nerviosas no se dividen. (Una excepcin a esta regla la constituyen las
neuronas del revestimiento de la nariz (epitelio olfatorio).) El ncleo es rico en acido
ribonucleico (ARN), necesario para la sntesis de protenas. Se han identificado tres
tipos de protenas: protenas citosolicas, que forman los elementos fibrilares de la
clula nerviosa; protenas intramitocondriales, que generan energa para la actividad
celular, y protenas que forman membranas y productos secretores. En la actualidad,
las neuronas se consideran clulas secretoras modificadas. Forman grnulos
secretores que se liberan despus como sustancias neurotransmisoras, los
mensajeros qumicos entre las clulas nerviosas.
Los elementos fibriales, que forman el esqueleto de la neurona, participan en la
funcin trofica de esta, actuando como vehculos de transmisin. El transporte axonal
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puede ser anterogrado (del cuerpo celular al axn terminal) y retrogrado (del axn
terminal al cuerpo celular). Se distinguen tres tipos de elementos fibrilares, de mayor a
menor grosor: microtubulos, neurofilamentos y microfilamentos.
Clulas gliales
A diferencia de las neuronas, las clulas gliales no transportan mensajes elctricos por
si mismas. Hay dos tipos de clulas gliales: la mecroglia y la microglia. Macroglia es
el nombre dado al menos a tres tipos de clulas: astrocitos, oligodendrocitos y clulas
depuradoras que eliminan los restos que se producen despus de lesiones o
infecciones neurales.
Las clulas gliales tienen tambin caractersticas microscpicas y ultramicroscpicas
tpicas. Sirven de apoyo fsico a las neuronas, auque se estn empezando a conocer
tambin algunas propiedades fisiolgicas. Entre las interacciones mas importantes de
neuronas y clulas gliales se encuentra el papel de las clulas gliales como
proveedores de nutrientes a las neuronas, la eliminacin de fragmentos de neuronas
despus de su muerte y, lo que es mas importante, la contribucin al proceso de
comunicacin qumica. Las clulas gliales, en claro contraste con las neuronas,
pueden dividirse y, por tanto, reproducirse. Los tumores del sistema nervioso, por
ejemplo, se producen por una reproduccin anmala de las clulas gliales.
Mielina
Lo que en la observacin macroscpica del tejido neural aparece como sustancia gris
y sustancia blanca tiene una base microscpica y bioqumica. A nivel microscpico, la
sustancia gris contiene los cuerpos de las clulas neuronales, mientras que la
sustancia blanca es donde se encuentran las fibras neurales o axones. El aspecto
blanco se debe a una vaina, formada por una sustancia grasa llamada mielina, que
cubre estas fibras. La mielina de los nervios perifricos tiene su origen en la
membrana de la clula de Schwann que envuelve al axn. La mielina de las fibras del
sistema nervioso central procede de las membranas de los oligodendrocitos (una
variedad de clulas gliales). Habitualmente, los oligodendrocitos mielinizan varios
axones, mientras que la celula de Schwann se asocia a un solo axn. Entre las clulas
de Schwann u oligodendrocitos contiguos existen soluciones de continuidad de la
vaina de mielina, los llamados ndulos de Ranvier. Se calcula que en la via motora
central mas larga, la cubierta de mielina esta formada por hasta 2.000 celulas de
Schwann. La mielina, cuya funcin es facilitar la propagacin del portencial de accin,
puede ser un objetivo especifico de las sustancias neurotxicas. Una clasificacin
morfolgica de las sustancias neurotxicas describe las alteraciones neuropatologicas
caractersticas de la mielina como mielinopatias.

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Funcin trofica de la neurona

Las funciones normales de las neuronas son la sntesis de protenas, el transporte
axonal, la generacin y conduccin del potencial de accin, la transmisin sinptica y
la formacin y el mantenimiento de la mielina. Algunas de las funciones troficas
bsicas de la neurona se describieron ya en el siglo XIX mediante el corte de los
axones (axotomia). De los procesos descubiertos, uno de los mas importantes fue la
degeneracin walleriana, llamada as por Waller, el fisilogo ingles que la describi.
La degeneracin wallerina ofrece una buena oportunidad para describir los
conocidos cambios de las organelas a causa de lesiones traumticas o toxicas.
Sealemos de paso que los trminos utilizados para describir las aletraciones
producidas por productos neurotxicos. A nivel celular, las alteraciones
neuropatologicas producidas por la lesin toxica del tejido neural son mucho mas
complejas que las originadas por la lesin traumtica. Hasta hace poco tiempo no ha
sido posible observar las alteraciones producidas en las neuronas afectadas por
productos neurotxicos.
Veinticuatro horas despus de cortar el axn, la caracterstica mas destacada es la
hinchazn producida a ambos lados del traumatismo mecnico, que se debe a la
acumulacin de lquidos y elementos membranosos a ambos lados del lugar de la
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lesin. Estas alteraciones no son diferentes de las observadas en una carretera de
doble sentido inundada por la lluvia en la que los vehculos estn detenidos a ambos
lados del lugar inundado. En esta comparacin, los vehculos atascados son la
hinchazn. Al cabo de unos das, se produce la regeneracin de los axones
envainados (es decir, cubiertos de mielina). Se producen brotes de crecimiento desde
el mun proximal, que se mueven a una velocidad de 1 a 3 mm por dia. En
condiciones favorables, los brotes alcanzan el mun dstalo (el mas alejado del
cuerpo celular). Cuando la reinervacion (unin de los muones) se ha completado, se
restablecen las caractersticas fundamentales de la transmisin normal. El cuerpo
celular de la neurona lesionada experimenta profundos cambios estructurales en la
sntesis de protenas y el transporte axonal.
Si la neurobiologa molecular es una disciplina joven, la neurobiologa de los
procesos neurotxicos es aun mas reciente, ya que todava esta en su infancia. Es
cierto que en la actualidad se conoce bien el mecanismo de accin de muchas
neuroxinas y productos farmacolgicos. Pero con algunas excepciones notables (p. ej.,
plomo, metil mercurio, acrilamida), la base molecular de la toxicidad de la gran
mayora de los agentes ambientales y neurotxico se desconoce. Esta es la razn por
la que, en lugar de describir la neurobiologa molecular de un grupo selecto de agentes
neurotxicos profesionales y ambientales, nos vemos todava obligados a referirnos a
las comparativamente abundantes estrategias y ejemplos de la neurofarmacologia
clsica o de las investigaciones de la fabricacin de farmacos modernos.
Neurotransmisores
Un neurotransmisor es una sustancia qumica que, cuando es liberada de las
terminales de los axones por el potencial de accin, produce un cambio momentneo
del potencial elctrico cuando se estimula otra fibra nerviosa. Los neurotransmisores
estimulan o inhiben neuronas adyacentes u rganos efectores, como musculos y
glndulas. En la actualidad se estn estudiando intensivamente neurotransmisores
conocidos y sus vas neurales, y constantemente se estn descubriendo otros nuevos.
Se sabe que algunas enfermedades neurolgicas y psiquitricas se deben a
alteraciones qumicas de la neurotransmisin, como por ejemplo la miastenia grave, la
enfermedad de Parkinson, ciertas formas de trastornos afectivos como la depresin,
deformaciones graves de los procesos cognitivos como la depresin, deformaciones
graves de los procesos cognitivos como la esquizofrenia y la enfermedad de
Alzheimer. Aunque se han publicado excelentes informes aislados sobre el efecto de
varios agentes neurotxicos ambientales y profesionales sobre la neurotransmisin, el
conjunto de conocimientos es escaso en comparacin con el existente sobre las
enfermedades neuropsiquiatricas. Los estudios farmacolgicos de frmacos
comerciales exigen el conocimiento de la forma en que afectan a la neurotransmisin.
Por tanto, la fabricacin de frmacos y la investigacin de la neurotransmisin estn
ntimamente relacionadas. Los conocimientos actuales sobre la accin de los frmacos
han sido resumidos por Feldman y Quenzer (1984).
Los efectos de los agentes neurotxicos sobre la neurotransmisin se clasifican por
el lugar del sistema nervioso en el que actan, por sus receptores qumicos, por la
evolucin en el tiempo de sus efectos, por el hecho de si los agentes neurotxicos
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facilitan, bloquean o inhiben la neurotransmisin o por si los agentes neurotxicos
alteran la terminacin o la eliminacin de la accin farmacolgica del neurotransmisor.
Una dificultad a la que se enfrentan los neurocientificos es la necesidad de relacionar
procesos conocidos que ocurren a nivel molecular en la neurona con acontecimientos
a nivel celular, lo que a su vez puede explicar como se producen los cambios
neuropsicologicos normales y patologicos, como se expresa claramente en la siguiente
afirmacion, que sigue siendo valida en gran medida: A nivel molecular, a menudo es
posible una explicacion de la accion de un farmaco; a nivel del comportamiento,
nuestra ignorancia es abismal (cooper, Bloom y Roth 1986).

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Los principales componentes del sistema nervioso

El conocimiento de los principales componentes del sistema nervioso es fundamental
para comprender las manifestaciones neuropsicolgicas ms visibles de las
enfermedades neurotxicas, la justificacin del uso de tcnicas concretas para la
valoracin de las funciones del sistema nervioso y el conocimiento de los mecanismos
farmacolgicos de la accin neurotxica. Desde un punto de vista funcional, el sistema
nervioso puede dividirse en dos compartimientos principales: el sistema nervioso
somtico transmite informacin sensitiva (tacto, temperatura, dolor y posicin de los
miembros, incluso con los ojos cerrados) desde los segmentos corporales y transporta
las vas neurales que inervan y controlan el movimiento de los msculos esquelticos,
como los de los brazos, manos, piernas y pies. El sistema nervioso visceral controla
los rganos internos que no estn normalmente bajo la influencia de los vasos
sanguneos, la dilatacin y la contraccin de las pupilas de los ojos, etc.
Desde un punto de vista anatmico, es necesario identificar cuatro componentes
principales: el sistema nervioso central, el sistema nervioso perifrico, que incluye
los pares craneales, el sistema autnomo y el sistema neuroendocrino.
El sistema nervioso central
El sistema nervioso central est formado por el cerebro y la mdula espinal (Figura
7.3). El cerebro se encuentra en la cavidad craneal y est protegido por las meninges.
Se divide en tres componentes principales que son, en orden ascendente, es decir,
desde la parte caudal (cola) a la cervical (cabeza) del sistema nervioso, el cerebro
posterior (tambin llamado rombencnfalo), el cerebro medio (el mesencfalo) y el
cerebro anterior (el prosencfalo).
El cerebro posterior
Los tres componentes principales del cerebro posterior son el bulbo raqudeo, la
protuberancia y el cerebelo (Figura 7.4).
El bulbo raqudeo contiene estructuras neurales que controlan la frecuencia
cardaca y la respiracin, que en ocasiones son el objetivo de agentes neurotxicos y
de frmacos que causan la muerte. Situada entre el bulbo raqudeo y el cerebro
medio, la protuberancia (puente) debe su nombre al gran nmero de fibras que
atraviesan su cara anterior en su camino a los hemisferios cerebelosos. El cerebelo
(en latn, cerebro pequeo) tiene un aspecto arrugado caracterstico. Recibe
informacin sensitiva y enva mensajes motores esenciales para la coordinacin
motora. Es el responsable (entre otras funciones) de la ejecucin de los movimientos
finos. Esta organizacin, o programacin, exige una coordinacin adecuada de las
aferencias sensitivas y de las respuestas motoras. El cerebelo es a menudo el objetivo
de muchos agentes neurotxicos (por ejemplo bebidas alcohlicas, muchos
disolventes industriales, plomo) que afectan a las respuestas motoras.
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El cerebro medio
El cerebro medio es una parte estrecha del cerebro que conecta el cerebro posterior
con el anterior. Sus estructuras son el acueducto cerebral, el tectum, los pednculos
cerebrales, la sustancia negra y el ncleo rojo. El acueducto cerebral es un canal que
conecta el tercer y cuarto ventrculos (cavidades del cerebro llenas de lquido); el
lquido cefalorraqudeo (LCR) fluye por esta abertura.
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El cerebro anterior
Esta parte del cerebro se subdivide en diencfalo (entre el cerebro) y cerebro
propiamente dicho. Las principales regiones del diencfalo son el tlamo y el
hipotlamo. Tlamo significa habitacin interior. Los tlamos estn formados por
agrupaciones neuronales, llamadas ncleos, que tienen cinco funciones principales:
recibir informacin sensitiva y enviarla a las reas primarias de la corteza

cerebral;
enviar informacin sobre el movimiento en el momento en que se produce a las
reas motoras de la corteza cerebral;
enviar informacin sobre la actividad del sistema lmbico a las reas de la
corteza cerebral relacionadas con este sistema;

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enviar informacin sobre la actividad intratalmica a las reas de asociacin de

la corteza cerebral;
enviar informacin de la actividad de la formacin reticular del tronco enceflico
a reas dispersas de la corteza cerebral.
Hipotlamo significa debajo del tlamo. Forma la base del tercer ventrculo, un punto
de referencia importante para la representacin por imagen del cerebro. El hipotlamo
es una estructura neural compleja y diminuta responsable de muchos aspectos del
comportamiento, como los impulsos biolgicos bsicos, la motivacin y la emocin. Es
la conexin entre los sistemas nervioso y neuroendocrino, que se revisa ms adelante.
La hipfisis (tambin llamada glndula pituitaria) est conectada por neuronas a los
ncleos hipotalmicos. Se sabe que las clulas nerviosas hipotalmicas realizan
numerosas funciones neurosecretoras. regiones importantes del cerebro, como el
rinencfalo (la corteza primitiva asociada originalmente al olfato) y el sistema lmbico,
incluido el hipocampo.
La corteza cerebral es el mayor componente del cerebro, y est formada por dos
hemisferios cerebrales conectados por una masa de sustancia blanca llamada cuerpo
calloso. La corteza cerebral es la capa superficial de cada uno de los hemisferios
cerebrales. Los profundos surcos de la corteza cerebral la cisuras central y lateral
(Figura 7.4) se toman como puntos de referencia para separar regiones anatmicas
del cerebro. El lbulo frontal se sita por delante de la cisura central. El lbulo parietal
comienza por detrs de la cisura central, y se sita junto al lbulo occipital, que ocupa
la parte posterior del cerebro. El lbulo temporal comienza bastante dentro del pliegue
de la cisura lateral y se extiende a las caras ventrales de los hemisferios cerebrales.
Dos componentes importantes del cerebro son los ganglios basales y el sistema
lmbico.
Los ganglios basales son ncleoses decir, agrupaciones de clulas nerviosas
situados hacia el centro del cerebro y constituyen centros importantes del sistema
motor extrapiramidal. (El sistema piramidal, con el que se contrasta el trmino,
participa en el control voluntario del movimiento.) El sistema extrapiramidal es afectado
de forma selectiva por numerosos agentes neurotxicos (p. ej., manganeso). En las
dos ltimas dcadas se han realizado importantes descubrimientos en relacin con el
papel que desempean estos ncleos en varias enfermedades degenerativas neurales
(p. ej., enfermedad de Parkinson, corea de Huntington).
El sistema lmbico est formado por estructuras neurales contorneadas que se
ramifican en muchas direcciones y establecen conexiones con muchas regiones
arcaicas del cerebro, especialmente con el hipotlamo. Participa en el control de la
expresin emocional. Se cree que el hipocampo es una estructura en la que tienen
lugar muchos procesos de la memoria.
La medula espinal
La mdula espinal es una estructura blanquecina situada dentro del canal vertebral. Se
divide en cuatro regiones: cervical, torcica, lumbar y sacrococcgea. Las dos zonas
de la mdula espinal que se reconocen con mayor facilidad son la sustancia gris que
contiene los cuerpos celulares de las neuronas y la sustancia blanca que contiene los
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axones mielinizados. La regin ventral de la sustancia gris de la mdula espinal
contiene clulas nerviosas que regulan la funcin motora; la regin media de la mdula
espinal dorsal se asocia a funciones autnomas. La porcin dorsal recibe informacin
sensitiva de los nervios raqudeos.
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El sistema nervioso perifrico

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El sistema nervioso perifrico est formado por las neuronas situadas fuera del
sistema nervioso central. El adjetivo perifrico describe la distribucin anatmica de
este sistema, pero funcionalmente es artificial. Los cuerpos celulares de las fibras
motoras perifricas, por ejemplo, estn situados en el sistema nervioso central. En
neurotoxicologa experimental, clnica y epidemiolgica, la denominacin de sistema
nervioso perifrico (SNP) describe un sistema que es vulnerable de forma selectiva a
los efectos de los agentes txicos y que es capaz de regenerarse.
Los nervios raqudeos
Las races ventral y dorsal son los lugares en los que los nervios perifricos entran y
salen de la mdula espinal en todo su recorrido. Las vrtebras adyacentes tienen
orificios para permitir que las fibras de las races que forman los nervios raqudeos
salgan del conducto vertebral. Hay 31 pares de nervios raqudeos, que reciben su
nombre segn la regin de la columna vertebral con la que estn asociados: 8
cervicales, 12 torcicos, 5 lumbares, 5 sacros y 1 coccgeo. Una metmera es una
regin del cuerpo inervada por un nervio raqudeo (Figura 7.5).
Mediante una exploracin meticulosa de las funciones motora y sensitiva de las
metmeras, los neurlogos pueden deducir la localizacin de las lesiones.
Los pares craneales
El tronco enceflico es una denominacin general que designa la regin del sistema
nervioso que incluye el bulbo raqudeo, la protuberancia y el cerebro medio. Es una
continuacin de la mdula espinal hacia arriba y hacia delante (ventralmente). Es en
esta regin por donde entran y salen la mayor parte de los pares craneales. Hay 12
pares de nervios craneales; en la Tabla 7.1 se describen el nombre y la funcin
principal de cada par, y en la Figura 7.6 se muestran los puntos de entrada y salida de
algunos pares craneales en el cerebro.
El sistema nervioso autnomo
El sistema nervioso autnomo es la parte del sistema nervioso que controla la
actividad de los componentes viscerales del cuerpo humano. Se denomina autnomo
porque realiza sus funciones de forma automtica, lo que significa que su
funcionamiento no puede controlarse fcilmente a voluntad. Desde un punto de vista
anatmico, el sistema autnomo tiene dos componentes principales: el sistema
nervioso simptico y el parasimptico. Los nervios simpticos que controlan la
actividad visceral proceden de las porciones torcica y lumbar de la mdula espinal;
los nervios parasimpticos proceden del tronco enceflico y de la porcin sacra de la
mdula espinal.

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Desde un punto de vista fisiolgico, no puede hacerse una generalizacin nica que
se aplique a la forma en que los sistemas nerviosos simptico y parasimptico
controlan diferentes rganos corporales. En la mayor parte de los casos, los rganos
viscerales estn inervados por ambos sistemas, y cada uno de ellos tiene un efecto
opuesto en un sistema de controles y equilibrios. El corazn, por ejemplo, est
inervado por nervios simpticos cuya excitacin produce una aceleracin del ritmo
cardaco, y tambin por nervios parasimpticos cuya excitacin produce un retardo del
mismo. Cada sistema puede estimular o inhibir los rganos que inerva. En otros casos,
los rganos son controlados de forma predominante o exclusiva por uno de los dos
sistemas. Una funcin vital del sistema nervioso autnomo es el mantenimiento de la
homeostasia (estado estable de equilibrio) y la adaptacin del organismo animal a su
medio ambiente externo. La homeostasia es el estado de equilibrio de las funciones
corporales conseguido por un proceso activo; el control de la temperatura corporal, del
agua y de los electrlitos son ejemplos de procesos homeostticos.
Desde el punto de vista farmacolgico, no hay un neurotransmisor nico asociado a
funciones simpticas o parasimpticas, como se crey en tiempos. La antigua creencia
de que la acetilcolina era el transmisor predominante del sistema autnomo tuvo que
abandonarse cuando se encontraron nuevas clases de neurotransmisores y
neuromoduladores (p. ej., dopamina, serotonina, purinas y diversos neuropptidos).

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Recientemente, los cientficos han resucitado el enfoque conductual del sistema

nervioso autnomo. El sistema nervioso autnomo participa en la reaccin instintiva de
lucha o huida, todava presente en el ser humano, que constituye en esencia la base
de las reacciones fisiolgicas causadas por el estrs. Las interacciones entre el
sistema nervioso y las funciones inmunolgicas son posibles a travs del sistema
nervioso autnomo. Las emociones que tienen su origen en el sistema nervioso
autnomo pueden expresarse a travs de los msculos esquelticos.
El control autnomo de los msculos lisos
Los msculos de las vsceras, exceptuando los del corazn, son msculos lisos. El
msculo cardaco tiene caractersticas de msculo esqueltico y liso al mismo tiempo.
Al igual que los msculos esquelticos, los msculos lisos contienen tambin las dos
protenas actina y, en menor proporcin, miosina.
A diferencia de los msculos esquelticos, no presentan la organizacin regular en
sarcolemas, la unidad contrctil de la fibra muscular. El corazn tiene la singularidad
de que puede generar actividad migena, es decir, incluso despus de haberse
seccionado sus inervaciones neurales, puede contraerse y relajarse durante varias
horas por s mismo.
El acoplamiento neuromuscular en los msculos lisos es diferente al de los msculos
esquelticos. En los msculos esquelticos, la unin neuromuscular es la conexin
entre el nervio y las fibras musculares. En el msculo liso no hay unin neuromuscular;
las terminaciones nerviosas entran en el msculo, y se extienden en todas direcciones.
Por tanto, los acontecimientos elctricos en el interior del msculo liso son mucho ms
lentos que en los msculos esquelticos. Finalmente, el msculo liso tiene la
caracterstica exclusiva de presentar contracciones espontneas, como las mostradas
por el intestino. En gran parte, el sistema nervioso autnomo regula la actividad
espontnea de los msculos lisos.
Los componentes centrales del sistema nervioso autnomo
El principal papel del sistema nervioso autnomo es regular la actividad de los
msculos lisos, del corazn, de las glndulas del aparato digestivo, de las glndulas
sudorparas y de las suprarrenales y otras glndulas endocrinas. El sistema nervioso
autnomo tiene un componente central, el hipotlamo, situado en la base del cerebro,
donde se integran muchas funciones autnomas. Y lo que es ms importante, los
componentes centrales del sistema nervioso autnomo participan directamente en la
regulacin de los impulsos biolgicos (regulacin de la temperatura, del hambre, de la
sed, del impulso sexual, de la miccin, de la defecacin y otros), la motivacin, la
emocin y, en gran medida, de funciones psicolgicas como el estado de nimo, la
afectividad y los sentimientos.
Sistema neuroendocrino
Las glndulas son los rganos del sistema endocrino. Se llaman glndulas endocrinas
porque liberan sus mensajes qumicos en el interior del organismo, directamente a la
circulacin sangunea (a diferencia de las glndulas exocrinas, como las glndulas
sudorparas, cuyas secreciones aparecen en la superficie externa del cuerpo). El
sistema endocrino proporciona un control lento pero duradero de rganos y tejidos, a
travs de mensajeros qumicos llamados hormonas. Las hormonas son los principales
reguladores del metabolismo corporal. Sin embargo, debido a las ntimas conexiones
entre los sistemas nerviosos central, perifrico y autnomo, el sistema neuroendocrino
un trmino que engloba estas complejas conexiones se considera actualmente un
potente modificador de la estructura y funcin del cuerpo y del comportamiento
humano.
Las hormonas se han definido como mensajeros qumicos que son liberados de las
clulas a la circulacin sangunea para ejercer su accin sobre clulas efectoras
situadas a cierta distancia. Hasta hace poco, las hormonas se distinguan de los
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neurotransmisores, comentados anteriormente. Estos ltimos son mensajeros
qumicos liberados por las neuronas en una sinapsis entre las terminales nerviosas y
otra neurona o un efector (msculo o glndula). Sin embargo, con el descubrimiento
de que neurotransmisores clsicos, como la dopamina, pueden actuar tambin como
hormonas, la distincin entre neurotransmisores y hormonas est cada vez menos
clara. Por tanto, basndose en consideraciones puramente anatmicas, las hormonas
que proceden de clulas nerviosas pueden llamarse neurohormonas. Desde un punto
de vista funcional, el sistema nervioso puede considerarse un verdadero sistema
neurosecretor.
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El hipotlamo controla las funciones endocrinas a travs de una conexin con la
hipfisis (tambin llamada glndula pituitaria, una diminuta glndula situada en la base
del cerebro).
Hasta mediados de los 50, las glndulas endocrinas se consideraban un sistema
diferente, gobernado por la hipfisis, a menudo llamada la glndula maestra. En
aquel momento se formul una hiptesis neurovascular que estableca el papel
funcional de factores hipotalmicos/hipofisarios en el control de la funcin endocrina.
Segn esta visin, el hipotlamo endocrino proporciona la va neuroendocrina final
comn en el control del sistema endocrino. Hoy en da est claramente demostrado
que el propio sistema endocrino es regulado por el sistema nervioso central y por las
aferencias endocrinas. Por tanto, neuroendocrinologa es actualmente el trmino
adecuado para describir la especialidad que estudia las funciones integradas
recprocas de los sistemas nervioso y endocrino en el control de los procesos
fisiolgicos.
A medida que aumenta nuestro conocimiento sobre la neuroendocrinologa,
desaparecen las divisiones originales. El hipotlamo, situado encima de la hipfisis y
conectado a ella, es la conexin entre los sistemas nervioso y endocrino, y muchas de
sus clulas nerviosas llevan a cabo funciones secretoras. Tambin est conectado con
otras regiones importantes del cerebro, como el rinencfalo (la corteza primitiva
originalmente asociada a la olfacin o sentido del olfato) y el sistema lmbico, asociado
a las emociones. Es en el hipotlamo donde se producen las hormonas liberadas por
la hipfisis posterior. El hipotlamo produce tambin sustancias que reciben el nombre
de hormonas liberadoras e inhibidoras. Estas actan sobre la adenohipfisis para que
aumente o inhiba la produccin de hormonas de la hipfisis anterior, que actan sobre
glndulas situadas en otros lugares (tiroides, corteza suprarrenal, ovarios, testculos y
otras).
AGENTES QUIMICOS NEUROTOXICOS
AGENTES QUIMICOS NEUROTOXICOS
Definicin de neurotoxicidad
Se entiende por neurotoxicidad la capacidad de inducir efectos adversos en el sistema
nervioso central, los nervios perifricos o los rganos de los sentidos. Se considera
que un producto qumico es neurotxico cuando es capaz de inducir un patrn
constante de disfuncin neural o cambios en la qumica o la estructura del sistema
nervioso.
Por lo general, la neurotoxicidad se manifiesta como un continuo de sntomas y
efectos que dependen de la naturaleza del producto qumico, de la dosis, de la
duracin de la exposicin y de las caractersticas del individuo expuesto. La gravedad
de los efectos observados, as como los indicios de neurotoxicidad, aumentan del nivel
1 hasta el 6, mostrados en laTabla 7.2. Las exposiciones a sustancias qumicas
neurotxicas de corta duracin o a dosis bajas pueden causar sntomas subjetivos
como cefaleas y mareos, pero el efecto suele ser reversible.
A medida que aumenta la dosis, pueden aparecer alteraciones neurolgicas, y
eventualmente producirse alteraciones morfolgicas irreversibles. El grado de
disfuncin necesario para suponer la neurotoxicidad de un producto qumico es un
tema discutido. Segn la definicin, se considera un patrn constante de disfuncin
neural o de alteraciones de la qumica o la estructura del sistema nervioso si existen
pruebas documentadas de efectos persistentes en los niveles 3, 4, 5 6 de la Tabla
7.2.
Estos niveles reflejan el peso de las pruebas proporcionadas por diferentes signos de
neurotoxicidad. Las sustancias neurotxicas comprenden elementos naturales como el
plomo, el mercurio y el manganeso; compuestos biolgicos, como la tetrodotoxina (del
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pez globo, un manjar japons) y el cido domoico (de mejillones contaminados), y
compuestos sintticos, como muchos pesticidas, disolventes industriales y
monmeros.
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En Estados Unidos, existen entre 50.000 y 100.000 productos qumicos

comercializados, y cada ao se someten a evaluacin entre 1.000 y 1.600 nuevas
sustancias qumicas. Se sospecha que ms de 750 sustancias y varias clases o
grupos de compuestos qumicos son neurotxicos (ODonoghue 1985), aunque nunca
se han estudiado las propiedades neurotxicas de la mayor parte de ellos. La mayora
de los productos qumicos neurotxicos conocidos en la actualidad se han identificado
por informes de casos o por accidentes.

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Aunque los productos qumicos neurotxicos a menudo se fabrican para usos

concretos, la exposicin puede tener su origen en varias fuentes: uso casero, en la
agricultura y en industrias, agua potable contaminada, etc. En consecuencia, las ideas
preconcebidas sobre qu compuestos neurotxicos cabe esperar encontrar en
determinadas profesiones deben contemplarse con cautela, y deben consultarse las
referencias siguientes como posibles ejemplos que incluyen algunos de los productos
qumicos neurotxicos ms comunes (Arlien-Sborg 1992; ODonoghue 1985;
Spencer y Schaumburg 1980; OMS 1978).
Sntomas de neurotoxicidad
Por lo general, el sistema nervioso reacciona de forma bastante estereotipada ante la
exposicin a sustancias neurotxicas (Figura 7.7). A continuacin se exponen algunos
sndromes tpicos.
Polineuropata
Se produce por una alteracin de la funcin motora y sensitiva que origina debilidad
muscular; la paresia suele ser ms intensa a nivel perifrico, en las extremidades
superiores e inferiores (manos y pies). Antes o al mismo tiempo pueden producirse
parestesias (hormigueo o entumecimiento de los dedos de manos y pies). Esto puede
provocar dificultades para caminar o para la coordinacin fina de las manos y sus
dedos. Algunos metales pesados, disolventes y pesticidas, entre otros productos
qumicos, pueden ocasionar este sndrome, aunque el mecanismo txico de estos
compuestos pueda ser totalmente diferente.
Encefalopata
Esta enfermedad se debe a una alteracin difusa del cerebro, y puede provocar fatiga;
deterioro del aprendizaje, de la memoria y de la capacidad de concentracin;
ansiedad, depresin, aumento de la irritabilidad e inestabilidad emocional. Estos
sntomas pueden ser indicativos de un trastorno degenerativo difuso precoz del
cerebro, y tambin de una encefalopata txica crnica profesional.
A menudo, puede encontrarse tambin una mayor frecuencia de cefaleas, mareos,
alteraciones del patrn del sueo y disminucin de la actividad sexual desde las
etapas precoces de la enfermedad. Estos sntomas pueden aparecer despus de una
exposicin prolongada de bajo nivel a varios productos qumicos diferentes, como
disolventes, metales pesados o cido sulfhdrico, y tambin se observan en varios
trastornos causantes de demencia no relacionados con el trabajo. En algunos casos
pueden encontrarse sntomas neurolgicos ms concretos (p. ej., parkinsonismo con
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temblor, rigidez de los msculos y lentitud de los movimientos, o sntomas cerebelosos
como temblor y disminucin de la coordinacin de los movimientos de las manos y de
la marcha). Estos cuadros clnicos se observan despus de la exposicin a productos
qumicos concretos, como el manganeso o la MPTP (1-metil-4-fenil-1,2,3,6tetrahidropiridina) en el primer caso, y el tolueno o el mercurio en el segundo caso.
Gases
Una amplia variedad de productos qumicos con estructuras qumicas totalmente
diferentes son gases a temperatura normal y tienen una neurotoxicidad demostrada
(vase Tabla 7.3). Algunos de ellos son sumamente txicos incluso en dosis muy
pequeas, y se han utilizado como gases de guerra (fosgeno y cianuro); otros
necesitan dosis ms altas durante periodos ms largos para originar sntomas (p. ej.,
anhdrido carbnico). Algunos se utilizan para la anestesia general (p. ej., xido
nitroso); otros son ampliamente utilizados en la industria y en productos para la
desinfeccin (p. ej., formaldehdo). Los primeros pueden inducir alteraciones
irreversibles del sistema nervioso despus de exposiciones repetidas de bajo nivel,
mientras que los segundos slo provocan aparentemente sntomas agudos. La
exposicin en habitaciones pequeas con mala ventilacin resulta particularmente
arriesgada. Algunos de los gases son inodoros, lo que los hace especialmente
peligrosos (p. ej., el monxido de carbono).
Como se muestra en la Tabla 7.3, algunos gases son componentes importantes en la
produccin industrial, mientras que otros son el resultado de una combustin
incompleta o completa (p. ej., CO y CO2, respectivamente). Esta situacin se da en la
minera, la siderurgia, centrales elctricas, etc., pero tambin pueden encontrarse en
hogares con ventilacin insuficiente. Para el tratamiento es fundamental interrumpir la
exposicin y proporcionar aire fresco u oxgeno, y en los casos graves ventilacin
artificial.
Metales
Por regla general, la toxicidad de los metales aumenta con el peso atmico, resultando
especialmente txicos el plomo y el mercurio. Los metales se encuentran
habitualmente en la naturaleza en concentraciones bajas, pero en determinadas
industrias se utilizan en grandes cantidades (vase Tabla 7.4), y pueden dar lugar a
riesgos profesionales para los trabajadores. Adems, se encuentran cantidades
importantes de metales en las aguas residuales, que pueden dar lugar a riesgos
ambientales para quienes viven cerca de las industrias, pero tambin para los que
estn a mayor distancia de ellas. A menudo, los metales (o, por ejemplo, los
compuestos de mercurio orgnicos) entran en la cadena alimentaria y se irn
acumulando en peces, aves y animales, lo que representa un riesgo para los
consumidores. La toxicidad y la forma en que el organismo procesa los metales puede
depender de la estructura qumica. Los metales puros pueden ser absorbidos por
inhalacin o por contacto de vapores con la piel (mercurio) o partculas pequeas
(plomo), o por va oral (plomo).
Los compuestos de mercurio inorgnico (p. ej., HgCl2) son absorbidos principalmente
por la boca, mientras que los compuestos metlicos orgnicos (p. ej., tetraetilo de
plomo) son absorbidos principalmente por inhalacin o por contacto con la piel. La
carga corporal puede reflejarse en cierto grado en la concentracin del metal en la
sangre o en la orina. Esta es la base del control biolgico. Para el tratamiento, hay que
recordar que sobre todo el plomo se libera muy lentamente de los depsitos del
organismo. La cantidad de plomo en los huesos slo se reducir normalmente en un
50 % a los 10 aos. Esta liberacin puede acelerarse utilizando agentes quelantes:
BAL (dimercapto-1-propanol), Ca-EDTA o penicilamina.

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Monmeros
Los monmeros constituyen un gran grupo heterogneo de productos qumicos
reactivos utilizados para la sntesis qumica y la produccin de polmeros, resinas y
plsticos. Los monmeros comprenden compuestos aromticos polihalogenados,
como el p-clorobenceno y el 1,2,4-triclorobenceno; disolventes orgnicos no
saturados, como el estireno y el viniltolueno, la acrilamida y compuestos relacionados,
fenoles, -caprolactam y -aminobutirolactam. En la Tabla 7.5 se enumeran algunos
de los monmeros neurotxicos ms utilizados, junto a su efecto sobre el sistema
nervioso. La exposicin profesional a monmeros neurotxicos puede tener lugar en
industrias que fabrican, transportan y utilizan productos qumicos y plsticos. Durante
la manipulacin de polmeros que contienen monmeros y durante el moldeado en
astilleros y en clnicas dentales, se produce una importante exposicin a monmeros
neurotxicos. Tras la exposicin a estos monmeros, se puede absorber por
inhalacin (p. ej., disulfuro de carbono y estireno) o por contacto con la piel (p. ej.,
acrilamida). Como los monmeros son un grupo heterogneo de productos qumicos,
es probable que existan varios mecanismos diferentes de toxicidad, lo que se refleja
en las diferencias en los sntomas (Tabla 7.5).

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Disolventes orgnicos
Disolventes orgnicos es una denominacin comn para un gran grupo de ms de 200
compuestos qumicos lipfilos capaces de disolver grasas, aceites, ceras, resinas,
goma, asfalto, filamentos de celulosa y materiales plsticos. Suelen ser lquidos a
temperatura ambiente, con puntos de ebullicin por debajo de 200 a 250C, y se
evaporan con facilidad. Se absorben principalmente a travs de los pulmones, aunque
algunos pueden atravesar tambin la piel. Debido a su carcter lipfilo, se distribuyen
en rganos ricos en grasas. Por ello, se encuentran concentraciones elevadas en la
grasa corporal, la mdula sea, el hgado y el cerebro, que pueden actuar tambin
como reservorios. El coeficiente de distribucin octanol/agua puede indicar si cabe
esperar concentraciones altas en el cerebro. Todava no se conoce el mecanismo de la
toxicidad, pero se han apuntado varias posibilidades: bloqueo de importantes enzimas
en la degradacin metablica de la glucosa y, por tanto, reduccin de la energa
disponible para el funcionamiento neuronal; reduccin de la formacin de energa en
las mitocondrias; alteraciones de las membranas neuronales que causan deterioro de
la funcin de los canales inicos; retardo del flujo axonal. El cloruro de metileno se
metaboliza a CO, que bloquea el transporte de oxgeno en la sangre. Grandes grupos
de trabajadores en una amplia variedad de profesiones sufren exposiciones a diario, o
al menos frecuentemente (vase Tabla 7.6). En algunos pases, el consumo de
disolventes orgnicos ha descendido en algunas profesiones debido a las mejoras
higinicas y su sustitucin (p. ej., pintores de brocha gorda, trabajadores de industrias
grficas, trabajadores del metal), mientras que en otras profesiones el patrn de la
exposicin ha cambiado, pero la cantidad total de disolventes orgnicos no se ha
modificado. Por ejemplo, el tricloroetileno ha sido sustituido por el 1,1,1-tricloroetano y
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el fren. As pues, los disolventes siguen siendo un problema de higiene importante en
muchos lugares de trabajo. Las personas corren un riesgo especial cuando sufren las
exposiciones en habitaciones pequeas con escasa ventilacin y con elevadas
temperaturas, lo que aumenta la evaporacin. El trabajo fsico aumenta la absorcin
pulmonar de disolventes. En varios pases (sobre todo en los nrdicos) se han
concedido indemnizaciones a trabajadores que han desarrollado encefalopata txica
crnica despus de exposiciones prolongadas de bajo nivel a disolventes.
Pesticidas
Pesticidas es una denominacin genrica para todos los productos qumicos utilizados
para destruir grupos de plantas o animales que constituyen un peligro para la salud
humana o que pueden causar prdidas econmicas. Se engloban en ella insecticidas,
fungicidas, raticidas, fumigantes y herbicidas. Anualmente se utilizan en la agricultura
en todo el mundo unos 2.500 millones de kilos de productos pesticidas, que contienen
ms de 600 componentes activos. Los pesticidas con organofosforados, carbamato y
organoclorados, junto a los piretroides, los herbicidas clorofenoxidos y los compuestos
de metales orgnicos utilizados como fungicidas tienen propiedades neurotxicas
(Tabla 7.7). Entre los numerosos productos qumicos utilizados como raticidas, algunos
(p. ej., estricnina, fosfuro de zinc y talio) son tambin neurotxicos. La exposicin
profesional a pesticidas neurotxicos est asociada principalmente con trabajos
agrcolas como la manipulacin de pesticidas y el trabajo con cultivos tratados, aunque
los exterminadores, los trabajadores en la fabricacin y formulacin de pesticidas, los
trabajadores de carreteras y ferrocarriles y los de invernaderos, silvicultura y viveros,
pueden tener tambin un riesgo importante de exposicin a pesticidas neurotxicos.
Los nios, que son una parte importante de la mano de obra en la agricultura, son
especialmente vulnerables porque su sistema nervioso todava no est completamente
desarrollado. Los efectos agudos de los pesticidas estn por lo general bien descritos,
y se ven con frecuencia efectos duraderos tras la exposicin repetida o exposiciones
nicas a dosis altas (Tabla 7.7), aunque el efecto de la exposicin subclnica repetida
es incierto.

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Otros productos qumicos

Varios productos qumicos diferentes que no pertenecen a ninguno de los grupos
mencionados anteriormente poseen tambin neurotoxicidad. Algunos de ellos se
utilizan como pesticidas, y tambin en distintos procesos industriales. Algunos tienen
efectos neurotxicos agudos y crnicos documentados; otros tienen efectos agudos
evidentes, pero sus efectos crnicos apenas se han analizado. En la Tabla 7.8 se
ofrecen ejemplos de estos productos qumicos, de sus usos y sus efectos.
Manifestacion de intoxicacin aguda y crnica precoz
Los conocimientos actuales de las manifestaciones a corto y largo plazo de la
exposicin a sustancias neurotxicas proceden de estudios con animales de
experimentacin y de estudios de cmara humanos, de estudios epidemiolgicos de
trabajadores activos y jubilados o enfermos, de estudios e informes clnicos y tambin
de catstrofes a gran escala, como las ocurridas en Bhopal, despus de un escape de
metilisocianato, y en Minamata por intoxicacin con metilmercurio.
La exposicin a sustancias neurotxicas puede producir efectos inmediatos (agudos) o
a largo plazo (crnicos). En ambos casos, los efectos pueden ser reversibles y
desaparecer con el paso del tiempo tras la reduccin o el cese de la exposicin, u
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originar una lesin permanente irreversible. La gravedad del deterioro agudo y crnico
del sistema nervioso depender de la dosis de la exposicin, referida tanto a la
cantidad como a la duracin. Al igual que el alcohol y las drogas, muchas sustancias
neurotxicas pueden ser inicialmente excitantes, produciendo una sensacin de
bienestar o euforia y/o una aceleracin de las funciones motoras; a medida que
aumenta la dosis, ya sea en cantidad o en tiempo, estas mismas neurotoxinas
deprimirn el sistema nervioso. De hecho, un gran nmero de sustancias neurotxicas,
que alteran la mente y deprimen el sistema nervioso central, inducen narcosis (un
estado de estupor o insensibilidad).
Intoxicacin aguda
Los efectos agudos reflejan la respuesta inmediata a la sustancia qumica. La
gravedad de los sntomas y los trastornos resultantes dependen de la cantidad que
llegue al sistema nervioso. Con exposiciones leves, los efectos agudos son leves y
transitorios, y desaparecen al cesar la exposicin. Cefaleas, cansancio, mareos,
dificultad para concentrarse, sensacin de embriaguez, euforia, irritabilidad, vrtigo y
disminucin de los reflejos son los tipos de sntomas experimentados durante la
exposicin a productos qumicos neurotxicos. Aunque estos sntomas son
reversibles, cuando la exposicin se repite da tras da, los sntomas tambin recurren.
Adems, como la sustancia neurotxica no es eliminada inmediatamente del
organismo, los sntomas persisten despus del trabajo. Los sntomas comunicados en
un determinado puesto de trabajo son un buen reflejo de interferencia qumica con el
sistema nervioso y deben considerarse un signo de aviso de posible exposicin
excesiva; deben instaurarse medidas preventivas para reducir los niveles de
exposicin.
Si la exposicin es muy elevada, como puede suceder en casos de fugas, escapes,
explosiones y otros accidentes, los sntomas y signos de intoxicacin son debilitantes
(cefaleas intensas, confusin mental, nuseas, mareos, incoordinacin, visin borrosa,
prdida de conciencia); si la exposicin es lo bastante alta, los efectos pueden ser
duraderos, conduciendo posiblemente al coma y la muerte.
Los trastornos agudos relacionados con pesticidas son un fenmeno comn entre los
agricultores de pases productores de alimentos, en los que se utilizan grandes
cantidades de sustancias txicas como insecticidas, fungicidas, nematicidas y
herbicidas. Organofosfatos, carbamatos, organoclorados, piretro, piretrina, paraquat y
diquat son algunas de las principales clases de pesticidas; sin embargo, existen miles
de formulaciones, que contienen cientos de principios activos. Algunos pesticidas,
como el maneb, contienen manganeso, mientras que otros se disuelven en disolventes
orgnicos. Adems de los sntomas antes mencionados, la intoxicacin aguda por
organofosfatos y carbamatos puede ir acompaada de sialorrea, incontinencia,
convulsiones, sacudidas musculares, diarrea y trastornos de la visin, as como
dificultad respiratoria y taquicardia; estos sntomas se deben a un exceso del
neurotransmisor acetilcolina, que se produce cuando estas sustancias atacan a una
enzima llamada colinesterasa. La colinesterasa en sangre disminuye
proporcionalmente al grado de intoxicacin aguda por organofosfatos o carbamatos.
Con algunas sustancias, como los pesticidas organofosforados y el monxido de
carbono, exposiciones agudas de alto nivel pueden causar un efecto nocivo retardado
en determinadas partes del sistema nervioso. Con el primero, pueden producirse
entumecimiento y hormigueo, debilidad y prdida del equilibrio algunas semanas
despus de la exposicin, mientras que con el ltimo puede tener lugar un deterioro
neurolgico retardado, con sntomas de confusin mental, ataxia, incoordinacin
motora y paresias. La repeticin de episodios agudos de exposicin a niveles altos de
monxido de carbono se ha asociado a parkinsonismo en pocas tardas de la vida.
Es posible que exposiciones elevadas a determinados productos qumicos
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neurotxicos puedan ir asociadas a un mayor riesgo de trastornos neurodegenerativos
en pocas posteriores de la vida.
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Intoxicacin crnica
El reconocimiento de los peligros de los productos qumicos neurotxicos ha llevado a
muchos pases a reducir los niveles de exposicin permisibles. Sin embargo, para la
mayora de stos productos todava se desconoce el nivel con el que no se producirn
efectos adversos tras la exposicin prolongada. La exposicin repetida a niveles bajos
o medios de sustancias neurotxicas durante muchos meses o aos puede alterar las
funciones del sistema nervioso de forma insidiosa y progresiva. La interferencia
continua con los procesos moleculares y celulares hace que las funciones
neurofisiolgicas y psicolgicas experimenten lentas alteraciones, que inicialmente
pueden pasar inadvertidas debido a la existencia de grandes reservas en los circuitos
del sistema nervioso, por lo que en las primeras etapas el dao puede compensarse
mediante nuevos aprendizajes.
Por lo tanto, la lesin inicial del sistema nervioso no va necesariamente acompaada
de trastornos funcionales y puede ser reversible. Sin embargo, a medida que el dao
progresa, los sntomas y signos, a menudo de naturaleza inespecfica, se hacen
evidentes y es posible que los individuos soliciten atencin mdica. Finalmente, el
deterioro puede llegar a ser tan grave que se manifieste un sndrome clnico evidente,
generalmente irreversible.
En la Figura 7.8 se esquematiza el deterioro continuado de la salud asociado a la
exposicin a sustancias neurotxicas. La progresin de la disfuncin neurotxica
depende tanto de la duracin como de la concentracin de la exposicin (dosis), y
pueden influir en ella otros factores del lugar de trabajo, el estado de salud y la
sensibilidad de cada persona y el estilo de vida, especialmente el consumo de alcohol
y la exposicin a sustancias neurotxicas utilizadas en actividades de ocio, como las
colas utilizadas para el montaje de muebles o la construccin de maquetas de plstico,
las pinturas y los disolventes de pintura. Para la identificacin de enfermedades
relacionadas con neurotoxinas en cada trabajador se adoptan diferentes estrategias,
as como para la vigilancia del deterioro precoz del sistema nervioso en trabajadores
activos. El diagnstico clnico se basa en una constelacin de signos y sntomas, junto
a la historia mdica y de exposicin de un individuo; deben descartarse de forma
sistemtica otras etiologas distintas a la exposicin. Para la vigilancia del deterioro
precoz en los trabajadores activos, es importante un retrato colectivo de la disfuncin.
Lo ms frecuente es que el patrn de disfuncin observado para el grupo sea similar al
patrn de deterioro clnico observado en la enfermedad.

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Es algo parecido a sumar las alteraciones leves precoces para obtener un cuadro de lo
que est sucediendo en el sistema nervioso. El patrn o perfil de la respuesta global
precoz da una indicacin de la especificidad y el tipo de accin de la sustancia o
mezcla neurotxica concreta. En lugares de trabajo con exposicin potencial a
sustancias neurotxicas, la vigilancia sanitaria de grupos de trabajadores puede
resultar especialmente til para la prevencin y la adopcin de medidas en el lugar de
trabajo que eviten el desarrollo de una enfermedad ms grave (vase la Figura 7.9).
Estudios realizados en lugares de trabajo de todo el mundo con trabajadores activos
expuestos a sustancias neurotxicas concretas, o a mezclas de varios productos
qumicos, han proporcionado informacin valiosa sobre las manifestaciones precoces
de disfuncin del sistema nervioso en grupos de trabajadores expuestos.
Un trabajador no expuesto a una sustancia neurotxica nunca presentar efectos
adversos neurotxicos sobre la salud. Una exposicin nula supone una proteccin total
frente a los efectos neurotxicos. Esta es la esencia de todas las medidas preventivas
primarias.
PRUEBAS DE TOXICIDAD
Cuando se introducen nuevos compuestos qumicos en un lugar de
trabajo y en entornos profesionales ya debe haberse estudiado su
neurotoxicidad. La inexistencia de estudios de toxicidad previos a la
comercializacin puede originar el contacto con los trabajadores, con
posibles efectos adversos graves sobre la salud. La introduccin de la
metil n-butil cetona en un centro de trabajo en Estados Unidos es un ejemplo clsico
de los posibles riesgos de la introduccin de productos neurotxicos no ensayados en
el lugar de trabajo (Spencer y Schaumburg 1980).
CONTROLES TECNICOS
Los controles tcnicos (p. ej., sistemas de ventilacin, instalaciones de
produccin cerradas) son el mejor medio para mantener las
exposiciones de los trabajadores por debajo de los lmites de
exposicin permisibles. Lo ideal es el uso de procesos qumicos
cerrados que impidan la liberacin de cualquier producto txico al
medio ambiente del centro de trabajo. Si esto no es posible, son tiles
los sistemas de ventilacin cerrados que extraen los vapores del aire ambiental y
estn diseados para alejar el aire contaminado de los trabajadores, siempre que
estn bien diseados, mantenidos adecuadamente y bien manejados.
EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL
En situaciones en las que no se dispone de controles tcnicos para
reducir el contacto de los trabajadores con productos neurotxicos,
debe facilitarse equipo de proteccin personal. Dada la cantidad de
productos neurotxicos presentes en los lugares de trabajo, y las
diferentes vas de exposicin segn el centro y las condiciones de
trabajo, habr que seleccionar cuidadosamente el tipo de equipo de proteccin
personal para cada situacin. Por ejemplo, el plomo puede ejercer su toxicidad al
respirar partculas de polvo cargadas o al ingerirlas con los alimentos o el agua. Por
tanto, el equipo de proteccin personal debe proteger frente a ambas vas de
exposicin. Ello implicara un equipo de proteccin respiratoria y la adopcin de
medidas de higiene personal para evitar el consumo de alimentos o bebidas
contaminados por plomo. Para muchos productos neurotxicos (como los disolventes
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industriales), la absorcin de la sustancia por la piel intacta es una va principal de
exposicin. Por tanto, habr que proporcionar guantes impermeables, delantales y
dems material oportuno para impedir la absorcin cutnea. Estas medidas se
aadiran a los controles tcnicos o al equipo de proteccin respiratoria personal. Es
necesaria una planificacin detenida para adaptar el equipo de proteccin personal al
trabajo concreto que se vaya a realizar.
CONTROLES ADMINISTRATIVOS
Los controles administrativos consisten en los esfuerzos de la
empresa para reducir los peligros del lugar de trabajo a travs de la
planificacin, la formacin, la rotacin de los trabajadores en los
puestos de trabajo, los cambios en los procesos de produccin y la sustitucin de
productos (Urie 1992), as como la observancia estricta de todas las normas
existentes.
DERECHOS DE INFORMACION DE LOS TRABAJADORES

Mientras que la empresa tiene la responsabilidad de facilitar un lugar
de trabajo o una experiencia de trabajo que no sea daina para la
salud de los trabajadores, stos tienen la responsabilidad de seguir las
normas del centro que estn pensadas para su proteccin. Los
trabajadores han de conocer qu medidas deben adoptar para
protegerse. Esto significa que tienen derecho a conocer la neurotoxicidad de las
sustancias con las que entran en contacto y las medidas que pueden adoptar para
protegerse.
VIGILANCIA DE LA SALUD DEL TRABAJADOR

Cuando las condiciones lo permitan, los trabajadores deben ser
sometidos a exploraciones mdicas peridicas. La vigilancia de la
salud del trabajador consiste en la realizacin peridica de una
evaluacin por parte de mdicos del trabajo u otros especialistas. En
el caso de trabajadores que entran en contacto con sustancias
neurotxicas conocidas, los mdicos deben conocer los efectos de dicha exposicin.
Por ejemplo, las exposiciones de bajo nivel a muchos disolventes orgnicos producirn
sntomas de fatiga, trastornos del sueo, cefaleas y trastornos de la memoria. Ante
dosis elevadas de plomo, seran signos indicativos de toxicidad la mano pndula y los
trastornos nerviosos perifricos. Cualquier signo y sntoma de intoxicacin neurotxica
debera llevar al cambio del trabajador a una zona libre de productos neurotxicos,

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Tabla 7.9 Lista de control de los sntomas crnicos

Sntomas experimentados en el ltimo mes
Se ha cansado con ms facilidad de lo esperado para el tipo de actividad que
realiza?
Se ha sentido mareado o con vrtigo?
Ha tenido dificultades para concentrarse?
Se ha sentido confuso o desorientado?
Ha tenido problemas para recordar cosas?
Han notado sus familiares que tiene problemas para recordar las cosas?
Ha tenido que anotar las cosas para recordarlas?
Ha notado dificultades para entender lo que dicen los peridicos?
Se ha sentido irritable?
Se ha sentido deprimido?
Ha notado palpitaciones del corazn incluso cuando no estaba haciendo
ejercicio?
Ha tenido convulsiones?
Ha dormido ms de lo habitual?
Ha tenido dificultades para conciliar el sueo?
Se ha sentido molesto por falta de coordinacin o prdida del equilibrio?
Ha notado prdida de fuerza muscular en las piernas o los pies?
Ha notado prdida de fuerza muscular en los brazos o las manos?
Ha tenido dificultades para mover los dedos de las manos o para coger
cosas?
Ha notado entumecimiento y hormigueo en los dedos de las manos de ms
de un da de duracin?
Ha notado entumecimiento y hormigueo en los dedos de los pies de ms de
un da de duracin?
Ha tenido cefaleas al menos una vez a la semana?
Ha tenido dificultades para conducir del trabajo a su casa porque se haya
sentido mareado o cansado?
Se ha sentido eufrico por los productos qumicos utilizados en el trabajo?
Ha observado si tiene una menor tolerancia al alcohol (se emborracha con
mayor facilidad)?
Sntomas precoces de intoxicacin crnica

Las alteraciones del estado de nimo son casi siempre los primeros sntomas de los
cambios iniciales del funcionamiento del sistema nervioso. Irritabilidad, euforia,
cambios bruscos del estado de nimo, cansancio exagerado, sentimientos de
hostilidad, inquietud, depresin y tensin se encuentran entre los estados de nimo
asociados con mayor frecuencia a exposiciones neurotxicas. Otros sntomas son
problemas de memoria, dificultad de concentracin, cefaleas, visin borrosa,
sensacin de embriaguez, mareos, lentitud, sensacin de hormigueo en las manos y
los pies, prdida de la libido y otros. Aunque en las etapas iniciales estos sntomas no
suelen ser lo bastante graves para interferir en el trabajo, reflejan una disminucin del
bienestar y afectan a la capacidad de la persona para disfrutar plenamente de la
familia y de las relaciones sociales. A menudo, debido a la naturaleza inespecfica de
estos sntomas, trabajadores, empresas y profesionales de la salud laboral suelen
ignorarlos y buscan causas distintas a la exposicin en el lugar de trabajo. De hecho,
estos sntomas pueden contribuir a una situacin personal ya difcil o agravarla.
En lugares de trabajo en los que se utilizan sustancias neurotxicas, trabajadores,
empresas y personal de salud y seguridad laboral deben estar especialmente atentos
a la sintomatologa de intoxicacin inicial, indicativa de la vulnerabilidad del sistema
nervioso a la exposicin. Se han ideado cuestionarios sobre los sntomas para
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Modulo XI
estudios de los puestos de trabajo y vigilancia de los lugares en los que se utilizan
sustancias neurotxicas. En la Tabla 7.9 se ofrece un ejemplo de este tipo de
cuestionario.
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Alteraciones motoras, sensitivas y cognitivas precoces de la intoxicacin

crnica
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Modulo XI
A medida que aumenta la exposicin, pueden observarse cambios en las funciones
motora, sensitiva y cognitiva de los trabajadores expuestos a sustancias neurotxicas,
que no presentan signos clnicos. Dada la complejidad del sistema nervioso, y la
vulnerabilidad de ciertas reas a productos qumicos concretos, mientras que otras
son sensibles a la accin de un gran nmero de productos txicos, un nico producto
txico o una mezcla de neurotoxinas pueden afectar a una amplia gama de funciones
del sistema nervioso. El tiempo de reaccin, la coordinacin visuomotora, la memoria a
corto plazo, las memorias visual y auditiva, la atencin y la vigilancia, la destreza
manual, el vocabulario, la desviacin de la atencin, la fuerza de prensin, la velocidad
motora, la firmeza de la mano, el estado de nimo, la visin de los colores, la
percepcin vibrotctil, la audicin y el olfato se encuentran entre las numerosas
funciones cuya alteracin por diversas sustancias neurotxicas se ha demostrado.
La comparacin del rendimiento de los trabajadores expuestos y no expuestos con
respecto al grado de exposicin ofrece informacin importante sobre el tipo de dficit
precoces producidos por la exposicin. Anger (1990) ofrece una excelente revisin de
la investigacin neurolgica del comportamiento en los lugares de trabajo hasta 1989.
En la Tabla 7.10, adaptada de este artculo, se ofrece un ejemplo del tipo de dficit
neurofuncionales que se han observado de forma constante en grupos de trabajadores
activos expuestos a algunas de las sustancias neurotxicas ms comunes.
Aunque en esta etapa del continuo entre bienestar y enfermedad, la prdida no puede
situarse dentro de los lmites de la anormalidad clnica, tales alteraciones pueden ir
acompaadas de consecuencias relacionadas con la salud. Por ejemplo, la
disminucin del estado de vigilia y de los reflejos puede aumentar el peligro de
accidentes laborales. Para la identificacin de escapes se utiliza el olfato, por lo que la
saturacin de las mascarillas (rotura del cartucho) y la prdida aguda o crnica del
olfato hacen que una persona est menos capacitada para identificar una situacin
potencialmente peligrosa. Los cambios del estado de nimo pueden perturbar las
relaciones interpersonales en el trabajo, sociales y en el hogar. Estas etapas iniciales
de deterioro del sistema nervioso, que se pueden observar explorando a grupos de
trabajadores expuestos y comparndolos con trabajadores no expuestos o en relacin
con su grado de exposicin, reflejan la disminucin del bienestar y pueden predecir un
riesgo de problemas neurolgicos ms graves en el futuro.
Salud mental en la intoxicacin crnica
Los trastornos neuropsiquitricos se han atribuido desde hace tiempo a la exposicin a
sustancias neurotxicas. Las descripciones clnicas varan desde trastornos afectivos,
incluidas ansiedad y depresin, hasta manifestaciones de comportamiento psictico y
alucinaciones. La exposicin aguda a niveles altos de muchos metales pesados,
disolventes orgnicos y pesticidas puede producir delirio. La locura del manganeso
se ha descrito en personas con exposiciones prolongadas al manganeso, y el
conocido sndrome del sombrerero loco se debe a intoxicacin por mercurio. La
encefalopata txica del tipo 2a, caracterizada por alteraciones mantenidas de la
personalidad consistentes en fatiga, labilidad emocional, alteracin del control de los
impulsos y del estado de nimo y motivacin general, se ha asociado a exposicin a
disolventes orgnicos. Cada vez son ms las pruebas obtenidas de estudios clnicos y
de la poblacin que muestran la persistencia de los trastornos de la personalidad con
el paso del tiempo, mucho despus de cesar la exposicin, aunque otros tipos de
deterioro pueden mejorar.
En el continuo que va del bienestar a la enfermedad, los cambios del estado de nimo,
la irritabilidad y la fatiga excesiva son a menudo los primeros indicios de
sobreexposicin a sustancias neurotxicas. Aunque en los estudios en los centros de
trabajo se revisan de forma sistemtica los sntomas neuropsiquitricos, rara vez se
presentan como un problema de salud mental con posibles consecuencias sobre el
bienestar mental y social. Por ejemplo, las alteraciones del estado de salud mental
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Modulo XI
afectan al comportamiento, contribuyendo a la dificultad de las relaciones
interpersonales y a las desavenencias en el hogar; estas pueden agravar a su vez el
estado mental. En lugares de trabajo con programas de ayuda a los empleados,
dirigidos a ayudar a los trabajadores con problemas personales, la ignorancia de los
potenciales efectos sobre la salud mental de la exposicin a sustancias neurotxicas
puede hacer que el tratamiento vaya dirigido a los efectos, y no a las causas. Es
interesante sealar que entre los numerosos brotes comunicados de histeria masiva
o enfermedades psicgenas, las industrias con exposicin a sustancias neurotxicas
estn exageradamente representadas. Es posible que estas sustancias, que en su
mayor parte no se cuantificaron, contribuyeran a los sntomas comunicados.
Las manifestaciones en la salud mental de la exposicin a neurotoxinas pueden ser
similares a las causadas por los factores de estrs psicosociales asociados a una mala
organizacin del trabajo, as como a las reacciones psicolgicas a accidentes,
acontecimientos muy estresantes e intoxicaciones graves, que se denominan trastorno
por estrs postraumtico (comentado en otro lugar de esta Enciclopedia). Un buen
conocimiento de la relacin entre los problemas de salud mental y las condiciones de
trabajo es importante para instaurar medidas preventivas y curativas adecuadas.
Consideraciones generales en la evaluacin de la disfuncin neurotxica precoz
Al evaluar la disfuncin precoz del sistema nervioso entre trabajadores activos deben
tenerse en cuenta varios factores. En primer lugar, muchas de las funciones
neuropsicolgicas y neurofisiolgicas que se exploran disminuyen con la edad; en
algunas de ellas influyen la cultura o el nivel educativo. Se deben tener en cuenta
estos factores al considerar la relacin entre exposicin y alteraciones del sistema
nervioso. Para ello pueden compararse grupos con situaciones sociodemogrficas
similares o utilizar mtodos de ajuste estadsticos. Sin embargo, existen ciertos
escollos que hay que evitar. Por ejemplo, los trabajadores de ms edad quiz tengan
historiales de trabajo ms largos, y se ha sugerido que algunas sustancias
neurotxicas pueden acelerar el envejecimiento.
SINDROMES CLINICOS ASOCIADOS A NEUROTOXICIDAD
NEUROTOXICIDAD
Los sndromes neurotxicos, producidos por sustancias que afectan de forma adversa
al tejido nervioso, figuran entre las diez principales enfermedades profesionales en
Estados Unidos. Los efectos neurotxicos constituyen la base para establecer los
criterios del lmite de exposicin para el 40 %, aproximadamente, de los agentes
considerados peligrosos por el National Institute for Occupational Safety and Health
(NIOSH) de Estados Unidos.
Una neurotoxina es cualquier sustancia capaz de interferir en la funcin normal del
tejido nervioso y causar dao celular irreversible, muerte celular o ambas cosas.
Dependiendo de sus propiedades concretas, una neurotoxina determinada atacar
puntos seleccionados o elementos celulares especficos del sistema nervioso. Los
compuestos que no son polares tienen una mayor solubilidad en lpidos y, por lo tanto,
tienen mayor acceso al tejido nervioso que las sustancias qumicas muy polares y
menos liposolubles. El tipo y tamao de las clulas y los diversos sistemas
neurotransmisores afectados en distintas regiones del cerebro, los mecanismos
desintoxicantes protectores innatos y la integridad de las membranas celulares y de
las organelas intracelulares son todos elementos que influyen en las respuestas a los
neurotxicos.

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Las neuronas (la unidad celular funcional del sistema nervioso) tienen una elevada
tasa metablica y corren un gran riesgo de lesin neurotxica, seguidas por los
oligodendrocitos, los astrocitos, la microglia y las clulas del endotelio capilar. Las
alteraciones de la estructura de la membrana celular deterioran la excitabilidad e
impiden la transmisin de impulsos. Los efectos de los txicos alteran la estructura
proteica, el contenido lquido y la capacidad de intercambio inico de las membranas,
provocando la hinchazn de neuronas y astrocitos y lesionando las delicadas clulas
que revisten los capilares sanguneos. La interrupcin de los mecanismos
neurotransmisores bloquea el acceso a los receptores postsinpticos, produce falsos
efectos neurotransmisores, y altera la sntesis, almacenamiento, liberacin,
recaptacin o inactivacin enzimtica de los neurotransmisores naturales. Por tanto,
las manifestaciones clnicas de neurotoxicidad estn determinadas por varios factores
diferentes: las caractersticas fsicas de la sustancia neurotxica, la dosis de la
exposicin a ella, la vulnerabilidad de la clula diana, la capacidad del organismo para
metabolizar y excretar la toxina, y por la capacidad reparadora de las estructuras y
mecanismos afectados. En la Tabla 7.11 se ofrece una lista de varias exposiciones a
sustancias qumicas y sus sndromes neurotxicos.
El establecimiento de un diagnstico de sndrome neurotxico y el diagnstico
diferencial con enfermedades neurolgicas de etiologa no neurotxica exige el
conocimiento de la patogenia de los sntomas neurolgicos y de los signos y sntomas
observados; el conocimiento de que determinadas sustancias son capaces de afectar
al tejido nervioso; la documentacin de la exposicin; pruebas de la presencia de
neurotoxinas o metabolitos en los tejidos de un individuo afectado, y la delimitacin
cuidadosa de una relacin temporal entre la exposicin y la aparicin de sntomas, con
remisin posterior de los sntomas una vez finalizada la exposicin.
Despus de la aparicin de los sntomas, habitualmente no hay pruebas de que una
sustancia determinada ha alcanzado una dosis txica. A menos que exista un
programa de vigilancia medioambiental, es necesario un elevado ndice de sospecha
para reconocer los casos de lesin neurotoxicolgica. La identificacin de sntomas
atribuibles a los sistemas nerviosos central o perifrico puede ayudar al mdico a
centrarse en determinadas sustancias, que tienen una mayor predileccin por una
parte u otra del sistema nervioso, como posibles culpables. Convulsiones, debilidad,
temblor/sacudidas, anorexia (prdida de peso), trastornos del equilibrio, depresin del
sistema nervioso central, narcosis (estado de estupor o inconsciencia), trastornos
visuales, trastornos del sueo, ataxia (incapacidad para coordinar movimientos
musculares voluntarios), fatiga y alteraciones del tacto son sntomas referidos
habitualmente despus de la exposicin a determinados productos qumicos. Estos
grupos de sntomas forman sndromes asociados a la exposicin a neurotxicos.
Alteraciones del comportamiento
En algunos trabajadores se han descrito enfermedades con sntomas que afectan
principalmente al comportamiento, como psicosis aguda, depresin y apata crnica.
Es fundamental distinguir el deterioro de la memoria asociado a otras enfermedades
neurolgicas, como la enfermedad de Alzheimer, la arteriosclerosis o la presencia de
un tumor cerebral, del dficit cognitivos asociados a la exposicin txica a disolventes
orgnicos, metales o insecticidas. Las alteraciones pasajeras de la conciencia o las
convulsiones epilpticas, con afectacin motora asociada o sin ella, deben identificarse
como diagnstico principal, diferencindolas de trastornos de la conciencia
aparentemente similares relacionados con los efectos neurotxicos. Los sndromes
txicos subjetivos y del comportamiento, como cefaleas, vrtigo, fatiga y alteraciones
de la personalidad, se manifiestan como encefalopatas leves con sensacin de
embriaguez, y pueden indicar la exposicin a monxido de carbono, anhdrido
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carbnico, plomo, zinc, nitratos o mezclas de disolventes orgnicos. Es necesario
realizar pruebas neuropsicolgicas estandarizadas para documentar elementos de
deterioro cognitivo en pacientes con sospecha de encefalopata txica, que es preciso
distinguir de los sndromes demenciantes causados por otras patologas. Las pruebas
especficas utilizadas en las bateras diagnsticas deben incluir una amplia muestra de
pruebas de funcin cognitiva que proporcionarn predicciones sobre la funcionalidad y
la vida diaria del paciente, as como pruebas que previamente hayan demostrado
sensibilidad a los efectos de neurotoxinas conocidas.
Estas bateras normalizadas deben incluir pruebas han sido validadas en pacientes
con tipos concretos de lesin cerebral y dficit estructurales, para separar claramente
estos procesos de los efectos neurotxicos. Adems, las pruebas deben incluir
medidas de control interno para detectar la influencia de la motivacin, la hipocondra,
la depresin y las dificultades del aprendizaje, y deben utilizar un lenguaje que tenga
en cuenta los efectos culturales y los antecedentes educativos.
En los pacientes expuestos a sustancias txicas existe un continuo desde el deterioro
leve del sistema nervioso central al grave:
Sndrome
afectivo orgnico (efecto de tipo I), en el que predominan los trastornos

leves del estado de nimo como principal sntoma del paciente, con caractersticas
ms compatibles con las de los trastornos afectivos orgnicos de tipo depresivo. Este
sndrome parece ser reversible despus del cese de la exposicin al agente agresor.
Encefalopata
crnica txica leve, en la que, adems de los trastornos en el estado

de nimo, el deterioro del sistema nervioso central es ms llamativo. Los pacientes
presentan indicios de trastornos de la funcin psicomotora y de la memoria, que
pueden confirmarse mediante pruebas neuropsicolgicas.
Adems, pueden verse signos de deterioro visuespacial y de la formacin de
conceptos abstractos. Las actividades de la vida diaria y el rendimiento laboral estn
mermadas.
Pueden
observarse cambios de personalidad o del estado de nimo mantenidos

(efecto de tipo IIA) o deterioro de la funcin intelectual (tipo II). En la encefalopata
txica crnica leve, el curso es insidioso.
Los sntomas pueden persistir tras el cese de la exposicin y desaparecer
progresivamente, mientras que en algunos individuos puede observarse un deterioro
funcional persistente.
Si la exposicin contina, la encefalopata puede progresar a una etapa de mayor
gravedad.
En
la encefalopata txica crnica grave (efecto de tipo III) se observan demencia

con deterioro global de la memoria y otros problemas cognitivos. Los efectos clnicos
de la encefalopata txica no son especficos de un determinado agente. La
encefalopata crnica asociada a tolueno, plomo y arsnico no es diferente a la de
otras etiologas txicas. Sin embargo, la presencia de otros hallazgos asociados
(trastornos visuales con alcohol metlico) puede ayudar a distinguir los sndromes
segn la etiologa qumica de cada uno.
Los trabajadores expuestos a disolventes durante largos periodos de tiempo pueden
mostrar trastornos permanentes de la funcin del sistema nervioso central. Como se
han comunicado una cantidad exagerada de sntomas subjetivos, como cefaleas,
fatiga, trastornos de la memoria, prdida de apetito y dolores torcicos difusos, a
menudo resulta difcil confirmar este efecto en cada caso. Un estudio epidemiolgico
en el que se compararon pintores de brocha gorda expuestos a disolventes con
trabajadores industriales no expuestos demostr, por ejemplo, que los pintores
presentaban puntuaciones medias significativamente ms bajas que los sujetos de
referencia en las pruebas psicolgicas que medan la capacidad intelectual y la
coordinacin psicomotora. Los pintores presentaban tambin rendimientos
significativamente ms bajos de lo esperado en las pruebas de memoria y de tiempo
de reaccin. Tambin resultaron evidentes las diferencias entre trabajadores
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expuestos durante varios aos al combustible para aviones y trabajadores no
expuestos en las pruebas que exigan una estrecha atencin y una velocidad motora
sensitiva alta. Se han comunicado asimismo deterioro del rendimiento psicolgico y
cambios de la personalidad en los pintores de coches, con afectacin de la memoria
visual y verbal, reduccin de la reactividad emocional y mal rendimiento en las pruebas
de inteligencia verbal.
Ultimamente, se ha descrito un sndrome neurotxico discutible, la sensibilidad
qumica mltiple. Estos pacientes desarrollan diversos sntomas que afectan a varios
sistemas orgnicos cuando sufren exposicin incluso a niveles bajos de varios
productos qumicos encontrados en el lugar de trabajo y el medio ambiente. Los
trastornos del estado de nimo se caracterizan por depresin, fatiga, irritabilidad y falta
de concentracin.
Estos sntomas recidivan tras la exposicin a estmulos predecibles, siendo
desencadenados por productos qumicos de diversas clases estructurales y
toxicolgicas, y a niveles muy inferiores a los que causan respuestas adversas en la
poblacin general. Muchos de los sntomas de sensibilidad qumica mltiple son
compartidos por individuos que nicamente muestran una forma leve de trastornos del
estado de nimo, cefaleas, fatiga, irritabilidad y falta de memoria cuando se
encuentran en edificios con escasa ventilacin y emanacin de sustancias voltiles de
materiales y moquetas sintticas. Los sntomas desaparecen cuando abandonan estos
ambientes.
Trastornos de la conciencia, convulsiones y coma
Cuando el cerebro se ve privado de oxgeno, por ejemplo, en presencia de monxido
de carbono, anhdrido carbnico, metano o agentes que bloquean la respiracin de los
tejidos, como el cido cianhdrico, o que causan impregnacin masiva del sistema
nervioso, como determinados disolventes orgnicos, pueden producirse trastornos de
la conciencia. La prdida de conciencia puede ir precedida de convulsiones en
trabajadores con exposicin a sustancias anticolinestersicas, como los insecticidas
organofosforados.
Tambin pueden producirse convulsiones en la encefalopata por plomo, asociadas a
edema cerebral. Las manifestaciones de toxicidad aguda despus de la intoxicacin
por organofosforados incluyen signos del sistema nervioso autnomo que preceden a
la aparicin de mareos, cefaleas, visin borrosa, miosis, dolor torcico, aumento de las
secreciones bronquiales y convulsiones. Estos efectos parasimpticos tienen su
explicacin en la accin inhibidora de estas sustancias txicas sobre la actividad
colinestersica.
Trastornos del movimiento
Lentitud de movimientos, aumento del tono muscular y anomalas posturales son
algunos de los signos encontrados en trabajadores expuestos al manganeso, al
monxido de carbono, al disulfuro de carbono y a la toxicidad de un subproducto de la
meperidina, la 1-metil-4-fenil-1,2,3,6-tetrahidropiridina (MPTP).
En ocasiones parece que estos individuos tienen la enfermedad de Parkinson. El
parkinsonismo secundario a exposicin txica tiene caractersticas de otros trastornos
neurolgicos, como la corea y la atetosis. El temblor caracterstico no se ve en estos
casos, y no suelen responder bien al tratamiento con levodopa. La discinesia
(deterioro de la potencia de la movilidad voluntaria) puede ser un sntoma comn de la
intoxicacin por bromometano. Pueden observarse movimientos espasmdicos de los
dedos de las manos, de la cara, de los msculos peribucales y del cuello, as como
espasmos de las extremidades. El temblor es frecuente despus de la intoxicacin por
mercurio. Un temblor ms evidente asociado a ataxia (falta de coordinacin de la
accin muscular) se observa en individuos despus de la inhalacin de tolueno.

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El opsoclonus es un movimiento anormal de los ojos en forma de sacudidas en todas
direcciones. Se observa a menudo en la encefalitis del tronco enceflico, aunque
puede ser un sntoma que aparece tambin despus de la exposicin a la clordecona.
La anomala consiste en rfagas irregulares de sacudidas bruscas involuntarias
rpidas y simultneas de ambos ojos, de forma conjugada, posiblemente
multidireccionales, en individuos con afectacin grave.
Cefaleas
La aparicin frecuente de dolor de cabeza despus de la exposicin a varios gases de
metales, como el zinc y otros vapores de disolventes, puede deberse a vasodilatacin
(ensanchamiento de los vasos sanguneos) y a edema cerebral (hinchazn). La
experimentacin de dolor es un sntoma comn de estos trastornos, as como de los
provocados por monxido de carbono, hipoxia (falta de oxgeno) o anhdrido
carbnico. Se cree que el sndrome del edificio enfermo provoca cefaleas debido a la
presencia de un exceso de anhdrido carbnico en una zona mal ventilada.
Neuropata perifrica
Las fibras nerviosas perifricas que realizan funciones motoras comienzan en las
neuronas motoras del asta ventral de la mdula espinal. Los axones motores se
extienden perifricamente hacia los msculos que inervan. Una fibra nerviosa sensitiva
tiene su cuerpo celular en el ganglio de la raz dorsal o en la sustancia gris dorsal de la
mdula espinal. Tras haber recibido informacin de la periferia detectada en
receptores distales, los impulsos nerviosos son conducidos en direccin central a los
cuerpos de las clulas nerviosas, donde conectan con vas de la mdula espinal que
transmiten informacin al tronco enceflico y a los hemisferios cerebrales. Algunas
fibras sensitivas tienen conexiones inmediatas con fibras motoras de la mdula
espinal, proporcionando una base para la actividad refleja y las respuestas motoras
rpidas a estmulos nociceptivos. Estas relaciones sensitivo-motoras existen en todas
las partes del organismo; los pares craneales son los equivalentes de los nervios
perifricos que proceden de las neuronas del tronco enceflico, en lugar de la mdula
espinal. Las fibras nerviosas sensitivas y motoras discurren juntas en haces y se
denominan nervios perifricos.
Los efectos txicos en las fibras nerviosas perifricas pueden dividirse en los que
afectan principalmente a los axones (axonopatas), los que causan prdidas sensitivomotoras distales y los que afectan principalmente a la vaina de mielina y a las clulas
de Schwann. Las axonopatas resultan evidentes en etapas precoces en las
extremidades inferiores, donde los axones tienen mayor longitud y estn ms alejados
del cuerpo de la clula nerviosa. Se produce desmielinizacin aleatoria en segmentos
entre los ndulos de Ranvier. Si se produce un dao axonal suficiente, a continuacin
tiene lugar una desmielinizacin secundaria; mientras los axones estn conservados,
pueden producirse regeneracin de las clulas de Schwann y remielinizacin. Un
patrn observado a menudo en neuropatas txicas es la axonopata distal con
desmielinizacin segmentaria secundaria. La prdida de mielina reduce la velocidad
de conduccin de los impulsos nerviosos. As, la lesin de fibras motoras y sensitivas
provoca la aparicin progresiva de hormigueo intermitente y entumecimiento que
evolucionan a la ausencia de sensibilidad y sensaciones desagradables, debilidad
muscular y atrofia. La disminucin o ausencia de reflejos tendinosos y los patrones de
prdida sensitiva anatmicamente congruentes, que afectan a las extremidades
inferiores ms que a las superiores, son caractersticas de la neuropata perifrica.
Puede observarse debilidad motora distal en las extremidades que evoluciona hacia
una marcha inestable e incapacidad para coger objetos. Se produce una afectacin
mayor de las partes distales de las extremidades, aunque en los casos graves tambin
aparecen debilidad muscular proximal o atrofia. Se afectan antes los grupos de
msculos extensores que los flexores. En ocasiones los sntomas evolucionan durante
algunas semanas, incluso despus de suspender la exposicin. El deterioro de la
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Modulo XI
funcin nerviosa puede persistir durante varias semanas despus de suspendida la
exposicin.
Dependiendo del tipo y gravedad de la neuropata, resulta til realizar una exploracin
electrofisiolgica de los nervios perifricos para documentar el deterioro funcional. Se
pueden observar disminucin de la velocidad de conduccin, amplitudes reducidas de
los potenciales de accin sensitivos o motores o perodos de latencia prolongados. La
disminucin de las velocidades de conduccin motoras o sensitivas se asocia por lo
general con desmielinizacin de las fibras nerviosas. La conservacin de valores
normales de velocidad de conduccin en presencia de atrofia muscular indica
neuropata axonal. Se producen excepciones cuando existe una prdida progresiva de
fibras nerviosas motoras y sensitivas en la neuropata axonal que afecta a la velocidad
de conduccin mxima a causa de la desaparicin de las fibras nerviosas de mayor
dimetro y de conduccin ms rpida. En las etapas precoces de la recuperacin en
las axonopatas aparecen fibras en regeneracin, en las que la conduccin es ms
lenta, especialmente en los segmentos distales.
El estudio electrofisiolgico de pacientes con neuropatas txicas debe incluir
determinaciones de la velocidad de conduccin motora y sensitiva en las extremidades
superiores e inferiores.
Hay que prestar especial atencin a las caractersticas de conduccin sensitiva del
nervio sural de la pierna. Esto tiene gran valor cuando se utiliza luego este nervio para
obtener una biopsia, al ofrecer una correlacin anatmica entre la histologa de las
fibras nerviosas daadas y las caractersticas de la conduccin.
El estudio electrofisiolgico diferencial de las capacidades de conduccin de los
segmentos proximales y distales de un nervio es til para identificar una axonopata
txica distal, o para localizar un bloqueo de conduccin neuroptico, probablemente
debido a desmielinizacin.
El conocimiento de la fisiopatologa de una supuesta polineuropata neurotxica tiene
un gran valor. Por ejemplo, en pacientes con neuropata provocada por n-hexano y
metilbutil cetona disminuyen las velocidades de conduccin de los nervios motores,
pero en algunos casos los valores pueden entrar dentro de los mrgenes normales si
nicamente se estimulan y utilizan como resultado medido las fibras de descarga ms
rpida. Dado que los disolventes hexacarbonados neurotxicos causan degeneracin
axonal, se producen alteraciones secundarias de la mielina que explican la reduccin
global de la velocidad de conduccin a pesar del valor dentro de los lmites normales
producido por las fibras de conduccin conservadas.
Entre las tcnicas electrofisiolgicas se encuentran pruebas especiales adems de los
estudios de la velocidad de conduccin directa, de la amplitud y de la latencia. Los
potenciales evocados somatosensitivos, auditivos y visuales son formas de estudiar
las caractersticas de los sistemas de conduccin sensitivos, as como de pares
craneales especficos. Los circuitos aferentes-eferentes pueden explorarse mediante
la prueba del reflejo del parpadeo, en el que intervienen las respuestas del V par
craneal a msculos inervados por el VII par craneal; los reflejos H valoran las vas de
los reflejos motores segmentarios. La estimulacin vibratoria separa las afectaciones
de fibras de mayor y menor tamao. Se dispone de tcnicas electrnicas bien
controladas para medir el umbral necesario para desencadenar una respuesta, y
despus para determinar la velocidad a la que se desplaza dicha respuesta, as como
la amplitud de la contraccin muscular o la amplitud y el patrn de un potencial de
accin sensitivo evocado. Todos los resultados fisiolgicos deben evaluarse a la luz
del cuadro clnico y con el conocimiento de los procesos fisiopatolgicos subyacentes.
Conclusin
El diagnstico diferencial entre un sndrome neurotxico y una enfermedad
neurolgica primaria plantea un enorme reto a los mdicos que trabajan en el marco
laboral. La obtencin de una buena historia, el mantenimiento de un elevado grado de
sospecha y el seguimiento adecuado de un individuo, as como de grupos de
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individuos, es necesario y gratificante. El reconocimiento precoz de enfermedades
relacionadas con agentes txicos en su medio ambiente o con una exposicin
profesional determinada es fundamental, ya que un diagnstico adecuado puede
conducir a la separacin inmediata de un individuo de los peligros de la exposicin
continua a una sustancia txica, evitando posibles lesiones neurolgicas irreversibles.
Adems, el reconocimiento de los primeros casos afectados en un entorno
determinado puede conseguir que se produzcan cambios que protegern a otros
todava no afectados.
DETERMINACION DE LOS DEFICIT NEUROTOXICOS
DEFICIT NEUROTOXICOS
Bateras de pruebas neurofuncionales
Desde hace mucho tiempo se han observado sntomas y signos neurolgicos
subclnicos en trabajadores activos expuestos a neurotoxinas; sin embargo, hasta
mediados de los 60 no se centraron los esfuerzos de la investigacin en el desarrollo
de bateras de pruebas sensibles capaces de descubrir alteraciones sutiles, leves de
las funciones perceptivas, psicomotoras, cognitivas, sensitivas y motoras, y en la
afectividad presentes en las primeras etapas de la intoxicacin.
La primera batera de pruebas neurolgicas del comportamiento concebida para ser
utilizada en estudios en centros de trabajo fue desarrollada por Helena Hnninen, una
pionera en el campo de los dficit de los comportamientos asociados a la exposicin a
productos txicos (Batera de pruebas de Hnninen)
(Hnninen y Lindstrom 1979). Desde entonces, se han realizado esfuerzos en todo el
mundo para desarrollar, perfeccionar y, en algunos casos, informatizar bateras de
pruebas neurolgicas del comportamiento. Anger (1990) describe cinco bateras de
pruebas para centros de trabajo desarrolladas en Australia,
Suecia, Gran Bretaa, Finlandia y Estados Unidos, adems de dos bateras de
deteccin selectiva de neurotoxicidad procedentes de Estados Unidos, que se han
utilizado en estudios de trabajadores expuestos a neurotoxinas. Adems, el Sistema
computarizado de evaluacin neurolgica del comportamiento (Neurobehavioral
Evaluation System, NES) y el Sistema sueco de evaluacin del rendimiento (Swedish
Performance Evaluation System, SPES) han sido ampliamente utilizados en todo el
mundo. Existen tambin bateras de pruebas diseadas para evaluar funciones
sensoriales, como mediciones de la visin, del umbral de percepcin vibrotctil, del
olfato, de la audicin y del equilibrio (Mergler 1995). Los estudios sobre varios agentes
neurotxicos en los que se han utilizado alguna de estas bateras han contribuido en
gran medida a nuestro conocimiento del deterioro neurotxico precoz; sin embargo, ha
sido difcil realizar comparaciones entre los estudios, debido a la utilizacin de
diferentes pruebas o a la utilizacin de pruebas con nombres similares, pero que se
han aplicado utilizando un protocolo diferente. En un intento de normalizar la
informacin de los estudios sobre sustancias neurotxicas, un comit de trabajo de la
Organizacin Mundial de la Salud (OMS) propuso la idea de una batera nuclear
(Johnson 1987). Basndose en los conocimientos existentes en el momento de la
reunin (1985), se seleccionaron una serie de pruebas que constituyeran la batera
nuclear de pruebas neurolgicas del comportamiento (Neurobehavioral Core Test
Battery, NCTB), una batera relativamente econmica para la que no se precisa equipo
complejo y que se ha utilizado con xito en muchos pases (Anger y cols. 1993). Las
pruebas que forman esta batera se eligieron para cubrir mbitos concretos del
sistema nervioso con sensibilidad demostrada a la lesin neurotxica. Una batera
nuclear ms reciente, que comprende pruebas sencillas e informatizadas ha sido
propuesta por un grupo de trabajo de la Agency for Toxic Substances and Disease
Registry de Estados Unidos (Hutchison y cols. 1992).
Ambas bateras se presentan en la Tabla 7.12. Los autores de ambas bateras
nucleares resaltan que, aunque stas son tiles para normalizar los resultados, de
ningn modo proporcionan una evaluacin completa de las funciones del sistema
INVEMINAS
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Modulo XI
nervioso. Ser necesario utilizar pruebas suplementarias, dependiendo del tipo de
exposicin; por ejemplo, una batera de pruebas para evaluar la disfuncin del sistema
nervioso en trabajadores expuestos al manganeso debera incluir ms pruebas de
funciones motoras, especialmente de las que exigen movimientos alternantes rpidos,
mientras que las dirigidas a trabajadores expuestos al metilmercurio deberan incluir
estudios del campo visual. La eleccin de pruebas para un centro de trabajo concreto
debe realizarse basndose en el conocimiento actual sobre la accin de la toxina o
toxinas a las que est expuesto el sujeto.
Las bateras de pruebas ms sofisticadas, aplicadas e interpretadas por psiclogos
expertos, forman una parte importante de la evaluacin clnica de la intoxicacin por
neurotxicos (Hart 1988). Incluyen pruebas sobre capacidad intelectual, atencin,
concentracin y orientacin, memoria, destrezas de percepcin visual, constructivas y
motoras, lenguaje, funciones conceptual y ejecutiva y bienestar psicolgico, adems
de una evaluacin de posibles enfermedades simuladas. El perfil del rendimiento del
paciente se estudia a la vista de la historia mdica y psicolgica pasada y presente,
as como de la historia de exposiciones. El diagnstico final se basa en una
constelacin de dficit interpretados en relacin con el tipo de exposicin.
Mediciones del estado emocional y de la personalidad

Los estudios de los efectos de sustancias neurotxicas suelen incluir mediciones de
los trastornos afectivos o de la personalidad, en forma de cuestionarios de sntomas,
escalas de los estados de nimo o ndices de personalidad. La NCTB, descrita
anteriormente, incluye el Perfil de estados de nimo (Profile of Mood States, POMS),
una determinacin cuantitativa del estado de nimo. Con la utilizacin de 65 adjetivos
calificativos de los estados de nimo durante los ltimos 8 das, se obtienen los grados
de tensin, depresin, hostilidad, vigor, fatiga y confusin.
INVEMINAS
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Modulo XI
La mayor parte de los estudios comparativos de exposiciones neurotxicas en lugares
de trabajo indican la existencia de diferencias entre sujetos expuestos y no expuestos.
Un estudio reciente de trabajadores expuestos al estireno muestra relaciones entre
dosis y respuesta entre el nivel urinario de cido mandlico, un indicador biolgico del
estireno, despus del turno y las puntuaciones en la escala de tensin, hostilidad,
fatiga y confusin (Sassine y cols. 1996).
Pruebas ms largas y sofisticadas de afectividad y de la personalidad, como el Indice
de personalidad multifsico de Minnesota (Minnesota Multiphasic Personality Index,
MMPI), que reflejan tanto estados emocionales como rasgos de la personalidad, han
sido utilizados principalmente para la evaluacin clnica, pero tambin para estudios en
lugares de trabajo.
Asimismo, el MMPI proporciona una evaluacin de la exageracin de los sntomas y
de las respuestas incoherentes. En un estudio de trabajadores de la microelectrnica
con antecedentes de exposicin a sustancias neurotxicas, los resultados del MMPI
indicaron niveles clnicamente significativos de depresin, ansiedad, trastornos
somticos y alteraciones del pensamiento (Bowler y cols. 1991).
Mediciones electrofisiolgicas
La actividad elctrica generada por la transmisin de informacin a lo largo de las
fibras nerviosas y de una clula a otra puede registrarse y utilizarse en la
determinacin de lo que est sucediendo en el sistema nervioso de personas con
exposiciones a productos txicos. La interferencia en la actividad neuronal puede
hacer ms lenta la transmisin o modificar el patrn elctrico.
Los registros electrofisiolgicos exigen instrumentos precisos, por lo que se realizan
casi siempre en un laboratorio o en el marco hospitalario. Sin embargo, se ha
intentado desarrollar equipos porttiles para ser utilizados en estudios en el lugar de
trabajo.
Las mediciones electrofisiolgicas registran una respuesta global de un gran nmero
de fibras nerviosas, por lo que debe existir un dao considerable antes de que se
pueda registrar adecuadamente. Por tanto, con la mayor parte de las sustancias
neurotxicas suele ser posible detectar los sntomas, as como las alteraciones
sensitivas, motoras y cognitivas, en grupos de trabajadores expuestos antes de
observar diferencias electrofisiolgicas.
Para la exploracin clnica de personas con sospecha de trastornos neurotxicos, los
mtodos electrofisiolgicos proporcionan informacin relacionada con el tipo y grado
de lesin del sistema nervioso. Seppalanen (1988) ha realizado una revisin de las
tcnicas electrofisiolgicas utilizadas en la deteccin de neurotoxicidad precoz en
seres humanos.
La velocidad de conduccin nerviosa de los nervios sensoriales (que van hacia el
cerebro) y de los nervios motores (que salen del cerebro) se mide mediante la
electroneurografa (ENG).
Si se estimulan diferentes puntos anatmicos y se obtiene un registro en otros, es
posible calcular la velocidad de conduccin.
Esta tcnica puede proporcionar informacin sobre las grandes fibras mielinizadas; en
presencia de desmielinizacin la velocidad de conduccin ser ms lenta. Con
frecuencia se ha observado una reduccin de la velocidad de conduccin en
trabajadores expuestos al plomo sin sntomas neurolgicos
(Maizlish y Feo 1994). Tambin se han asociado velocidades de conduccin lentas en
los nervios perifricos a otras neurotoxinas, como mercurio, hexacarbonos, disulfuro
de carbono, estireno,
metil-n-butil cetona, metiletil cetona y determinadas mezclas de disolventes. El nervio
trigmino (un nervio de la cara) resulta afectado por la exposicin a tricloroetileno. Sin
embargo, si la sustancia txica acta principalmente sobre fibras escasamente
mielinizadas o no mielinizadas, la velocidad de conduccin suele permanecer normal.
INVEMINAS
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Modulo XI
La electromiografa (EMG) se utiliza para medir la actividad elctrica en los msculos.
Se han observado anomalas electromiogrficas entre trabajadores con exposicin a
sustancias como n-hexano, disulfuro de carbono, metil-n-butil cetona, mercurio y
determinados pesticidas. Estas alteraciones a menudo van acompaadas de cambios
en la ENG y de sntomas de neuropata perifrica.
Las alteraciones de las ondas cerebrales se ponen de manifiesto en la
electroencefalografa (EEG). En pacientes con intoxicacin por disolventes orgnicos
se han observado anomalas consistentes en ondas lentas locales y difusas. Algunos
estudios presentan pruebas de alteraciones de la EEG proporcionales a la dosis entre
trabajadores activos con exposicin a mezclas de disolventes orgnicos, estireno y
disulfuro de carbono. Los pesticidas organoclorados pueden provocar convulsiones
epilpticas, con anomalas en el EEG. Se han comunicado alteraciones en el EEG con
la exposicin prolongada a pesticidas organofosforados y con fosfuro de zinc.
Los potenciales evocados (PE) son otro medio de estudiar la actividad del sistema
nervioso en respuesta a un estmulo sensitivo. Se colocan electrodos de registro en la
zona especfica del cerebro que responde a los estmulos concretos, y se registran la
latencia y la amplitud del potencial lento relacionado con el acontecimiento. Se han
observado aumento del periodo de latencia y/o reduccin de las amplitudes mximas
en respuesta a estmulos visuales, auditivos y somatosensitivos para una amplia gama
de sustancias neurotxicas.
La electrocardiografa (ECG) registra los cambios en la conduccin elctrica del
corazn. Aunque no suele utilizarse en estudios de sustancias neurotxicas, se han
observado alteraciones en las ondas del ECG entre las personas con exposicin al
tricloroetileno. Los registros electrooculogrficos (EOG) de los movimientos oculares
han mostrado alteraciones en los trabajadores expuestos al plomo.
Tcnicas de imagen cerebral
En los ltimos aos se han desarrollado diferentes tcnicas para la obtencin de
imgenes del cerebro. Las imgenes obtenidas por tomografa computarizada (TC)
revelan la anatoma del cerebro y de la mdula espinal. Se han utilizado para el
estudio de la atrofia cerebral en trabajadores y pacientes expuestos a disolventes; sin
embargo, los resultados no son consistentes. La resonancia magntica (RM) estudia el
sistema nervioso utilizando un poderoso campo magntico. Resulta especialmente til
en la clnica para descartar un diagnstico alternativo, como pueden ser los tumores
cerebrales. La tomografa por emisin de positrones (TEP), que proporciona imgenes
de los procesos bioqumicos, se ha utilizado con xito para estudiar las alteraciones
del cerebro inducidas por la intoxicacin por manganeso. La tomografa computarizada
por emisin de fotn nico (TCEFU) ofrece informacin sobre el metabolismo cerebral
y puede llegar a ser una herramienta importante en el conocimiento de la forma en que
las neurotoxinas actan sobre el cerebro. Todas estas tcnicas son muy costosas, y no
se dispone de ellas fcilmente en la mayor parte de los hospitales o laboratorios.
DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO
El diagnstico de enfermedad neurotxica no es fcil. Los errores suelen ser de dos
tipos: o bien no se reconoce que un agente neurotxico es la causa de sntomas
neurolgicos, o los sntomas neurolgicos (y especialmente los relacionados con el
comportamiento) se diagnostican errneamente como debidos a exposicin
neurotxica profesional. Ambos errores pueden ser peligrosos, dada la importancia de
un diagnstico precoz en el caso de las enfermedades neurotxicas, y que el mejor
tratamiento es evitar nuevas exposiciones para cada caso en particular, adems de la
vigilancia de la situacin de otros trabajadores para evitar su exposicin al mismo
peligro. Por otro lado, a veces puede generarse una alarma exagerada en el lugar de
trabajo cuando un trabajador afirma tener sntomas graves y sospecha que la causa es
INVEMINAS
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Modulo XI
una exposicin qumica cuando, en realidad, el trabajador est equivocado o el riesgo
no est realmente presente para los dems.
Existen razones prcticas para aplicar los procedimientos diagnsticos correctos, ya
que en muchos pases el diagnstico y tratamiento de las enfermedades profesionales
y la prdida de la capacidad de trabajo y la invalidez provocadas por stas estn
cubiertos por seguros; as, la compensacin econmica puede ser cuestionada si los
criterios diagnsticos no son slidos. En la
Tabla 7.13 se ofrece un ejemplo de un rbol de decisin para la evaluacin
neurolgica.
Exposicin y sntomas
Los sndromes neurotxicos agudos se producen principalmente en situaciones
accidentales, cuando los trabajadores quedan expuestos durante breves periodos de
tiempo a niveles muy elevados de un producto qumico o de una mezcla de ellos,
generalmente por inhalacin. Los sntomas habituales son vrtigo, malestar general y
posible prdida de conciencia a causa de la depresin del sistema nervioso central.
Cuando se retira al sujeto de la exposicin, los sntomas desaparecen con bastante
rapidez, a menos que la exposicin haya sido tan intensa que ponga en peligro la vida,
caso en el que pueden producirse coma y la muerte. En estas situaciones, el
reconocimiento del peligro debe producirse en el lugar de trabajo, y hay que sacar a la
persona afectada a respirar aire fresco inmediatamente.
Por lo general, los sntomas neurotxicos aparecen despus de exposiciones breves o
prolongadas, y a menudo con niveles de exposicin profesional relativamente bajos.
En estos casos, pueden haberse producido sntomas agudos en el lugar de trabajo,
pero no es necesaria su presencia para hacer el diagnstico de encefalopata txica
crnica o de neuropata txica. Sin embargo, a menudo los pacientes comunican
cefaleas, mareos o irritacin de las mucosas al final de un da de trabajo, aunque
inicialmente estos sntomas desaparecen por la noche, el fin de semana o las
vacaciones. En la Tabla 7.10 se puede encontrar una lista de control de gran utilidad.
Suponiendo que el paciente ha estado expuesto a productos qumicos neurotxicos, el
diagnstico de enfermedad neurotxica comienza con los sntomas. En 1985, un grupo
de trabajo conjunto de la Organizacin Mundial de la Salud y del Consejo de Ministros
de los Estados Nrdicos, coment la cuestin de la intoxicacin crnica por
disolventes orgnicos y encontr una serie de sntomas cardinales, que se descubren
en la mayor parte de los casos (OMS/Consejo Nrdico 1985). Tales sntomas son
fatigabilidad, prdida de memoria, dificultad de concentracin y prdida de la iniciativa,
y suelen comenzar despus de una alteracin fundamental de la personalidad, que se
desarrolla progresivamente y afecta a la energa, al intelecto, a la emocin y
motivacin. Entre otros sntomas de encefalopata txica crnica se encuentran
depresin, disforia, labilidad emocional, cefaleas, irritabilidad, trastornos del sueo y
mareos (vrtigo). Si existe tambin afectacin del sistema nervioso perifrico, se
desarrollarn entumecimiento y, posiblemente, debilidad muscular.
Estos sntomas crnicos persisten durante al menos un ao despus de finalizada la
exposicin.

INVEMINAS
47

Modulo XI
47
Exploracin clnica y pruebas complementarias

La exploracin clnica debe incluir una exploracin neurolgica, que debe prestar
atencin a la presencia de deterioro de funciones nerviosas superiores como la
memoria, el conocimiento, el razonamiento y las emociones; deterioro de funciones
cerebelosas, como temblor, marcha, bipedestacin y coordinacin, y de funciones
nerviosas perifricas, especialmente de la sensibilidad a la vibracin y de otras
pruebas sensitivas. Las pruebas psicolgicas pueden proporcionar mediciones
objetivas de funciones superiores del sistema nervioso, como la psicomotricidad, la
memoria a corto plazo, el razonamiento verbal y no verbal y las funciones de
percepcin. En el diagnstico individual, las pruebas deben incluir algunas que
ofrezcan datos del nivel intelectual premrbido de la persona. La historia del
rendimiento escolar y en trabajos anteriores, as como las posibles pruebas
psicolgicas realizadas con anterioridad, por ejemplo con ocasin del servicio militar,
pueden ser tiles en la evaluacin del nivel de rendimiento normal de la persona.
El sistema nervioso perifrico se puede estudiar con pruebas cuantitativas de
modalidades sensitivas, de la vibracin y de la termosensibilidad. Los estudios de la
velocidad de conduccin nerviosa y la electromiografa a menudo pueden revelar la
presencia de una neuropata en una etapa precoz. En estas pruebas debe insistirse
especialmente en las funciones de los nervios sensitivos. La amplitud del potencial de
accin sensitivo (PAS) disminuye con mayor frecuencia que la velocidad de
conduccin sensitiva en las neuropatas axonales, y la mayor parte de las neuropatas
txicas son de carcter axonal. Estudios neurorradiolgicos como la tomografa
computarizada (TC) y la resonancia magntica (RM) no suelen revelar ningn dato
relacionado con la encefalopata txica crnica, pero pueden ser tiles para el
diagnstico diferencial.
En el diagnstico diferencial deben considerarse otras enfermedades neurolgicas y
psiquitricas. Hay que descartar la demencia de otras etiologas, as como la
depresin y los sntomas de estrs provocados por diversas causas. En ocasiones es
necesaria una consulta psiquitrica. El consumo exagerado de alcohol es un factor de
confusin importante; por un lado provoca sntomas similares a los de la exposicin a
disolventes, y por otro hay informes que indican que la exposicin a disolventes puede
inducir al alcoholismo. Tambin hay que descartar otras causas de neuropata,
especialmente las neuropatas por atrapamiento, la diabetes y las enfermedades
renales; tambin el alcohol causa neuropatas. La combinacin de encefalopata y
neuropata tiene ms posibilidades de ser de origen txico que cualquiera de las dos
patologas por separado.
A la hora de tomar la decisin final, ser necesario evaluar de nuevo la posibilidad de
exposicin. Se produjo una exposicin importante, teniendo en cuenta el nivel, la
INVEMINAS

Modulo XI
duracin y el tipo de exposicin? Los disolventes tienen mayores posibilidades de
inducir sndromes psicoorgnicos o encefalopata txica; sin embargo, los
hexacarbonos suelen causar primero neuropata. El plomo y algunos metales
provocan neuropata, aunque ms adelante se puede detectar afectacin del SNC.
NEUROEPIDEMIOLOGIA PROFESIONAL
NEUROEPIDEMIOLOGIA PROFESIONAL
Los primeros conocimientos acerca de los efectos neurotxicos de las exposiciones
profesionales se obtuvieron por las observaciones clnicas. Los efectos observados
fueron ms o menos agudos y se referan a la exposicin a metales como plomo o
mercurio, o a disolventes como el disulfuro de carbono y el tricloroetileno. Sin
embargo, con el paso del tiempo y los modernos mtodos de exploracin y los
estudios sistemticos de grupos mayores, se han evaluado efectos de agentes
neurotxicos ms crnicos y clnicamente menos evidentes. Aun as, la interpretacin
de los hallazgos ha sido discutible y discutida, como en el caso de los efectos crnicos
de la exposicin a disolventes (Arlien-Sborg
1992).
Las dificultades encontradas en la interpretacin de los efectos neurotxicos crnicos
dependen tanto de la diversidad y vaguedad de los sntomas y signos como del
problema asociado de definir una entidad patolgica propiamente dicha para estudios
epidemiolgicos concluyentes. Por ejemplo, en la exposicin a disolventes, los efectos
crnicos podran ser problemas de la memoria y la concentracin, cansancio, falta de
iniciativa, tendencia a la afectacin, irritabilidad y, en ocasiones, mareos, cefaleas,
intolerancia al alcohol y disminucin de la libido. Los mtodos neurofisiolgicos han
revelado tambin varios trastornos funcionales que tambin son difciles de agrupar en
una sola entidad patolgica.
De forma similar, parece que tambin se producen diversos efectos sobre el
comportamiento a causa de otras exposiciones profesionales, como la exposicin
moderada al plomo o la soldadura con cierta exposicin al aluminio, plomo y
manganeso o la exposicin a pesticidas. Existen tambin signos neurofisiolgicos o
neurolgicos, entre otros, polineuropata, temblor y trastornos del equilibrio, en
individuos expuestos a organoclorados, organofosforados y otros insecticidas.
A la vista de los problemas epidemiolgicos que entraa la definicin de una entidad
patolgica a partir de los numerosos tipos de efectos neurolgicos sobre el
comportamiento mencionados, parece natural considerar algunos trastornos
neuropsiquitricos clnicamente ms o menos bien definidos en relacin con
exposiciones profesionales.
Desde los aos 70, varios estudios se han centrado de forma especfica en la
exposicin a disolventes y el sndrome psicoorgnico, cuando ste alcanzaba una
gravedad discapacitante. Ms recientemente, tambin la demencia de Alzheimer, la
esclerosis mltiple, la enfermedad de Parkinson, la esclerosis lateral amiotrfica y
enfermedades relacionadas han atrado el inters de la epidemiologa profesional.
En lo que respecta a la exposicin a los disolventes y el sndrome psicoorgnico (o la
encefalopata crnica txica en medicina clnica del trabajo, cuando se tiene en cuenta
la exposicin para el diagnstico), el problema de definir una entidad patolgica era
evidente y llev a considerar primero en bloque los diagnsticos de encefalopata,
demencia y atrofia cerebral, aunque tambin se incluyeron la neurosis, la neurastenia
y el nerviosismo como no necesariamente diferenciados entre s en la prctica mdica
(Axelson, Hane y Hogstedt 1976). Recientemente, entidades patolgicas ms
especficas, como la demencia orgnica y la atrofia cerebral, se han asociado tambin
a la exposicin a disolventes (Cherry, Labrche y McDonald 1992). Sin embargo, los
hallazgos no han sido totalmente uniformes, ya que en un estudio a gran escala de
casos-controles realizado en Estados Unidos, con hasta 3.565 casos de diversos
trastornos neuropsiquitricos y 83.245 controles hospitalarios no apareci un exceso
INVEMINAS
47

Modulo XI
de demencia presenil (Brackbill, Maizlish y Fischbach 1990). Sin embargo, en
comparacin con los albailes, se registr un exceso aproximado del 45 % de
trastornos neuropsiquitricos incapacitantes entre los pintores varones y de raza
blanca, excepto en los pintores con pistola.
Parece que las exposiciones profesionales tambin desempean un papel en
trastornos ms especficos que el sndrome psicoorgnico. As, en 1982 se describi
por primera vez una asociacin entre la esclerosis mltiple y la exposicin a
disolventes procedentes de pegamentos en la industria del calzado italiana (Amaducci
y cols. 1982). Esta relacin se ha visto considerablemente reforzada por otros estudios
realizados en Escandinavia (Flodin y cols. 1988; Landtblom y cols. 1993; Grnning y
cols. 1993) y en otros lugares, lo que permiti que en una revisin pudieran incluirse
13 estudios con cierta informacin sobre exposicin a disolventes (Landtblom y cols.
1996). Diez de estos estudios ofrecan datos suficientes para su inclusin en un
metaanlisis, que mostr aproximadamente el doble de riesgo de esclerosis mltiple
en los individuos expuestos a disolventes. En algunos estudios tambin se asocian la
esclerosis mltiple con la exposicin a radiacin, la soldadura y el trabajo con
herbicidas
fenoxi (Flodin y cols. 1988; Landtblom y cols. 1993). La enfermedad de Parkinson
parece ser ms frecuente en zonas rurales (Goldsmith y cols. 1990), especialmente en
edades ms tempranas (Tanner 1989). Un dato ms interesante es el ofrecido por un
estudio de Calgary, Canad, que mostraba un riesgo tres veces mayor con la
exposicin a herbicidas (Semchuk, Love y Lee 1992).
En todos los casos de personas que recordaron exposiciones concretas se
comunicaron exposiciones a herbicidas fenoxi o tiocarbamatos. Uno de ellos record la
exposicin al paraquat, que es qumicamente similar a la MPTP (N-metil-4-fenil1,2,3,6-tetrahidropiridina), un inductor de un sndrome de tipo parkinsoniano. Sin
embargo, todava no se ha podido comprobar si los sujetos que trabajan con paraquat
padecen dicho sndrome (Howard 1979). Estudios de casos-controles de Canad,
China, Espaa y Suecia han sealado una relacin con la exposicin a productos
qumicos industriales no especificados, pesticidas y metales, especialmente
manganeso, hierro y aluminio (Zayed y cols. 1990). En un estudio norteamericano,
apareci un mayor riesgo de enfermedad de las neuronas motoras (que abarca la
esclerosis lateral amiotrfica, la parlisis bulbar progresiva y la atrofia muscular
progresiva) en relacin con la soldadura (Armon y cols. 1991), que apareca tambin
como factor de riesgo, igual que el trabajo con electricidad y con agentes de
impregnacin, en un estudio sueco (Gunnarsson y cols. 1992). El carcter hereditario
de algunos trastornos neurodegenerativos y tiroideos, combinado con la exposicin a
disolventes y el sexo masculino, presentaba un riesgo hasta 15,6 veces mayor. Otros
estudios indican tambin que la exposicin a plomo y disolventes podra tener
importancia (Campbell, Williams y Barltrop 1970; Hawkes, Cavanagh y Fox 1989;
Chio, Tribolo y Schiffer 1989;
Sienko y cols. 1990). Para la enfermedad de Alzheimer, no se encontraron indicios
claros de riesgo profesional en un metaanlisis de 11 estudios de casos-controles
(Graves y cols. 1991), aunque recientemente se ha encontrado un mayor riesgo
asociado al trabajo manual
(Fratiglioni y cols. 1993). Otro estudio reciente, que inclua tambin a personas de
edades ms avanzadas, indicaba que la exposicin a disolventes podra ser un factor
de riesgo bastante importante (Kukull y cols. 1995). La reciente sugerencia de que la
enfermedad de Alzheimer podra estar relacionada con la exposicin a campos
electromagnticos result an ms sorprendente (Sobel y cols. 1995). Es probable que
estos dos estudios estimulen el inters por la realizacin de nuevas investigaciones en
las lneas indicadas. As pues, a la vista de las perspectivas actuales de la
neuroepidemiologa profesional, reseadas brevemente, parece que existen razones
para realizar nuevos estudios sobre la relacin con el trabajo de diferentes trastornos
INVEMINAS
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Modulo XI
neurolgicos y neuropsiquitricos ms o menos descuidados hasta ahora. No sera
raro que apareciesen algunos efectos aadidos de diversas exposiciones
profesionales, de la misma forma que se ha visto para muchos tipos de cncer.
Adems, como en la investigacin etiolgica del cncer, con la epidemiologa del
trabajo pueden obtenerse nuevas claves que sugieran las causas ltimas o los
mecanismos desencadenantes que se encuentran detrs de lostrastornos
neurolgicos graves.
47

INVEMINAS

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