TEMA : NEUMONIA EN PEDIATRIA CICLO : VII ALUMNA : FLORES FERNNDEZ JUDITH CURSO : ENFERMERIA EN SALUD DELNINO Y ADOLESCENTE II HOSPITAL : SAN JOSE TURNO : NOCHE
CALLAO _ PER 2014
NDICE GENERAL
INTRODUCCIN CAPITULO I VALORACIN 1. HOJA DE VALORACIN 2. DATOS GENERALES 3. VALORACIN Y AGRUPACIN POR DOMINIOS. 4. CUADRO DE ANLISIS E INTERPRETACIN DE DATOS. CAPITULO II DIAGNOSTICO DE ENFERMERA 1. FORMULACIN DE DIAGNSTICOS DE ENFERMERA 2. PRIORIZACIN DE DIAGNOSTICO DE ENFERMERA CAPITULO III PLANTEAMIENTO 1. PLAN DIDCTICO DE ENFERMERA CAPITULO IV EJECUCION 1. EJECUCIN CAPITULO V EVALUACIONDEL PAE a) Evaluacin del plan didctico b) Evaluacin global del proceso de enfermera (cinco etapas)
BIBLIOGRAFIA
ANEXOS: a. HOJA DE VALORACIN.
INTRODUCCIN
Para el profesional de Enfermera se hace sumamente importante la aplicacin del proceso del cuidado de enfermera, el cual es una metodologa de trabajo consistente en un sistema con pasos relacionados que permite identificar y satisfacer necesidades interferidas y resolver problemas de salud que afecten al ser humano en su contexto, familia y comunidad. Es por ello que el presente trabajo se llev a cabo teniendo la finalidad de aplicar el proceso del cuidado de enfermera en un pacien6te peditrico de 4aos con 10 meses de edad que ingres al Hospital San Jos del Callao, con un Diagnstico mdico de NEUMONIA. En la parte de la valoracin se aplicaron dos tcnicas: en primer lugar un instrumento de recoleccin de datos (Entrevista / datos subjetivos aportados por la mama del nio) y en segundo lugar, se realiz un examen fsico (datos objetivos). Dichos datos se utilizarn para la formulacin de los diagnsticos de enfermera luego de detectados los problemas presentes y los posibles problemas, para de esta manera poder planificar y ejecutar las actividades necesarias para contribuir al mejoramiento del estado del usuario. Una vez aplicadas esas cuatro etapas se prosigui con la evaluacin, que no es ms que la medicin de los resultados obtenidos durante todo el proceso. Por tanto, fue necesario establecer una interaccin con la madre del nio, para que as, trabajando conjuntamente con el Personal de Enfermera se pudieran lograr los objetivos propuestos.
DEDICATORIA
Este trabajo lo dedico a mi madre con mucho esfuerzo por que da a da me brinda su apoyo incondicional y agradecer a Dios por toda las cosas que el me brinda.
I. VALORACIN
a. DATOS GENERALES:
Nombre y Apellido : L. C. D Sexo : Masculino Edad : 04 aos con 10 meses Peso : 16.200kgs. Talla : 1.02 cm. Nacionalidad : peruano Fecha de Nacimiento : 05/07/2009 Lugar de nacimiento : Lima Religin : Catlico Cama : N 2 Fecha de ingreso : 13/04/14 Servicio : Pediatra. N Historia clnica : 700846 Motivo de ingreso : fiebre y dificultad para respirar.
CASO CLINICO Paciente preescolar de 04 aos y 10 meses de edad, fue trado por su mam al servicio de Emergencia por presentar tos frecuente, malestar general, fiebre (no cuantificada) en horas de la madrugada, Madre refiere haberle llevado a la posta, donde le recetaron jarabes pero no haba mejora. , al igual que escalofros, dificultad para respirar, dolor de cabeza, por ello es trado ha dicho centro asistencial, luego de ser evaluado por mdico de guardia quien decide su hospitalizacin. Con DX: de Neumona de Lbulo Inferior Izquierdo.
1. ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLGICOS: Prenatales: Ecografas : Si Edad Gestacional : 39 semanas por Test de Capurro. Nmero de controles : refiere que tuvo 09 controles Hbitos Nocivos : Ninguna Durante el embarazo : Ninguna Enfermedades : no presenta enfermedades.
Natales: Tipo de parto : Eutcico de 39 semanas de embarazo Lugar de nacimiento : Lima Fecha de nacimiento : 15-05-2012 Lquido amnitico : meconial, verde liquido Membranas : completas, integras Peso : 3800kg. Talla : 47 cm. Permetro Ceflico : 52 cm Apgar : 1 minuto : 8 5 minutos : 9
2. ANTECEDENTES FAMILIARES
Datos del padre:
1. Grado de instruccin : Secundaria Completa. 2. Ocupacin : Obrero. 3. Edad : 43 aos. 4. Estado civil : Conviviente.
Datos de la madre:
1. Grado de instruccin : Secundaria Incompleta. 2. Ocupacin : Ama de casa. 3. Edad : 39aos. 4. Estado Civil : Conviviente.
PATOLOGICOS Madre asmtica desde la infancia. Abuelo materno es hipertenso y diabtico.
Datos objetivos: Exploracin de signos vitales: Temperatura: 38 C. Peso : 18.200kgs. Talla : 1.02 cm. Pulso : 68 X F.R : 34 X`
EXPLORACIN FSICA: EXAMEN FSICO CFALO- CAUDAL: Paciente preescolar de 04 aos y 10 meses de edad, con Dx. mdico NEUMONIA. Se observa limpio, LOTEP, ansioso, intranquilo, de contextura delgada y piel canela. Cabeza : forma redonda, de tamao pequea, cabello y cuero cabelludo fuerte. Cara : expresin triste, temperatura normal, palpacin suave. Ojos : Simtricos, de color negros, parpados cados de expresin triste, y buena agudeza visual de ambos ojos. Nariz : Tabique nasal simtricos, sin presencia de lesiones, con presencia de secreciones verdes. Boca : Labios hidratados, dientes incompletos, presenta caries dentales. Odos : simtricos sin deformidades ni secreciones, agudeza auditiva buena. Piel : Tibia al tacto, sin presencia de lesiones en algunas zonas. Cuello : Simtrico, delgado. Miembros Superiores : Simtricos, presencia de lesiones de tipo hematomas en ambos brazos por vas canalizadas. Trax : Crepitantes a la auscultacin, dolor torcico a la percusin, con respiracin rpida y superficial. Abdomen : Presencia de ruidos hidroaereos, blando depresible a la palpacin. Piel : hidratada. Miembros Inferiores : Simtricos y buena movilidad. Genitales : No explorados. Examen neurolgico : Nivel de conciencia: se observ en tiempo y espacio de acuerdo a su edad.
Mam refiere que el nio es asmtico desde los 2 aos, con ltima crisis en febrero de 2013, sin ningn otro antecedente.
b. VALORACION Y AGRUPACION POR DOMINIOS Y CLASES
DOMINIO 1 : PROMOCIN DE LA SALUD
Paciente preescolar, con diagnostico NEUMONIA, en la entrevista madre refiere haberle llevado a la posta de su localidad, donde le recetaron jarabes pero no haba mejora, tambin refiere que su alimentacin no estaba siendo la adecuada ya que el preescolar se encontraba inapetente por sentirse irritado por lo que el tosa constantemente y no beba lquidos.
DOMINIO Y CLASE
DATOS SIGNIFICATIVOS
CLASE 2: Gestin de la salud
Madre refiere haberle llevado a la posta, le recetaron jarabes pero no haba mejora. Alimentacin inadecuada
DOMINIO 2 : NUTRICIN Paciente preescolar, con diagnostico NEUMONIA, madre refiere no tener apetito por toser constantemente, actualmente pesa 16.200 kg , su talla es 1, 02 cmts , presenta mucosas secas, tolera liquido va oral ,
DOMINIO Y CLASE
DATOS SIGNIFICATIVOS
CLASE : Metabolismo
Madre de paciente preescolar de 4 aos con 10 meses de edad refiere, mi hijo no cumple la dieta debido a la enfermedad y no come mucho.
DOMINIO 3 : ELIMINACION E INTERCAMBIO Paciente preescolar, con diagnostico NEUMONIA, en la entrevista madre refiere, mi hijo tiene un poco de problema para ir al bao, debido a la incomodidad del cuarto ya que solo ha miccionado, se observa abdomen normal, ruidos hidroaereos normales.
DOMINIO Y CLASE
DATOS SIGNIFICATIVOS
CLASE 1: Funcin Urinaria
Madre del paciente preescolar de 4 aos con 10 meses de edad, refiere, mi hijo tiene un poco de problema para ir al bao, debido a la incomodidad del cuarto.
DOMINIO 4 : ACTIVIDAD / REPOSO Paciente preescolar, con diagnostico NEUMONIA, presenta dificultad para dormir, debido a la falta de oxgeno y malestar general que le ocasiona el estar hospitalizado, se encuentra intranquilo con alteracin de sueo; respira espontneamente, al control de sus signos vitales presenta pulso: por minuto rtmico, respiracin 20 por minuto.
DOMINIO Y CLASE
DATOS SIGNIFICATIVOS
Clase 1 : Reposo y Sueo
Mam refiere mi hijo tiene problemas para dormir, debido a la falta de oxgeno y malestar general que le ocasiona el estar hospitalizado.
DOMINIO 5 : PERCEPCION / COGNICION Paciente preescolar, con diagnostico NEUMONIA, a la valoracin se encuentra orientado con alteraciones de sueo, lloroso, intranquilo con lenguaje intercortados.
DOMINIO Y CLASE
DATOS SIGNIFICATIVOS
Clase 3 : Sensacin / Percepcin
Veo y oigo bien, pero me siento mal. (Llanto).
DOMINIO 6 : AUTOPERCEPCION Paciente preescolar, con diagnostico NEUMONIA refiere, Me aburro mucho estar ac, me quiero ir a mi casa para jugar con mis amiguitos y mis juguetes.
DOMINIO Y CLASE
DATOS SIGNIFICATIVOS
Clase 1 : Auto concepto
Me aburro mucho estar aca, me quiero ir a mi casa para jugar.
DOMINIO 7 : ROL / RELACIONES Paciente preescolar, con diagnostico NEUMONIA, madre refiere mi hijo no lo ve mucho a mi esposo, ya que l trabaja.
DOMINIO Y CLASE
DATOS SIGNIFICATIVOS
Clase 2 : Relaciones Familiares
Mam refiere mi hijo no lo ve mucho a mi esposo, ya que l trabaja.
DOMINIO 8 : SEXUALIDAD Paciente preescolar, con diagnostico NEUMONIA refiere DOMINIO Y CLASE DATOS SIGNIFICATIVOS
Clase 2 : Funcin Sexual
Inactivo por su edad
DOMINIO 9 : AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL ESTRS Paciente preescolar usuaria lleva 10 das de hospitalizacin y antes la situacin que esta viviendo refiere sentirse aptico, desorientado ,ancioso depresivo, y manifiesta que su preocupacin es porque su familia y su casa que no los puede ver . presenta problemas en el sistema nervioso debido a ese cuadro no tiene coordinacin de sus extreminades inferiores
DOMINIO Y CLASE DATOS SIGNIFICATIVOS Mam refiere llora mucho y se a puesto malcriado.
DOMINIO 11: SEGURIDAD / PROTECCIN:
Persona usuaria presenta hemorragia interna la cual le produce cefalea tiene de sonda nasogastrica la cual le incomoda y le lesiona la mucuosa , presenta su via perifrica permeable en la parte interna del brazo derecho del miembro superior, presenta vas areas permeables, con catter venoso central , presenta tos, una bolsa colectora en la cual lbh=1280 d=2800 ,no se evidencia hematomas, temperatura normal 36. 5c .
DOMINIO DATOS
CONFRONTACIN CON LA LITERATURA
ANLISIS E INTERPRETACIN DE LOS DATOS
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
Hipertermia (39C) R/C proceso infeccioso (neumona),
Alteracin nutricional y metablica por defecto R/C dieta hipoalergnica E/V por prdida de apetito.
Intolerancia a la actividad R/C el suministro y la demanda de oxigeno E/V por disnea respiratoria.
Patrn respiratorio ineficaz R/C proceso inflamatorio E/V por aleteo nasal, tos, dificultad respiratoria, cansancio.
Alteracin del patrn del sueo relacionado a estada hospitalaria E/V por irritabilidad, y facie de cansancio.
Limpieza ineficaz de las vas areas R/C la acumulacin de secreciones manifestada por dificultad respiratoria
Cansancio del rol del cuidador R/C
PRIORIZACION DE ENFERMERIA
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA OBJETIVO PARAMETRO OBSERVADO
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
FUNDAMENTO CIENTIFICO
PARAMETROS OBSERVADOS
Hipertermia (39C) R/C proceso infeccioso (neumona), manifestado por piel enrojecida y caliente al tacto.
Persona Usuaria Lograra bajar la temperatura. en el lapso de cuatro horas.
Lavado de manos antes y despus de cada procedimiento. Interactuar Enfermera / Nio y Madre. Controlar Signos Vitales especialmente la Temperatura cada 4horas.
Administrar antipirtico Acetaminofn V.O.
Nos ayudara eliminar el microorganismo. Ayudar que paciente se sienta en confianza. Nos permite observar y descartar la presencia de alguna infeccin.
Ayudar a disminuir las infecciones y malestar del paciente
Persona usuaria logra disminuir temperatura y paciente queda con Temperatura estable de 36.5|C
Aplicar medio fsico (Bao por 20 minutos, compresas hmedas) en una habitacin cerrada evitando las corrientes de aire fri.
Administrar abundantes lquidos. Ayudar a disminuir la temperatura en un tiempo de 20 minutos
permite
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
OBJETIVO PARAMETRO OBSERVADO
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
FUNDAMENTO CIENTIFICO
PARAMETROS OBSERVADOS
LIMPIEZA INEFICAZ DE LAS VIAS AEREAS R/C ACUMULACION DE SECRESIONES
Persona usuaria
Eliminar secreciones de las vas respiratorias, para permitir el normal flujo del aire inspirado y espirado.
Lavado de manos antes y despus de cada procedimiento. Interactuar Enfermera / Nio y Madre. Controlar Signos Vitales especialmente la F.R- SAT cada 4horas. Limpieza de fosas nasales. Mantener vas areas permeables Aspirar secreciones
de boca, nariz. Realizar nebulizaciones con solucin salina al 0.9% + Fenoterol Administrar tratamiento indicado Realizar fisioterapia respiratoria. Evitar estmulos que aumenten la produccin de secreciones, x ejm: polvo, frio.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
PARAMETRO OBSERVADO
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
FUNDAMENTO CIENTIFICO
PARAMETROS OBSERVADOS
Respiracin Ineficaz R/C proceso inflamatorio (neumona) E/V por aleteo nasal, tos, dificultad respiratoria, cansancio
Persona Usuaria lograra estabilizar respiracin Relacin Enfermera - Nio y Madre. Valorar Signos Vitales Facilitar la respiracin y colocar al paciente en posicin adecuada: SemiFowler y Fowler (30- 45)Facilitar la eliminacin desecreciones a travs de la fisioterapia respiratoria.
Luego de puestasen prctica lasaccionesdeenfe rmerasedej cmodo al usuario y sedisminuyeron sus problemas parcialmente
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
PARAMETRO OBSERVADO
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
FUNDAMENTO CIENTIFICO
PARAMETROS OBSERVADOS
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA OBJETIVO PARAMETRO OBSERVADO
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
FUNDAMENTO CIENTIFICO
PARAMETROS OBSERVADOS Alteracin nutricional ymetablica por defecto,relacionada con dietahipoalergnicaevi denciado por prdidade apetito.
Tratar que el usuario repongael apetito.
Relacin Enfermera / Nioy Madre. Ayudar a que el usuario acepte ladieta. Educar al familiar para queayude con losmtodosdealimentacin.
elacin Enfermera / Nioy Madre. Educar al familiar acercade cmo tratar al usuario paracalmar su stress(ansiedad).Comunicarse Luego de puestasen prctica lasaccionesdeenfe rmeraselogro que el usuario repusierael apetito
Se logro que lamadre lo visitarams a menudo. Se logro
Alteracin del patrn del sueo relacionado aestadahospitalariaev idenciado por irritabilidad, y facie decansancio.
Tratar que el usuario, duermay calmar el stress conla madre del usuario para quelo visite ms amenudo que el familiar entendiera laactituddeansieda d del usuario.Se logro calmar la ansiedad del usuario y por ende se restituyoel sueo normal
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
PARAMETRO OBSERVADO
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
FUNDAMENTO CIENTIFICO
PARAMETROS OBSERVADOS
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
PARAMETRO OBSERVADO
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
FUNDAMENTO CIENTIFICO
PARAMETROS OBSERVADOS
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
PARAMETRO OBSERVADO
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
FUNDAMENTO CIENTIFICO
PARAMETROS OBSERVADOS
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
PARAMETRO OBSERVADO
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
FUNDAMENTO CIENTIFICO
PARAMETROS OBSERVADOS
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA OBJETIVOS INTERVENCIONES COLOCA ASPA (X) SEGN CORRESPONDA EJECUTO NO EJECUTO EN PROCESO
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA OBJETIVOS INTERVENCIONES COLOCA ASPA (X) SEGN CORRESPONDA EJECUTO NO EJECUTO EN PROCESO
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA OBJETIVOS INTERVENCIONES COLOCA ASPA (X) SEGN CORRESPONDA EJECUTO NO EJECUTO EN PROCESO
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA OBJETIVOS INTERVENCIONES COLOCA ASPA (X) SEGN CORRESPONDA EJECUTO NO EJECUTO EN PROCESO
NEUMONIA QU ES? Es una infeccin del pulmn caracterizada por la multiplicacin de microorganismos en el interior de los alvolos, lo que provoca una inflamacin con dao pulmonar. La reaccin inflamatoria produce una ocupacin de los alvolos que puede visualizarse en una radiografa de trax. CAUSAS Las neumonas ocurren cuando un germen infeccioso invade el tejido pulmonar. Estos grmenes pueden llegar al pulmn por tres vas distintas: por aspiracin desde la nariz o la faringe, por inhalacin o por va sangunea. Las vas respiratorias tienen mecanismos de defensa que evitan que lleguen bacterias al pulmn, como son la tos, la presencia de clulas con cilios, y clulas y sustancias especialmente diseadas para la inmunidad, los linfocitos, neutrfilos, macrfagos y anticuerpos. Estas defensas pueden debilitarse por determinadas circunstancias y facilitar as que los grmenes alcancen el pulmn y produzcan infecciones. Algunos procesos que producen estas alteraciones de los mecanismos de defensa son el consumo de tabaco, las enfermedades pulmonares crnicas, el alcoholismo, la desnutricin, la diabetes, los problemas crnicos renales o hepticos, las alteraciones de nivel de consciencia y otras deficiencias de inmunidad. Finalmente, algunos grmenes pueden provenir de otra regin del organismo y alcanzar el pulmn a travs de la circulacin sangunea. SNTOMAS DE NEUMONA Los sntomas de las neumonas son variables, sin que ello tenga siempre relacin con el tipo de germen causante de la neumona. Algunos casos debutan como neumona tpica, que consiste en la aparicin en varias horas o entre 2 y 3 das de tos con expectoracin purulenta o herrumbrosa, en ocasiones con sangre, con dolor torcico y fiebre con escalofros. Otras neumonas, llamadas atpicas, producen sntomas ms graduales con dcimas de fiebre, malestar general, dolores musculares y articulares, cansancio y dolor de cabeza. La tos es seca, sin expectoracin, y el dolor torcico es menos intenso. La mayora de las nemonas tienen caractersticas de ambos grupos. Si la neumona es extensa o hay enfermedad pulmonar o cardaca previa puede aparecer dificultad respiratoria. Adems, si los grmenes pasan a la circulacin sangunea producen una bacteriemia que puede conducir a un shock sptico, con riesgo para la vida. PREVENCIN Hay pocas medidas para evitar la aparicin de una neumona. En raras ocasiones se adquiere por un contagio de otra persona y las ms frecuentes se originan por grmenes que habitan en nuestras vas respiratorias. Puesto que muchas de las neumonas comienzan tras un proceso viral o gripal, la vacunacin anual antigripal es recomendable las personas que pertenecen a grupos de riesgo. Asimismo la vacuna antineumoccica evita la aparicin de neumonas con bacteriemia causadas por neumococo. Las personas que padecen asma, bronquitis crnica o bronquioectasias, deben iniciar tratamiento antibitico precoz cuando aparecen sntomas de infeccin respiratoria. Sin embargo, esto no justifica la utilizacin de antibiticos de manera indiscriminada porque la mayora de las infecciones respiratorias de vas altas son causadas por virus que no precisan ni mejoran con tratamiento antibitico.
TIPOS DE NEUMONA Neumona neumoccica Es la causa identificable ms frecuente de neumona bacteriana y causa dos terceras partes de las neumonas bacterimicasextrahospitalarias. Suele ser espordica, se produce sobre todo en invierno y afecta con ms frecuencia a pacientes de edades extremas. Neumona estafiloccica El Staphylococcusaureus es una bacteria que se encuentra en la piel y en las fosas nasales de las personas sanas. Causa gran variedad de infecciones menores de la piel (fornculos, ampollas, vesculas, abscesos) o procesos ms graves, como neumona, meningitis, endocarditis, sndrome del shock txico (SST) y sepsis. Neumona causada por bacilos gramnegativos Son poco frecuentes en los huspedes sanos y se suelen producir en lactantes, ancianos, alcohlicos y pacientes inmunosuprimidos o debilitados, sobre todo los que tienen neutropenia. El mecanismo fisiopatolgico habitual es la colonizacin de la orofaringe, seguida de la microaspiracin de las secreciones de la va area alta. Los bacilos gramnegativos colonizan las vas respiratorias altas en los pacientes con enfermedades graves y con frecuencia existe una correlacin directa con la gravedad de la misma. grmenes. Los regmenes ptimos de tratamiento tambin exigen estudios de sinergia in vitro. Neumona causada por Haemophilusinfluenzae Es una causa relativamente frecuente de neumona bacteriana. Las cepas que contiene la cpsula de polisacridos tipo b son las ms virulentas y las que con ms probabilidad producen enfermedades graves, incluidas la meningitis, la epiglotitis y la neumona bacteriana. Preferido es trimetoprima-sulfametoxazol. Los alternativos son amoxicilina, fluoroquinolonas y la azitromicina. Legionelosis La neumona por legionella se puede producir en cualquier etapa de la vida, aunque la mayor parte de los pacientes son varones de mediana edad. Entre los factores de riesgo destacan el tabaco, el abuso de alcohol y la inmunosupresin, sobre todo por esteroides. Neumona por Mycoplasma Mycoplasmapneumoniae se propaga de forma lenta, y por el contacto ntimo en escuelas, en cuarteles y en las familias. Neumona por Chlamydia Se ha encontrado Chlamydia pneumoniae en cerca del 10 por ciento de los adultos mayores con neumona extrahospitalaria y suele producir una enfermedad lo bastante grave como para requerir hospitalizacin. Este organismo tambin est implicado en entre el 5 y el 10 por ciento de los casos de neumona nosocomial, pero se sabe relativamente poco acerca de su epidemiologa. Neumona vrica Los virus invaden el epitelio bronquiolar, produciendo una bronquitis; la infeccin se puede extender hacia el intersticio pulmonar y los alvolos, originando una neumona. Neumona causada por Pneumocystiscarinii P. carinii, es considerado un hongo en vez de un protozoo, produce enfermedad slo cuando las defensas del paciente estn alteradas, sobre todo cuando se altera la inmunidad mediada por clulas, como en los tumores hematolgicos, los procesos linfoproliferativos, la quimioterapia por cncer y el sida.