Caractersticas farmacocinticas y farmacolgicas propias del paciente peditrico
La farmacologa peditrica. Incluye la farmacocintica y la farmacodinamia durante la etapa de crecimiento y desarrollo. La farmacocintica es la rama de la farmacologa que estudia el paso de las drogas a travs del organismo, es decir los procesos de absorcin, distribucin, transporte, metabolismo y excrecin de los frmacos. La farmacodinamia estudia los efectos farmacolgicos de las drogas y el mecanismo de accin de las mismas a nivel molecular. Desde el nacimiento hasta la edad adulta se producen una serie de modificaciones anatmicas, fisiolgicas y bioqumicas, que afectan los procesos dezabsorcin, distribucin, metabolismo y excrecin de las drogas o frmacos y los mecanismos de accin de las drogas, la sntesis enzimtica y la produccin y distribucin de los receptores. Una teraputica farmacolgica efectiva segura y racional en neonatos, infantes y nios requiere el conocimiento de las diferencias en el mecanismo de accin, absorcin, metabolismo y excrecin que aparecen durante el crecimiento y desarrollo, debido a que todos los parmetros farmacocinticos se modifican con la edad. Adems, las dosis teraputicas en pediatra pueden ser ajustadas por edad, estado de enfermedad, sexo y necesidades individuales. La falla en estos ajustes puede llevar a un tratamiento inefectivo o a la toxicidad. En pediatra la va de administracin ms utilizada es la oral, por lo que es necesario tener en cuenta los siguientes aspectos:
a) pH intraluminal. Despus de las primeras 24 horas de vida se produce un estado de moderada aclorhidria (pH de 6-7), probablemente debido a ingestin de liquido amnitico y a la inmadurez del sistema de secrecin acida. El pH intraluminal alcanza los valores del adulto cerca de los 30 meses de edad. b) Difusin pasiva. Depende de la liposolubilidad y el grado de ionizacin de los medicamentos. c) Vaciamiento gstrico. Es prolongado y errtico, no alcanzando los valores que se dan en el adulto hasta los 6 a 8 meses de edad. Durante los 2 a 4 primeros das de vida hay ausencia de peristaltismo gstrico y el estomago se vaca por una combinacin de factores como el incremento del tono de la musculatura gstrica, la contraccin del antro y la presin hidrosttica, el vaciado depende del tipo de alimentacin (solida o liquida). d) Velocidad de absorcin. Es ms rpida si el frmaco esta en forma lquida, siendo este tipo de formulaciones la preferida en la edad peditrica. e) Madurez de la mucosa intestinal, de la funcin biliar, de la actividad de las enzimas pancreticas y -glucorinidasa. La funcin biliar es inmadura en el nio y ms aun en el recin nacido, asociada a una escasa secrecin biliar y por consiguiente a una alteracin de la absorcin de drogas liposolubles. Hasta los 4-6 meses de vida existe una deficiencia de la -amilasa intestinal, esto provoca una absorcin irregular e incompleta en aquellos frmacos que se administran como prorrogas y que necesitan de esta enzima para hidrolizarse a su forma activa (ejemplo: cloramfenicol). f) Colonizacin del intestino por la flora microbiana. La flora bacteriana es capaz de metabolizar algunas drogas e influir en su indisponibilidad, as como tambin en las sales biliares. Durante la vida fetal el tracto gastrointestinal es estril. Luego del nacimiento se produce la colonizacin y se detectan bacterias a las 4 a 8 horas de vida. En el aparato digestivo de un recin nacido de termino, alimentado a pecho, predominan las especies bacilares (lactobacillus bfidas), si es a bibern es colonizado por bacterias anaerbicas y el lactobacillus acidophilus. Por ejemplo, es conocido que los lactantes tienen bacterias en el intestino para biotransformar la digoxina, sin embargo, la capacidad para inactivar este frmaco se desarrolla gradualmente y recin en la adolescencia se alcanzan los niveles metablicos del adulto, lo que hace difcil establecer la dosis de este medicamento en nios.
De estos factores, los ms relevantes son, el proceso de difusin pasiva que es dependiente del pH y el tiempo de vaciamiento gstrico. El peristaltismo intestinal es tambin irregular e impredecible y depende, en parte, del tipo de alimentacin que recibe el nio. En escolares el vaciamiento gstrico y el peristaltismo son ms rpidos y tambin hay un flujo esplcnico relativamente mayor que en el adulto lo que puede favorecer una absorcin tambin mas rpida del frmaco, con la produccin de concentraciones mximas mas elevadas en plasma, lo que puede dar lugar a la aparicin de efectos secundarios. En relacin con la administracin por va rectal conviene tener en cuenta que la indisponibilidad a que puede dar lugar es errtica y no siempre se puede estar seguro de la cantidad de frmaco que va a alcanzar en el torrente sanguneo. Por otra parte, la presencia de diarreas, dificultan la utilizacin de esta va de administracin. De todas formas la absorcin por va rectal en el lactante es muy buena, los datos disponibles muestran que utilizando una formulacin adecuada, esta va puede ser tan eficaz como la va oral. Numerosos estudios indican que en teraputica de urgencia, en estado epilptico o en convulsiones febriles, la va rectal permite una administracin rpida y efectiva de frmacos anticonvulsivantes. En el recin nacido la absorcin de los frmacos que se administran por va intramuscular es variable y, en general pobre, debido a un flujo sanguneo relativamente bajo y a la poca masa muscular. El dolor asociado con las inyecciones IM, el riesgo de las complicaciones y la farmacocintica impredecible deja obsoleta esta va y solo es utilizable en casos de emergencia (penicilina benzatinica casi no se usa en nios). Los vapores de lquidos voltiles y gases anestsicos pueden administrarse por va inhalatoria. El acceso a la circulacin es rpido debido a la gran superficie de absorcin que ofrecen los alveolos y la gran vascularizacin del sistema. En general, las drogas que se administran por va inhalatoria cumplen un efecto local, para el tratamiento de patologas respiratorias como asma bronquial, rinitis alrgica (ej. broncodilatadores, corticoides tpicos), pero debe conocerse claramente el grado de absorcin de cada una de ellas para reconocer posibles efectos adversos o complicaciones generadas por su efecto sistmico. La interaccin de los alimentos sobre la indisponibilidad del frmaco es un aspecto difcil de evaluar, sobre todo en recin nacidos y lactantes, que necesitan alimentarse frecuentemente. La indisponibilidad de fenitoina muestra un decrecimiento debido a la interaccin con alimentos. As tambin la cantidad de hierro.
Transporte, distribucin y almacenamiento: Luego de que el frmaco se absorbe e ingresa a la sangre, una parte se une a protenas y el resto circula de forma libre, esta ultima fraccin llega al sitio de accin donde producir el efecto farmacolgico.. La unin a protenas se encuentra reducida en neonatos por dos razones: la concentracin total de protenas es menor, por ej. La concentracin de -1-glucoproteina est en un orden de 2-3 veces menor. Las protenas plasmticas recin alcanzan los valores adultos entre los 10 o 12 meses de edad7 y las protenas tienen una capacidad menor de unin en neonatos. La cantidad de agua corporal total y agua extracelular es mayor en el recin nacido, sobre todo en el pretermino. Luego comienza a disminuir progresivamente y as vemos que el contenido de agua extracelular es del 65% en el recin nacido pretermino, 45% en el recin nacido a trmino, 33% a los 3 meses, 28% al ao de vida y 20% en el adulto (figura 1 b). Esto determina un mayor velocidad de distribucin (vd) para antibiticos del tipo aminoglicosido en nios (comparados con adultos). A medida que disminuye el agua corporal aumenta el porcentaje de grasa corporal que en el recin nacido es del 12-15% del peso. El contenido de grasa aumenta entre los 5 y los 10 aos, para luego disminuir al llegar a los 17 anos. En nias aumenta al llegar a la pubertad (13 aos) y posee aproximadamente el doble de grasa corporal en comparacin con los nios. Drogas que son lipofilicas como el diazepam tienen un mayor vd en nios con alta grasa corporal. El conocer la estimacin aproximada del volumen de distribucin, permite valorar cuales van a ser los compartimentos a los que va a llegar el frmaco y orienta acerca de la eficacia que se puede conseguir con la dosis utilizada.
Los frmacos para ser eliminados del organismo deben ser transformados en compuestos mas polares e hidrosolubles (metabolitos), lo que facilita su eliminacin por los riones, bilis o pulmones. La mayora de los frmacos se metabolizan en el hgado, aunque pueden hacerlo en otros rganos tales como pulmones, riones, suprarrenales y piel. Por ello es importante conocer el grado de maduracin de la funcin heptica y entender el metabolismo heptico de un frmaco. La actividad metablica esta en general reducida en el recin nacido. Concretamente las reacciones de biotransformacion fase I estn reducidas en el recin nacido de termino y todava mas en el prematuro, no alcanzando los valores del adulto hasta los 2 a 3 aos de edad. Las reacciones de hidroxilacion estn muy reducidas durante los primeros meses de edad mientras que las de desalquilacion muestran un menor grado de reduccin en relacin a lo que sucede en el adulto. Las reacciones en fase II (conjugaciones) tambin estn reducidas en el nio. En general, la conjugacin con acido glucuronico no alcanza los valores del adulto hasta aproximadamente los 24 a 30 meses de edad, por ello las drogas que necesitan este proceso tienden a acumularse en el organismo. El cloranfenicol administrado a las dosis habituales puede producir el sndrome gris, potencialmente mortal, como consecuencia de su deficiente metabolizacin. De las reacciones de conjugacin la sulfatacin es la nica actividad enzimtica totalmente madura al nacimiento. La concentracin de ligandina o pptido y puede influir en la metabolizacin de frmacos en el hgado fetal. Esta protena bsica es la responsable de la captacin de sustratos por las clulas metabolizadoras, la ligandina se une a la bilirrubina y otros compuestos (incluidos los frmacos). En general, la actividad enzimtica de estos sistemas se va incrementando gradualmente hacia el primer ao de vida, en forma conjunta con las protenas plasmticas.
Las drogas son eliminadas del organismo en forma inalterada (molculas de la fraccin libre) o en la mayora de los casos, como metabolitos activos o inactivos. El rin, principal rgano excretor de frmacos inicia su maduracin durante el embarazo y termina durante la primera infancia. Las drogas se excretan por filtracin glomerular y por secrecin tubular activa, siguiendo los mismos pasos y mecanismos de los productos del metabolismo intermediario. As, las drogas que filtran por el glomrulo sufren tambin los procesos de reabsorcin tubular pasiva. Dado que los mecanismos excretores renales no estn desarrollados por completo al nacer, ello condiciona la farmacocintica de numerosas drogas. Por otro lado, la filtracin glomerular de un frmaco depende de la unin a protenas plasmticas (solo la fraccin libre puede filtrar), del flujo sanguneo renal y de la superficie de filtracin y dado que estos factores se modifican con la maduracin, existen importantes diferencias interindividuales. Al respecto, el recin nacido de menos de 34 semanas posee menos nefrones que el recin nacido a trmino, la velocidad de filtracin y el flujo sanguneo renal recin alcanzan los valores del adulto a los 2 aos de vida. Las drogas que se eliminan fundamentalmente por va renal (furosemida, aminoglucosidos, vancomicina), presentan vida media muy prolongada en el recin nacido. Se ha observado un clearence menor en la primera semana de vida, que va corrigindose a medida que se desarrolla la funcin renal, de all la importancia de la monitorizacin de las concentraciones plasmticas de aminoglucosidos sobre todo en recin nacido de pretermino y de bajo peso, y en los gravemente enfermos, lo mismo que en nios que presentan insuficiencia renal.
Definiciones Frmaco: Sustancia natural o sinttica capaz de producir un efecto anatmico o funcional en un organismo vivo.
Medicamento: Toda sustancia medicinal y sus asociaciones o combinaciones destinadas a su utilizacin en las personas o en los animales que se presente dotada de propiedades para prevenir, diagnosticar, tratar, aliviar o curar enfermedades o dolencias o para afectar a funciones corporales o al estado mental.
Droga: Es toda sustancia que introducida en un ser vivo, por cualquier va (esnifada, oral o tragada, fumada, inyectada o inhalada), es capaz de modificar una o ms funciones del organismo relacionadas con su conducta, comportamiento, juicio, percepcin o estado de nimo.
Farmacocintica La absorcin consiste en el desplazamiento de un frmaco desde el sitio de su administracin hasta el compartimiento central y la medida en que esto ocurre.
Transporte y distribucin: Una vez que el frmaco sufri los procesos de absorcin ingresa a la sangre y al plasma sanguneo, se liga a protenas en parte y el resto circula en forma libre; la fraccin libre es la farmacolgicamente activa y la que llega al sitio de accin donde originar el efecto o accin farmacolgica. Las drogas que son cidos dbiles en general se unen a la albmina, lo mismo que los cidos grasos y la bilirrubina. Las drogas bsicas se unen a la alfa -1-glucoprotena cida y en menor proporcin a las lipoprotenas.
Metabolismo: Los frmacos para ser eliminados del organismo deben ser transformados en compuestos ms polares e hidrosolubles, facilitndose su eliminacin por los riones, bilis o pulmones. El mecanismo de biotransformacin de las drogas origina modificaciones de las drogas llamadas metabolitos; stos generalmente son compuestos inactivos o con menor actividad que la droga madre. Aunque a veces estos compuestos intermedios pueden tener actividad. La principal biotransformacin de drogas ocurre en el hgado, aunque los pulmones, riones, suprarrenales y piel pueden biotransformar algunas drogas. Las reacciones de metabolizacin pueden ser reacciones no sintticas o de fase I y reacciones sintticas, de conjugacin o de fase II. Reacciones no sintticas o de fase I: Como la oxidacin, reduccin, hidrlisis e hidroxilacin. Estas reacciones dan un metabolito con menor actividad que la droga madre o completamente inactivo. Los procesos de oxidacin y reduccin dependen del sistema enzimtico del citocromo P 450 y de la NADPH-reductasa presentes en la membrana del retculo endoplsmico del hepatocito; estas enzimas en el feto y recin nacido tienen disminuida su actividad. Los procesos de hidrlisis dependen de enzimas del hgado (deaminasas) o de la sangre (estearasas plasmticas); tambin estn disminuidas en el recin nacido. La N-demetilacin y la desalquilacin tambin estn disminuidas en el RN (metabolismo del diacepam y teofilina).
Excrecin Las drogas son eliminadas del organismo en forma inalterada (molculas de la fraccin libre) o como metabolitos activos o inactivos. El rin es el principal rgano excretor de los frmacos. Las drogas se excretan por filtracin glomerular y por secrecin tubular activa. Los mecanismos excretores renales no estn desarrollados por completo al nacer. El filtrado glomerular de un frmaco depende de la unin a protenas plasmticas, del flujo Sanguneo renal y de la superficie de filtracin. Los RN de menos de 34 semanas poseen menos nefronas que el RN a trmino ya que la nefrognesis termina a las 34 semanas y entre las 34 y 36 semanas ocurre la maduracin glomerular. La velocidad de filtracin y el flujo sanguneo renal alcanzan valores de adulto hasta los 5 meses de vida.
Farmacodinamia Es el estudio del mecanismo de accin de las drogas y de los efectos bioqumicos, fisiolgicos o farmacolgicos de las drogas. El mecanismo de accin de las drogas se estudia a nivel molecular. Analiza cmo una molcula de una droga o sus metabolitos interactan con otras molculas para producir una respuesta (efecto farmacolgico).
Mecanismo de accin En general, los efectos farmacolgicos se deben a la interaccin entre el medicamento y los componentes especficos del organismo llamados receptores. Los receptores son macromolculas que pueden estar localizadas en la membrana celular o en el espacio intracelular, y se combinan con el frmaco para producir una reaccin qumica cuya consecuencia es que modifica la funcin celular. Por lo tanto, para que el efecto biolgico aparezca, debe ocurrir primero la unin del frmaco con su receptor. Esta interaccin sucede por el establecimiento de uniones qumicas, elctricas o nucleares entre las partes activas de ambas molculas. Mientras ms fuerte sea la unin (p. ejem., es el caso de la unin covalente) ms tiempo persiste el efecto farmacolgico. En trminos prcticos, esto puede significar la irreversibilidad del efecto. Existen otros tipos de unin que participan en la interaccin frmaco-receptor, como los enlaces inicos, los puentes de hidrgeno y los llamados enlaces de Van der Waals (uniones en las que intervienen fuerzas nucleares).
Criterios para prescribir medicamentos Se refiere a construir la prctica clnica sobre la base de los principios bsicos de la eleccin y la administracin de un tratamiento considerando los siguientes pasos:
a) Definir el problema de salud del paciente: Para realizar un diagnstico correcto, deben integrarse la historia clnica, el examen fsico y realizar los exmenes complementarios que sean necesarios, con la finalidad de acertar en la definicin de la enfermedad. b) Especificar el o los objetivos teraputicos El objetivo teraputico es una buena manera de estructurar el pensamiento, impulsa a concentrarse sobre el problema real, lo que limita el nmero de posibilidades teraputicas y hace fcil la eleccin final. c) Disear un esquema teraputico apropiado para el paciente .Una vez que se ha definido el o los objetivos teraputicos cada prescriptor har una relacin entre los posibles tratamientos. El esquema teraputico elegido no significa necesariamente, prescribir un medicamento. d) Formular receta
Receta medica ELEMENTOS PARA LA ELABORACIN DE LA RECETA Historia Hace algunos decenios las medicinas se hacan de mltiples ingredientes que obligaban a una preparacin compleja y por ello se adopt el latn como la lengua corriente en este terreno, para asegurar la regularidad de las composiciones y que el mdico y el farmacutico se entendieran. El latn ha dejado de ser el lenguaje internacional de la medicina, pero quedan algunas abreviaturas de su antiguo empleo. El smbolo Rx, segn se dice, es una abreviatura del vocablo latino recipere, que significa tomar o toma esto como instruccin al farmacutico y preceda a la receta que el mdico daba para preparar un medicamento. Lo que se sabe es que la abreviatura Sig proviene del latn Signatura se us en la receta para indicar las instrucciones de administracin del medicamento. Prctica actual En diversos pases la receta consiste en un superscripto, el inscripto, el suscripto, el signa y el nombre y firma de quien receta, todo dentro de una sola forma. El superscripto incluye la fecha en que se elabora la receta; el nombre, la direccin, el peso y la edad del paciente y el smbolo Rx (Tomar). El componente central o inscripto, contiene el nombre y la dosis o potencia del frmaco por surtir, o el nombre y la potencia de cada ingrediente que interviene en su elaboracin. El suscripto es la instruccin que se da al farmacutico que por lo regular consiste en una frase breve como hacer una solucin, mezclar y colocar en 30 cpsulas, o surtir 30 comprimidos. El signa o Sig est constituido por las instrucciones que se dan al paciente respecto a la forma en que cumpla lo indicado en la receta, interpretado y materializado en la etiqueta por parte del farmacutico. En Estados Unidos los elementos mencionados siempre se escriben en ingls. Muchos mdicos an utilizan abreviaturas latinas, por ejemplo 1 cap tid pc, que el farmacutico interpretar de esta forma: ingerir una cpsula tres veces al da despus de las comidas (la traduccin sera una cpsula tres veces al da postcibum). Sin embargo, el empleo de las abreviaturas latinas para tales instrucciones slo confunde; lo anterior puede ser un elemento que estorbe en la comunicacin adecuada entre el mdico y el paciente y por lo dems sea una fuente innecesaria de errores en la elaboracin y surtido de la receta. El farmacutico siempre escribe la etiqueta de cada frmaco (en ingls, o segn convenga en el idioma del paciente), razn por la cual, para estas fechas, ser mejor no utilizar las abreviaturas ni los smbolos innecesarios. Muchos errores importantes al surtir las recetas se deben al uso de abreviaturas. La instruccin tmese como se indica no es satisfactoria y la debe evitar el mdico. Tales instrucciones presuponen una comprensin por parte del paciente que puede no ser real y que excluye inadecuadamente al farmacutico del proceso de asistencia farmacutica. Tales instrucciones son inadecuadas para el farmacutico, quien debe determinar la intencin del mdico antes de surtir el medicamento y que comparte la responsabilidad por la seguridad del paciente y el uso apropiado de la medicacin. Las mejores instrucciones para el enfermo incluirn un recordatorio del propsito de la medicacin que incluya frases como para alivio del dolor o para aliviar el prurito. La va de administracin correcta se ratifica al elegir la primera palabra de las instrucciones. Para una forma farmacutica de administracin oral, las instrucciones deben comenzar con tomar o dar; para los productos de aplicacin externa, la palabra aplicar; para Supositorios, insertar, y en el caso de las gotas oftlmicas, ticas o nasales, colocar es preferible a instilar.
Algunas consideraciones antes de redactar las recetas medicas Redactar todas las rdenes con claridad utilizando mediciones mtricas del peso y el volumen. Incluir la edad y el peso corporal del paciente en la receta, cuando sea apropiado, de manera que se pueda verificar la dosis. Usar nmeros arbigos (decimales) en vez de nmeros romanos (p. ej., IL-II significa IL-11 o IL-2?); en algunos casos, es preferible que se deletreen los nmeros. Utilizar los ceros iniciales (0.125 miligramos, no .125 miligramos); nunca utilizar ceros subsiguientes (5 miligramos, no 5.0 miligramos). No abreviar los nombres de medicamentos; las abreviaturas pueden dar por resultado interpretaciones equivocadas. No abreviar las instrucciones para la administracin de medicamentos; escribir las instrucciones claramente en espaol. Tener presente la posibilidad de confusin en los nombres de los medicamentos. Algunos nombres de medicamentos suenan igual cuando se hablan y pueden ser parecidos cuando se pronuncian. Se anota el diagnstico del paciente en la receta. Es lamedida individual ms importante para evitar errores al surtir medicamentos cuyos nombres tienen un sonido o una escritura que son similares. Por ejemplo, una receta para administrar sulfato de magnesio no se debe abreviar, ya que esto puede dar por resultado la administracin de sulfato de morfina. El incluir el propsito teraputico o el diagnstico del paciente puede evitar este error. Escribir con claridad. La escritura deficiente es una causa bien conocida y evitable de errores al surtir el medicamento. Tanto el mdico como el farmacutico comparten la responsabilidad de evitar los efectos adversos de los frmacos mediante la redaccin clara de las recetas (Cuando dude, escrbalo!) y cuestionar la intencin cuando una orden es ambigua (Cuando dude, verifquelo!). Piense.