RESUMEN HISTORIA CLINICA

HIJO DE DIANA MILENA COLORADO MARIN

Paciente producto de 39 semanas parto vaginal instrumentado con esptulas al parecer expulsivo
prolongado de 2 horas, lquido amnitico claro con meconio reciente, nace hipotnico plido sin
respuesta a estmulos no hay respiracin espontanea, sin frecuencia cardiaca, se aspira e intuba
inmediatamente con tubo endotraqueal se inicia ventilacin con presin positiva y masaje
cardiaco, con frecuencia cardiaca menor a 60 por minuto posterior un minuto de reanimacin, se
administra 1 mg de adrenalina por tubo oro traqueal recupera la frecuencia cardiaca 128, SPO2 del
92 % , con FIO2 del 100%; se traslada hipotnico con algo de esfuerzo respiratorio espontaneo,
pero plido, frio, con piel moteada, acrocianotico, se pasa catter venoso umbilical, nutricin
parenteral 100%, con cubrimiento antibitico; al examen fsico con cefalohematoma, parietal
izquierdo doloroso a la palpacin y caput. Paciente en manejo con ventilacin mecnica nutricin
parenteral 100% , dobutamina, ampicilina, gentamicina y fenobarbital.
Extremidades simtricas con rotacin interna de miembros superiores sugestivas de
decerebracion con movimientos sutiles en parpados principalmente derechos y chupeteos.
23 JULIO Cuidados intensivos neonatales, nada va oral, incubadora 33 grados centgrados,
ventilacin mecnica, DAD 10%, dobutamina, noradrenalin, ampicilina, gentamicina, cateterismo
venoso umbilical, adrenalina.
24 JULIO se observa disminucin marcada de la hemoglobina y hematocrito por hematoma
subgaleal y se ordena transfundir.
25 JULIO TAC cerebral muestra edema cerebral con hemorragia mnima del seno sagital sin
evidencias de fracturas.
En sntesis, al nacer sin frecuencia cardiaca, le dieron dos dosis de adrenalina, reanimacin, lo
entubaron. Lo pasaron a la unidad, estaba completamente hipotnico, hiporeactivo. A la 10 horas
convulsiono se inici entonces fenobarbital se le vea 1hematoma, despus hizo anemia por la
prdida de sangre (30 cc), requiri transfusin; duro 48 horas sin respuesta neurolgico, se le
toma una TAC que mostraba edema cerebral, fue valorado por neuro pediatra reduciendo la dosis
de fenobarbital de 10 mg/kg a 5 mg/kg. Empez a mejorar, estuvo ventilado desde el da que naci
hasta 26 julio, le bajaron los patrones de ventilacin porque los gases arteriales estuvieron mejor y
tuvo mejor estado neurolgico, se desentubo y pas a ZipPac, y tolero muy bien, despus a
cmara ceflica y ya est en cuidados bsicos, en el momento est activo, reactivo, succiona
adecuadamente, tiene una pequea hemorragia esfenoidal, sin daos evidenciables neurolgicos.

PARACLINICOS
23 JULIO
BUN. 20,3 mg/dl.
PCR. 0,3 mg/dl
Creatinina. 1,5 mg/dl
Hemoglobina 14 mg/dl

24 JULIO
BUN 26,2 mg/dl
PCR 0,4
Hemoglobina 10,9 md/dl
Hematocrito 32,3 mg/dl
Plaquetas 142.000 mg/dl
Creatinina 2,1 mg/dl

25 JULIO
BUN 27,9 mg/dl
Creatinina 1,7 mg/dl
Hemoglobina 14,3
HTO 42mg/dl

27 JULIO
BUN 21.9
PCR 1,1
Creatinina 1
Hemoglobina 14,5 md/dl
HTO 43,7 mg/dl