NDICE

I. INTRODUCCIN:_____________________________________________ 2
II. OBJETIVOS: ________________________________________________ 2
III. ANATOMA DE LA PLEURA: ___________________________________ 3
IV. FISIOLOGA PLEURAL: _______________________________________ 6
V. COMPOSICIN DEL LQUIDO PLEURAL: _______________________ 10
VI. DERRAME PLEURAL: _______________________________________ 14
A. DEFINICIN:______________________________________________ 14
B. DERRAME PLEURAL DE TIPO EXUDATIVO: ___________________ 15
C. DERRAME PLEURAL DE TIPO TRASUDADO: __________________ 21
D. CLNICA: _________________________________________________ 26
E. MTODOS DE DIAGNSTICO: _______________________________ 27
F. TRATAMIENTO: ___________________________________________ 38
VII. NEUMOTRAX:_____________________________________________ 41
A. DEFINICIN:______________________________________________ 49
B. CLASIFICACIN: __________________________________________ 42
C. CLNICA: _________________________________________________ 45
E. TRATAMIENTO: ___________________________________________ 52
VIII. CONCLUSIONES: ___________________________________________ 58
IX. BIBLIOGRAFA:_____________________________________________ 59
X. LINKOGRAFA: _____________________________________________ 59

2

I. INTRODUCCIN:
La patologa pleural es muy prevalente. Afecta a ms de 3 mil personas
por milln de habitantes ao, y representa el 4-10% de la patologa
respiratoria en los servicios de neumologa. Son mltiples las patologas
que pueden afectar a la pleura, bien por causa local o sistmica.

Esta variabilidad de patologas justifica la dispersin en la atencin de
estos pacientes por diferentes especialidades clnicas y quirrgicas, con
un manejo dispar. En los ltimos aos, muchos grupos interesados en la
enfermedad pleural han emergido en neumologa, y han puesto en
evidencia, a travs de sus resultados, la conveniencia de ofrecer una
asistencia integrada a estos pacientes.

La menor morbilidad tcnica, superior eficiencia diagnstica, mejor
definicin teraputica-pronstica, mejor nivel docente y el incremento en
el desarrollo de la investigacin, as lo muestran.

En este seminario desarrollaremos aspectos bsicos y clnicos, en los que
las patologas ms prevalentes son detalladas con relevancia para el
discernimiento de las mismas, y para realizar enfoques diagnsticos
eficientes.


II. OBJETIVOS:

Conocer la fisiopatologa de los derrames exudativos
Conocer el mecanismo fisiopatolgico del trasudado en un
derrame pleural.
Determinar los criterios de Light para considerar un derrame
pleural como trasudado
Conocer la fisiopatologa, causas, y manejo del neumotrax.



3

III. ANATOMA DE LA PLEURA:

La pleura visceral recubre la superficie del pulmn y la pleura parietal la
superficie interna de la pared torcica, la cara lateral del mediastino y la
superior del diafragma, subdividindose por tanto en pleura parietal
costal, mediastnica y diafragmtica. Ambas hojas pleurales se unen en el
hilio pulmonar, bajo el cual se localiza el ligamento pulmonar, formado por
reflexin de las hojas pleurales hacia el diafragma. La pleura visceral se
invagina hacia el pulmn subyacente formando las cisuras que dividen al
pulmn en lbulos ms o menos individualizados segn la profundidad de
la cisura. La pleura parietal presenta unas reflexiones, o zonas de
transicin entre las distintas reas pleurales, a nivel costodiafragmtico,
costomediastnico, mediastnico-diafragmtico y vrtice. As se forman
unos fondos de saco como son los senos costodiafragmticos o
costofrnicos, los senos cardiofrnicos y los costomediastnicos.

Entre las dos hojas pleurales queda un espacio cerrado, el espacio o
cavidad pleural, de aproximadamente 10-20 m de ancho y cuyo interior
contiene en condiciones normales una pequea cantidad de lquido
pleural (0,1-0,2 ml/kg de peso corporal, en cada hemitrax) que lubrifica y
mantiene independientes ambas membranas pleurales.

Ambas pleuras constan de una capa de clulas mesoteliales que varan
en cuanto a tamao y forma, pudiendo ser aplanadas, cuboides o
columnares, lo que posiblemente depende del grado de presin y
estiramiento ejercido por el tejido subyacente. Estas clulas poseen
numerosas mitocondrias y retculo endoplsmico rugoso y aparato de
Golgi prominentes, lo que sugiere que participan activamente en el
transporte y secrecin de diferentes sustancias y en el mantenimiento de
la estructura pleural. Pueden segregar componentes macromoleculares
de la matriz extracelular, partculas fagocticas, sustancias fibrinolticas y
factores quimiotcticos para los neutrfilos. Adems poseen
microvellosidades en su polo superior, con una distribucin irregular sobre
la superficie pleural, siendo ms abundantes en la pleura visceral que en
4

la parietal y en las regiones caudales que en las craneales. Parece que su
funcin es aumentar la superficie til para el transporte de lquido.

La capa de clulas mesoteliales descansa sobre una delgada membrana
basal, bajo la cual se encuentra una capa de tejido conectivo que contiene
abundante colgeno y elastina, y donde se localizan los vasos
sanguneos y linfticos y las ramas nerviosas. Esta ltima capa en la
pleura parietal es ms gruesa, y en la visceral vara de menor a mayor
espesor en sentido craneocaudal, y forma unos septos que penetran en el
pulmn para continuarse con el tejido intersticial de los tabiques
interlobulillares.

Ambas pleuras reciben su irrigacin arterial de la circulacin sistmica. La
porcin costal de la pleura parietal la recibe a travs de ramas de las
arterias intercostales y mamaria interna, la mediastnica de ramas de las
arterias bronquiales, mamaria interna y arteria pericardiofrnica y la
diafragmtica de las arterias frnica superior y musculofrnicas. Adems
la porcin apical de la pleura parietal recibe ramas de la arteria subclavia
o sus colaterales.

La pleura visceral est irrigada por la circulacin bronquial. En cuanto al
drenaje venoso, la pleura visceral drena hacia las venas pulmonares,
mientras que la pleura parietal lo hace en las venas bronquiales. Esta
diferencia en el drenaje venoso puede haber contribuido a la discusin
sobre si la irrigacin de la pleura visceral provena de la circulacin
sistmica (bronquial) o de la pulmonar, que posee una menor presin. Por
lo tanto, en el hombre ambas pleuras tienen una circulacin arterial
sistmica, aunque la circulacin bronquial de la pleura visceral puede
tener una menor presin de perfusin que la circulacin de la parietal, a
causa de que drena en un sistema venoso de menor presin.

El drenaje linftico de ambas pleuras difiere de forma considerable. El
sistema linftico de la pleura parietal es la va principal para el drenaje de
lquido y clulas del espacio pleural, especialmente en las zonas ms
5

declives. Entre las clulas mesoteliales de la pleura parietal existen
numerosos poros o estomas de 6-8 m de dimetro que comunican con
unos espacios lacunares de donde parten los vasos linfticos, en la capa
submesotelial. Los linfticos de la pleura parietal drenan en ganglios
diferentes segn las regiones: los de la superficie costal y diafragmtica
drenan los ganglios mediastnicos paraesternales y paravertebrales; los
de la superficie mediastnica lo hacen con los ganglios
traqueobronquiales.

La pleura visceral carece de estomas y espacios lacunares y parece que
sus vasos linfticos no conectan con el espacio pleural. Si bien los
conductos linfticos se encuentran en toda la superficie pleural, son ms
abundantes a nivel de los lbulos inferiores que en los superiores.

Estos vasos penetran en el parnquima pulmonar existiendo una
conexin directa del sistema linftico pulmonar con el de la pleura
visceral, de manera que la linfa fluye hacia la parte medial del pulmn
para desembocar por ltimo en los ganglios linfticos hiliares. nicamente
la pleura parietal posee fibras nerviosas sensitivas en su capa de tejido
conectivo, procedentes de los nervios intercostales y frnico, por lo que su
irritacin provoca dolor. La pleura costal y la porcin perifrica de la
diafragmtica estn inervadas por los nervios intercostales y el dolor
ocasionado en estas reas se refleja en la pared torcica adyacente. La
regin central de la pleura diafragmtica se encuentra inervada por el
nervio frnico, por lo que el dolor procedente de esta zona es referido al
hombro homolateral. En contraste con la pleura parietal, la visceral no
contiene fibras nerviosas sensitivas por lo que siempre que exista dolor
pleurtico indica afectacin de la pleura parietal.






6

IV. FISIOLOGA PLEURAL:
La funcin principal de la pleura es facilitar el movimiento de los pulmones en el
interior de la caja torcica armonizando las fuerzas elsticas y no elsticas
torcicas y pulmonares, para disminuir el gasto energtico de los movimientos
de expansin y retraccin pulmonar. Esto es posible gracias a la existencia de
una presin negativa intrapleural, que evita el colapso del pulmn, y a que las
dos hojas pleurales deslizan una sobre la otra gracias a la presencia de una
fina capa de lquido pleural entre ellas.

Presin intrapleural
La presin en el interior de la cavidad pleural es producto de la diferencia entre
las fuerzas elsticas de la pared torcica y los pulmones. Durante la espiracin
el pulmn tiende a retraerse mientras que la pared torcica tiende a
expandirse. El hecho de que el espacio pleural sea una cavidad cerrada
permite que en su interior exista una presin negativa, que representa el
gradiente diferencial entre la presin exterior a la cavidad torcica y el interior
del pulmn, y mantiene cierto grado de expansin pulmonar. As, en caso de
neumotrax o de apertura del espacio pleural a presin atmosfrica el pulmn
disminuira su volumen perdiendo su elongacin o expansin normal.

Al final de la espiracin (en condiciones de capacidad residual funcional) la
presin intrapleural es de 5 cm H2O, hacindose menos negativa tras una
espiracin mxima y ms negativa al final de la inspiracin, alcanzando 30 cm
H2O en inspiracin forzada. Sin embargo la presin intrapleural no es uniforme
a travs de toda la cavidad pleural, y en bipedestacin es ms negativa en el
vrtice que en la base, con un gradiente aproximado de 0,3-0,5 cm H2O por
cada centmetro de altura. Como consecuencia de este gradiente de presin
pleural, en posicin de erecto las zonas superiores del pulmn se encuentran
ms distendidas que las inferiores. Aunque la presin intrapleural es negativa,
los gases no se acumulan en la cavidad pleural. La suma de las presiones
parciales de los gases presentes en la sangre capilar que perfunde la pleura es
de 700 mm Hg, es decir, 60 mm Hg inferior a la atmosfrica. Esta presin
contribuye a mantener el espacio pleural libre de gas al facilitar la absorcin de
7

que los gases presentes en dicho espacio hacia los capilares, evitando as su
acumulacin en condiciones normales.

Formacin y reabsorcin del lquido pleural
En condiciones fisiolgicas existe una fina capa de lquido pleural entre ambas
pleuras que es un ultrafiltrado del plasma, resultado de la filtracin y
reabsorcin pleural. El volumen aproximado en cada hemitrax es de 0,13
0,06 ml/kg de peso corporal y la tasade produccin y reabsorcin es de unos
pocos mililitros al da.

Las dos mucosas actan como membranas semipermeables, de manera que la
concentracin en el lquido pleural de molculas de pequeo tamao como la
glucosa es similar a la del plasma, mientras que la concentracin de
macromolculas como la albmina es considerablemente menor que en el
plasma.

En condiciones normales la composicin del lquido pleural no muestra
diferencias en cuanto al sexo. Sin embargo, se ha observado un aumento
ligero, pero estadsticamente significativo, del porcentaje de neutrfilos en
fumadores (mediana: 1%, rango: 1-3%) con respecto a no fumadores
(mediana: 0%, rango: 0-1%). Ha existido cierta controversia en cuanto a la
formacin y reabsorcin del lquido pleural.

Actualmente se sabe que la vascularizacin de la pleura parietal y visceral
proviene de la circulacin sistmica y no, como se cree previamente, que la
pleura parietal estuviera irrigada por capilares sistmicos y la visceral por
capilares pulmonares, de menor presin. Por lo tanto, la teora de que el lquido
pleural provenga de la pleura parietal hacia la cavidad pleural, y se reabsorba a
nivel de la pleura visceral, no parece confirmarse. Sin embargo, entre ambas
redes capilares existe una diferencia importante: la de la pleura parietal drena
en el lado derecho del corazn y la de la pleura visceral en el izquierdo.
Tambin existen numerosas anastomosis intrapulmonares entre las
circulaciones bronquial y pulmonar. Como consecuencia de estas diferencias
anatmicas y fisiolgicas la presin capilar de la pleura visceral puede ser
8

inferior a la de la pleura parietal, es decir, ms cercana a la presin capilar
pulmonar. Segn esto, sera posible seguir manteniendo la hiptesis de que el
lquido pleural se forma en la superficie parietal
y se reabsorbe en la superficie visceral. Este movimiento del lquido pleural
vendra determinado por el gradiente de presin resultante de las presiones
hidrosttica y onctica capilar y del lquido pleural y la presin intrapleural.

No obstante, este planteamiento de las fuerzas que regulan la dinmica del
lquido pleural representa una simplificacin, al no tener en cuenta las
presiones tisulares, la permeabilidad de la capa mesotelial y las presiones
intralinfticas.

La teora ms admitida hoy en da es la que postula que el lquido pleural
proviene de los vasos sistmicos de ambas pleuras, parietal y visceral; fluye a
travs de las membranas pleurales hacia el interior del espacio pleural y desde
all se reabsorbe por los linfticos de la pleura parietal. En este sentido, el
espacio pleural es anlogo a cualquier espacio intersticial corporal. Existen
varios datos que apoyan este mecanismo:

1. La presin intrapleural es inferior a la presin intersticial de ambas
pleuras, lo que constituye un gradiente que favorece el paso de lquido
hacia el espacio pleural, y no en sentido inverso

2. Las membranas pleurales son permeables al lquido y a las protenas,
como se ha demostrado tanto in vitro como in situ.

3. El paso del lquido pleural al interior del espacio pleural
(aproximadamente 0,5 ml/h en el adulto) es lento y compatible con la
velocidad de flujo intersticial.

4. La concentracin de protenas en el lquido pleural es baja, lo que
implica que la filtracin de dichas protenas se ha producido a travs de
un gradiente de alta presin. En animales se ha comprobado que la
concentracin de protenas en el lquido pleural y la relacin entre las
9

protenas del lquido pleural y las del plasma son similares a los filtrados
procedentes de los vasos sistmicos, de mayor presin. Por el contrario,
el lquido resultante del filtrado en los vasos pulmonares, de menor
presin, posee una mayor concentracin de protenas.

5. Se ha observado que la concentracin de protenas en un derrame
pleural no vara al irse reabsorbiendo dicho derrame. Si el lquido se
absorbiera por difusin, las protenas difundiran ms lentamente, por lo
que su concentracin aumentara progresivamente en el lquido pleural.
Adems se ha comprobado en ovejas, que los eritrocitos instilados en la
cavidad pleural se absorben ntegros y casi en la misma proporcin que
el lquido y las protenas.

Todo ello indica que la principal va de salida del lquido pleural debe ser a
travs de orificios lo suficientemente grandes como para mantener cierto grado
de absorcin de lquido y protenas y para que pasen los eritrocitos.

La nica va posible seran los estomas (de 6-8 mm de dimetro) y los linfticos
de la pleura parietal, cuya capacidad de absorcin aumenta de forma
considerable en el caso de existir un derrame pleural.


V. COMPOSICIN DEL LQUIDO PLEURAL:

En los ltimos aos han aumentado los parmetros bioqumicos y
marcadores biolgicos que pueden determinarse en el lquido pleural,
pero su utilidad diagnstica es limitada. Por lo tanto, debe evitarse la
solicitud indiscriminada de muchos parmetros para evitar gastos
innecesarios y sobrecarga de trabajo al laboratorio.

Protenas
La determinacin de la cifra de protenas en lquido pleural es nicamente
de utilidad para clasificar los derrames en exudados y trasudados, y no
10

para el diagnstico diferencial, pues varios procesos patolgicos alteran
su valor.

Deshidrogenasa lctica
Su importancia radica en la separacin de exudados y trasudados. No
obstante, niveles muy altos se han asociado a derrames paraneumnicos
complicados, pleuresa reumtica y paragonimiasis pleural. En cuanto al
valor diagnstico de la determinacin de las isoenzimas de LDH, los
estudios son contradictorios,aunque la LDH-5 parece ser ms especfica
de pleuresa maligna.

Glucosa
Su concentracin en lquido pleural es similar a la plasmtica, con un
valor habitualmente mayor de 60 mg/dL, y generalmente en correlacin
con el nivel del pH del lquido pleural. Se observa disminucin de los
niveles de glucosa en lquido pleural en varios procesos como artritis
reumatoidea, empiema, derrame maligno, pleuresa tuberculosa, pleuritis
lpica y ruptura esofgica. Los valores ms bajos, en ocasiones no
detectables, se relacionan con la artritis reumatoidea y los empiemas.

pH
La determinacin del valor de pH en lquido pleural es muy til en la
evaluacin de los derrames pleurales. En ausencia de acidosis
sangunea, el descenso del pH pleural se correlaciona, bien con la
disminucin de la glucosa o con el incremento de LDH. Tiene as una gran
utilidad en el diagnstico diferencial de los exudados, adems permite
estimar la evolucin y el pronstico del proceso subyacente. La acidosis
del lquido pleural (pH<7,3) se ha encontrado en la ruptura esofgica
(incidencia del 100 % despus de 24 h, pH=6,00), empiema (pH=5,5-
7,29), pleuresa reumtica (pH=7,00) y con un pH entre 7,00 y 7,29 las
pleuresas malignas, tuberculosas y lpicas.
Un pH pleural bajo tiene implicaciones diagnsticas, pronsticas y
teraputicas en los derrames paraneumnicos y neoplsicos. En los
primeros, un pH<7,10 asociado a glucosa menor de 40 mg/dL y LDH
11

mayor de 1 000 U/L, es indicacin de drenaje para su adecuada
resolucin. En los segundos, un pH<7,3 predice una supervivencia corta,
elevada rentabilidad de la biopsia pleural y la citologa, y respuesta pobre
a la pleurodesis qumica.


Amilasa
La elevacin de la amilasa en lquido pleural, por encima de valores
sricos normales o un cociente lquido/plasma > 1,0 sugiere pancreatitis
aguda, seudoquiste pancretico, ruptura esofgica, malignidad o ruptura
de embarazo ectpico. La amilasa pleural en la ruptura esofgica es de
origen salival. Un 10 % de las pleuresas malignas se asocian con niveles
altos de amilasa y generalmente el sitio del tumor primario es pulmn y
ovario, ms que pncreas. Recientemente, se ha descrito elevacin de la
amilasa en los derrames pleurales de los heroinmanos.

Triglicridos
Los niveles de triglicridos se han mostrado tiles en el diagnstico de
quilotrax. Actualmente se considera que una cifra de triglicridos
superior a 110 mg/dL es diagnstica de quilotrax. Valores inferiores a 50
mg/dL lo descartan y cuando oscila entre 50-110 mg/dL es preciso recurrir
a la demostracin de quilomicrones mediante estudio electrofortico, ya
que su presencia es sinnimo de quilotrax.

Creatinina
La elevacin de creatinina en lquido pleural puede ser til en el
diagnstico de urinotrax (acumulacin de orina en el espacio pleural
asociada a uropata obstructiva). El diagnstico se confirma cuando el
cociente de creatinina de lquido pleural/suero es 1.

cido hialurnico
Su elevacin en lquido pleural por encima de 100 mg/L es muy sugestiva
de mesotelioma, aunque algunos derrames benignos han mostrado
niveles altos del mismo. El hecho de que se haya comprobado que todos
12

los lquidos pleurales con cido hialurnico elevado son viscosos, ha
relegado un tanto su determinacin, por dems compleja y poco sensible.

Factor reumatoideo
Su indicacin debe responder a la sospecha clnica de pleuritis
secundaria a artritis reumatoidea, entonces debemos obtener ttulos
iguales o mayores al nivel del suero, en un rango > 1:320. Ttulos
inferiores pueden corresponder a derrames paraneumnicos o malignos.

Anticuerpos antinucleares
Los ttulos 1:160 (o una relacin entre lquido pleural y suero superior a
1), son sugestivos de derrames pleurales reumatoideos y lpicos,
respectivamente.

Marcadores tumorales
Constituyen uno de los parmetros ms estudiados en los ltimos aos,
pero los resultados contradictorios en su aplicacin, han limitado su
utilidad en la prctica clnica, por lo que no han podido desplazar a la
citologa y/o la histologa. Uno de los ms estudiados ha sido el antgeno
carcinoembrionario (CEA), de particular valor en el diagnstico de los
adenocarcinomas, sobre todo de pulmn, mama y tracto gastrointestinal si
el nivel de CEA es > 12 ng/mL. Otros marcadores como orosomucoide,
antgeno hstico polipeptdico, fosfohexosaisomerasa, alfafetoprotena,
enolasa neuroespecfica, factor de crecimiento derivado de las plaquetas,
mucina, anticuerpos monoclonales y muchos otros no han demostrado
an un valor significativo en el diagnstico de derrames tumorales.

Adenosina deaminasa (ada)
Es una enzima derivada del metabolismo de las purinas que cataliza la
desaminacin de adenosina a inosina, predomina en el tejido linfoide,
sobre todo en los linfocitos T. Se observa un incremento de los niveles de
ADA en todos los procesos en los que la inmunidad celular est
estimulada, por lo que se ha confirmado su utilidad en pleuresas
tuberculosas. Niveles de ADA en lquido pleural entre 33 y 50 U/L tienen
13

una sensibilidad del 100 % y una especificidad hasta del 97 %.Siempre
deben tenerse presente otros procesos inmunolgicos, linfo-proliferativos
o neoplsicos, que pueden elevar los niveles de ADA.

Lisozima (muramidasa)
Esta enzima sintetizada por los neutrfilos y las clulas del sistema
mononuclear fagoctico, tambin se encuentra muy elevada en las
pleuritis tuberculosas, es muy sugestiva de esta entidad una relacin
lisozima pleural/srica 1,2. Tambin se han encontrado valores altos de
lisozima en enfermos con empiema y artritis reumatoidea.
Los ltimos aos se han caracterizado por la introduccin en la prctica
clnica de un considerable nmero de parmetros bioqumicos, algunos de
los cuales han probado su utilidad en enfermedades o situaciones
especficas, otros son poco sensibles o poco especficos y un grupo de
ellos aun han de demostrar su utilidad. Los avances que se vienen
produciendo en el campo de la biologa molecular constituirn en un
futuro no lejano un pilar importante en el diagnstico y la atencin clnica
de los derrames pleurales.

Composicin del lquido pleural normal
Volumen 0,1 0,2 ml/Kg
Protenas Totales 1 2 g/dl
Albmina 60 75%
Globulinas 20 35%
Protenas totales pleura/plasma < 0,5
Glucosa Similar a la plasmtica
Clulas 1400 1500 cl/uL (macrfagos,
escasos linfocitos eritrocitos)

Apariencia del lquido pleural y posibles diagnsticos
Lquido Enfermedad sospechada
Partculas de comida Ruptura esofgica
Tinte bilioso Fstula biliar
Lechoso Quilotrax, Seudoquilotrax
Olor ptrido Empiema anaerbica
Lquido como salsa de
anchoas
Ruptura de absceso amebiano


14


VI. DERRAME PLEURAL:

a. DEFINICIN:
En condiciones anatmicas
fisiolgicas existe una escasa
cantidad de lquido pleural de no
ms 10-15 ml en cada hemitrax,
que lubrica y facilita el
desplazamiento de las dos hojas
pleurales que delimitan la cavidad
pleural. Existe un trasiego
fisiolgico de lquido que se filtra,
pero cuando hay un desequilibrio entre la formacin y la reabsorcin se
produce el derrame pleural. Tanto la pleural visceral como la parietal
tienen irrigacin sangunea dependiente de la circulacin sistmica,
pero difieren en el retorno venoso. Los capilares de la pleura visceral
drenan en las venas pulmonares mientras que los de la parietal lo
hacen en la vena cava.


b. DERRAME PLEURAL DE TIPO EXUDATIVO:

i. FISIOPATOLOGA:
Estos derrames pueden desarrollarse como consecuencia de
procesos inflamatorios intrapulmonares, enfermedades malignas,
enfermedades de la propia pleura o de otros rganos,
enfermedades abdominales, etc. Los derrames exudativos son
causados por vasos sanguneos o vasos linfticos bloqueados,
inflamacin, lesin al pulmn y tumores.
En los derrames pleurales exudativos, a diferencia de los
trasudativos, el estudio del lquido pleural nos va a orientar en el
pronstico y la etiologa.

15

Fisiopatologa del derrame pleural Paraneumnico:

La evolucin de un derrame paraneumnico puede ser dividida en 3
estados:

1- Estado exudativo: un foco de infeccin en el parnquima
provoca inflamacin de la pleura y aumento de la permeabilidad
capilar; el lquido intersticial que se produce atraviesa la pleura
visceral y ocasiona un pequeo derrame. Este lquido es estril,
es un exudado, principalmente, con polimorfonucleares, glucosa
y pH normales. Este periodo suele ser corto si el lquido no se
sobreinfecta.

2- Estado fibropurulento: caracterizado por una infeccin del
lquido estril por las bacterias. Se acumula ms lquido, que
contiene ms polimorfonucleares, bacterias y detritus celulares.
La fibrina se deposita como una sbana cubriendo las dos
pleuras. Si este estado progresa, hay tendencia a formar
membranas de fibrina que envuelven el espacio pleural con
loculaciones. Dichas loculaciones impiden la extensin del
empiema pero hacen que el drenaje pleural se dificulte. El pH y la
glucosa se hacen ms bajos y la LDH aumenta progresivamente.
La rapidez e intensidad de este estado fibropurulento est
influenciado por el tipo de germen y la eficacia del tratamiento.
Las capas de fibrina llevarn a una paquipleuritis cada vez ms
densa, predominantemente, en la pleura parietal que seguir
progresando si no se instaura tratamiento adecuado.

3- Estado de organizacin: Se caracteriza por la organizacin de
la denominada corteza pleural por invasin de fibroblastos y
capilares. El lquido pleural es viscoso y contiene ms del 65% de
sedimento, lo que indica que se ha producido la snfisis pleural. El
pH del lquido pleural es menor de 7 y la glucosa <40mg/dl. La
snfisis pleural atrapa al pulmn y dificulta sus funciones. Si no se
16

instaura tratamiento, el lquido puede drenar, espontneamente, a
travs de la pared torcica (empiema necessitans) o dentro del
pulmn y producir una fstula broncopleural.

ii. ETIOLOGA:

Derrame pleural paraneumnico:
Se denomina as al que se asocia con infeccin bacteriana pulmonar
no tuberculosa (neumona bacteriana, bronquiectasias o absceso de
pulmn). El 40% de los pacientes con neumona bacteriana tienen
derrame, siendo ms frecuente en las neumoccicas (su presencia
se asocia con una mayor mortalidad). Es la causa ms frecuente de
exudado.
Siempre que se evale a un paciente con neumona, debe
descartarse su presencia. Se considera no significativo si, en el
decbito lateral, la cantidad de lquido acumulada es menor de 10
mm, en cuyo caso no se realiza toracocentesis. Si excede de 10
mm, s se realiza.
Se define como empiema el lquido pleural infectado, para lo cual
debe cumplir al menos unos de los siguientes criterios: 1) aspecto
purulento (el lquido del empiema tiene muchos neutrfilos), 2)
tincin de Gram que demuestre grmenes, 3) cultivo positivo. La
mayora de los empiemas provienen de un derrame paraneumnico
o de procedimientos quirrgicos torcicos. El empiema necessitatis
es el que se abre paso a travs de la pared torcica.
Se denomina derrame pleural complicado al derrame
paraneumnico que presenta en lquido pleural un pH < 7,20, o un
nivel de glucosa < 60 mg/dl. Tiene un alto riesgo de evolucionar a
empiema. La causa ms frecuente de derrame pleural complicado y
empiema es, en pacientes con neumona adquirida en la comunidad,
Streptococcus milleri (en pacientes con enfermedad renal es
Klebsiella pneumoniae), seguida de anaerobios, neumococos y
estafilococos. En los pacientes con neumona nosocomial, la causa
17

ms frecuente son los estafilococos (la mayor parte resistentes a
meticilina), seguida de los grmenes gramnegativos.
El empiema y el derrame pleural complicado necesitan colocacin de
un tubo de drenaje torcico. En las primeras fases, el empiema est
libre en la cavidad pleural. Posteriormente, se empiezan a formar
bridas que lo "tabican", lo que impide que el lquido drene al exterior.
Si se sospecha la existencia de bridas, se realiza una ecografa
torcica para confirmarlo. Si el empiema est tabicado o loculado,
puede intentarse la lisis de los tabiques mediante la instilacin en la
cavidad pleural de fibrinolticos (estreptocinasa), siempre que no
existan contraindicaciones para su empleo. En caso de fracaso
teraputico se proceder a la toracotoma y desbridamiento de toda
la cavidad pleural. Algunos casos en los que el empiema est tan
evolucionado que existe una coraza pleural, hacen necesaria una
decorticacin durante la intervencin para conseguir la reexpansin
del parnquima pulmonar. En estos casos, es muy importante que la
ciruga sea precoz, porque si la coraza evoluciona hacia la
calcificacin, se constituye un fibrotrax y es imposible conseguir
dicha decorticacin.

Derrame pleural tuberculoso
Es la causa ms comn de exudado en algunos pases en vas de
desarrollo, especialmente en pacientes jvenes. Suele ser un
exudado unilateral. El estudio celular muestra un porcentaje de
linfocitos mayor del 50% y menos del 5% de clulas mesoteliales. La
glucosa puede ser menor de 60 mg/dl. Para el diagnstico de
pleuritis tuberculosa puede ser til la determinacin de ADA (valor
lmite: 43 U/l, pero tiene falsos positivos como el empiema, la artritis
reumatoide y el derrame tumoral), y el interfern (ms especfico).
La reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) en busca de ADN de
M. tuberculosis est disponible en muchos centros y confiere una
alta rentabilidad diagnstica. El diagnstico de pleuritis tuberculosa
se establece generalmente con la biopsia pleural cerrada.

18

Derrame secundario a embolia pulmonar
El trastorno que suele pasar ms desapercibido en el diagnstico
diferencial de un paciente con derrame pleural no diagnosticado es
la embolia pulmonar. La disnea es el sntoma ms comn. El lquido
pleural suele ser exudativo, aunque tambin trasudativo. El
diagnstico se establece mediante CT espiral o arteriografa
pulmonar. El tratamiento del paciente con derrame pleural
secundario a una embolia pulmonar es el mismo que para cualquier
paciente con mbolos pulmonares.
Derrame pleural reumatoideo
El DP es la afectacin pulmonar ms frecuente. Se observa ms en
los varones, pese a ser una enfermedad de predominio en mujeres.
Puede producir dolor torcico y fiebre, aunque con frecuencia es
asintomtica. Suele asociarse a la presencia de ndulos
subcutneos (hasta en un 80%). Se caracteriza por ser un exudado
con glucosa y pH bajos (inferiores a 40 g/l y 7,2 respectivamente) as
como un aumento marcado de LDH (habitualmente > 700 UI/l). De
hecho, la ausencia de descenso de glucosa prcticamente lo
descarta. En casos crnicos se observan niveles elevados de
colesterol o cristales de colesterol (pseudoquilotrax).

Derrame pleural lpico
Se produce hasta en un 50% de los pacientes con LES. Suele
acompaarse de fiebre, dolor torcico y tos. Por lo general es un
exudado con valores habitualmente normales de pH y glucosa y con
LDH discretamente aumentada (habitualmente < 500 UI/l). Suele ser
bilateral de predominio izquierdo. El mejor test de cribado es la
deteccin de ANA elevados en el lquido pleural.

Quilotrax y pseudoquilotrax
El quilotrax se define como la presencia de linfa en la cavidad
pleural. Las causas ms frecuentes son la tumoral (75% linfomas) y
la traumtica (rotura del conducto torcico). El lquido se caracteriza
macroscpicamente por ser lechoso, si bien en determinadas fases
19

puede ser serofibrinoso turbio. Es caracterstico el aumento de
triglicridos en el LP > 110 mg/dl, con valores normales de colesterol
pleural. La presencia de quilomicrones en el LP es tambin
diagnstica.
El pseudoquilotrax es una entidad rara que aparece en DP de larga
duracin, siendo las causas ms frecuentes la tuberculosis y la AR.
Macroscpicamente se trata de un lquido lechoso o turbio, siendo
su caracterstica la presencia de un colesterol pleural aumentado
(>200 mg/dl o cociente colesterol en LP/colesterol en sangre >1). La
presencia de cristales de colesterol se considera diagnstica, si bien
no se consigue visualizar siempre.

Derrame secundario a neoplasia
Los derrames pleurales neoplsicos secundarios a un cncer son el
segundo tipo ms comn de derrame pleural exudativo. Los tres
tumores que causan aproximadamente 75% de los derrames
pleurales neoplsicos son el carcinoma pulmonar, carcinoma de
mama y linfoma. La mayora de los pacientes se quejan de disnea,
frecuentemente desproporcionada para el tamao del derrame.
El diagnstico suele establecerse mediante citologa del lquido
pleural. Cuando el examen citolgico inicial es negativo, la
toracoscopia es la mejor opcin si se sospecha neoplasia. En el
momento de la toracoscopia debe instilarse talco o un agente similar
en el espacio pleural para realizar una pleurodesis (fusin de las
pleuras visceral y parietal). Si la toracoscopia no estuviera disponible
deber hacerse una biopsia de la pleura con aguja.
La mayora de los pacientes con derrame pleural neoplsico se
tratan sintomticamente, ya que la presencia del derrame indica una
enfermedad diseminada y la mayora de las neoplasias asociadas a
derrames pleurales no se curan con quimioterapia.

iii. CARACTERSTICAS DEL LQUIDO PLEURAL EXUDATIVO:

20

El exudado es un lquido rico en protenas resultante de una
inflamacin local o por una falla en la eliminacin de protenas por
los linfticos o ambos mecanismos. Estos derrames pueden
desarrollarse como consecuencia de procesos inflamatorios
intrapulmonares, enfermedades malignas, enfermedades de la
propia pleura o de otros rganos, enfermedades abdominales, etc.
En los derrames pleurales exudativos, a diferencia de los
trasudativos, el estudio del lquido pleural nos va a orientar en el
pronstico y la etiologa.
Se considera que un LP es un exudado cuando tiene una relacin de
protenas en LP/plasma mayor de 0.5 y LDH en LP/plasma mayor de
0.6 (o LDH en LP mayor de los dos tercios del lmite superior de la
normalidad en suero).

Caractersticas de Light para diferenciar Exudado de Trasudado
El lquido pleural se considera un exudado si uno o ms de los siguientes
criterios estn presentes:
Relacin protenas lquido pleural/protenas sricas >0,5
Relacin Deshidrogenasa Lctica del lquido pleural/srica > 0,6
LDH en lquido pleural >2/3 del lmite superior normal del suero


c. DERRAME PLEURAL DE TIPO TRASUDADO:

i. MECANISMOS FISIOPATOLOGICOS:

El aumento de la presin hidrosttica en los capilares de la pleura
visceral o la disminucin de la presin onctica del plasma
determinan la acumulacin del lquido en forma pasiva en el espacio
pleural.

Criterios de Light para Derrame Pleural:
Los derrames pleurales transudativos y exudativos son
distinguidos por mediciones de lactato deshidrogenasa (LDH)
21

y niveles de protenas en el lquido pleural. En los derrames
pleurales exudativos se encuentra al menos uno de los
siguientes criterios, mientras que en los derrames pleurales
transudativos no se encuentra ninguno:
1. Protenas del lquido pleural/protenas sricas >0,5
2. LDH del lquido pleural/LDH srica >0,6
3. LDH del lquido pleural ms de dos tercios del lmite
superior normal para el suero
Estos criterios no identifican aproximadamente el 25% de los
transudados como exudados. Si uno o ms de los criterios de exudado
se encuentran y el paciente es clnicamente compatible de presentar
una enfermedad que produce derrame transudativo, la diferencia entre
los niveles de albmina en el suero y el lquido pleural deberan ser
medidos. Si este gradiente es mayor de 12 g/L (1,2 g/dL), la
categorizacin de exudativo por los criterios antes mencionados
pueden ser ignorados porque casi todos de estos pacientes presentan
un derrame pleural transudativo.

Caractersticas que diferencian exudado de trasudado segn
criterios de Light:
Criterios de
Light
Trasudado Exudado
LDH LPL/
LDH suero
< 0,6 > 0,6
LDH LPL < 2/3 al lmite
superior de
normalidad del suero
> 2/3 al lmite
superior de
normalidad del suero
Protenas LPL/
Protenas del
suero
< 0,5 > 0,5
bb LPL / bb
suero
< 0,6 > 0,6
Colesterol
LPL/colesterol
suero
<0,3 > 0,3
Albmina
suero /
albmina LPL
> 12 g/L < 12 g/L

22

ii. CAUSAS:
1. Insuficiencia cardiaca congestiva
Es la causa ms frecuente de derrame pleural. La fisiopatologa
consiste en que el lquido extravasado infiltra primero el intersticio
pulmonar y luego pasa al espacio pleural a travs de la hoja
visceral. El lquido as formado se evaca a travs de los linfticos
parietales. Si se agrega hipertensin venosa sistmica por falla
derecha, se suma lquido ultrafiltrado en la pleura parietal y el
drenaje linftico se ve limitado.
Clnicamente presentan aumento de su disnea habitual, ortopnea,
nicturia, edemas perifricos y aumento de la presin venosa
yugular.
Un nivel en lquido pleural de pptido natriurtico >1500 pg/ml es
diagnstico de derrame pleural secundario a insuficiencia
cardiaca, adems la glucosa pleural y srica sern similares y el
pH ser de 7.4 7.55.
La radiografa de trax muestra cardiomegalia (no siempre),
redistribucin vascular, cigos agrandada y lneas B de Kerley. El
derrame tiende a ser bilateral leve a moderado, de ser unilateral
es derecho y de ser izquierdo hay que sospechar de patologa
pericrdica.
El mejor tratamiento son los diurticos, si persiste el derrame se
realiza toracocentesis.




23

2. Cirrosis heptica
En alrededor de un 6% de los pacientes con ascitis se observa
una derrame pleural concomitante, ms frecuentemente al lado
derecho (70%), debido a la aspiracin del lquido peritoneal por la
presin negativa del trax a travs de defectos del diafragma.
Dado que en la cirrosis heptica existe un mayor riesgo de
tuberculosis pulmonar y pueden coexistir neoplasias es necesario
verificar que los lquidos de ambas cavidades son trasudados.
La cirrosis va a producir la hipertensin portal sinusoidal y
posteriormente la vasodilatacin esplcnica, entonces el volumen
arterial efectivo va a disminuir y esto activa al sistema renina
angiotensina y al sistema nervioso simptico y ocasionan la
retencin de sodio y agua, aumentando el volumen plasmtico y
ocasionando pequeos derrames al espacio pleural a travs del
diafragma por la disminucin de la presin onctica.
El lquido pleural es seroso o con presencia de sangre
(serosanguneo), con una glucosa pleural similar a la srica y un
pH de 7.4 7.55.
El tratamiento en principio se dirige al de la cirrosis y la ascitis, ya
que es una extensin de fluido peritoneal.




24

3. Hipoalbuminemia
Por disminucin de la presin onctica, que ocasiona que las
protenas del lquido pleural < 3g/dl y la albmina srica < 1.5
1.8 g/dl, se puede deber a malnutricin o a mala absorcin, por
diarreas abundantes o defectos en la sntesis heptica.
Estos derrames pleurales son pequeos y bilaterales, por lo que
no ocasionan sntomas.

4. Sndrome nefrtico
En el sndrome nefrtico se observan transudados, hasta el 20%
de los pacientes. El sndrome nefrtico se debe a la disminucin
de la presin onctica (hipoalbuminemia) y el aumento de las
fuerzas hidrostticas (aumento de lquido y electrolitos); con
frecuencia es bilateral y leve.
La posibilidad de embolia pulmonar debe sospecharse, sobre
todo, si el derrame es unilateral, ya que el tromboembolismo
pulmonar est asociado con frecuencia a este sndrome (30%). El
tratamiento debe ir dirigido a aumentar el nivel de protenas
sricas, ya que existen prdidas de stas por la orina.
Clnicamente el paciente es asintomtico o puede presentar
ataques de disnea. El lquido pleural es seroso, con protenas
(<1g/dl), con una glucosa pleural similar a la srica, un pH>7.4.
Mejora al corregir la nefropata pierde protenas. Las
toracocentesis teraputicas consecutivas no deben realizarse
porque promueven la deplecin de reservas proteicas. Una
pleurodesis con agentes esclerosantes como la minociclina puede
ser considerada en los que estn sintomticos.

5. Urinotrax
El urinotrax es un trasudado pleural ipsilateral infrecuente que se
produce por la obstruccin del sistema urinario, tambin se puede
producir por una neoplasia genitourinaria o por un proceso
inflamatorio.
25

Es producido a consecuencia de una fuga de orina retroperitoneal
que accede al espacio pleural a travs de linfticos diafragmticos
o de un defecto anatmico del diafragma.
Clnicamente el paciente es asintomtico o puede presentar
ataques de disnea (subaguda).
El lquido posee bajos niveles de protena (<1g/dl), los niveles de
glucosa son > 65 mg/dl y la relacin creatinina pleural y srica es
mayor a 1; el derrame tiene olor caracterstico de la orina y es
seroso, adems tiene un pH bajo (>7.3) pero el pH arterial es
normal; el alivio de la obstruccin resuelve rpidamente el
derrame.

6. Dilisis peritoneal
Aproximadamente, el 10% de dilisis peritoneales ambulatorias
desarrollarn un derrame pleural. Se produce tanto en adultos
como en nios, con mayor frecuencia en mujeres y en el
hemitrax derecho. Es consecuencia del aumento de presin
intraperitoneal que produce la Dilisis Pleural, que facilita el paso
del lquido de dilisis desde la cavidad peritoneal hacia la cavidad
pleural, habitualmente a travs de defectos del diafragma (orificios
diafragmticos), ya sea congnito o adquirido.
La mayora de los derrames pleurales, aparecen a las 30 horas
del comienzo de CAPD (dilisis peritoneal ambulatoria continua),
aunque existen casos de desarrollo posterior (4 meses).
Clnicamente el paciente es asintomtico, aunque a veces cursa
con disnea aguda.
El diagnstico tpico de confirmacin se realiza con el anlisis del
lquido pleural obtenido mediante toracocentesis, que mostrar su
alta concentracin de glucosa entre la de dilisis y la srica (300-
400mg/dl), protenas bajas (1gr/dl) y escaso nivel de lactato
deshidrogenasa (LDH). En algunos casos el diagnstico es
dudoso y pueden precisarse otros mtodos como la inyeccin de
azul de metileno u otros colorantes en el lquido de dilisis.
26

El tratamiento de eleccin parece ser la pleurodesis qumica,
inducida por derivados de las tetraciclinas, combinados con cortos
periodos de dilisis peritoneal intermitente.



d. CLNICA:
Aunque la existencia de afectacin pleural se puede sospechar por la
aparicin de dolor de tipo pleurtico (que se intensifica con la
inspiracin profunda), hay ocasiones en que el derrame puede pasar
clnicamente desapercibido, y constituir un hallazgo en radiografa de
trax realizada por otros motivos. Si el derrame es suficientemente
grande (mayor de 1/3 del hemotrax) suele acompaarse de cierto
grado de disnea. Es caracterstico que esta disnea se intensifica
cuando el paciente se acuesta en decbito contralateral al derrame, y
en consecuencia el interrogatorio dirigido nos revela que el paciente
suele acostarse sobre el lado del derrame.
Un aspecto importante del interrogatorio se refiere a la ocupacin
laboral del paciente, haciendo especial hincapi en la posibilidad de
una antigua exposicin a asbesto (laboral o no), que puede influir muy
significativamente en el manejo que tengamos que hacer de la
patologa que eventualmente presente.
El derrame pleural puede ser libre en la gran cavidad o enquistado;
inflamatorio (pleuritis) o mecnico (hidrotrax).

Derrame libre en la gran cavidad
Precisa tener cierto volumen (ms de 400 ml en los adultos y de 120 ml
en los nios) para manifestarse:
1. Sntomas funcionales: Son menos patentes en el hidrotrax.
Consisten en dolor tenaz que aumenta en las inspiraciones
profundas con irradiacin basal, submamelonar o escapular; tos
breve, seca, quintosa, despertada por los cambios de posicin; y
disnea de intensidad proporcional al volumen de la coleccin lquida
y que obliga a veces, para ser soportada, a un decbito forzado.
27

2. Examen fsico:
a) Inspeccin. Abombamiento del hemtrax afecto, con desviacin
del esternn haca el lado opuesto y disminucin de la movilidad
respiratoria.
b) Palpacin. Vibraciones abolidas o muy disminuidas.
c) Percusin. Matidez intensa (hdrica), dato de valor estimable,
superior incluso, para los derrames pequeos, a la radiologa. Su
lmite superior es horizontal en los derrames pequeos; parablico,
con vrtice en la axila (lnea de Demoiscau), en los medianos; en
los muy abundantes, la matidez alcanza todo el hemittax. Los
desplazamientos de la zona mate con los movimientos del enfermo
son signo cierto de derrame libre, no tabicado. Por encima del
derrame se obtiene un sonido timpnico.
d) Auscultacin. Abolicin del murmullo vesicular. Soplo pleural,
cuyas caractersticas dependen del estado del pulmn subyacente.
Los frotes pleurales, caso de existir, slo se perciben en su lmite
superior; es ms frecuente que precedan y sucedan al derrame.

e. MTODOS DE DIAGNSTICO:

1. DIAGNOSTICO CLNICO
2. DIAGNOSTICO POR IMAGEN

RADIOGRAFIA DE TORAX
Ante la sospecha de derrame pleural hay que intentar confirmarlo
mediante radiografa de trax en proyecciones postero-anterior y
lateral. Cuando el derrame es libre, la radiografa puede mostrar el
tpico aspecto de condensacin homognea con amplia base de
contacto en la pared torcica y con borde superior cncavo. Por el
contrario, el borde superior pierde esa forma cuando el derrame
est encapsulado, o si hay condensacin pulmonar asociada. Si el
derrame es pequeo puede presentar una localizacin
subpulmonar, que se manifiesta como curvatura asimtrica que
aparenta ser el diafragma, pero con corte brusco de los vasos
28

pulmonares visibles a su travs. En el derrame subpulmonar
izquierdo se observa un aumento del espacio aparente entre la
cmara gstrica y el borde superior del diafragma. En la proyeccin
lateral hay que prestar especial atencin a la obliteracin del seno
costo-diafragmtico posterior, que va hacindose ms patente a
medida que el volumen del derrame aumenta. Si se realiza una
radiografa en decbito lateral con rayos horizontales se observar
que el lquido se dispone horizontalmente, simulando un
engrosamiento pleural difuso que en bipedestacin no exista.


Derrame pleural izquierdo con
desplazamiento contralateral del
29







En proyeccin lateral se observa el tpico borde superior
cncavo del derrame pleural libre
Derrame pleural encapsulado
30




Derrame pleural encapsulado en proyeccin lateral
(empiema)
Derrame subpulmonar derecho en paciente con linfoma
no-hodgkin, diagnosticado por toracoscopia
31




ECOGRAFA PLEURAL
Cuando se sospecha la existencia de un derrame pleural
encapsulado su realizacin proporciona una informacin muy
superior a cualquier otra tcnica (incluida la tomografa axial
computarizada, TAC), y puede ser de gran ayuda para realizar
toracocentesis. La TAC es especialmente adecuada para estudiar la
asociacin de derrame con engrosamiento pleural, sobre todo si ste
es irregular, y para detectar la presencia de posibles implantes
neoplsicos en la pleura parietal.
La sospecha clnica inicial tiene tambin un gran valor para la
eleccin de los pasos diagnsticos a seguir, especialmente en los
pacientes sospechosos de tener un derrame paraneumnico o
neoplsico.


Radiografa postero-anterior de trax de paciente con derrame pleural
libre. Se aprecia una zona de hipotransparencia con concavidad superior
(flecha).Diagnosticada de pleuritis tuberculosa
32

TOMOGRAFA COMPUTARIZADA TORCICA
Debe ser realizada con contraste y con el DP presente, aportando de
esta manera la mxima informacin. El drenaje previo, no obstante,
es til en caso de sospecha de neoplasia de pulmn subyacente,
permitiendo distinguir masa pulmonar de atelectasia.
Sus principales utilidades son:
1.- Diferenciacin de etiologa benigna y maligna. La presencia de
engrosamiento pleural nodular de la pleura mediastnica, de la pleura
parietal mayor de 1 cm y circunferencial son caractersticas del DP
maligno con alto grado de especificidad.
2.- En los DP malignos ayuda a orientar la toma de biopsias a ciegas
y por toracoscopia (hacia las zonas de engrosamiento pleural).
3.- En los DP paraneumnicos/empiemas permite ver la presencia
de loculaciones pleurales, indicando por s mismo la colocacin del
tubo de drenaje pleural, as como orientando la zona de colocacin.
4.- En caso de TEP permite su diagnstico con el protocolo
adecuado.

Tomografa computarizada con contraste de paciente con
derrame pleural neoplsico (de primario mamario). Se observan
implantes nodulares multiples que realizan con el contraste
33

TCNICAS INVASIVAS PLEURALES

TORACOCENTESIS
Salvo en presencia de coagulopata grave no corregible o de una
patologa habitualmente asociada al trasudado (insuficiencia cardaca,
cirrosis heptica, sndrome nefrtico, insuficiencia renal crnica), en
cuyo caso habra que tratar la causa y observar la evolucin antes de
proceder a ulteriores estudios del derrame, la puncin pleural est
indicada en el estudio inicial de prcticamente todos los derrames
pleurales.
El simple aspecto del lquido puede ser de gran ayuda para el manejo
de derrames sospechosos de ser paraneumnicos complicados, y
tambin en algunos casos especiales como el quilotrax (lquido pleural
con aspecto lechoso o similar a un batido), cuyo hallazgo en ausencia
de traumatismo o intervencin quirrgica previa- estrecha las
posibilidades diagnsticas slo a algunas patologas como linfoma,
linfangiomiomatosis o cirrosis heptica complicada.
La gran mayora de derrames que plantean problemas diagnsticos
son exudados, lo que implica que a diferencia de los trasudados- la
pleura est directamente afectada por el proceso patolgico, y es
especialmente este grupo de los exudados el que nos plantea
problemas diagnsticos.

TORACOSCOPIA
Mediante un toracoscopio, que permite visualizar la cavidad pleural y
por tanto la toma de biopsias dirigida. Puede ser mdica (realizada por
un neumlogo, con una sola entrada, bajo anestesia local y sedacin) o
quirrgica (realizada por un cirujano torcico, con dos o ms entradas y
habitualmente bajo anestesia general).
Est indicada en caso de ausencia de diagnstico con las pruebas
anteriores, especialmente en caso de DP de etiologa neoplsica, con
rentabilidad diagnstica superior al 90%5. En caso de observarse
lesiones de aspecto neoplsico permite la realizacin de la pleurodesis
en el mismo acto.
34

BIOPSIA PLEURAL CON AGUJA
Est indicada en casos de sospecha de etiologa tuberculosa o
neoplsica. En el primer caso la rentabilidad diagnstica suele ser muy
alta, habitualmente en torno al 80%, dada su afectacin difusa de la
pleura. En caso de etiologa neoplsica suele ser menor, del 45-60%,
por su afectacin habitualmente parcheada de la pleura, aunque
complementaria con la citologa pleural (aumentando por encima del
70% con la combinacin de ambas).

3. DIAGNOSTICO POR LABORATORIO
La aproximacin diagnstica a su etiologa, y en gran nmero de casos
su diagnstico definitivo.


CARACTERSTICAS MACROSCPICAS DEL LQUIDO PLEURAL
Ofrecen habitualmente una orientacin sobre la naturaleza del DP. As
podemos tener un lquido seroso (que de ser claro orienta a la
posibilidad de trasudado), serohemtico leve o franco (en este caso
caracterstico de hemotrax y de DP neoplsicos avanzados), lechoso
(quilotrax, pseudoquilotrax), turbio (DP paraneumnicos
complicados, quilotrax y pseudoquilotrax en fases ms precoces) y
purulento (empiema). En este ltimo caso la presencia de mal olor a su
vez podr orientar la etiologa (hacia la presencia de anaerobios). Otros
hallazgos macroscpicos ms infrecuentes son mucho ms
identificativos, como la deteccin de fragmentos de alimentos en la
ruptura del esfago o el lquido bilioso en las fstulas biliares. El olor a
orina sugiere urinotrax.
Determinaciones bsicas a realizar en el estudio del lquido pleural
DETERMINACIONES BIOQUIMICAS
Glucosa
Protenas
LDH
Ph
35

ANLISIS CELULAR
Recuento celular
Formula leucocitario
ESTUDIO CITOLOGICO
ESTUDIO MICROBIOLOGICO
Tincin de Gram
Cultivo aerobios
Cultivo anaerobios
Baciloscopia
Cultivo de Lowenstein


ANLISIS BIOQUMICO DEL LQUIDO
La primera aproximacin diagnstica consiste en la diferenciacin de
los DP entre trasudados (por mecanismos externos, con integridad
pleural) y exudados (por afectacin pleural), habitualmente realizado
por los criterios definidos por Light, que relacionan los valores de
protenas y lactato deshidrogenasa (LDH) en el LP con sus valores en
suero, de manera que hablamos de exudado cuando cumple uno de los
tres siguientes criterios:
1. Relacin protenas en LP/suero superior a 0,5.
2. Relacin LDH en LP/suero superior a 0,6.
3. LDH en LP superior a dos tercios del lmite superior de la normalidad
en suero.
Estos criterios tienen una sensibilidad diagnstica cercana al 100% y
una especificidad menor (trasudados considerados como exudados).
Se pueden alterar en caso de circunstancias que alteren el normal
manejo de lquidos corporales, as podemos tener falsos positivos
(pseudoexudado) cuando el paciente recibe diurticos (por
concentracin de las protenas) y menos frecuentemente falsos
negativos (pseudotrasudados) en caso de sobrecarga hdrica. En estos
casos, otras determinaciones pueden ayudar al diagnstico, como las
determinaciones de colesterol (exudado en caso de colesterol pleural
36

60 mg/dl o de colesterol LP/suero > 0,3) o el gradiente de albmina (si
la diferencia entre la albmina en sangre y en LP es superior a 1,2
g/dl), aumentando la especificidad.

Protenas
Su principal inters es, como hemos visto, la diferenciacin entre
exudados y trasudados segn los criterios de Light. De manera aislada
(protenas en LP) como punto de corte entre exudados y trasudados se
suele tomar el de 3 g/dl, si bien se tiene un grado mayor de certeza en
< 2,5 g/dl para trasudados y > 3,5 g/dl para exudados, habiendo entre
ambas una zona de mayor incertidumbre diagnstica.


Glucosa y pH
Suelen estar interrelacionados, salvo en situaciones concretas
(diabticos con hiperglucemias mantenidas, urinotrax).
El pH suele ser ms bsico en los trasudados (7,45-7,55) que en los
exudados (< 7,45).
Suele haber una relacin entre niveles de glucosa y pH y el grado y
extensin de la afectacin pleural, de manera que en los derrames
infecciosos bacterianos suele haber un descenso progresivo de ambos
con la progresin del proceso, como veremos ms adelante. En los
procesos neoplsicos el descenso del pH y los niveles de glucosa
denotan igualmente una mayor extensin y evolucin del proceso, lo
que tiene implicaciones diagnsticas (mayor positividad de la citologa),
teraputicas (mayor probabilidad de fracaso de la pleurodesis) y
pronsticas (peor pronstico, menor supervivencia).

Lactato deshidrogenasa
Es un indicador del grado de inflamacin pleural, por lo tanto ir
aumentando con el desarrollo del proceso. Por encima de 1.000 UI/ml
se asocia al desarrollo de adherencias pleurales.


37

Otras determinaciones
Segn la orientacin diagnstica pueden solicitarse:
Colesterol y triglicridos. Como ya hemos indicado la determinacin del
colesterol pleural tiene inters en los casos dudosos en la distincin
entre exudados y trasudados. Ambos distinguen entre el quilotrax
(aumento de los triglicridos, > 110 mg/dl) del pseudoquilotrax
(aumento del colesterol).
- Amilasa. Aumenta en caso de enfermedad pancretica (pancreatitis
aguda, pseudoquiste pancretico) o ruptura esofgica (amilasa salivar).
Hay que tener en cuenta no obstante que no es infrecuente que est
aumentada en algunos DP neoplsicos (especialmente
adenocarcinomas).
- Creatinina. En caso de sospecha de urinotrax (DP asociado a
uropata obstructiva). Se encuentra aumentada en el LP (relacin
creatinina en LP/creatinina en sangre > 1).
Adenosindesaminasa. Solicitada ante la sospecha de origen
tuberculoso o exudado sin diagnstico preciso. La trataremos ms
ampliamente ms adelante.
- Recuento celular (cuantitativo y diferencial)
El anlisis cuantitativo nos puede dar cierta informacin, de manera
que tenemos celularidad escasa (habitualmente menor de 1.000/ml) en
trasudados, celularidades muy elevadas (mayores de 50.000/ml) en
derrames paraneumnicos complicados/empiemas e infarto pulmonar.
Cualitativamente la celularidad predominante nos puede orientar hacia
las diversas etiologas:
1.- Predominio linfocitario: pleuritis tuberculosa (instaurada), procesos
linfoproliferativos, artritis reumatoide (AR), afectacin carcinomatosa y
sarcoidosis.
2.-Predominio polimorfonuclear: derrames paraneumnicos y
empiemas, pancreatitis y TEP.
3.- Proliferacin de eosinfilos (> 10%): adems de los procesos
habitualmente relacionados (DP por frmacos o por parsitos), la
proliferacin de eosinfilos frecuentemente traduce la presencia de
38

sangre o aire en la cavidad pleural como ocurre en el hemotrax, el
infarto pulmonar e incluso las toracocentesis repetidas.
4.- En caso de DP francamente hemtico y sospecha de hemotrax
puede solicitarse la determinacin del hematocrito en LP, sugestivo de
hemotrax si es superior al 50% del sanguneo.

CITOLOGA
Su principal utilidad radica en el diagnstico de los DP neoplsicos,
aunque en ocasiones nos puede dar otra orientacin diagnstica en
otras patologas (como por ejemplo deteccin de clulas LE en los DP
por lupus eritematoso sistmico [LES], etc.).
Como hemos referido su rentabilidad ser mayor cuanta mayor
extensin tenga el proceso y por tanto cuanto menor sea el pH y la
glucosa del LP. La rentabilidad aumenta tras una segunda
toracocentesis, no obtenindose un gran aumento de la rentabilidad en
posteriores toracocentesis. La rentabilidad depende igualmente del tipo
de neoplasia, proporcionalmente a su grado de descamacin y facilidad
para la deteccin para el citlogo. As el adenocarcinoma (de cualquier
origen) es de los de mayor porcentaje de positividad.

CULTIVOS
En caso de sospecha de etiologa infecciosa, debe solicitarse tincin de
Gram, baciloscopia y cultivos, incluyendo medios de cultivo para
bacterias aerobias, anaerobias y micobacterias.

f. TRATAMIENTO:
Lo ms importante es determinar, mediante los criterios anteriores, si
se trata de un trasudado o de un exudado, porque el manejo es muy
diferente.

- Trasudados: El diagnstico etiolgico suele ser fcil por la
sintomatologa y el examen fsico del paciente. La toracentesis debe
ser utilizada como prueba diagnstica en los casos de rpida
39

acumulacin. La nica indicacin de realizar toracentesis teraputica es
sintomatologa de disnea severa secundaria a derrame masivo.
Nunca se deben drenar ms de 1.200 ml en un solo procedimiento por
el riesgo de edema pulmonar de reexpansin o hipotensin.
El tratamiento ptimo de los trasudados reside en el manejo adecuado
de la patologa de base.

- Exudados: El tratamiento depende de la causa.
En el caso de derrame paraneumnico, que es la causa ms frecuente
de exudado, existe una clasificacin propuesta por Light que permite
decidir el manejo:

Tipo I: No significante.
<1 cm de ancho en la radiografa lateral de trax.
Manejo: Observacin y control clnico y radiolgico.
Tipo II: Derrame paraneumnico tpico.
Glucosa >40 mg/dL, pH >7,2 , LDH <3x el valor normal.
Manejo: antibiticos y toracentesis repetidas.
Tipo III: Derrame pleural complicado lmite
Glucosa > 40mg/dL, pH 7-7,2 , LDH >3x el valor normal.
Manejo: antibiticos y toracostoma cerrada vs. toracentesis
repetidas
Tipo IV: Derrame complicado simple.
Glucosa <40 mg/dL, pH <7, Gram o cultivo positivos.
Manejo: antibioticoterapia y toracostoma cerrada.
Tipo V: Derrame complicado.
Igual que el anterior, pero multiloculado.
Manejo: antibioticoterapia y toracoscopia de limpieza.
Tipo VI: Empiema simple.
Material purulento.
Toracoscopia cerrada y antibioticoterapia. Segn evolucin,
ciruga
Tipo VII: Empiema complicado.
Igual que el anterior, pero multiloculado.
Antibioticoterapia y toracotoma o toracoscopia de limpieza.

Parapneumnico: observacin.
Empiema pleural: drenaje.
Tromboembolismo pulmonar: anticoagulacin.
Colagenosis: corticosteroides.
40

Malignos: pleurodesis, pleurectoma, derivacin pleuroperitoneal.

PLEURODESIS
Promueve la snfisis entre P. parietal e visceral.
Indicacin:
Derrame pleural de causa primaria determinada no controlable.
Derrame indeterminado que compromete la calidad de vida.
Prerrequisito:
Prueba completa de expansin pulmonar.
Material:
Talco.
Tetraciclina.
Nitrato de plata.
Mecnica.

PLEURODESIS TCNICA
Durante cirugia o VATS: mecnica, electrofulguracin o talco (4 a 6g
dispersados por la pleura).
Despus de toracotoma con drenaje cerrado ( < 100 ml en 24h).
Talco o drogas (diluidos en SF) colocados en la cavidad pleural
por el tubo de drenaje.
Mantener cerrado por 10h.
Retirar o drenar

PLEURECTOMIA
Indicacin:
Pctes con derrame pleural maligno recidivante despus de haber
realizado la pleurodesis.
Tcnica: VATS.

DERIVACION PLEUROPERITONEAL
Objetivo: mejorar la calidad de vida.
Indicaciones:
DP recidivantes, donde no hay completa expansin pulmonar.
41

Generalmente en DP malignos, sin posibilidad de control por tto
complementario.
Material: vlvula unidirecional de Denver.
Complicaciones: carcinomatosis abdominal.


VII. NEUMOTRAX:

a. DEFINICIN:
El neumotrax se define como la presencia de aire en el espacio
pleural. La entrada de aire en la cavidad pleural causa un mayor o
menor colapso del pulmn, con la correspondiente repercusin en la
mecnica respiratoria e incluso en la situacin hemodinmica del
paciente.
La cavidad pleural es un espacio casi virtual que separa la pleura
visceral y la parietal, y est ocupada por una mnima cantidad de
lquido que acta como lubricante. La presin intrapleural es
subatmosfrica durante todo el ciclo respiratorio, y es el resultado de
las fuerzas elsticas opuestas del pulmn y de la pared torcica. La
presin intraalveolar es relativamente positiva en relacin con la
intrapleural, ayudando a mantener el pulmn en expansin durante la
respiracin. La entrada incidental de aire en el espacio pleural provoca
una prdida de la presin negativa intrapleural y el pulmn tiende a
colapsarse por su propia fuerza retrctil, hasta llegar a un nuevo punto
de equilibrio entre la presin intrapleural y la presin intraalveolar. Si la
cantidad de aire es importante, la presin pleural se aproxima a la
atmosfrica, lo que puede causar un colapso de todo el pulmn.
El grado de repercusin funcional depende del tamao del colapso y de
la reserva funcional previa del paciente. Es frecuente que exista
hipoxemia arterial como consecuencia de la desproporcin de la
relacin ventilacin/perfusin que se produce en el pulmn colapsado
(shunt intrapulmonar).
Cualquier circunstancia que altere la integridad de alguna de las dos
hojas pleurales puede producir un neumotrax. La entrada de aire al
42

espacio pleural desde el pulmn, como consecuencia del desgarro de
la pleural visceral, es la causa ms frecuente de neumotrax. El aire
tambin puede proceder de la atmsfera, como consecuencia de la
rotura de la pleura parietal.

b. CLASIFICACIN:
ESPONTANEO ADQUIRIDO
Primario
Iatrognico
Procedimientos invasivos
Secundario Barotrauma

Traumtico
Abierto (herida penetrante)
Cerrado (contusin torcica)

Neumotrax espontneo (NE)
El neumotrax espontneo es aquel que ocurre en ausencia de accidente
traumtico o iatrognico que lo justifique. Se clasifica en:
NE primario
Ocurre en individuos aparentemente sanos, sin enfermedades
pulmonares conocidas. Afecta a jvenes, con un pico de incidencia entre
los 20 y 40 aos de edad, y es ms frecuente en varones (6:1), con
predileccin por individuos altos y delgados, y habitualmente fumadores.
El sustrato patolgico ms frecuente es la presencia de pequeas bullas
subpleurales apicales (blebs) cuya rotura ocasiona la salida de aire desde
el pulmn hacia la cavidad pleural. El mecanismo de formacin de estos
blebs y los factores que precipitan su rotura no son bien conocidos, y se
han sugerido algunas teoras.
NE secundario
Ocurre en pacientes con patologa pulmonar previa. Suele aparecer, por
tanto, en personas de mayor edad, excepto en los casos de fibrosis
qustica. La enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) es la causa
ms frecuente y la probabilidad de neumotrax es mayor cuanto ms
43

avanzada es la enfermedad. En estos pacientes el neumotrax se debe a
la rotura de bullas intrapulmonares, y dado que su reserva funcional es ya
muy limitada, la repercusin clnica puede ser muy grave. Por ello es
importante descartar la presencia de neumotrax en todos los pacientes
con EPOC agudizada.
Del 2 al 4% de pacientes con SIDA pueden desarrollar neumotrax. La
neumona por Pneumocystis carinii es la etiologa ms probable en estos
pacientes, aunque se ha sugerido que el uso de pentamidina nebulizada
para la profilaxis de esta infeccin es un factor de riesgo independiente
para la aparicin de neumotrax. En cualquier caso, la aparicin de
neumotrax en pacientes con SIDA suele considerarse indicacin para
iniciar tratamiento frente a la infeccin por P. carinii. En estos pacientes
existe una mayor incidencia de neumotrax bilateral, de neumotrax
recurrente, y de fuga area prolongada.
La tuberculosis pulmonar y las neumonas necrotizantes,
fundamentalmente las causadas por estafilococo, tambin pueden ser
causa de neumotrax.
Aunque es rara, no debemos olvidar una entidad como el neumotrax
catamenial, que ocurre en mujeres con antecedente de endometriosis, y
se produce de 48 a 72 horas despus del comienzo de la menstruacin.

CAUSAS DE NEUMOTORAX ESPONTANEO SECUNDARIO
Enfermedad pulmonar obstructiva Neoplasia
EPOC (enfisema)
Fibrosis qustica
Asma bronquial
Cncer de pulmn
Metstasis (sarcoma)
Infeccin Enfermedad del tejido conectivo
Tuberculosis pulmonar
Neumona por Pneumocystis carinii
Neumonas necrotizantes
Infecciones fngicas
Artritis reumatoide
Espondilitis anquilosante
Polimiositis y dermatomiositis
Esclerodermia
44

Sndrome de Marfan
Sndrome de Ehlers-Danlos
Enfermedad pulmonar intersticial Otras
Sarcoidosis
Fibrosis pulmonar idioptica
Histiocitosis X
Linfangioleiomiomatosis
Infarto pulmonar
Inhalacin de sustancias
- Drogas (cocana, marihuana)
- Pentamidina aerosolizada
Endometriosis torcica
(neumotrax catamenial)


Neumotrax adquirido
Neumotrax iatrognico
Se suele producir como consecuencia de procedimientos invasivos a nivel
torcico, como toracocentesis, biopsia pulmonar transbronquial, biopsia
pleural, lavado broncoalveolar, puncin pulmonar transtorcica, o
cateterizacin de la vena subclavia. No obstante, puede ser tambin una
complicacin de otros procedimientos invasivos que involucren el cuello o
el abdomen (por ejemplo, biopsia heptica).
El neumotrax por barotrauma es otra forma de neumotrax iatrognico.
El barotrauma es una complicacin comn en los pacientes sometidos a
ventilacin mecnica, y consiste en la rotura de alvolos como
consecuencia de una sobreexpansin pulmonar, con salida de aire
alveolar y formacin finalmente de neumomediastino, enfisema
subcutneo y neumotrax. Se ha relacionado con el uso de presin
positiva al final de la espiracin y de volmenes corrientes elevados.
Neumotrax traumtico
Se produce como consecuencia de un traumatismo torcico abierto o
cerrado. El neumotrax traumtico abierto es consecuencia de una herida
penetrante en el trax que pone en comunicacin el espacio pleural y la
45

atmsfera exterior (entrada de aire atmosfrico), y a su vez suele lesionar
tambin el pulmn (salida de aire alveolar). El neumotrax traumtico
cerrado est causado habitualmente por una fractura costal, rotura
bronquial, o lesin esofgica.
Neumotrax a tensin
Puede ocurrir en NE y en neumotrax traumticos. Se origina por la
presencia de un mecanismo valvular unidireccional que permite la entrada
de aire en la cavidad pleural e impide su salida, lo que incrementa de
forma progresiva y continua la presin intrapleural por encima de la
atmosfrica. Se produce un colapso completo del pulmn ipsilateral con
desplazamiento contralateral y compresin de las estructuras
mediastnicas, por lo que se reduce el retorno venoso y el gasto cardiaco
disminuye, condicionando todo ello un fracaso hemodinmico y
ventilatorio. Este cuadro requiere un tratamiento urgente, sin verificacin
radiolgica de la sospecha diagnstica, mediante toracocentesis para
descompresin provisional (con catter de plstico como los usados para
perfusin intravenosa) y posterior colocacin de drenaje pleural.
c. CLNICA:
Sintomatologa
Depende de la magnitud del neumotrax y de la reserva funcional
respiratoria del paciente. Puede ser asintomtico hasta en un 10% de los
casos, sobre todo en pacientes con NE primario. Los sntomas ms
frecuentes son:
Dolor torcico pleurtico de inicio agudo, que puede ser intenso
inicialmente pero despus de unas horas suele evolucionar a dolor sordo
e incluso cede espontneamente.
Disnea, que suele aparecer con mayor frecuencia e intensidad en
pacientes con enfermedad pulmonar subyacente. En el NE primario
suele ceder habitualmente en el plazo de 24 horas, a pesar de la
persistencia del neumotrax.
46

Otros sntomas (menos frecuentes): tos improductiva, sncope,
hemoptisis, debilidad de extremidades superiores.
Exploracin fsica
Puede ser normal en neumotrax de pequeo tamao. En neumotrax de
mayor tamao podemos detectar:
Inspeccin: Hiperinsuflacin y disminucin del movimiento del
hemitrax afectado.
Auscultacin respiratoria: disminucin o abolicin del murmullo
vesicular en el hemotrax afectado, aunque puede ser difcil de detectar
en pacientes con enfisema pulmonar. Disminucin de la transmisin de
la voz. Auscultacin cardiaca: taquicardia. Signo de Haman (roce o
sonido crujiente durante la sstole y distole cardiaca) cuando se asocia
neumomediastino. Cambios en la disposicin de los focos de
auscultacin cardiacos en el neumotrax a tensin.
Percusin: Timpanismo.
Palpacin: Disminucin de las vibraciones vocales.
El neumotrax a tensin debe sospecharse ante la presencia de
taquicardia superior a 135 latidos por minuto, hipotensin, o cianosis.
Otros hallazgos
Gasometra arterial: Hipoxemia arterial con un aumento de la diferencia
alvolo-arterial de oxgeno e hipocapnia (secundaria a hiperventilacin)
con alcalosis respiratoria. El grado de hipoxemia est en relacin con la
magnitud del neumotrax y con la presencia de enfermedad pulmonar
subyacente. As, en el NE primario de pequeo tamao la gasometra
arterial suele ser normal. Sin embargo, en el NE secundario y en el
neumotrax a tensin puede existir hipoxemia severa.

d. DIAGNSTICO:
En general, no ofrece demasiadas dudas y es la exploracin clnica
(timpanismo a la percusin, abolicin del murmullo vesicular, o a veces
47

tan slo su disminucin) lo que orienta el diagnstico, que ser
confirmado mediante radiografa posteroanterior de trax en inspiracin y
espiracin mximas, siendo esta ltima maniobra la que pondr en
evidencia ciertos neumotrax que de otra forma podran pasar
inadvertidos o ser considerados poco importantes.

Radiografa de trax
Los sntomas y la exploracin fsica permiten hacer un diagnstico de
sospecha. El diagnstico de certeza lo proporciona la radiografa
posteroanterior de trax al identificar la lnea de la pleura visceral, con
ausencia de trama vascular perifrica. La realizacin de una proyeccin
en espiracin forzada no se recomienda de forma rutinaria, y no debe
realizarse si se sospecha neumotrax a tensin, pero puede ayudar al
diagnstico si la primera radiografa es normal o dudosa (en la espiracin
forzada, al disminuir el continente torcico sin modificarse el volumen de
aire extrapulmonar, se produce un mayor colapso pulmonar, que se hace
evidente en la radiografa). Algunos autores, sin embargo, recomiendan
una proyeccin en decbito lateral en estos casos. Otros hallazgos
radiogrficos pueden ser:

Colapso pulmonar de magnitud variable.
Presencia de pequeo derrame (habitualmente seroso por irritacin
pleural por el aire). Un derrame de mayor tamao puede significar u
hemoneumotrax (en el contexto de un neumotrax traumtico o bien
secundario a la ruptura de adherencias pleuropulmonares en el NE) o un
pioneumotrax.
Neumotrax a tensin: Desplazamiento del mediastino hacia el lado
contralateral y depresin ipsilateral del diafragma (aplanamiento o
incluso inversin de su curva).
Enfisema mediastnico y subcutneo.
Neumotrax parcial: se produce cuando hay adherencias entre las
pleuras parietal y visceral, que impiden un colapso homogneo del
pulmn. Sobre todo en estos casos puede ser difcil diferenciar el
48

neumotrax de reas hiperlcidas o bullosas en pacientes con enfisema.
Por regla general, la lnea pleural en el neumotrax es paralela a la
pared torcica (por tanto convexa), y la lnea de bulla es cncava. Si el
diagnstico no es seguro, la realizacin de una TAC de trax puede ser
til, sobre todo si puede objetivar la presencia de tiras de tejido dentro
de la bulla.



Radiografa de trax PA. Se observa la lnea
pleural (visceral) y la ausencia de marcas
vasculares pulmonares en la zona lateral a
la lnea pleural
49




TAC de trax
La visualizacin anormal del contorno cardaco derecho es causada porque hay aire que
delimita su margen anterior
50

Es la prueba diagnstica ms sensible, aunque su realizacin no se
recomienda de forma rutinaria en el neumotrax. Puede estar indicado
ante la sospecha de enfermedad pulmonar subyacente, en el neumotrax
recidivante, en la fuga area persistente, o para planificar el tratamiento
quirrgico del neumotrax.


Cuantificacin del tamao del neumotrax
No existe un consenso universal en el mtodo de cuantificar el tamao del
neumotrax. El consenso del American College of Chest Physicians
(ACCP) utiliza la denominacin de neumotrax pequeo cuando la
distancia entre el pex pulmonar y la cpula torcica es menor de 3 cm.
La British Thoracic Society (BTS) diferencia el neumotrax en pequeo o
grande en base a la presencia de una franja de aire <2 cm o 2 cm
respectivamente entre el borde pulmonar y la pared torcica. Dos
mtodos sencillos y tiles para cuantificar el neumotrax son los
propuestos con Light y Rhea respectivamente (Fig. 1).

51



TABLA I. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
RADIOLGICO
Hernia diafragmtica
Bulla gigante
Quiste broncognico
Enfisema lobar congnito
CLNICO*
Pericarditis
Cardiopata isqumica
Diseccin artica
52

Patologa esofgica
Embolismo pulmonar
Otras patologas pleurales
* Cuadros clnicos que pueden producir dolor torcico y/o disnea
de forma aguda.
Con vsceras huecas abdominales a nivel intratorcico.


e. TRATAMIENTO:
El neumotrax puede suponer una urgencia vital, dependiendo de la
reserva funcional previa del paciente. El objetivo inicial debe ser la
reexpansin pulmonar para mejorar el equilibrio de presiones entre la
pleura y el alveolo para aumentar la ventilacin.
Medidas generales
La analgesia disminuye el estrs del paciente y mejora la ventilacin al
movilizar mejor el trax. No es necesario el reposo absoluto, aunque s
deben evitarse esfuerzos grandes. Se recomienda la administracin de
oxigenoterapia a todos los pacientes con neumotrax, ya que la
inhalacin de oxgeno reduce la presin parcial de nitrgeno en los
capilares, aumentando la velocidad de reabsorcin del aire de la cavidad
pleural. Se recomienda por la Sociedad Britnica del Trax (BTS)
administrar grandes flujos de oxgeno, salvo que se trate de pacientes con
enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) previa con tendencia a
la retencin de carbnico.

Tratamiento del neumotrax espontneo primario
- Observacin:
Se recomienda esta actitud en pacientes asintomticos con neumotrax
parciales. En el caso de tener disnea con un neumotrax parcial,
probablemente tenga una patologa pulmonar subyacente y por tanto sea
secundario, con lo que la actitud sera distinta. Los pacientes que
53

necesiten ser observados, pueden ser revisados ambulatoriamente. En
algunas guas se recomienda que permanezcan en observacin unas 6
horas y que antes del alta se realice una placa de trax para comprobar
que no existe progresin del neumotrax. Hay que tener en cuenta que la
tasa de reabsorcin del neumotrax ser del 1,25% diario
aproximadamente, con lo que la reabsorcin total puede tardar 15-20
das.
- Aspiracin simple:
Esta tcnica es la menos invasiva de todas y ha demostrado una
resolucin del neumotrax espontneo primario (NEP) hasta en un 87%
de los casos. Consiste en la introduccin de un catter plstico tipo
abocath en el tercer espacio intercostal, lnea medio clavicular y aspirar,
ya sea con una jeringa grande o con un dispositivo de vaco, hasta que no
salga ms aire. Esta tcnica puede repetirse en caso de no conseguir la
reexpansin completa. Antes del alta del paciente hay que realizar una
radiografa simple de trax para comprobar la ausencia de neumotrax.
- Drenaje con tubo de pequeo calibre:
La utilizacin de tubos de pequeo calibre ( 14F) es de eleccin cuando
queremos insertar un tubo de drenaje. Se puede conectar una vlvula
unidireccional tipo Heimlich o conectar el tubo a un sello de agua. Las
vlvulas unidireccionales permiten realizar el tratamiento domiciliario en
pacientes colaboradores, con lo que disminuyen los costes hospitalarios y
aumentan la comodidad y movilidad del paciente.
Se proceder a la retirada del tubo de drenaje cuando el pulmn est
reexpandido en su totalidad y no exista fuga area permanente. En el
caso de comprobar que existe una fuga permanente mantendremos el
drenaje hasta su resolucin, que suele ser en unas 48 horas. No es
necesario conectar el sistema de drenaje a la aspiracin mantenida y
tampoco es recomendable pinzar el tubo antes de su retirada. Algunos
autores recomiendan esperar unas 6-12 horas despus de comprobar la
ausencia de fuga antes de retirar el tubo de drenaje.
54

- Tratamiento quirrgico:
Debe ser valorado cuando el neumotrax no se resuelve en el plazo de
unos 5 das. Tambin en el segundo episodio de NEP del mismo lado,
antecedentes de otro episodio de NEP contralateral, en el NEP bilateral,
NEP a tensin, hemoneumotrax espontneo significativo y en las
profesiones de riesgo (pilotos, buceadores y paracaidistas). La tcnica
quirrgica de eleccin para el tratamiento definitivo o para evitar recidivas
en el neumotrax espontneo primario es la videotoracoscopia con
bullectoma con abrasin pleural.

Tratamiento del neumotrax espontneo secundario:
Todos los pacientes con neumotrax secundario deben ingresar en el
hospital.
- Observacin:
Al igual que en el neumotrax espontneo primario est indicada en
pacientes con neumotrax parciales sin disnea. Hay que tener en cuenta
que todos estos pacientes tienen una enfermedad pulmonar de base y la
mayora de ellos se presentarn con sntomas. La recidiva en el
neumotrax espontneo secundario se produce en ms del 32% de los
pacientes, llegando en el caso de los pacientes con EPOC al 40-56%.
- Drenaje del neumotrax:
Cuando el neumotrax es completo, estos pacientes necesitan
habitualmente medidas ms agresivas. En el primer episodio se debe
colocar un tubo de drenaje con sello de agua. Si el pulmn no se
reexpande puede conectarse a aspiracin de 10-20 cm H2O. Deben
utilizarse tubos de mayor grosor (> 16F) por la mayor probabilidad de
complicaciones y la persistencia de fugas. Algunas sociedades cientficas
como la ACCP (American College of Chest Physicians) recomienda la
pleurodesis en el primer episodio para evitar la alta frecuencia de
recidivas. Sin embargo, la BTS recomienda la pleurodesis (abrasin de la
55

superficie pleural o depsito de un compuesto irritante estril en la
cavidad pleural, para producir la adherencia y fusin de las pleuras
visceral y parietal, y conseguir cerrar la cavidad formada entre ambas. Se
usa para tratar el neumotrax recidivante, el quilotrax y el derrame
pleural maligno) en el segundo episodio o cuando exista una fuga
permanente. El tubo de drenaje se retirar al comprobar la ausencia de
fuga area y reexpansin pulmonar completa durante al menos 24 horas.
- Tratamiento quirrgico definitivo:
Debido a las frecuentes recidivas de neumotrax en pacientes con
enfermedades pulmonares, se aconseja el tratamiento con pleurodesis en
el primer episodio. No existe un consenso uniforme sobre la tcnica de
pleurodesis en estos pacientes. Unas sociedades se inclinan por la
videotoracoscopia y otras por la toracotoma con pleurodesis abrasiva o
pleurectoma apical con bullectoma.


ALGOR ALGOR ALGOR ALGORITMO DE TRATAMIENTO: ITMO DE TRATAMIENTO: ITMO DE TRATAMIENTO: ITMO DE TRATAMIENTO:
56



Tratamiento del neumotrax traumtico por accidente y neumotrax
a tensin:
- Cuidados pre-hospitalizacin:
En todos los pacientes con un traumatismo torcico se debe evaluar la
integridad de la va area, la ventilacin y la situacin hemodinmica. Es
muy importante sospechar la existencia de un neumotrax a tensin, ya
que en este caso se deber realizar una descompresin urgente con un
angiocatter sobre el segundo o tercer espacio intercostal, lnea media
clavicular. Si se dispone de una vlvula unidireccional tipo Heimlich se
debe conectar al angiocatter o tubo fino.
- Cuidados en los Servicios de Urgencias:
57

A todos los pacientes se les suministrar oxgeno al 100%. Se debe
realizar una nueva valoracin de la integridad de la va area, la situacin
hemodinmica y la ventilacin. Hay que tener en cuenta que un
neumotrax a tensin puede presentarse con los mismos sntomas que
un taponamiento cardiaco. En estos casos se coloca un tubo de drenaje
grueso, ya que con frecuencia se asocia el neumotrax a hemotrax.
Incluso en algunas ocasiones es necesaria la colocacin de un segundo
tubo ms inferior que el primero.
- Seguimiento:
En los casos que no exista reexpansin pulmonar completa y persista la
fuga area habr que valorar un tratamiento quirrgico a partir del quinto
da de la colocacin del tubo de drenaje.
La existencia de un neumotrax es una contraindicacin para volar en
avin. Slo se debera admitir volar despus de 72 horas tras retirar el
tubo de drenaje y habiendo comprobado la resolucin completa.











58




VIII. CONCLUSIONES:


Los derrames exudativos son causados por vasos sanguneos o
vasos linfticos bloqueados, inflamacin, lesin al pulmn y
tumores.

El trasudado se da por aumento de la presin hidrosttica en la
pleura visceral o por disminucin de la presin onctica en el
plasma, lo que origina un aumento pasivo de lquido en el espacio
pleural

Para considerar un trasudado no debera cumplir con: Protenas
del lquido pleural/protenas sricas >0,5; LDH del lquido
pleural/LDH srica >0,6; LDH del lquido pleural ms de dos
tercios del lmite superior normal para el suero

El neumotrax es producido por la entrada de aire a la cavidad
pleural que ocasiona el colapso pulmonar, puede ser espontneo
(con enfermedad de base o sin ella) o adquirido, y su manejo
depender de su gravedad y tiempo de resolucin, abarcando
desde la observacin ambulatoria y aspirado simple, hasta el
tratamiento quirrgico.





59


IX. BIBLIOGRAFA:

CARVAJAL Y CAMACHO: Ciruga General. Editorial Mediterraneo.
2002. Captulo 28:197-207.
GOLDMAN, AUSIELLO. CECIL Tratado De Medicina Interna.
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HARRISON. Principios de Medicina Interna. Editorial McGraw Hill
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HERNNDEZ MARTNEZ, OLMEDO RIVAS, RODRGUEZ
MATUTE y SANTIAGO VILLALOBOS. Revista Medicine:
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PORCEL JN, ET AL. Revaluacin Del Mtodo Estndar (Criterios
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X. LINKOGRAFA:

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porciones-1-Parietal-2-Visceral-FI
http://medamezcua.com/dx-y-criterios-medicos/dx-criterios-
derrame-pleural/