62

Recomendaciones para
la evaluacin mdica de
la capacidad laboral en el
enfermo respiratorio crnico
RECOMENDACIONES PARA LA
EVALUACIN MDICA DE LA CAPACIDAD
LABORAL EN EL ENFERMO RESPIRATORIO
CRNICO
62
Coordinadora
Dra. Cristina Martnez Gonzlez
rea del Pulmn. Instituto Nacional de Silicosis-Hospital
Universitario Central de Asturias. Facultad de Medicina,
Universidad de Oviedo.
Autores
Dr. Francisco Javier Gonzlez Barcala
Servicio de Neumologa. Complejo Hospitalario
Universitario de Santiago de Compostela.
Dr. Jos Belda Ramrez
Servicio de Neumologa. Hospital Arnau de Villanova.
Valencia.
Dra. Isabel Gonzlez Ros
Cuerpo de Inspeccin Sanitaria de la Administracin
de la SS. Unidad Mdica del Equipo de Valoracin
de Incapacidades. Direccin Provincial del INSS de
Pontevedra.
Dra. Inmaculada Alfageme Michavila
Servicio de Neumologa. Hospital Universitario Valme.
Sevilla.
Sra. Cristina Orejas Martnez
Abogada. Departamento de Laboral. Baker McKenzie.
Barcelona.
Dr. Jos Miguel Gonzlez Rodrguez-Moro
Servicio de Neumologa. Hospital General Universitario
Gregorio Maran. Madrid.
Dr. Jos Antonio Rodrguez Portal
Unidad Mdico Quirrgica de Enfermedades Respiratorias.
Hospitales Universitarios Virgen del Roco. Sevilla.
Dr. Ramn Fernndez lvarez
rea del Pulmn. Instituto Nacional de Silicosis-Hospital
Universitario Central de Asturias. Oviedo.
ISBN Mdulo 62: 978-84-940108-5-9
Dep. Legal: B.26619-2012
5
INTRODUCCIN.
Las enfermedades respiratorias crnicas afectan a un gran nmero de
individuos durante su vida laboral activa. La limitacin de la activi-
dad fsica es una consecuencia comn para la mayor parte de estas
enfermedades y, junto con las exacerbaciones repetidas, la necesidad
de oxigenoterapia y otros tratamientos crnicos, son algunos de los
factores que contribuyen a disminuir la capacidad laboral en estos
pacientes, sin olvidar que en ocasiones, la inhalacin de algunos pol-
vos, humos o vapores en el lugar de trabajo, puede contribuir al agra-
vamiento del proceso. El gasto del Estado espaol para hacer frente a
la incapacidad laboral es elevado y se incrementa de forma progresiva
cada ao. Segn datos del Ministerio de Trabajo
1
, en 2010, el gas-
to de las pensiones contributivas por Incapacidad Permanente (IP)
lleg hasta 11.155,91 millones de , lo que supone alrededor de un
11% del gasto total en pensiones del Ministerio y un incremento
del 4,46% con respecto al ao anterior. La IP es la tercera pensin
en gasto, el 67% son de jubilacin, siguiendo en importancia las de
viudedad con un 19%. Adems, hay que tener en cuenta que ms del
10% de las pensiones de jubilacin fueron en su origen de incapa-
cidad, y en virtud de las disposiciones legales se clasican como de
jubilacin por haber cumplido 65 aos
2
. En Espaa no disponemos
de datos relativos a la distribucin de las enfermedades causantes de
la incapacidad, pero cabe presumir que un elevado porcentaje sea
producido por enfermedades respiratorias crnicas. Enfermedades
tan prevalentes como la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica
(EPOC) y el asma son una causa frecuente de incapacidad y se aso-
cian con una vida laboral ms reducida
3,4
.
Los neumlogos, como mdicos especialistas en la prevencin, diag-
nstico y tratamiento de las enfermedades respiratorias, son los pro-
0.
6
fesionales ms capacitados para realizar un diagnstico objetivo y
veraz, y evaluar el impacto de la enfermedad en la vida del paciente,
as como la inuencia del trabajo en la presencia y evolucin de su
enfermedad. Sin embargo, la mayora de ellos desconocen los aspec-
tos relacionados con la evaluacin de la capacidad laboral.
Esta normativa se plantea con los siguientes objetivos:
- Acercar el complejo mbito de la valoracin de la capacidad laboral
y de las discapacidades a los neumlogos y cirujanos torcicos.
- Ofrecer unas pautas de actuacin uniformes, acordes con las reco-
mendaciones internacionales y el conocimiento cientco disponi-
ble, que les permitan efectuar unas recomendaciones a sus propios
pacientes acerca de su incorporacin a la vida laboral.
- Ofrecer las herramientas para que los mdicos especialistas en en-
fermedades respiratorias se conviertan en el interlocutor prximo de
las unidades de valoracin de incapacidades, redundando en bene-
cio de los enfermos respiratorios crnicos.
- Estimular lneas de investigacin dirigidas a incrementar el cono-
cimiento de la evaluacin de capacidad laboral de los enfermos res-
piratorios.
CONCEPTOS.
En el proceso de evaluacin de la capacidad laboral de un enfermo
se manejan diferentes trminos que es preciso conocer con claridad y
distinguir de aquellos que valoran otros aspectos de la vida cotidiana
del paciente.
Disfuncin, menoscabo o dao corporal (en ingls impairment):
Se dene como cualquier prdida o alteracin psicolgica, anat-
mica o funcional. Equivale a enfermedad y, por tanto, se trata de
un concepto estrictamente mdico. Esta prdida de funcin o enfer-
medad no signica necesariamente incapacidad, interviniendo otros
1.
7
factores como la demanda energtica del puesto de trabajo. As por
ejemplo, un ensema leve en un administrativo no modica su capa-
cidad laboral. La evaluacin de esta disfuncin provocada por la enfer-
medad respiratoria es el principal objetivo de estas recomendaciones.
Incapacidad: (en ingls disability): Se trata del efecto del dao
corporal o disfuncin en la vida de un paciente. La incapacidad la-
boral traducira la repercusin de la enfermedad en el desempeo del
trabajo. Este concepto contempla que un mismo grado de afectacin
funcional pueda tener consecuencias diferentes entre los individuos,
dependiendo de otras variables como el sexo, la edad o el tipo de
trabajo. Por ejemplo, un paciente con una EPOC moderada puede
ser capaz de realizar un trabajo de ocina, pero ser subsidiario de una
incapacidad si trabaja como bombero. Para establecer este concepto
se necesita conocer la enfermedad y el anlisis del puesto de trabajo.
Contempla tambin un aspecto legal o administrativo y se acompaa
de una prestacin econmica. Estos dos conceptos son los implica-
dos en la evaluacin de la capacidad laboral.
Discapacidad o minusvala: Es un trmino genrico que incluye
dcits, limitaciones en la actividad y restricciones en la participa-
cin social. No se utiliza para evaluar la capacidad laboral del indi-
viduo. Indica la desventaja o handicap que supone para una persona
padecer una enfermedad. En el Estado espaol, la valoracin de la
discapacidad, expresada en porcentaje, se realiza mediante la aplica-
cin de los baremos establecidos mediante un Real Decreto
5
.
Entre los posibles benecios para las personas con reconocimiento
de grado de discapacidad, pueden sealarse los siguientes
6
: medidas
de fomento del empleo, adaptacin del puesto de trabajo, adapta-
cin de pruebas selectivas en el acceso al empleo pblico, jubilacin
anticipada, acceso a la vivienda de proteccin pblica, subvenciones
para tratamientos rehabilitadores, accesibilidad y adaptaciones en
el hogar, apoyos educativos, pensin no contributiva por invalidez,
asignacin econmica por hijo o menor con discapacidad acogido a
cargo, o mayores de 18 aos con un grado de discapacidad igual o
superior a 65%, benecios scales, ayuda de terceras personas para
desplazamiento al lugar de trabajo, necesidad de vivienda adaptada,
tarjeta de estacionamiento para personas con movilidad reducida,
8
reducciones en medios de transporte. Estos benecios tienen la rele-
vancia suciente para que el individuo con una discapacidad alcance
una evaluacin adecuada.
La discapacidad y la incapacidad laboral son conceptos diferentes,
no siempre coincidentes. Como ejemplos pueden tomarse la ampu-
tacin de un dedo meique, que genera una discapacidad leve, pero
puede causar una incapacidad laboral para un pianista o, por el con-
trario, cmo personas con grandes discapacidades como paraplejas,
prdidas de visin son capaces de realizar determinados tipos de
trabajo.
La Clasifcacin de la Organizacin Mundial de la
Salud (OMS).
La OMS, en su 54 Asamblea Mundial en Mayo de 2001, aprob
la nueva Clasicacin Internacional del Funcionamiento de la Dis-
capacidad y de la Salud (CIF)
7
. Esta segunda edicin de la Clasi-
cacin Internacional de Deciencias, Discapacidades y Minusvalas
de 1980 pretende aportar un lenguaje estandarizado y universal para
describir la discapacidad. Entiende funcionamiento y discapaci-
dad como la consecuencia de la interaccin entre la condicin de
salud de la persona y su entorno fsico y social. Discapacidad es un
trmino genrico que abarca las deciencias de funcin y decien-
cias de estructura (antes deciencias); limitaciones en las activida-
des (antes discapacidades) y limitaciones en la participacin (antes
minusvala). La utilizacin conjunta de la Clasicacin Internacio-
nal de Enfermedades CIE-10 y la CIF proporciona una visin global
del estado de salud de las personas o poblaciones, que podra utilizar-
se en los procesos de anlisis y de toma de decisiones de planicacin
sanitaria tal como recomienda la OMS.
LEGISLACIN ACTUAL.
El artculo 41 de la Constitucin Espaola, establece que los poderes
pblicos mantendrn un rgimen pblico de Seguridad Social para todos
los ciudadanos que garantice la asistencia y prestaciones sociales sucien-
2.
9
tes en casos de necesidad. Entre estos casos se situara la incapacidad
laboral, entendiendo su valoracin como un proceso de naturaleza
mixta (mdico-legal) que tiene por objeto determinar si procede o
no el reconocimiento del derecho a una prestacin que sustituya las
rentas que deja de percibir una persona al no poder desempear su
trabajo, como consecuencia de una prdida de la salud.
El texto refundido de la Ley General de la Seguridad Social
8
contiene
todas las disposiciones en materia de Seguridad Social de nuestro
ordenamiento jurdico actual. Dentro de las prestaciones se encuen-
tran la incapacidad temporal (IT) y la IP. Segn la causa de la en-
fermedad se distinguen cuatro tipos de contingencias: accidente de
trabajo: toda lesin corporal que el trabajador sufra con ocasin o
por consecuencia del trabajo; enfermedad profesional: la causada por
elementos o sustancias propias del trabajo; accidente no laboral: toda
lesin sbita sucedida fuera del mbito laboral, y enfermedad comn:
todas las alteraciones de la salud no contempladas en los tres aparta-
dos anteriores.
La gestin de la IT se realiza por los Servicios Pblicos de Salud,
el INSS (Instituto Nacional de la Seguridad Social), ISM (Institu-
to Social de la Marina) y las MATEPSS (Mutuas de Accidentes de
Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social) y ha
sido objeto de numerosas modicaciones legislativas en los ltimos
aos
9
. La situacin de IT est determinada por su duracin, que
ser de un mximo de 365 das, prorrogables por otros 180 cuando
se presuma que en este tiempo adicional el paciente pueda alcan-
zar curacin o mejora que le permita reincorporarse a su trabajo.
Durante el primer periodo, los mdicos de atencin primaria del
Servicio Pblico de Salud, sern los encargados de emitir el parte
de baja y de conrmacin junto con informes complementarios, as
como el parte de alta por curacin o mejora. Si el enfermo es tratado
por el neumlogo, corresponde a ste sugerir la conveniencia de IT y
mostrar el acuerdo o disconformidad en el caso de un alta propuesta
por el INSS o el ISM. Una vez agotado el periodo inicial de 365
das, el INSS o el ISM son los organismos competentes para decidir
la situacin posterior, que podr ser de alta mdica por curacin o
mejora, prrroga o propuesta de IP.
10
El organismo competente para la declaracin de la situacin de
IP a los efectos de reconocimiento de prestaciones econmicas, es
el INSS, a travs de sus Equipos de Valoracin de Incapacidades
(EVIs)
10
. Diferentes disposiciones legales regulan los requerimien-
tos de aptitud psicofsica especcos para determinadas profesiones:
la Ley 31/1995 de Prevencin de Riesgos Laborales y Reglamento
de los Servicios de Prevencin (RD 39/1997), el RD 818/2009 por
el que se aprueba el Reglamento General de Conductores, el RD
1696/2007 de 14 de diciembre por el que se regulan los reconoci-
mientos mdicos de embarque martimo, el RD 2487/1998 por el
que se regula la acreditacin de la aptitud psicofsica necesaria para
tener y usar armas y para prestar servicios de seguridad privada, el
RD 944/2001 por el que se aprueba el Reglamento para la determi-
nacin de la aptitud psicofsica del personal de las Fuerzas Armadas
y el RD 241/2009 por el que se determinan las condiciones para
el ejercicio de las funciones del personal de vuelo de las aeronaves
civiles.
Cuando se establece una situacin de IP, el trabajador percibir una
prestacin econmica peridica y vitalicia, cuya cuanta variar en
funcin de la gravedad y de la causa de la enfermedad responsable
8
.
Estas recomendaciones se centran en la evaluacin de IP causada por
enfermedad comn.
CLASIFICACIN DE LA IP.
1. IP parcial. Ocasiona una disminucin igual o superior al 33%
en el rendimiento normal para ejercer la profesin habitual,
pero el trabajador tiene la posibilidad de realizar las tareas fun-
damentales de la misma.
2. IP total. Inhabilita al trabajador para la realizacin de todas las
tareas fundamentales de su profesin, si bien podra dedicarse
a otra distinta con menores requerimientos fsicos o, segn los
casos, donde no se produjera la exposicin a un agente deter-
minado.
3.
11
3. IP absoluta. Reconoce la imposibilidad del enfermo para de-
sarrollar todo tipo de trabajo. La prestacin equivale al 100% de
su base reguladora.
4. Gran invalidez: la situacin del trabajador afectado de IP abso-
luta que precisa la asistencia de otra persona para los actos ms
esenciales de la vida. La prestacin aade una remuneracin
para esta persona. No se reconoce el derecho a la prestacin por
IP derivada de enfermedad comn a quien haya cumplido 65
aos de edad.
COMPONENTES DE LA VALORACIN DE LA
CAPACIDAD LABORAL.
Comprende dos actuaciones sucesivas bien diferenciadas: la evalua-
cin de la disfuncin, menoscabo funcional o dao corporal que
debe realizar el mdico especialista y es el principal objeto de esta
normativa. Incluye el diagnstico de enfermedad, la valoracin de
la gravedad y de su impacto en la capacidad laboral. Es importante
considerar el efecto del puesto de trabajo en la evolucin de la en-
fermedad, tanto como factor causal o como factor de riesgo de mala
evolucin o agravamiento. El pronstico y la dicultad que aade
mantener determinados tratamientos es otro factor a incluir en esta
evaluacin (Tabla I). La segunda etapa, el dictamen de propuesta
de incapacidad laboral, es una competencia del EVI de la Seguri-
dad Social
10
. Este equipo est compuesto, entre otros, por un facul-
tativo mdico del INSS y un mdico inspector del Servicio Pblico
de Salud, que delimitaran la parte mdica, y un inspector de Trabajo
y Seguridad Social, que analizara los requerimientos del puesto de
trabajo. La evaluacin se realiza por un mtodo emprico, aunque
hay documentos orientadores que ayudan a realizar los informes de
valoracin, como las guas de valoracin del menoscabo permanente
para mdicos de evaluacin, pero en nuestro pas no se disponen de
baremos con rango legal. Esta circunstancia subraya la importancia
del papel del neumlogo en la valoracin de la enfermedad.
4.
12
Diagnstico de enfermedad.
Son susceptibles de causar una IP aquellas enfermedades crnicas
que a pesar de haber recibido un tratamiento adecuado condicionen
una prdida mantenida de funcin (Tabla II). La enfermedad debe
estar acreditada mediante pruebas objetivas y al menos debe com-
prender la realizacin de historia clnica, historia laboral, exploracin
fsica, radiografa de trax y pruebas de funcin pulmonar.
En la historia clnica, adems de los datos necesarios para realizar
el diagnstico de la enfermedad, es preciso conocer la historia de
tabaquismo, la frecuencia de las exacerbaciones y posibles hospita-
lizaciones en el curso de la enfermedad, los tratamientos crnicos y
la existencia de otras enfermedades asociadas. Es necesario tener en
cuenta que la disnea y la sensacin de dicultad para realizar ejercicio
son conceptos subjetivos que no pueden utilizarse de forma aislada
como parmetros para evaluar la capacidad funcional
11
. La historia
laboral deber ser exhaustiva, reseando las caractersticas del pues-
to de trabajo, la demanda energtica que supone, las condiciones
climticas en que se realiza, la exposicin a agentes irritantes y los
horarios con posible turnicidad. Conocer estos datos es indispensa-
ble para evaluar su efecto sobre la enfermedad y emitir los consejos
adecuados. Una exploracin fsica, prestando especial atencin al
aparato respiratorio y corazn nos aporta datos valiosos de frecuencia
respiratoria, cianosis, acropaquias, edemas, etc. La radiografa de
trax es ms til para diagnosticar la enfermedad que para establecer
el grado de afectacin funcional. Incluso en las enfermedades inters-
ticiales hay una dbil correlacin entre la imagen y las alteraciones
funcionales
12
. La Tomografa Computarizada de trax (TC) tiene un
papel primordial en el estudio de enfermedades difusas del pulmn,
en el ensema, (el Volumen Espiratorio Forzado en el primer segun-
do, FEV
1
, y la capacidad de difusin se correlacionan bien con la
extensin del ensema)
13
, y en las bronquiectasias.
Pruebas de funcin pulmonar.
La evaluacin del grado de afectacin funcional debe efectuarse
cuando, una vez aplicados todos los recursos teraputicos posibles, el
13
paciente haya alcanzado una fase estable de ms de seis meses de du-
racin. El grado de disfuncin pulmonar se expresa siempre en com-
paracin con unos valores de referencia obtenidos de una poblacin
sana. Es importante recordar que la disfuncin pulmonar no impli-
ca necesariamente incapacidad laboral, es uno de los factores (muy
importante pero no nico) que participan en el complejo concepto
de incapacidad laboral. Las tcnicas clsicas son la espirometra, los
volmenes pulmonares y la difusin pulmonar al monxido de car-
bono (DL
CO
). Sin embargo, en casos seleccionados, no es infrecuente
utilizar la gasometra y las pruebas de esfuerzo para una denicin
ms ajustada. Adicionalmente, otros estudios especcos como las
pruebas de provocacin bronquial o los estudios durante el sueo,
pueden ser necesarios en individuos con determinados trabajos.
Espirometra, volmenes, capacidad de difusin.
La espirometra es la prueba de mayor importancia prctica para
el estudio de la funcin pulmonar. Las variables ms tiles son la
Capacidad Vital Forzada (FVC), el FEV
1
y la relacin entre ellas.
Se han seleccionado por su fcil interpretacin en relacin al grado
de alteracin y su alta reproducibilidad. No se recomiendan otros
parmetros espiromtricos de mayor variabilidad y escasa estanda-
rizacin, como los ujos meso y tele-espiratorios
14
. La colaboracin
del sujeto es tan importante que para una correcta interpretacin de
los resultados es imprescindible seguir los criterios de aceptabilidad
y reproducibilidad de las curvas, anlisis de resultados, valores de
referencia y otros aspectos tcnicos. La prueba debe ser realizada de
acuerdo a los estndares de la normativa de la Sociedad Espaola de
Neumologa y Ciruga Torcica (SEPAR)
15
. La espirometra permite
diagnosticar y cuanticar directamente la mayora de los trastornos
obstructivos de forma adecuada. Sin embargo, el diagnstico de tras-
tornos restrictivos se basa en la reduccin de la Capacidad Pulmo-
nar Total (CPT), que precisa de tcnicas especcas (pletismografa,
dilucin por helio o lavado de nitrgeno). Utilizar una reduccin
de la FVC para su diagnstico no resulta adecuado porque no es
patognomnica de las alteraciones restrictivas y diversas condicio-
nes pueden reducirla, incluyendo la misma obstruccin de las vas
respiratorias. La DL
CO
aporta informacin respecto a la integridad
anatomo-funcional del intercambio de gases a travs de la membrana
14
alveolo-capilar. Se considera que la tcnica de la respiracin nica es
de eleccin, debe llevarse a cabo siguiendo estrictamente las normas
tcnicas, despus de un mnimo de 6-8 horas sin fumar, antes del
broncodilatador, tras un periodo de reposo y contemplando todos
los factores implicados (hemoglobina...). Su reproducibilidad es me-
nor, con una variabilidad interpersonal del 5-10% y an mayor entre
distintos laboratorios de funcin pulmonar
16
. Los estudios de Co-
tes
17
han sido la referencia para establecer baremos de incapacidad
laboral en funcin de los valores de los datos de la espirometra y de
la capacidad de difusin.
Gasometra arterial.
La observacin de una insuciencia respiratoria crnica puede de-
berse a causas extratorcicas (alteracin en el control de la respira-
cin, drogas, metablicas) patologa neuromuscular, alteraciones
de la pared torcica o por enfermedades pulmonares (bronquiales,
intersticiales o vasculares). Independientemente de su etiologa se
acompaa de sntomas, efectos a largo plazo y tratamiento que con
frecuencia pueden provocar una incapacidad para desarrollar la vida
laboral. En todas las enfermedades en que se sospeche su existencia
es necesario objetivarlo mediante la gasometra arterial. Debido a su
variabilidad es preciso documentarla en dos ocasiones con un mes de
intervalo. La correlacin de la gasometra arterial con las alteraciones
funcionales y la limitacin para la capacidad de ejercicio es variable y
no est demostrada
18
. El mantenimiento de los valores gasomtricos
dentro de la normalidad no es sinnimo de ausencia de gravedad, as
como la presencia de hipoxemia en reposo no signica siempre una
limitacin laboral.
Pruebas de esfuerzo.
Las pruebas funcionales en reposo aportan una informacin parcial
de la respuesta pulmonar en ejercicio. En la capacidad de ejercicio de
los enfermos respiratorios hay mltiples factores implicados
19
. Esto
explica la disparidad entre la funcin ventilatoria y la capacidad de
esfuerzo observada en diferentes grupos de pacientes
20
. Los casos de
15
afectacin grave suelen ofrecer pocas dudas, sin embargo en los casos
de disfuncin leve o moderada que reeran limitacin para el ejerci-
cio, lo ideal sera conocer los requerimientos energticos del puesto
de trabajo y realizar una prueba de esfuerzo mximo en el laborato-
rio. Hay que tener en cuenta que la mayora de los trabajos tiene una
demanda energtica variable a lo largo de la jornada laboral y que
un individuo durante una jornada de 8 horas, puede mantener una
actividad que requiera no ms del 40-50% de su consumo mximo
de oxgeno (VO
2
max). No todos los laboratorios de funcin pul-
monar tienen disponibilidad para realizar pruebas de esfuerzo, por
eso algunos autores, de acuerdo con los resultados de varios estudios,
proponen la estimacin del VO
2
max a partir de la prueba de marcha
de 6 minutos, una prueba de esfuerzo submximo de fcil realizacin
que se relaciona bien con la capacidad para las actividades de la vida
diaria, tolerancia al ejercicio y con utilidad pronstica en algunas
enfermedades
21,22
. La utilizacin de las pruebas de esfuerzo permite
identicar las causas implicadas en la limitacin del ejercicio
23
.
Estudios durante el sueo.
La polisomnografa nocturna es el mtodo recomendado para es-
tablecer el diagnstico de certeza del Sndrome de apnea-hipopnea
durante el sueo (SAHS). La poligrafa domiciliaria es una tcnica
aceptada para una primera aproximacin aunque su limitacin ms
importante es la falta de validacin de los equipos.
Otros factores no funcionales.
Cada vez disponemos de ms datos que sustentan la hiptesis de
afectacin sistmica en algunas enfermedades pulmonares crnicas.
Esta afectacin no aparece reejada en los parmetros clsicos de
imagen torcica y funcin pulmonar, pero va a inuir en la calidad
de vida y la supervivencia. El ndice BODE recoge, adems, el n-
dice de masa corporal como un determinante en la supervivencia
de los pacientes con EPOC
24
. Diferentes trabajos asocian las exa-
cerbaciones repetidas como factor de riesgo de mala evolucin de la
enfermedad
25
. No hemos de olvidar que el tabaquismo, el grado de
16
actividad fsica habitual, los frmacos, la personalidad y las enferme-
dades asociadas van a inuir tambin en la limitacin al ejercicio de
estos pacientes.
Recomendaciones.
La historia clnica, laboral, exploracin fsica, radiografa de
trax, espirometra y capacidad de difusin son herramientas
fundamentales, de primer nivel, en el diagnstico y estudio
funcional de las enfermedades respiratorias.
La determinacin de volmenes pulmonares es una prueba ne-
cesaria en el estudio de enfermedades intersticiales, ensema,
alteraciones de pared torcica, neuromusculares y siempre que
se sospeche defecto ventilatorio restrictivo.
La gasometra arterial permite diagnosticar la insuciencia
respiratoria y debe reservarse para pacientes seleccionados, si
existe defecto ventilatorio grave, alteracin de la capacidad de
difusin, disminucin de la saturacin de oxihemoglobina o
sospecha de hipoventilacin.
La prueba de esfuerzo permite conocer la reserva funcional.
Se recomienda su utilizacin en casos leves o moderados, sin-
tomticos con trabajos de demanda energtica, en pacientes
que aquejen disnea no explicable por las pruebas de funcin
pulmonar en reposo y en la evaluacin de enfermedades in-
tersticiales.
Debemos tener en cuenta una serie de limitaciones no directa-
mente relacionadas con la reduccin de la funcin pulmonar.
17
EVALUACIN DE LA GRAVEDAD E IMPACTO
DE LA ENFERMEDAD EN LA VIDA LABORAL.
Las tendencias actuales se dirigen a procurar un giro desde la com-
pensacin pasiva por enfermedad, a la integracin activa de los
trabajadores con enfermedad. La Organization for Economic Co-
Operation and Development (OECD) recomienda la bsqueda de la
rehabilitacin y el reempleo en otros puestos de trabajo acordes a la
disfuncin del individuo
26
. Esta actitud no solo aportara benecios
econmicos, sino tambin conlleva ventajas para los enfermos como
han puesto de maniesto algunos estudios
27
. Sin embargo, la reali-
dad est lejos de estos deseos y, en general, se opta por la declaracin
de incapacidad como medida protectora.
Diferentes sociedades cientcas han publicado esquemas para clasi-
car el grado de alteracin funcional. La correlacin entre afectacin
funcional y capacidad laboral se ha establecido de forma indirecta,
tomando como referencia los estudios que sustentan las clasicacio-
nes de gravedad y la historia natural de las diferentes enfermeda-
des. No se disponen de estudios metodolgicamente diseados para
alcanzar un nivel de evidencia que avale de forma consistente esta
gradacin. En 1982, la American Thoracic Society (ATS) propuso un
esquema para caracterizar la disfuncin basada en la espirometra y
la capacidad de difusin al monxido de carbono. La disfuncin se
consider como grave cuando la FVC fuese inferior al 50% de la
esperada y el FEV
1
y/o su relacin estaban por debajo de 40%. Igual-
mente, una capacidad de difusin al monxido de carbono menor
del 40% fue indicativo de disfuncin respiratoria grave. En los casos
sin disfuncin grave (es decir, personas con de leve a moderada en-
fermedad respiratoria) se recomendaba la prueba de ejercicio donde
se consider disfuncin grave valores de VO
2
max por debajo de 15
ml/min/kg. En 1984, 1988 y 1993, la American Medical Association
(AMA)
28
y, en 1986, la ATS
29
introdujeron el concepto de disfun-
cin de grados intermedios causada por enfermedades respiratorias.
Las clasicaciones son similares y utilizan las mismas pruebas funcio-
nales que en las graves. La AMA y la European Society for Clinical Res-
piratory Physiology
30
recomiendan usar el percentil 5 (Valor previsto
menos 1.64x la desviacin estndar residual), aportando unas tablas
5.
18
para hacer los clculos. En general y en la prctica, el lmite inferior
del intervalo de conanza del 95% para determinar ausencia de pa-
tologa pulmonar se considera que incluye los valores del FEV
1
o de
la FVC iguales o superiores al 80% del valor de referencia o predicho
(a pesar de estar muy introducido el lmite del 80%, hay que tener en
cuenta que en adultos la dispersin de los valores no es proporcional
al nivel de los mismos y la expresin de los resultados en porcentajes
del valor previsto puede dar lugar a alteraciones funcionales falsas en
sujetos de edad avanzada).
De forma orientativa se establecen unos niveles de afectacin
funcional que limitan la actividad laboral dependiendo de los
requerimientos fsicos (Tabla III).
APLICACIONES ESPECFICAS.
Asma.
El asma es una enfermedad inamatoria crnica, que cursa con hi-
perrespuesta bronquial y obstruccin variable al ujo areo, total o
parcialmente reversible, de forma espontnea o con tratamiento
31
.
Ms del 25% de los asmticos tienen algn perodo de incapacidad
laboral a lo largo del ao
32
. El objetivo inicial debe ser conrmar
el diagnstico del asma. En las exploraciones complementarias ser
fundamental demostrar la obstruccin y/o hiperreactividad bron-
quial (HRB) mediante la espirometra y las pruebas broncodin-
micas. El xido ntrico exhalado (FeNO) como herramienta diag-
nstica debe ser utilizado con cautela
33
. El asma es una enfermedad
variable en el tiempo y esto diculta la evaluacin de la IP. Es necesa-
rio que la valoracin se haga en situacin de estabilidad y tras haberse
completado el tratamiento, en ocasiones despus de una valoracin
exhaustiva con la misma metodologa de estudio del asma de control
difcil, incluso puede ser necesaria una prueba de esfuerzo, que nos
permita identicar casos de asma de esfuerzo, as como identicar
simuladores u otros aspectos concurrentes que podran modicar el
curso de la enfermedad y su repercusin funcional
34
. Para la evalua-
cin de la IP en el asma deben tenerse en cuenta: 1) valor del FEV
1

6.
19
en funcin del terico; 2) grado de reversibilidad en las pruebas de
broncodilatacin 3) grado de HRB en funcin de las pruebas de
broncoprovocacin; 4) necesidad de tratamiento; 5) grado de con-
trol de la enfermedad
35
. Tambin se ha encontrado asociacin entre
el control clnico del asma y la presencia de eosinlos en esputo
36
.
En esta evaluacin inuir decisivamente el trabajo desempeado
por cada paciente concreto
37
. La clasicacin propuesta por la ATS
asigna unos valores de puntuacin a los diferentes parmetros eva-
luados con un rango entre 0 a 11 puntos (Tabla IV). En funcin de
esta puntuacin y del nivel de control de la enfermedad se establece
el grado de disfuncin.
Se recomienda asegurar el cumplimiento teraputico y excluir
factores agravantes como primer paso obligado en la evaluacin
de los asmticos. La clasicacin de la ATS es una herramienta
adecuada que podra complementarse con la determinacin de
biomarcadores de inamacin de vas areas.
EPOC.
La EPOC se caracteriza por una obstruccin crnica y parcialmente
reversible de la va area asociada a una respuesta inamatoria an-
mala, fundamentalmente, al humo de tabaco, y de forma menos re-
levante a otros factores ambientales. En esta enfermedad concurren
destruccin de los espacios alveolares con prdida del soporte elstico
del pulmn y estrechamiento inamatorio con remodelado de la va
area
38,39
. Estas alteraciones provocan un aumento de las resistencias
pulmonares con disminucin de los ujos respiratorios, presencia de
hiperinsuacin y alteracin del intercambio gaseoso. La EPOC es
una de las causas ms frecuentes de discapacidad
32
. El diagnstico
de esta heterognea enfermedad se fundamenta en la presencia de
factores de riesgo, cuadro clnico (tos, expectoracin, disnea) y un
cociente (FEV
1
/FVC) menor de 0,7 en la espirometra post bron-
codilatacin, como criterio de obstruccin al ujo areo
44
. Se debe
conrmar el diagnstico y realizar la evaluacin despus de utilizar
toda la terapia recomendada, incluyendo rehabilitacin respiratoria.
La evaluacin de la EPOC incluir la determinacin de volmenes
pulmonares y de la capacidad de difusin, exploraciones especial-
20
mente tiles en el ensema, fenotipo frecuente de esta enfermedad
31
.
En el pronstico de los pacientes con EPOC intervienen diferentes
factores y se recomienda una evaluacin multidimensional, inclu-
yendo el resto de los parmetros del ndice BODE
29
(disnea, ndice
de masa corporal y capacidad de ejercicio con la prueba de la marcha
de 6 minutos) y la frecuencia de episodios de exacerbacin, de acuer-
do con la ltima clasicacin GOLD
40
.
La gasometra arterial est indicada si el FEV
1
es menor del 40%,
la saturacin de oxihemoglobina es menor del 95% o hay sospecha
de cor pulmonale. La insuciencia respiratoria sera un criterio de
IP para cualquier actividad
41
. El VO
2max
debe determinarse en in-
dividuos con deterioro leve o moderado (estados 2 o 3 de GOLD)
valorando los resultados y la carga fsica en el trabajo para determi-
nar la capacidad laboral
41
. La utilizacin de diferentes cuestionarios
permite conocer la presencia de ansiedad y depresin
42
, frecuentes
en pacientes con EPOC y la repercusin de la enfermedad en las
actividades de la vida diaria. La osteoporosis y la disfuncin mscu-
lo esqueltica son circunstancias que, con frecuencia, acompaan la
EPOC y pueden interferir en la calidad de vida y reducir la capaci-
dad para el trabajo
43
. La presencia de un ambiente laboral con pol-
vos, humos o agentes irritantes debe tenerse en cuenta para sugerir
una solicitud de incapacidad
44
(Tabla V).
Se recomienda una evaluacin multidimensional incluyendo
ndice BODE, frecuencia de exacerbaciones y cuestionarios de
calidad de vida relacionada con la salud. La afectacin sistmica,
el pronstico y la necesidad de tratamiento son factores a tener
en cuenta.
La clasicacin de gravedad de la GOLD junto con el ndice
BODE puede ser utilizada como referencia.
Bronquiectasias.
Las bronquiectasias se caracterizan por un engrosamiento anor-
mal de la pared bronquial con dilatacin de las luces bronquiales,
debido a un crculo vicioso de infeccin transmural e inamacin
21
con liberacin de mediadores. El diagnstico se basa en la presen-
cia de expectoracin diaria mucopurulenta y evidencia radiolgica
mediante TC de la existencia de estas dilataciones bronquiales. Las
limitaciones, no solo funcionales, sino tambin aquellas que derivan
de la constante expectoracin que puede interferir en la actividad
diaria del sujeto, de la necesidad de tratamientos continuados y pro-
longados, como sioterapia o antibiticos inhalados, y de las com-
plicaciones infecciosas y no infecciosas como hemoptisis deben ser
tenidas en cuenta. Por tanto, aunque en pacientes con localizaciones
extensas coexiste deterioro importante de la funcin pulmonar, no
siempre este puede ser el factor limitante para la actividad cotidiana
del enfermo. Las infecciones broncopulmonares debern estar docu-
mentadas mdicamente, precisndose un ao de mantenimiento de
la situacin clnica para efectuar la valoracin.
Si las bronquiectasias son debidas a brosis qustica de pncreas, ade-
ms de la disfuncin pulmonar, la afectacin de otros aparatos y sis-
temas: gastrointestinal, endocrinolgico, enfermedades metablicas,
seas, intervienen en la evaluacin de la incapacidad.
El paciente que, como complicacin de las bronquiectasias, pre-
sente un grado de disfuncin moderado e infecciones bronco-
pulmonares con una periodicidad igual o superior a una cada
2 meses, o una media de 6 al ao, podra ser un candidato para
una incapacidad laboral.
En caso de que existan neumonas de repeticin, sern de aplicacin
los mismos criterios que los denidos para las bronquiectasias.
Cncer de pulmn.
Para la evaluacin de la incapacidad en el paciente oncolgico se
deben de tener en cuenta parmetros relacionados con el estado de
salud y el pronstico vital. En general, se consideran incapaces, con
independencia de su funcin pulmonar, para trabajos con esfuerzos
moderados los pacientes con un ndice de Karnofsky menor de 80
o aquellos con una extensin superior a estadio II en el momento
22
del diagnstico, o que hayan precisado neumonectoma, as como
cuando requieren quimioterapia mantenida.
Se recomienda utilizar el estadio del tumor, persistencia y prons-
tico despus del tratamiento, junto con la escala de Karnofsky y
la funcin pulmonar para la evaluacin de la capacidad laboral.
SAHS.
En esta patologa se valorarn los sntomas (test Epworth), cumpli-
miento teraputico, ndice de apnea-hipopnea (IAH) y comorbili-
dades en relacin con el tipo de trabajo. Se considera que el tra-
bajador estar incapacitado para desarrollar trabajos que requieran
una atencin cuidadosa con riesgo de accidentabilidad, si, a pesar de
la implementacin de las medidas teraputicas apropiadas, persiste
un ndice de apnea de 10-20/hora. La incapacidad se ampliar para
otros tipos de trabajo, si el ndice de apneas es mayor o se acompaa
de insuciencia respiratoria diurna. En el caso especial de los con-
ductores, la normativa para obtener o prorrogar la vigencia del per-
miso de conduccin, con un periodo mximo de vigencia de 1 2
aos, establece que: los afectados de Sndrome de apnea obstructiva
del sueo o trastornos relacionados con este, precisan de un informe
de una Unidad de Sueo en el que se haga constar que estn siendo
sometidos a tratamiento y control de la sintomatologa diurna
45
.
La polisomnografa es una prueba imprescindible en la evalua-
cin de la capacidad laboral. La presencia de comorbilidades,
la adherencia al tratamiento y los requerimientos laborales son
factores decisivos en estos pacientes.
Las revisiones peridicas en unidades especializadas son indis-
pensables para evaluar la respuesta al tratamiento y mantener o
modicar la recomendacin sobre la capacidad laboral.
Hipertensin Pulmonar.
La presencia de Hipertensin Pulmonar (HP) es una complicacin
23
frecuente de las enfermedades respiratorias crnicas, en particular
de la EPOC y de las enfermedades pulmonares intersticiales difusas
(EPID). La HP en la EPOC suele ser de intensidad leve o moderada,
aunque con frecuencia se incrementa durante el sueo, el esfuerzo y
las agudizaciones. Estas elevaciones repetidas de la presin pulmonar
pueden conducir al desarrollo de insuciencia cardiaca derecha
46
.
Por tanto, la presencia de HP indicara la necesidad de evaluar la
reserva funcional cardiopulmonar mediante la realizacin de una
prueba de esfuerzo. En las EPID, la HP es un factor de mal pronsti-
co. En el caso de la Hipertensin Arterial Pulmonar Primaria (HPP)
los sntomas y el pronstico determinan la incapacidad laboral. La
intolerancia al esfuerzo es el sntoma principal en la HP, la tolerancia
al ejercicio es independiente de la funcin ventilatoria y viene deter-
minada por la incapacidad del ventrculo derecho de incrementar el
gasto cardiaco para responder al aumento de demanda metablica
47
.
Solo los pacientes en un estadio funcional I de la clasicacin
NYHA / WHO podran mantener su actividad laboral
48
. El eco-
cardiograma y la prueba de caminata de 6 minutos son indis-
pensables para evaluar la HP.
Enfermedad Pulmonar Intersticial Difusa.
Dentro de las EPID se encuentra un grupo de enfermedades muy
diversas, tanto por su etiologa como por sus posibilidades terapu-
ticas y su pronstico. Para alcanzar el deseable diagnstico de certeza
es necesario integrar datos clnicos, radiolgicos e histolgicos
49
. La
limitacin al ejercicio, en la mayora de las EPID, es un sntoma
principal ya en las fases iniciales Desde el punto de vista funcional,
se caracterizan por la presencia de un patrn restrictivo con dismi-
nucin de la CPT, FVC con normalidad de la relacin FEV
1
/FVC.
Adems hay una alteracin en el intercambio gaseoso con dismi-
nucin de la DL
CO
, siendo ste el parmetro ms sensible en fases
iniciales de la enfermedad y de utilidad en la monitorizacin de la
progresin
50
. En la Fibrosis Pulmonar Intersticial Idioptica tambin
tienen valor pronstico, as una DL
CO
menor del 40% en el momen-
to del diagnstico implica enfermedad avanzada y con valores de
DL
CO
inferiores a 39% y 35%, la esperanza de vida es de 2 y 1 ao
respectivamente. Los cambios en la FVC se han mostrado como el
24
mejor parmetro para establecer el pronstico de la enfermedad. Un
descenso de la FVC del 10% en un periodo de 6 meses implica una
mayor mortalidad. La valoracin completa incluye una prueba de
esfuerzo estandarizada, como es la prueba de la marcha de 6 minutos.
La cada en la saturacin de oxgeno durante o despus de la prueba
o una distancia recorrida menor de 250 metros en el momento del
diagnstico son datos de mal pronstico
51
. La prueba de esfuerzo
con valoracin de VO
2
max no aporta mayor informacin para la
valoracin y el pronstico de la enfermedad. En el seguimiento de la
enfermedad, la prueba de la marcha de 6 minutos junto con la FVC
aporta informacin relevante y de valor pronstico
52
. En aquellos
pacientes con EPID que se sometan a un trasplante pulmonar, se
mantendr la valoracin que previamente tuviera el paciente, si la
hubiere, durante los 6 meses posteriores al trasplante. Una vez trans-
currido este periodo, deber procederse a una nueva valoracin de la
capacidad laboral. En este caso, adems de la capacidad respiratoria
residual, se debe de tener en cuenta que la medicacin inmunosu-
presora supone un factor de riesgo incrementado en determinados
trabajos.
En la Tabla VI se describen los procedimientos diagnsticos reco-
mendados y la escala de gravedad.
Se recomienda utilizar RX, TC de alta resolucin, espirometra
volmenes y capacidad de difusin para el diagnstico inicial de
estas enfermedades. Las pruebas de esfuerzo son una herramien-
ta necesaria para su evaluacin funcional. El mal pronstico de
algunas de estas enfermedades es un factor decisivo en la evalua-
cin de la capacidad laboral.
Terapias respiratorias.
Para la valoracin de la IP hay que considerar las pautas teraputicas
indicadas. La necesidad de algunos tipos de tratamiento generalmen-
te supone una situacin clnica de gravedad o lleva inherente unas
limitaciones derivadas de sus efectos secundarios o de limitaciones
para el desplazamiento del paciente.
Las denominadas Terapias Respiratorias Domiciliarias: Oxigenote-
rapia Crnica Domiciliaria (OCD), Presin Positiva Continua en la
25
Va Area (CPAP) y Ventilacin Domiciliaria (VMD) renen ambos
criterios: limitaciones para el desplazamiento y gravedad.
La existencia de insuciencia respiratoria y la necesidad de OCD
condicionan generalmente un grave deterioro clnico y, habitual-
mente, se contempla como causa de IP. Las limitaciones de desplaza-
miento fuera del domicilio de los pacientes en programas de OCD
se han visto mejorados por la posibilidad de disponer de mochilas de
O
2
lquido y de concentradores porttiles. En funcin de la patologa
causal, el tipo de trabajo y los condicionantes personales, algunos
pacientes pueden continuar su vida laboral activa con oxigenotera-
pia. Los tratamientos que provocan inmunosupresin condicionan
IT y cuando se mantienen de forma prolongada o provocan secuelas
pueden ser causa de IP.
Enfermedades respiratorias de origen laboral o
profesional.
La inhalacin de determinadas sustancias del medio laboral puede
provocar casi todos los tipos de enfermedad respiratoria, que en estos
casos pasa a denominarse enfermedad profesional (Tabla VII). Su
aparicin es independiente de la edad y en muchas ocasiones su reco-
nocimiento puede condicionar una situacin socio laboral difcil. En
general, una vez diagnosticada la enfermedad, es necesario interrum-
pir la exposicin laboral, bien para evitar su progresin o como con-
secuencia de las limitaciones funcionales provocadas. Por lo tanto, en
la mayora de los casos, genera una incapacidad para el desarrollo del
trabajo habitual. El reconocimiento de una IP por enfermedad pro-
fesional se acompaa de unos benecios superiores a los derivados
de IP por enfermedad comn. Su evaluacin es ms compleja que
en el caso de la enfermedad comn. Al igual que en stas, se exige
un diagnstico de certeza y una evaluacin funcional, pero adems
es preciso identicar una relacin causal entre un agente especco
del lugar de trabajo y su desarrollo. La dicultad en establecer esta
relacin de una forma slida, vara entre las diferentes enfermedades
y constituye la clave del diagnstico.
Resulta fcil, en el caso de las enfermedades agudas causadas por
inhalaciones accidentales. En otras de mecanismo inmunolgico,
como el asma ocupacional o la neumonitis por hipersensibilidad,
26
la provocacin es la prueba de referencia
53
. Las neumoconiosis o el
mesotelioma tienen unas caractersticas clnicas peculiares que junto
con los antecedentes de exposicin laboral, permiten alcanzar un alto
grado de certeza en la relacin causa
54
. Las mayores dicultades sur-
gen en las enfermedades sin caractersticas especcas de la exposicin
laboral y que pueden tener otras etiologas, como es el caso de cncer
de pulmn, brosis pulmonar intersticial o EPOC. El conocimiento
de la historia laboral es el primer paso necesario para la valoracin y
en los casos ms complejos puede ser necesario su estudio en unida-
des especializadas.
La Ley General de la Seguridad Social dene la enfermedad profe-
sional como la contrada a consecuencia del trabajo ejecutado en las
actividades que se especiquen en el cuadro que se apruebe por las dis-
posiciones de aplicacin y desarrollo de esta ley y que esta proceda por la
accin de elementos o sustancias que en dicho cuadro se indiquen para
cada enfermedad profesional
8
. El Real Decreto 1299/2006 aprueba el
cuadro de enfermedades profesionales en el sistema de la Seguridad
Social y se establecen criterios para su noticacin y registro
55
.
Informacin al paciente y elaboracin de informe
mdico.
Las recomendaciones preventivas y teraputicas forman parte de la
atencin mdica habitual. En el paciente crnico se debe indagar la
existencia de posibles factores agravantes en su entorno domstico y
laboral. Tambin es necesario atender los sntomas que reduzcan su
capacidad para las actividades de la vida cotidiana y para la cumpli-
mentacin del tratamiento. Cuando se detecta que la enfermedad
puede producir una limitacin para el desempeo laboral, debe ini-
ciarse el proceso de IP como parte de la prescripcin teraputica.
La evaluacin de la incapacidad por parte de los EVIs se basa en la
experiencia del evaluador, sin aplicacin de unas normas o criterios
determinados y se fundamenta en el diagnstico y evaluacin del m-
dico especialista. Sin embargo, es importante dejar constancia ante el
paciente que el papel del mdico especialista se limita a una evalua-
cin clnica y que la responsabilidad de la declaracin de incapacidad
corresponde en ltima instancia al INSS a propuesta de los EVIs.
Queda bajo la responsabilidad del mdico, mantener la veracidad
en el informe, conociendo que la falsedad en documento pblico
27
est contemplada en el Cdigo Penal (art. 397). En otras ocasiones el
neumlogo que evala al paciente no es su mdico habitual, no existe
una relacin previa mdico-paciente y no ha participado en su trata-
miento, incluso puede tratarse de una solicitud de informe a peticin
de una de las partes en litigio. El mdico debe evitar sesgos en la valo-
racin y expresar su opinin como fruto de un examen objetivo. Con
el soporte de estos datos aportar una opinin sobre la capacidad del
paciente para desempear un trabajo determinado o bien sobre la
probabilidad de que la enfermedad sea causada por el trabajo.
En el paciente con enfermedad respiratoria crnica, se recomien-
da emitir un informe que recoja la historia laboral detallada, el
diagnstico de la enfermedad alcanzado con criterios objetivos,
reproducibles y revisables, las recomendaciones teraputicas far-
macolgicas y de estilo de vida, incluyendo la interferencia de la
enfermedad con la vida laboral. Se acompaar de la sugerencia
de solicitud de evaluacin de incapacidad permanente por el EVI
de la Seguridad Social en el caso que se considere indicado. Se
seguir la misma pauta cuando el informe sea requerido por el
paciente o a instancias de organismos ociales.
28
Tabla I. Intervencin mdica en la evaluacin de la capacidad
laboral.
1. Diagnosticar la enfermedad.
2. Optimizar el tratamiento y la rehabilitacin.
3. Descartar relacin causal o desencadenante con la exposicin
laboral.
4. Evaluar la gravedad de la afectacin funcional y la limitacin al
esfuerzo.
5. Considerar otros factores: tratamiento, exacerbaciones, pronstico.
6. Indagar requerimientos energticos del puesto de trabajo.
7. Efectuar recomendacin mdica.
29
Tabla II. Trastornos respiratorios crnicos causantes de
incapacidad.
1. Defectos ventilatorios obstructivos
EPOC
Asma
Bronquiectasias
Obstruccin de vas respiratorias altas
2. Defectos ventilatorios restrictivos
Enfermedad Pulmonar Intersticial Difusa
Patologa de caja torcica
Enfermedad pleural
3. Sndromes de hipoventilacin
Sndrome Apnea del Sueo
Enfermedades neuromusculares
4. Alteraciones de circulacin pulmonar
Hipertensin Pulmonar
Enfermedad crnica tronboemblica
5. Neoplasias
6. Enfermedades de origen laboral
Neumonitis por hipersensibilidad
Neumoconiosis
Asma ocupacional
Sndrome de disfuncin reactiva de vas areas
Neoplasias
30
Tabla III. Afectacin funcional e impacto en el desarrollo laboral.
Grado de afectacin
FVC % predicho
FEV
1
% predicho
DLco % predicho
VO
2
max ml/k/min
Limitacin laboral
En funcin de la carga fsica
del puesto de trabajo.
Leve
>80
>80
>80
>25
Para trabajos que requieran gran
esfuerzo fsico.
Moderada
60-79
60-79
60-79
20-25
Para esfuerzos fsicos moderados.
Grave
51-59
41-59
41-59
15-20
Difcil mantener actividad laboral.
Muy grave
<50
<40
<40
<15
Puede tambin necesitar ayuda para
actividades cotidianas.
31
Tabla IV. Clasifcacin de la afectacin en ASMA.
Adaptado de American Thoracic Society Am Rev Respir Dis 1993; 147:1056.
Puntuacin 0 1 2 3 4
FEV
1
(% predicho) >80 70-79 60-69 50-59 <50
Reversibilidad FEV
1

(%)
>10 10-19 10-29 >30 -
PC
20
(mg/mL) >8 8-0,5 0,5-0,1 >0,1 -
Necesidad de
tratamiento
No
Beta
2

ocasional
Beta
2
y/o
corticoi-
des
inhlados
<800
mcg/da
Beta
2
y/o
corticoi-
des
inhlados
>800
mcg/da
1-3
cursos/
ao
corticoi-
des orales

Beta
2
y/o
corticoi-
des
inhlados
>1000
mcg/da
y
corticoi-
des orales
diarios
Nivel de gravedad segn puntuacin alcanzada: Leve: 0-5; Moderada: 6-9; Grave: 10-11
32
Tabla V. Evaluacin del paciente con EPOC.

Diagnstico
Evaluacin
Gravedad Factores
asociados
Historia clinica*
Exploracin
fsica*
ndice Masa
Corporal**
Espirometra
Postbronco-
dilatador*
Rx trax*
Pulsioximetra**
Marcha 6
minutos**
Volmenes**
Difusin**
TCAR***
Gasometra**
P. esfuerzo***
ECG***
Analtica***
T. actividad vida
diaria***
leve
FEV
1
>80%
DL
CO
>80-60%
BODE 0-2
moderada
FEV
1
80-50%
DL
CO
60-40%
BODE 3-4
VO
2
max 15-20
ml/min/kg
CRF >120%
grave
FEV
1
50-30%
DL
CO
<40%
BODE 5-6
VO
2
max < 15
ml/min/kg

muy grave
FEV
1
<30%
DL
CO
<20%
BODE >6
Pa O
2
<60
mmHg
Pa CO
2
>45
mmHg
Edad &
Sexo &
Exacerbaciones
**
Tratamiento**
Comorbilida-
des***
Carga fsica**
Irritantes
trabajo**
*indispensable para el diagnstico
** necesario para evaluar
***til para evaluar
& ayuda a evaluar
33
Tabla VI. Evaluacin en enfermedades intersticiales.

Diagnstico
Evaluacin
Gravedad Factores
asociados
Historia clnica *
Exploracin
fsica*
ndice Masa
Corporal**
Espirometra*
Volmenes*
Difusin*
Rx trax*
TCAR*
Pulsioximetra**
Marcha 6
minutos**
Gasometra**
ECG**
ECO**
Analtica**
T. actividad vida
diaria**
leve
CPT >70%
DL
CO
>60%
VO
2
max >20
ml/min/kg
moderada
CPT 70-50%
DL
CO
60-40%
VO
2
max 15-20
ml/min/kg
desaturacin en
los 6 m <88%
grave
CPT 50-30%
DL
CO
<40%
PaO
2
<65
mmHg
VO
2 max
< 15
ml/min/kg
desaturacin en
6 min >88%
muy grave
CPT <30%
DLCO <30%
PaO
2
<60
mmHg
Edad &
Sexo &
Tratamiento ***
Comorbilidades
&
Carga fsica **
Ex. Laboral **
Pronstico **
*indispensable para el diagnstico
** necesario para evaluar
***til para evaluar
& ayuda a evaluar
34
Tabla VII. Enfermedades respiratorias de origen ocupacional.
Clasifcacin segn lugar de afectacin.
Vas Areas
Rinitis
Bronquitis eosinoflica
Asma ocupacional
Sndrome de disfuncin reactiva de vas areas
Bronquiolitis
EPOC
Cncer
Parnquima
Neumoconiosis
Neumonitis por Hipersensibilidad
Fibrosis Pulmonar Intersticial
Neumonitis txica, Edema agudo de pulmn
Tuberculosis
Cncer de pulmn
Pleura
Placas pleurales
Derrame pleural
Mesotelioma
Tuberculosis
Neoplasias
35
36
BIBLIOGRAFA
1. Informe Estadstico 2010. Instituto Nacional de la Seguridad
Social. Secretara General. 2011. Madrid. http://www.mtin.es/
estadisticas/ANUARIO 2010/index.htm.
2. Ley 24/1997, de 15 de julio, de Consolidacin y Racionaliza-
cin del Sistema de Seguridad Social. BOE 169, 16/7/1997.
3. Yelin E, Katz P, Balmes J, Trupin L, Earnest G, Eisner M,
et al. Work life of persons with asthma, rhinitis, and COPD: a
study using a national, population-based sample. J Occup Med
Toxicol 2006; 1:1-9.
4. Eisner MD, Yelin EH, Trupin L, Blanc PD. The inuence
of chronic respiratory conditions on health status and work di-
sability. Am J Public Health 2002; 92:1506-13.
5. Real Decreto 1971/1999, de 23 de diciembre, de procedimien-
to para el reconocimiento, declaracin y calicacin del grado
de minusvala. BOE 22. 26/1/2000.
6. IMSERSO. Instituto de Mayores y Servicios Sociales dispo-
nible en: http://www.imserso.es/imserso_01/autonomia_perso-
nal_dependencia/grado_discapacidad/index.
7. World Health Organization. International Classication of
Functioning, Disability and Health. WHO: Geneva 2001.
8. Ley General de la Seguridad Social. Real Decreto Legislativo
1/1994 de 20 de junio. BOE 154, 29/06/1994.
9. Ley 35/2010 de 17 de septiembre. Medidas urgentes para la
reforma del mercado laboral. BOE 227, 18/09/2010.
10. Real Decreto 1300/1995 de 21 de Julio que desarrolla la Ley
42/1994, de 30 de diciembre, de medidas scales, administrati-
vas y de Orden social. BOE 198, 19/08/1995.
7.
37
11. Daudey L, Peters JB, Molema J, Dekhuijzen PN, Prins JB,
Heijdra IF, et al. Health status in COPD cannot be measured
by the St Georges Respiratory Questionnaire alone: an evalua-
tion of the underlying concepts of this Questionnaire. Respir
Res 2010; 11:98.
12. Caminati A, Harari S. Which prognostic indicator should we
use for clinical practice in the initial evaluation and follow-up
of IIP: should we depend on PFT, HRCT or...what? Sarcoidosis
Vasc Diffuse Lung Dis 2005; 22 Suppl 1:S24.
13. Mller NL, Coxson H. Chronic obstructive pulmonary di-
sease. 4: imaging the lungs in patients with chronic obstructive
pulmonary disease. Thorax 2002; 57:982-5.
14. Evaluation of impairment/disability secondary to respiratory
disorders. A statement of the American Thoracic Society. Am
Rev Respir Dis 1982; 126:945-51.
15. Sanchis J, Casan P, Castillo J, Gonzlez Mangado N, Pa-
lenciano L, Roca J. Normativa para la espirometra forzada.
Arch Bronconeumol 1989; 25:132-42.
16. Pellegrino R, Viegi G, Brusasco V, Crapo RO, Burgos F,
Casaburi R, et al. Interpretative strategies for lung function
test. ATS/ERS Task Forze: Standardisation of lung function tes-
ting. Eur Respir J 2005; 26:948-68.
17. Cotes JE, Zejda J, King B. Lung function impairment as a
guide to exercise limitation in work-related lung disorders. Am
Rev Respir Dis 1988; 137:1089-93.
18. Gea J, Casadevall C, Pascual S, Orozco-Levi M, Barreiro
E. Respiratory diseases and muscle dysfunction. Expert Rev Res-
pir Med 2012; 6:75-90.
19. Morgan WK, Zaldivar Gl. Blodd gas analysis as a determinant
of occupationally related disability. J Occup Med 1990; 32:440
38
20. Jones NL, Killian KJ. Limitation of exercise in chronic airway
obstruction. In Cherniack NS ed. Chronic osbtructive pulmo-
nary disease. Philadelphia. WB Saunders 1991:196-206.
21. Montes de Oca M, Ortega Balza M, Lezama J, Lpez JM.
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica: evaluacin de la to-
lerancia al ejercicio utilizando tres tipos diferentes de prueba de
esfuerzo. Arch Bronconeumol 2001; 37:69-74.
22. Cote CG, Pinto-Plata V, Kasprzyk K, Dordelly LJ, Celli
BR. The 6-min walk distance, peak oxygen uptake, and morta-
lity in COPD. Chest 2007; 132:1778-85.
23. Jones NL, Killian KJ. Exercise limitation in health and disease.
N Engl J Med 2000; 343:632-41.
24. Celli BR, Cote CG, Marin JM, Casanova C, Montes de
Oca M, Mendez RA, et al. The body-mass index, airow obs-
truction, dyspnea, and exercise capacity index in chronic obs-
tructive pulmonary disease. N Engl J Med 2004; 350:1005-12.
25. National Clinical Guideline Centre (2010). Chronic obstruc-
tive pulmonary disease: management of chronic obstructive
pulmonary disease in adults in primary and secondary care.
London. National Clinical Guideline Centre. Available from:
http://guidance.nice.org.uk/CG101/guidance/pdf/English.
26. Organization for Economic Co-Operation and Development
Ed. Transforming Disability into Ability. Policies to Promote
Work and Income Security for Disabled People. OECD Publi-
cations Service. Paris 2003.
27. Katz P, Chen H, Omachi TA, Gregorich SE, Julian L, Cis-
ternas M, et al. The role of physical inactivity in increasing
disability among older adults with obstructive airway disease. J
Cardiopulm Rehabil Prev 2011; 31:193-7.
28. Guides to the evaluation of permanent impairment. Eds: Linda
Cochiarella, Gunnar B J Andersson. American Medical Asoc-
39
ciation. 5th edition, Chicago, U.S.A 2004
29. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Preven-
tion of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung
Disease (GOLD) 2011. Consultada en : http://www.goldcopd.
org/. Acceso 1 de Enero 2012.
30. Cotes JE. Rating respiratory disability: a report on behalf of a
working group of the working group of the European Society
for Clinical Respiratory Physiology. Eur Respir J 1990; 3:1074-7.
31. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention,
Global Initiative for Asthma (GINA) [consultado 11-11-2011]
Disponible en: http://www.ginasthma.org.
32. Gonzalez Barcala FJ, La Fuente-Cid RD, Alvarez-Gil R,
Tafalla M, Nuevo J, Caamao-Isorna F. Factors associated
with a higher prevalence of work disability among asthmatic
patients. J Asthma 2011; 48:194-9.
33. British Guideline on the Management of Asthma. [consultado
11-11-2011] Disponible en: http://www.brit-thoracic.org.uk/
guidelines/asthma-guidelines.aspx.
34. Guidelines for the evaluation of Impairment/Disability in pa-
tients with asthma. American Thoracic Society. Medical Section
of the American Lung Association. Am Rev Respir Dis 1993;
147:1056-61.
35. Taiwo OD, Cain HC. Pulmonary impairment and disability.
Clin Chest Med 2002; 23: 841-851.
36. Quaedvlieg V, Sele J, Henket M, Louis R. Association bet-
ween asthma control and bronchial hyperresponsiveness and
airways inammation: a cross-sectional study in daily practice.
Clin Exp Allergy 2009; 39:1822-9.
37. Lpez-Via A, Agero-Balbn R, Aller-Alvarez JL, Bazs-
Gonzlez T, Cosio BG, de Diego-Dami A, et al. Guidelines
40
for the diagnosis and management of difcult-to-control asth-
ma. Arch Bronconeumol 2005; 41:513-23.
38. Peces-Barba G, Barber JA, Agusti A, Casanova C, Casas
A, Izquierdo JL, et al. Gua de prctica clnica de diagnstico
y tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Cr-
nica. Normativa SEPAR-ALAT. Arch Bronconeumol 2008; 44:
271-281.
39. Rabe KF, Hurd S, Anzueto A, Barnes PJ, Buist SA, Calver-
ley P, et al. Global strategy for the diagnosis, management, and
prevention of chronic obstructive pulmonary disease: GOLD
executive summary. NHLBI/WHO/GOLD. Am J Respir Crit
Care Med 2007; 176:532-555.
40. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of
COPD. (consultado 04-02-2012) Disponible en: http://www.
goldcopd.org.2011.
41. Montemayor T, Ortega F, Cejudo P, Snchez Riera H. Va-
loracin de la capacidad laboral e incapacidad/invalidez en las
enfermedades respiratorias. Arch Bronconeumol 2004; 40 Suppl
5:21-6.
42. Van Ede L, Yzermans CJ, Brouwer HJ. Prevalence of depres-
sion in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a
systematic review. Thorax 1999; 54:688-92.
43. Singer J, Yelin EH, Katz PP, Sanchez G, Iribarren C, Eis-
ner MD, et al. Respiratory and skeletal muscle strength in
chronic obstructive pulmonary disease: impact on exercise ca-
pacity and lower extremity function. J Cardiopulm Rehabil Prev
2011; 31:111-9.
44. Blanc PD. Occupation and COPD: A Brief Review. J Asthma
2012; 49:2-4.
45. Real Decreto 818/2009, de 8 de mayo, por el que se aprueba el
Reglamento General de Conductores. BOE 138, 8/06/2009.
46. Weitzenblum E, Chaouat A, Canuet M, Kessler R. Pulmo-
41
nary hypertension in chronic obstructive pulmonary disease
and interstitial lung diseases. Semin Respir Crit Care Med 2009;
30:458-70.
47. Blanco I, Villaquirn C, Valera JL, Molina-Molina M,
Xaubet A, Rodrguez-Roisin R, et al. Peak oxygen uptake
during the six-minute walk test in diffuse interstitial lung di-
sease and pulmonary hypertension. Arch Bronconeumol 2010;
46:122-8.
48. Barst RJ, McGoon M, Torbicki A, Sitbon O, Krowka MJ,
Olschewski H, et al. Diagnosis and differential assessment of
pulmonary arterial hypertension. J Am Coll Cardiol 2004; 43
Suppl 12:40S-47.
49. J Ancochea, J Gomez, J Vilar, A Xaubet. Consenso para el
diagnstico de las neumonas intersticiales idiopticas. Arch
Bronconeumol 2010; 46 Supl 5:1-21.
50. Alhamad EH, Lynch JP 3rd, Martinez FJ. Pulmonary
function tests in interstitial lung disease: what role do they
have? Clin Chest Med 2001; 22:715-50.
51. Lama VN, Flaherty KR, Toews GB, Colby TV, Travis WD,
Long Q, et al. Prognostic value of desaturation during a 6-mi-
nute walk test in idiopathic interstitial pneumonia. Am J Respir
Crit Care Med 2003;168:1084-90.
52. Du Bois RM, Weycker D, Albera C, Bradford WZ, Costa-
bel U, Kartashov A, et al. Six-minute-walk test in idiopathic
pulmonary brosis: test validation and minimal clinically im-
portant difference. Am J Respir Crit Care Med 2011; 183:1231-7.
53. Orriols Martnez R, Abu Shams K, Alday Figueroa E,
Cruz Carmona MJ, Galdiz Iturri JB, Isidro Montes I, et
al. Normativa del asma ocupacional. Arch Bronconeumol 2006;
42:457-74.
54. Martnez Gonzlez C, Rego Fernndez G. Enfermedades
respiratorias de origen ocupacional. Arch Bronconeumol 2000;
42
36:631-44.
55. Real Decreto 1299/2006, de 10 de noviembre, por el que se
aprueba el cuadro de enfermedades profesionales en el sistema
de la Seguridad Social y se establecen criterios para su notica-
cin y registro. BOE 302, 19/12/2006.
43
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