Manual de Funcionamietno de Las USF 2010

Manual de Funcionamiento de las USF, Pgina 1
Manual de Funcionamiento de
las Unidades de Salud de la
Familia (USF)
Direccin General de Atencin Primaria de la Salud (DG-APS)
Setiembre/2010.
Manual de Funcionamiento de
las Unidades de Salud de la
Familia (USF)
Setiembre/2010
Elaboracin: Direccin General de Atencin Primaria de la Salud
Edicin y Diagramacin: Direccin de Normas, Tecnologa y Publicaciones
Contactos:
Dir: Pettirosi Esq. Brasil
web: www.mspbs.gov.py
www.atencionprimaria.gov.py
email: dgaps@mspbs.gov.py
Tel.: (595) 021 204 601/3 Int 422
Autoridades
Dra. Esperanza Martnez
Ministra
Dr. Edgar Gimnez
Vice Ministro
Dra. Carmen Gmez
Directora General
Direccin General de Atencin Primaria de la Salud
Sta! Direccin General de Atencin Primaria de la Salud
Dra. Nancy Yegros
Direccin de Educacin y Capacitacin
Dr. Nicols Tanaka
Direccin de Salud de la Familia
Dr. Aldo Irala Ahrens
Direccin de Normas, Tecnologa y Publicaciones
Lic. Victoria Peralta
Direccin de Gestin y Desarrollo Social
Lic. Celeste Gonzlez
Administradora
Prologo
Las Polticas Pblicas para la Calidad de Vida y Salud con Equidad se ponen en
marcha desde agosto del 2008 como un compromiso del Gobierno Nacional. La
Atencin Primaria de la Salud (APS), como parte de la estrategia promocional de la
equidad en calidad de vida y salud, es fundamental para brindar atencin integral en
el territorio social donde viven las personas, es la que atiende primero y a lo largo de
la vida, dentro de un marco de equidad, justicia social y participacin.
La estrategia de atencin primaria (APS), es el eje vertebrador del Sistema Nacional de
Salud, la que articula las diferentes redes y garantiza el continuo en la atencin de las
personas. Se operativiza a travs de los Equipos de salud de la Familia (ESF) en las
Unidades de Salud de la Familia (USF), donde un mdico/a, un/a licenciado/a en
Enfermera u Obstetricia, un/a auxiliar de Enfermera y de 3 a 5 Agentes Comunitarios
de salud tienen responsabilidad sanitaria sobre 3.500 a 5.000 personas.
La instalacin de estas USF comenz por los distritos ms pobres del pas, de acuerdo a
los ndices de priorizacin geogrca (IPG), donde se encuentran el 40% de
paraguayas y paraguayos histricamente excluidos de los servicios de salud.
Es precisamente en estas USF donde se integran los diversos programas de salud del
Ministerio de Salud Pblica y Bienestar Social, y se logra romper su verticalidad al
contemplar a la persona ntegramente y ser ejecutados por un mismo equipo de salud.
El enfoque integral nos obliga a ampliar la mirada y entender la salud como un
producto social, dependiente de los determinantes sociales (situacin socioeconmica,
tnica y de gnero). Estos generan inequidades y requieren el desarrollo de una
estrategia, para enfrentarlos junto con los afectados y otras instituciones, ya que
trascienden el campo especco de las acciones sanitarias.
ndice
1. Introduccin 9
2. Principios Generales 9
3. Marco Legal 10
4. Marco administrativo y funcional 11
5. Unidad de Salud de la Familia (USF) 11
6. Instalacin de las USF 12
7. Servicios ofrecidos en las USF. 14
8. Normas para el funcionamiento de las USF 16
9. Funciones del Equipo de Salud de la Familia 19
10. Funciones especcas de los integrantes del equipo de salud de la familia 22
11. Anexos 26
1. Introduccin
El presente manual, an en proceso de estudio para su validacin, ha sido
elaborado por la Direccin General de Atencin Primaria en Salud en coordinacin con
la Direccin General de Programas. Establece los aspectos fundamentales para el
funcionamiento de las USF en los mbitos administrativo, funcional y operativo.
Es el instrumento que orientar el funcionamiento de las Unidades de Salud de la
Familia y el desempeo de cada miembro del Equipo de Salud de la Familia, as como
las instancias de coordinacin de las USF con el nivel central y regional.
La implementacin de las Polticas Pblicas para la Calidad de Vida y Salud con
Equidad como respuesta a las grandes y postergadas necesidades de salud del pueblo
paraguayo, tiene como uno de sus ejes estratgicos la instalacin de la Red de
Atencin Primaria en Salud (Red-APS), red que articula y vertebra el Sistema Nacional
de Salud con el n de garantizar la universalidad con equidad, la gratuidad,
integralidad y participacin ciudadana.
La Red-APS acta como puerta de entrada al sistema de salud, jerarquizando y
ordenando la atencin de manera a obtener una mayor racionalizacin en la
utilizacin del resto de los servicios de salud. Es tambin la estrategia que permite
atender primero y a lo largo de toda la vida en una lgica de cuidado longitudinal e
integral. Permite asumir responsabilidad institucional en la atencin a la salud y calidad
de vida de la poblacin.
La Estrategia de Atencin Primaria en Salud se materializa en las comunidades a
travs de las Unidades de Salud de la Familia (USF) que con los Equipos de Salud de la
Familia (ESF) son responsables del acompaamiento de aproximadamente 3500
personas de un determinado territorio social.
La Estrategia de APS nos permite pasar de un modo asistencialista y
fragmentado de la salud a un modo promocional e integral involucrando a la
comunidad en todo el proceso. Los ESF promocionan la salud y calidad de vida
realizando actividades preventivas, educativas, asistenciales, de recuperacin y de
rehabilitacin de enfermedades as como de vigilancia de la salud.
2. Principios Generales
La Atencin Primaria de la Salud, es una estrategia que concibe integralmente el
proceso saludenfermedad y de atencin a las personas y comunidades a lo largo de
la vida. Provee servicios de salud y afronta las causas ltimas (sociales, econmicas,
polticas y ambientales) de la ausencia de salud. Acerca el sistema de salud a las
familias y sus comunidades, buscando lograr el ms alto nivel de salud posible,
cimentado en el respeto a los derechos humanos, la equidad y la justicia social.
La atencin Primaria de Salud considera al sujeto en su singularidad, complejidad,
integralidad e insercin socio cultural y busca la promocin de su salud incluyendo la
prevencin, el tratamiento de enfermedades y la reduccin de daos o sufrimientos
que puedan comprometer sus posibilidades de vivir plenamente.
Sus caractersticas:
! Aborda la salud y calidad de vida como derecho humano fundamental
considerndolo parte indisoluble del derecho a la vida y por tanto,
universal y responsabilidad del Estado.
! Funci ona en un t erri t ori o soci al deni do, asumi endo sobre l
responsabilidad sanitaria y social con el propsito de promover la equidad
en calidad de vida y salud de las personas.
! Representa el primer contacto de los individuos, la familia y la comunidad
con el sistema nacional de salud, llevando la atencin de salud lo ms cerca
posible del lugar donde viven y trabajan las personas;
Constituye el inicio de un proceso de asistencia sanitaria. Est basada en trabajo en
equipo; integrado por profesionales de la salud y diferentes actores de la comunidad.
Utiliza la tecnologa apropiada, necesaria y oportuna para resolver problemas de
salud de mayor frecuencia y relevancia en su territorio.
! Es programada y evaluable: con actuaciones basadas en objetivos, metas,
actividades y evaluacin por resultados.
! Busca dar respuesta a las necesidades sociales de manera integral,
equitativa y justa, articulando y coordinando intervenciones con otros
sectores e instituciones.
! Entiende al Sistema de Salud como parte del desarrollo cultural, social,
poltico, ambiental y econmico en general.
! Estimula la participacin de la comunidad y el control social todas las fases
del proceso: diagnstico, planicacin, programacin, puesta en prctica y
evaluacin.
Ofrece atencin
a. Integral: considerando al ser humano desde una perspectiva biopsicosocial.
b. Integrada: desde una estrategia promocional de la equidad en calidad de
vida y salud que la prevencin, curacin, rehabilitacin y vigilancia de la
salud con participacin social y abordaje transectorial.
c. Continuada y permanente: a lo largo de la vida de las personas, en sus
distintos mbitos (domicilio, escuela, trabajo, etc.) y en cualquier
circunstancia.
d. Accesible: garantizando la eliminacin de barreras geogrcas, econmicas,
administrativas y discriminativas. La nanciacin del sistema debe estar
asegurada desde el Estado, eliminando el pago directo de los usuarios.
3. Marco Legal
De acuerdo a las disposiciones de los siguientes artculos y en orden de prelacin:
I. Constitucin Nacional en sus artculos n 3, 68 y 69.
II. Ley N 1032/96 Que crea el Sistema Nacional de Salud.
III. Poltica Nacional de Salud, Polticas Pblicas para la Calidad de Vida y
Salud con Equidad.
IV. Decreto N 21.376/98: Articulo 20, numeral 7 que autoriza al Ministerio de
Salud a dictar Resoluciones que regulen la actividad de los diversos
programas y servicios. Reglamente su organizacin y determine sus
funciones.
V. Resoluciones S.G. N 101 de fecha 17 de setiembre de 2008 Por la cual se
crea La Direccin General de Atencin Primaria en Salud, en dependencia
de la Subsecretaria de Salud del Ministerio de Salud Pblica y Bienestar
Social.
VI. Cdigo Sanitario.
4. Marco administrativo y funcional
La Direccin General de Atencin Primaria en Salud es la encargada de:
A. Ejecutar las acciones necesarias para implementar la Red de APS con las
USF como puerta de entrada al Sistema Nacional de Salud con capacidad
resolutiva para los problemas de salud en los territorios sociales.
B. Habilitacin de nuevas USF de acuerdo a la evaluacin de necesidades de
cada territorio social.
C. La territorializacin y la adscripcin de la poblacin a las USF.
D. Desarrollar un programa de educacin continua para los integrantes de los
Equipos de Salud de la Familia en coordinacin con los Directores
Regionales y otros estamentos del MSPyBS.
E. Implementar y supervisar el Sistema Nacional de Informacin en Salud
(SINAIS) en la Red-APS.
F. Supervisar y monitorear el desempeo y funcionamiento de los Equipos de
Salud de la Familia a travs de los Jefes/as de los departamentos de APS de
las Regiones Sanitarias.
G. Promover la realizacin de acuerdos intersectoriales e interinstitucionales en
los territorios de intervencin de las USF.
5. Unidad de Salud de la Familia (USF)
La USF es la estructura fsica y funcional en la que se desarrolla una parte
importante de la estrategia de la APS de forma coordinada, integral, continuada,
permanente y con base en el trabajo en equipo de los profesionales que actan en l.
En cada USF se establecer como mnimo un Equipo de Salud de la Familia (ESF),
pudiendo ser ms de uno segn necesidades.
Los ESF asumen la responsabilidad sanitaria y social sobre un territorio social
denido geogrca y demogrcamente (3500 personas aproximadamente)/de 3500
a 5000 personas
El equipo recibir formacin y capacitacin en APS para garantizar la entrega
de servicios en las condiciones propuestas, para lo cual desarrollar un Plan de
Formacin de Recursos Humanos de las USF.
Se buscar la implement acin local, regional y nacional para el
acompaamiento y soporte tcnico de los llamados Ncleos de Apoyo Tcnico (NAT),
ademas de buscar articular el trabajo de los ESF con los dems servicios de salud
buscando construir una red de servicios para asegurar el continuo de atencin de los y
las pacientes que acuden a las USF.
La Red de APS se articula con las redes de Policlnica de Especialidades/
Atencin especializada ambulatoria, de Urgencias y dems redes del sistema donde
sern referidos los casos que requieran atencin especializada/otro tipo de atencin.
6. Instalacin de las USF
Para la puesta en funcionamiento de una USF se debern tener en cuenta los siguientes
pasos:
6.1 Criterios para la instalacin de una Unidad de Salud de la Familia
I. Disponibilidad de infraestructura mnima necesaria.
II. Organizacin social de apoyo.
III. Apoyo de autoridades locales, regionales y sociales.
IV. Unidad poblacional con hasta 5000 habitantes aproximadamente.
V. Posibilidad de establecer las redes de atencin y tener cobertura territorial.
VI. Priorizar comunidades con mayor ndice de pobreza segn el IPG (ndice de
Priorizacin Geogrca).
VII. Comunidades con posibilidad de intervencin integral en articulacin con
otras instituciones u organismos de cooperacin nacional o internacional.
6.2 Proceso a seguir para la instalacin y funcionamiento de las USF
I. Identicacin de las comunidades que cumplen los requisitos de poblacin,
necesidad, y disponibilidad de recursos locales.
II. Informacin y sensibilizacin de autoridades sanitarias, polticas, sociales e
institucionales para presentacin de la propuesta mediante: entrevistas,
presentacin pblica, paneles, reuniones.
III. Delineamiento de acuerdos con las autoridades sanitarias locales y
regionales. Delimitacin de responsabilidades y funciones de cada una de
las partes.
IV. Identicacin y delimitacin de territorios sociales.
V. Adecuacin de infraestructura y equipamiento de las USF.
VI. Seleccin de profesionales y ACS mediante concurso pblico.
VII. Capacitacin inicial de profesionales y ACS.
VIII. Delimitacin de responsabilidades y funciones de los miembros del Equipo
de Salud de la Familia.
IX. Inauguracin de la USF.
X. Acta de instalacin y presentacin pblica.
6.3 Proceso de intervencin comunitaria de las USF
Una vez constituido el ESF y asignado el territorio de responsabilidad, los
miembros del equipo recibirn una capacitacin para cumplir con un plan de trabajo
que debe considerar al menos los siguientes pasos:
(1) Realizacin de un censo poblacional. El censo es un instrumento que permite
adscribir a la poblacin y realizar un diagnstico de salud, demogrco y
social para poder desarrollar un plan de intervencin territorial.
(2) Elaboracin de un mapa del territorio de intervencin.
(3) Elaboracin de la Lista de Usuarios, una vez sistematizadas y procesadas las
chas familiares.
(4) Presentacin a la Comunidad de los datos obtenidos.
(5) Anlisis de Situacin de Salud del territorio. El equipo de salud, con la
participacin de la comunidad, analizar los datos obtenidos tras la
realizacin del censo y mapa de la comunidad e identicar las prioridades
de salud.
(6) Elaboracin del Plan de Salud Territorial. El equipo de salud con la
participacin de la comunidad elaborar un Plan de Salud Territorial
tomando como base las prioridades seleccionadas en el anlisis de situacin
de salud.
6.4 Readecuacin de la infraestructura y funcionalidad de los establecimientos
de salud existentes.
Los servicios de salud existentes se orientarn gradualmente hacia el nuevo
modelo de atencin y organizacin en redes de atencin. Para ello se proceder a
adaptar la estructura organizativa y funcional actual buscando integrar los recursos
existentes. Las USF podrn instalarse tanto en nuevas infraestructuras como en las ya
existentes (puestos, centros de salud, etc.) adecundolas para los nes requeridos.
1
6.5 Infraestructura y recursos necesarios.
Cada USF necesita contar con infraestructura, equipamiento adecuado y RRHH
capacitados para el desarrollo ecaz y eciente de sus funciones.
Recursos humanos. Es indispensable para el buen desempeo en las unidades contar
con:
! Un/a Medico/a.
! Un/a Odontlogo/a por cada 2 USF instaladas.
! Un/a Licenciado/a en enfermera u obstetricia.
! Un/a Auxiliar de enfermera.
! Un/a Auxiliar en odontologa.
! Agentes comunitarios de salud: en nmero variable, puede ser de 3 a 5
(siendo el ideal este ltimo).
! Personal administrativo y de limpieza.
Infraestructura: adecuada, en lo posible de acuerdo a plano ocial de USF, en caso de
no contar con dicha extensin se buscar adecuar el servicio de salud donde este
instalado el ESF para brindarle las comodidades necesarias para su buena gestin. El
plano de la USF se halla en los anexos.
Equipamiento: El listado de los equipamientos de la USF se hallan en el anexo.
Medicamentos e insumos segn listado aprobado por la DGAPS y DG de Gestin de
Insumos Estratgicos en Salud.
7. Servicios ofrecidos en las USF.
Los servicios ofrecidos en las USF sern de acuerdo a las actividades programticas
determinadas en el Manual de Actividades Programticas, donde se especican las
acciones a desarrollar en cada uno de los Ciclos de vida. Por tanto se proceder ahora
a citar algunas de las acciones.
I. Promocin de la Equidad en Calidad de Vida y Salud en cada etapa del Ciclo
Vital:
Niez
Registro de la poblacin infantil
Vigilancia de la mortalidad
Promocin de la seguridad de los nios y nias
Acompaamiento del crecimiento y desarrollo
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De la misma forma, las Policlnicas de Especialidades y los Servicios de la Red de Urgencias sern instalados en los
Hospitales Distritales, Regionales o nuevas estructuras segn condiciones dadas en cada lugar para la conformacin
de la Red de Atencin.
Acompaamiento de los nios y nias en situaciones de riesgo nutricional,
desnutridos y obesos.
Inmunizaciones
Atencin a las enfermedades prevalentes de la niez
Atencin y prevencin de patologa bucal en la niez
Combate al abuso y dependencia de drogas
Promocin de la salud mental de los nios y nias
Prevencin, atencin y rehabilitacin de la discapacidad fsica y
psicosocial
Atencin y prevencin de la violencia familiar
Adolescencia y juventud
Vigilancia del crecimiento y desarrollo
Inmunizaciones
Combate al abuso y dependencia de drogas
Promocin de la seguridad
Abordaje de la salud sexual y reproductiva
Promocin de la salud mental
Promocin de la salud bucal
Hombres y Mujeres Adultos y Adultas
Registro de adultos
Vigilancia epidemiolgica de la salud y morbimortalidad materna
Proteccin frente a traumatismos y lesiones externas
Inmunizaciones
Etapa Preconcepcional
Acompaamiento del prenatal y puerperio
Prevencin del cncer de cuello uterino
Control del cncer de mama
Planicacin familiar
Prevencin de problemas odontolgicos en la embarazada
Abordaje integral de las enfermedades de transmisin sexual
Control del cncer de prstata y pene
Acompaamiento de las personas con necesidades especiales
Combate al abuso y dependencia de drogas legales e ilegales
Atencin y prevencin de la violencia contra la mujer
Control de HTA y diabetes actuando sobre los factores de riesgo
Abordaje integral frente a las enfermedades transmisibles
Adulto/a mayor
Registro de ancianos y ancianas del territorio
Vigilancia de la mortalidad
Proteccin frente a traumatismos y lesiones externas
Proteccin de la salud laboral
Vacunaciones
Prevencin y/o control de las lesiones precancerosas
Control de HTA y diabetes actuando sobre los factores de riesgo
Abordaje integral de las enfermedades transmisibles
Atencin a los ancianos y ancianas discapacitados y/o encamados
Deteccin precoz de demencias
Combate al abuso y dependencia de drogas legales e ilegales
Atencin y prevencin de la violencia en todas sus formas contra los
ancianos y ancianas.
II. Vigilancia de la salud
Vigilancia de la salud alimentaria y nutricional de la poblacin
Vigilancia activa de hipertensos y diabticos, de la tuberculosis y
enfermedad de Hansen, dengue, HIV, hepatitis B y C y de brotes
epidmicos de enfermedades infecto-contagiosas
Vigilancia de afecciones con prevalencia regionalizada
Noticacin obligatoria de enfermedades
Vigilancia ambiental y sanitaria
Identicacin de ancianos y ancianas en situacin de riesgo
Identicacin de situaciones de violencia sexual y domstica
Vigilancia de la proteccin y seguridad de los trabajadores y de los
lugares de trabajo existentes en el territorio
Ambientes comunitarios y domsticos libres de exposiciones ambientales
Acompaamiento de la poblacin segn sus orgenes tnicos en relacin a
los riesgos y vulnerabilidad asociados.
Vigilancia de enfermedades inmunoprevenibles
III. Participacin comunitaria y control social
Participacin en Asambleas y reuniones de la comunidad (Aty
Comunitario).
Impulsar la creacin de grupos y charlas participativos
Participacin en las reuniones del Consejo de Salud
Participacin de usuarios y representantes de la comunidad en la
planicacin
IV. Empoderamiento colectivo de los problemas de salud y calidad de vida del
territorio
Construccin de estrategias para estimular una alimentacin saludable,
ambientes sanos y para enfrentar los problemas sociales de mayor
expresin local.
Impulsar la formacin de grupos educativos para los hipertensos y
diabticos del rea, para la promocin de la salud y calidad de vida de la
niez.
Intervenciones educativas en las escuelas, colegios y guarderas.
Educacin en sexualidad, ITS/SIDA
Estimular las prcticas corporales y el ejercicio fsico
Integracin de los conocimientos de saber popular y el cientco
Articulacin con otros organismos pblicos
Integracin de los portadores de trastornos mentales en actividades
colectivas
Educacin y/o prevencin de los accidentes de trnsito
Impulsar y estimular iniciativas para el desarrollo comunitario
Fortalecimiento de la red social y comunitaria de las personas usuarias de
alcohol y drogas.
V. Servicios generales
Consulta mdica y de enfermera a demanda y programada
Visitas domiciliarias a demanda y programadas
Dispensacin de medicamentos.
Inmunizaciones
Primera atencin y referencia de urgencias.
Atencin y referencia al parto de urgencia.
Consejera en Salud Sexual y Reproductiva
Consejera y Atencin en situaciones de Violencias.
Procedimientos mdicos y de enfermera: curaciones simples, ciruga
menor, nebulizaciones y administracin de inhaladores, control de signos
vitales, antropometra, administracin de medicamentos, etc.
Procedimientos bsicos de diagnstico: extraccin o toma de muestras.
Informacin general al usuario
Referencia de pacientes a otros servicios de la Red
Apoyo a las intervenciones en emergencias y desastres
Apoyo a las labores de rehabilitacin y reinsercin social de
discapacitados.
VI. Investigacin y docencia
Los servicios se ajustarn a las necesidades locales de salud de la poblacin y a
sus perles epidemiolgicos. Se elaborarn guas y normas nacionales de atencin,
guas de diagnostico y tratamiento y guas teraputicas para la atencin.
8. Normas para el funcionamiento de las USF
El funcionamiento de las USF se adecuarn segn a los siguientes criterios:
a. Horario
El ESF atender ocho horas al da, de lunes a viernes segn horario propuesto
por la DGAPS y las Autoridades del MSP y BS, y de comn acuerdo con la Direccin
Sanitaria Regional. Es responsabilidad del equipo de salud tener informada a su
poblacin sobre el horario de atencin en la Unidad y los lugares, horarios y das
donde acudir cuando no est disponible la USF.
La DGAPS en coordinacin con la Direccin General de Servicios de Salud y la
Direccin Regional determinarn las USF en las que se ofrecer Servicio de Urgencia
de 24 horas.
b. Regulacin de los Servicios Ofertados.
Se establecer el reglamento interno de actividades con el horario de
actividades de cada miembro del ESF. La responsabilidad de la elaboracin ser del
Coordinador/a de la USF, con el apoyo de la Direccin Regional de APS y de la
Direccin General de APS. El horario deber permitir el desarrollo de todas las
actividades hacindolas accesibles a toda la poblacin. Todos los servicios de atencin
a las personas tendrn un horario denido, salvo la atencin a las urgencias.
Las modalidades de asistencia en el establecimiento de salud sern: consulta
mdica, de enfermera y obstetricia programadas o de urgencias, inmunizaciones,
servicios de enfermera (curaciones, administracin de inyectables, extraccin de
muestras, etc.), trabajo con grupos de apoyo y comunitarios.
Fuera del establecimiento sern: visita domiciliaria programada y de urgencia,
visitas a centros escolares, centros de trabajo e instituciones del territorio, y actividades
comunitarias.
c. Prescripcin de pruebas de laboratorio
Se organizar progresivamente un sistema de toma de muestras para estudios
diagnsticos, que ha de permitir la recogida, transporte, procesado y recepcin de los
resultados desde las USF hasta los laboratorios de referencia. Ha de contar con un
sistema de calidad que garantice la abilidad y precisin de los resultados. El MSP y BS
establecer el listado de pruebas de laboratorio disponible para las USF.
d. Prescripcin de Medicamentos:
La prescripcin de medicamentos para pacientes ambulatorios le corresponde al
profesional responsable del caso, tomando como base de sus decisiones, la lista de
medicamentos existente y la complejidad del problema que se trate.
Se efectuar va receta nica estandarizada y la dispensacin se har en las
Farmacias de las USF.
Medicacin a Pacientes Crnicos: los medicamentos para pacientes que
requieran tratamiento prolongado sern suministrados como mnimo para un mes y
mximo para tres meses.
En el caso de usuarios que por razones justicadas no asistan a la cita de entrega de
medicamentos, el servicio se trasladar al domicilio para nes de evaluacin y control
del paciente.
e. Control de pacientes domiciliarios.
El equipo de salud de la familia tiene la obligacin de realizar visitas
domiciliarias tanto a demanda como programadas para los pacientes que no puedan
desplazarse hasta la USF.
f. Prescripcin de Imgenes.
La solicitud de estudios complementarios de imgenes (ecografas, radiografas,
etc), se reglamentara a travs del MSP y BS. Es imprescindible que el centro donde se
remitan las pruebas diagnsticas disponga de lectura especializada de las imgenes
resultantes.
g. Referencia de pacientes:
Para garantizar la normal circulacin de los usuarios en la red, es necesario que
cada USF conozca la oferta de servicios de las dems redes y los criterios de acceso a
las mismas. Signica conocer qu, cmo y cundo referir y/o solicitar y cmo
garantizar el retorno del usuario al hogar o a la USF despus de recibir las atenciones
en el servicio al cual fue referido.
h. Servicios en situaciones de Emergencias y Desastres.
En situaciones de emergencias y desastres, el MSP y BS podr disponer que
algunas o todas las USF de un territorio determinado ofrezcan servicio de emergencia
las 24 horas del da, hasta tanto persista la situacin. Cuando la contingencia sea de
alto riesgo para la prestacin del servicio, el MSP y BS har los arreglos
correspondientes, para mantener los servicios lo ms asequibles a la poblacin
garantizando siempre la integridad del personal de salud.
i. Recepcin, acogida y clasicacin de pacientes.
Se implementar la RAC (recepcin/acogida/clasicacin) para garantizar la
atencin oportuna y equitativa de los pacientes, as como para regular el ujo de
pacientes.
j. Informacin y educacin.
Se desarrollar a travs de las siguientes actividades: entrega y difusin de
materiales educativos (oral, escrito o audiovisual) e informativos sobre los programas
de salud, derechos y deberes del usuario, y del funcionamiento de la USF. La
consejera se desarrollar en las USF como una modalidad de informacin y educacin.
k. Canalizacin de reclamos.
Se orientar la realizacin de los reclamos de usuarios/as, y se canalizarn a
las instancias pertinentes. Adems, se habilitar un libro o buzn ocial de reclamos u
otras modalidades que se consideren convenientes.
l. Registros y sistema de informacin.
El/la coordinador/a de la USF velar por el cumplimiento de las normas que se
reeran a la recogida, procesado, anlisis y remisin de la informacin clnica,
epidemiolgica y de gestin necesarias para el control, evaluacin y toma de
decisiones. El uso del sistema de informacin sanitaria, ser de obligado cumplimiento
en todas las USF.
m. Rgimen de usuarios.
Las USF prestarn sus funciones asistenciales en las modalidades previstas en
este manual. Las consultas se realizarn conforme a las siguientes normas:
a. Las consultas programadas sern de dos modalidades: las agendadas despus
de una consulta y aquellas que resultaren de la aplicacin de la RAC.
b. Los usuarios tendrn derecho a recibir informacin veraz y completa en todo lo
relativo a su salud y a los procedimientos a que sern sometidos.
c. Prestarn su consentimiento informado para la prctica de exploraciones y
procedimientos que les sean indicados por el profesional responsable.
d. Los usuarios tendrn derecho a que no se realicen en su persona estudios o
ensayos clnicos sin su autorizacin escrita, que debern darla conforme a la
legislacin vigente.
e. En los establecimientos de salud en que existan ms de un ESF, el usuario
recibir la atencin por el profesional que corresponda a su territorio, en caso
contrario ser atendido por el personal presente en la Unidad.
f. El usuario colaborar en el cumplimiento de las normas de los establecimientos
de salud y en el cuidado de las instalaciones y equipamientos de la Unidad.
9. Funciones del Equipo de Salud de la Familia
Las funciones del Equipo de Salud de la Familia se desarrollar de acuerdo a los
siguientes competencias:
9.1 Funciones Generales del Equipo de Salud de la Familia
i.Participar del proceso de territorializacin y mapeo del rea de actuacin del
equipo.
ii.Identicar grupos, familias e individuos expuestos a riesgos, incluyendo los
ocupacionales y laborales; y realizar actualizacin continua y permanente de
dichos informes.
iii.Cuidar la salud de la poblacin adscrita en el mbito de Unidades de la
Salud, en el domicilio y dems espacios comunitarios (escuelas, asociaciones,
clubes, etc.) que sean necesarios.
iv.Realizar acciones de atencin integral conforme a las necesidades de salud de
la poblacin local, las previstas como prioridades y dentro del plan de gestin
de las USF.
v.Garantizar la integralidad de la atencin mediante la promocin de la salud
que incluye actividades preventivas, educativas, curativas, de rehabilitacin y de
vigilancia de la salud.
vi.Garantizar la atencin de las demandas espontneas, las consultas
programadas y las urgencias.
vii.Garantizar el desarrollo de las acciones programticas en el servicio y en la
comunidad.
viii.Realizar bsqueda activa de enfermedades de noticacin obligatoria u
otras situaciones de riesgo para la salud colectiva e informar a las instancias
correspondientes.
ix.Escuchar y atender las necesidades de los usuarios en todas las acciones,
proporcionando atencin humanizada, estableciendo o reforzando el vnculo del
ESF con las personas.
x.Responsabilizarse de la poblacin adscrita, manteniendo la coordinacin del
cuidado tanto a nivel de las USF, como con las otras redes del Sistema cuando
sea necesario.
xi.Planicar y evaluar las acciones del equipo, a partir de la utilizacin y anlisis
de datos disponibles.
xii.Promover la movilizacin y participacin de la Comunidad en la gestin social
del territorio.
xiii.Identicar lderes, organizaciones u otros recursos de la Comunidad que
puedan potenciar las acciones transectoriales con el equipo.
xiv.Garantizar la calidad del registro de las actividades en el Sistema Nacional
de Informacin.
xv.Participar de las actividades de educacin permanente para los integrantes de
los ESF.
xvi.Realizar reuniones peridicas del equipo para organizar y planicar el
trabajo en equipo, programar y evaluar las acciones al interior de la Unidad y
con la comunidad.
xvii.Realizar otras acciones y actividades a ser denidas y que vayan surgiendo
de acuerdo a las prioridades locales.
9.2 Funciones especcas de los integrantes del equipo de salud de la familia
De las/os Agentes Comunitarias/os de Salud
i.Participar de las reuniones del Equipo de las USF para la planicacin,
coordinacin de las tareas, informe y evaluacin de las mismas.
ii.Vincular a la poblacin con el Equipo de las USF para su atencin.
iii.Censar a todas las personas de su microterritorio (aproximadamente
700 personas por cada ACS) manteniendo el censo actualizado.
iv.Trabajar con adscripcin de poblacin en base geogrca bien denida
o microterritorios.
v.Estar en contacto permanente con las familias/poblacin, movilizando
acciones que apunten a la promocin de la salud y calidad de vida de
acuerdo a la planicacin del equipo.
vi.Acompaar, por medio de visitas domiciliarias, a todas las familias e
individuos bajo su responsabilidad, por lo menos una vez al mes o de
acuerdo con las necesidades denidas por el equipo.
vii.Deteccin de situaciones de riesgo e identicacin de poblacin
fragilizada. Ej: sintomticos respiratorios, embarazadas, desnutridos, nios
sin vacunas, diarreas, pobres extremos, etc.
viii.Identicacin de signos y sntomas de alarma para la salud individual y
colectiva.
ix.Identicacin de condicionantes crticos para la salud comunitaria
(agua, saneamiento bsico, escasez de alimentos, etc.)
x.Registrar los datos necesarios en las planillas de seguimiento, referenciar
los mapas de acuerdo a los datos relevados.
xi.Dilogo permanente con lderes y referentes de la comunidad.
xii.Entrevista y dilogo permanente con parteras y mdicos tradicionales
de la comunidad.
xiii.Orientar a las familias sobre los servicios de salud disponibles tanto
en las USF como en otros servicios de la red.
xiv.Participar de las capacitaciones.
xv.Participar con la comunidad de la planicacin de las acciones
comunitarias.
xvi.Promocin de espacios de participacin comunitaria para el
intercambio de informacin y coordinacin de acciones.
xvii.Apoyar las actividades comunitarias de prevencin de enfermedades
(vacunacin, control de talla y peso, control de embarazada, eliminacin
de criaderos de mosquito, etc.)
xviii.Cumplir con las atribuciones denidas para las USF en relacin a la
prevencin y control de Enfermedades re-emergentes: dengue, ebre
Amarilla u otras enfermedades transmisibles.
xix.Llevar un registro e informe diario de sus actividades.
xx.Cumplir con las normas y reglamentos establecidas por el MSP y BS.
Del Licenciado/a en enfermera u obstetricia
i.Participar de las reuniones del Equipo de las USF para la planicacin,
ii.Realizar asistencia integral de las personas y familias en las USF, en los
domicilios y dems espacios comunitarios.
iii.Realizar consultas de enfermera u obstetricia.
iv.Solicitud de exmenes complementarios y prescripcin de medicaciones
segn las disposiciones legales para su profesin y conforme a los
protocolos u otras normativas tcnicas establecidas por el MSPyBS.
v.Planear, gerenciar, coordinar y evaluar las actividades de los/as
Agentes Comunitarios/as y del Equipo de Enfermera.
vi.Supervisar, coordinar y realizar actividades de educacin permanente
del Auxiliar de enfermera y Agentes Comunitarios/as de Salud (ACS).
vii.Contribuir y participar de las actividades de Educacin Permanente del
ESF.
viii.Participar del gerenciamiento de los insumos necesarios para el
adecuado funcionamiento de las USF.
ix.Cumplir con las normas y reglamentos establecidas por el MSPyBS.
Del Auxiliar de Enfermera
i.Participar de las actividades de asistencia bsica, realizando
procedimientos reglamentados en el ejercicio de su profesin y del
protocolo de la USF, cuando sea necesario en los domicilios o dems
espacios comunitarios (escuelas, asociaciones, clubes, etc.).
ii.Participar de las reuniones del Equipo de las USF para la planicacin,
iii.Movilizar acciones de promocin de la salud dirigidas a la comunidad o
a grupos especcos y familias en situacin de riesgo, conforme a la
planicacin del ESF.
iv.Llevar registro de sus actividades y realizar informe.
v.Cumplir con las normas y reglamentos establecidas por el MSPyBS.
Del Mdico/a
i.Realizar asistencia integral, promocin de la salud y calidad de vida,
con actividades preventivas, educativas, de diagnstico, tratamiento,
rehabilitacin y vigilancia de la salud de los individuos y las familias en
todas las etapas del ciclo vital: infancia, adolescencia y juventud, adultos/
as y ancianos/as.
ii.Realizar consultas clnicas y procedimientos en las USF, en los domicilios
y dems espacios comunitarios (escuelas, asociaciones, etc.) segn se
requiera.
iii.Atender la demanda espontnea y programada en clnica mdica,
pediatra, gineco-obstetricia, cirugas ambulatorias, pequeas urgencias
clnico-quirrgicas y procedimientos para nes diagnsticos.
iv.Encaminar a los usuarios a otros servicios de la Red como urgencias,
policlnicas de especialidades u otros, respetando ujos de referencia
contrarreferencia locales, pero manteniendo bajo su responsabilidad el
acompaamiento del plan teraputico propuesto por la referencia.
v.Indicar las necesidades de internacin hospitalaria o domiciliaria,
manteniendo la responsabilidad del acompaamiento del usuario.
vi.Participar de las reuniones del Equipo de las USF para la planicacin,
vii.Contribuir y participar de las actividades de Educacin Permanente con
los ACS, Auxiliares de Enfermera, Lic. en Enfermera u obstetricia.
viii.Participar del gerenciamiento de los insumos necesarios para el
adecuado funcionamiento de la USF.
ix.Ejecutar los protocolos de atencin y normas aprobadas por el
MSPyBS. Modicar las rutinas mdicas, una vez que existan indicaciones
clnicas y evidencias cientcas.
x.Participar de las actividades organizativas y de participacin social.
xi.Cumplir con las normas y reglamentos establecidas por el MSPyBS.
10. Estructura de Gestin de las USF
Para una buena administracin y funcionamiento de las USF, se establecen los
siguientes niveles de responsabilidad:
10. 1 Jefe/a del Departamento de APS de la Regin Sanitaria
El jefe/a de APS de la Regin Sanitaria depende orgnicamente de la Regin
Sanitaria debiendo coordinar sus acciones con la Direccin General de APS, siendo el
vnculo entre la Direccin Regional Sanitaria y la DGAPS.
Sus funciones son:
i.Coordinar la Red de APS de la Regin sanitaria.
ii.Promover la articulacin de la Red de APS con las otras redes del Sistema
Nacional de Salud a nivel regional.
iii.Monitoreo del desempeo de los Equipos de Salud de la Familia.
iv.Apoyo organizativo y administrativo de las unidades de Salud de la Familia de
la Regin Sanitaria.
v.Seguimiento y apoyo al desarrollo de las estrategia de APS segn el manual
de funciones.
vi.Organizacin y supervisin del Sistema de Informacin.
vii.Coordinar acciones e intervenciones territoriales con la Direccin Regional y
la Direccin General de APS.
viii.Canalizacin de demandas, necesidades y recursos de las unidades.
ix.Conformar y liderar el/los Ncleos de Apoyo Tcnico para los ESF.
x.Facilitar la capacitacin permanente de los ESF en coordinacin con la DGAPS.
10.2 Ncleos de Apoyo Tcnico a los Equipos de Salud de la Familia (N.A.T.)

Son Equipos Tcnicos conformados por profesionales de la salud que tienen
como funcin fortalecer las competencias y la capacidad resolutiva de los profesionales
y de los equipos de salud de la familia de acuerdo a lo requerido para la Atencin
Primaria en Salud.
Las funciones del N.A.T. son:
i.Realizar consulta/interconsulta educativa con los diferentes miembros del ESF.
ii.Acompaamiento en la aplicacin de normas y protocolos de procedimiento.
iii.Capacitacin en el servicio a los integrantes de los Equipos de Salud de la
Familia.
iv.Apoyar y participar de la sala de vigilancia epidemiolgica (anlisis e
intervencin): estudio de bitos y de mortalidad en el territorio.
v.El N.A.T. operar en las unidades a travs de visitas capacitantes (interconsulta
compartida y monitoreo de las competencia de cada miembro del ESF),
reuniones de capacitacin y estudio de casos con los ESF, consulta y orientacin
telefnica.
10.3. Coordinacin de la USF
La coordinacin del Equipo de Salud ser ejercida por el/a mdico/a o
licenciado/a en enfermera u obstetricia segn capacidad. El/a coordinador/a
depender de manera directa, del departamento de APS de la Regin Sanitaria y de
manera indirecta de la DGAPS
2
.

Corresponden al Coordinador/a las siguientes funciones:
i.Representar ocialmente a la USF en su rea de inuencia.
ii.Dirigir al personal de la USF, resolviendo los conictos de atribuciones y
competencias que pudieran plantearse.
iii.Elaborar y aplicar los reglamentos internos de la USF y las normas legales
vigentes de funcionamiento de los servicios de salud y del ejercicio profesional.
iv.Programar las actividades con la colaboracin de los responsables de las
dems USF y de la comunidad, ajustndolas al anlisis de la situacin de Salud y
a los Planes que se derivan para cada USF.
2
En la unidad donde exista ms de un equipo, el/a coordinador/a ser designado/a de comn acuerdo entre los
miembros de los equipos, la DGAPS y el director regional de APS. La designacin ser por el tiempo acordado
entre las partes, pudiendo adems ser ejercida de manera rotatoria entre los profesionales de los equipos
v.Adecuar la estructura organizativa de la USF de acuerdo a los recursos
humanos y materiales disponibles, con el objetivo de lograr los nes
programados.
vi.Delegar funciones y asignar responsabilidades a los dems miembros del
equipo resolviendo los conictos que se pudieran presentar entre ellos.
vii.Coordinar la capacitacin y el adiestramiento del personal de acuerdo con las
necesidades de salud de la comunidad y del equipo.
viii.Supervisar permanentemente las acciones de salud, la distribucin y
utilizacin de los recursos humanos, materiales y nancieros.
ix.Gestionar ante la autoridad superior y la comunidad los recursos necesarios
para el cumplimiento de los nes de la institucin.
x.Promover y estimular el trabajo en equipo, las relaciones humanas armnicas y
el bienestar del personal.
xi.Coordinar las acciones de la unidad con otras redes del sistema y con otras
instituciones de la Comunidad.
xii.Velar para que el sistema de informacin permita el conocimiento oportuno y
adecuado de los datos para tomar decisiones y evaluar la gestin.
xiii.Promover al mximo la atencin humanizada que reciban los usuarios, con
calidad, ecacia, y rendimiento en la atencin.
xiv.Promover e impulsar la organizacin y participacin de la comunidad a
travs de las diferentes instancias de participacin social (asambleas
comunitarias, consejos, comits, etc.) en el control de la gestin de los servicios y
en la promocin de la calidad de vida.
xv.Corregir las deciencias que se observen en el desarrollo de las actividades
de las USF.
xvi.Proponer las medidas correctivas oportunas que deriven del incumplimiento
de las normas.
xvii.Administrar los recursos nancieros otorgados al establecimiento de salud,
cuando los hubiere y velar por los bienes patrimoniales.
xviii.Garantizar el cumplimiento de registros y noticaciones en tiempo y forma
oportunas segn normas del MSP-BS
xix.Facilitar el monitoreo y la supervisin capacitante para fortalecer la
capacidad tcnica y resolutiva de los miembros del equipo.
xx.Promover la evaluacin de satisfaccin del usuario y la participacin
comunitaria mediante la aplicacin de diversos mtodos de encuesta y tcnicas
cualitativas
xxi.Efectivizar la rendicin de cuentas e informe de gestin ante Asambleas
comunitarias, consejos de salud u otra instancia de participacin comunitaria
xxii.El o la Coordinador/a como miembro de una de las USF desarrollar las
funciones asistenciales que le correspondan.
10.4 Monitoreo y evaluacin de las USF
El monitoreo de las USF ser responsabilidad de la Direccin General de APS y
del Departamento Regional de APS sobre la base del cumplimiento de los indicadores
de gestin, de proceso y de satisfaccin de los usuarios, de las polticas pblicas y
estrategias nacionales de salud.
La primera evaluacin se realizar a los seis meses del inicio de las actividades
de las USF, momento en el que tienen que estar en funcionamiento los servicios
previstos para la fase de implementacin de la USF.
El monitoreo incluye los siguientes criterios:
!Cobertura a la poblacin asignada.
!Calidad tcnica.
!Accesibilidad de los Servicios.
!Cumplimiento de las metas
!Participacin social
!Impacto social.
!Satisfaccin del usuario
Instrumentos de monitoreo
Matriz de monitoreo.
Informe de prestacin de servicios.
Planillas de registros.
Encuestas a los usuarios.
Actas de Asambleas o reuniones comunitarias.
Actas de Supervisin de las Direcciones.
Observacin: En todos los casos se trabajar sobre las metas de indiferencia O por
ciclo vital y teniendo en cuenta la poblacin total del territorio social que corresponde
a la USF.
10.5 Instrumentos operativos y de gestin de las USF.
Ficha de censo familiar.
Mapa con sus referencias.
Lista de poblacin adscrita a la Unidad (padrn o catastro).
Registros de Actividad Diaria de la USF.
Planillas de registro de las/os Agentes Comunitarias/os de Salud.
Historia Clnica de cada usuario.
Hoja de Referencia y Contra referencia.
Registros de Poblacin en Programas especcos.
Registros de farmacia.
Agenda de controles y citas medicas.
#
Anexos
Plano de la USF
Listado de Equipamiento Bsico necesario para el funcionamiento
de una USF.
Orden Muebles y Enseres para 1 (una) USF Cantidad
1
Biombo de 3 cuerpos 2
2
Butaca giratoria metal 2
3
Estante metlico abierto 3
5
Mesa de escritorio con 3 cajones 5
6
Refrigerador vertical 1
7
Silla individual tipo secretaria 20
8
Silla tanden de 3 cuerpos 4
9
Silla para comedor 4
10
Ventilador de techo 10
11
Mesa de reunin pequea 1
12
Mesa formica tipo comedor para 4 sillas 1
13
Alacena con 3 puertas para cocina 1,60 2
14
Vitrina para medicamentos 2
15
Vitrina metlica de 2 cuerpos con llave para consultorio 5
16
Perchero metlico 2
17
Pizarra acrilica 1
18
Franelogrfo 1
19
Balde para repasado de piso plastico 2
20
Armario metalico con puerta batiente 4
21
Basurero plstico tipo ocina con tapa 5
22
Cocina 4 hornallas 1
Listado de Equipos
Orden Instrumentales Mdicos para 1 (una) USF Cantidad
1 Balanza para adultos con Tallmetro 1
2 Balanza para bebe con bandeja 1
3 Balde para desechos hospitalarios comunes 2
4 Balde para desechos hospitalarios patolgicos 2
5 Baln de Oxigeno medicinal de 6 Dm3 1
6 Bandeja de acero inoxidable mediana con tapa 30X20 CM 2
8 Butaca giratoria 1
11 Camilla ja 2
12 Camilla ginecolgica 1
13 Escalerilla de 2 peldaos 3
14 Esgmomanmetro aneroide con manguito adulto/Mercurio 1
15 Esgmomanmetro aneroide con manguito pediatrica/Mercurio 1
16 Espculos Vaginales (grande) de Acero Inoxidable 4
17 Espculos Vaginales (mediano) de Acero Inoxidable 8
18 Espculos Vaginales (pequeo) de Acero Inoxidable 4
20 Estetoscopio adulto peditrico 1
21 Estetoscopio de Pinard 1
22 Estufa para Esterilizacin 50 a 60 litros 1
24 Lampara portatil Cuello Cisne 1
26 Mesa rodante para curaciones/medicamentos 2
27 Nebulizador ultrasnico 1
28 Portasuero rodante de 2 servicios 1
29 Regulador y reductor de Oxigeno portatil (Manmetro) 1
30 Set de instrumental para ciruga menor 1
31 Set de instrumental para curaciones 1
32 Set de intrumental para insercin de DIU 1
35 Tambor de acero inoxidable tamao mediano 33 cm x 16 cm 3
38 Equipo de Diagnstico (Otoscolpio, oftalmoscopio) 1

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