FIBROMIALGIA

INTRODUCCIN
La fibromialgia afecta 7-10 veces ms a las mujeres que a los varones. Se trata de
la enfermedad dolorosa crnica difusa ms frecuente. Puede incluirse en la
categora de los trastornos somatomorfos, alteraciones funcionales o sntomas
mdicamente inexplicables, del Manual Diagnstico y Estadstico de los
Trastornos Mentales V (DSM-V). Son frecuentes los sntomas asociados (cefaleas
tensionales, sndrome del colon irritable, dolor de la articulacin
temporomandibular, etc.), as como las comorbilidades ansioso-depresivas y
cognitivas. El tiempo para el diagnstico ha sido estimado en 5 aos en 2011 por
la National Pain Foundation.
Se revis la definicin en 2010, fundamentalmente con la creacin de subgrupos
de pacientes, en funcin de su gravedad y de sus estrategias de gestin de los
sntomas. La hiptesis fisiopatolgica ms aceptada en la actualidad es la de una
disfuncin del sistema nervioso central de causas mltiples. Sin embargo,
numerosos estudios analizan tambin otros aspectos como los genticos y
hormonales. El desarrollo de la investigacin clnica es importante en la
teraputica. Cada vez se evalan ms los tratamientos no farmacolgicos, en
particular la psicoeducacin, con resultados aceptables. Se dispone de diferentes
recomendaciones internacionales.
DEFINICIN
La fibromialgia o sndrome fibromilgico (SFM) es un cuadro clnico de origen
desconocido que se caracteriza por dolor generalizado, incapacitante y crnico,
junto con la demostracin en la exploracin fsica de unos puntos previamente
definidos en los que la presin moderada desencadena dolor, denominados
puntos sensibles de la fibromialgia.


EPIDEMIOLOGIA
La fibromialgia afecta al 2% de la poblacin adulta, y Hasta 20% consulta en
Reumatologa. La fibromialgia afecta 7-10 veces ms a las mujeres que a los
varones habitualmente en mujeres de mediana edad. En general, la enfermedad
se inicia despus de los 40 aos, aunque en ocasiones puede manifestarse antes
y no es excepcional en el nio. Al parecer, la fibromialgia en los hombres es ms
grave y tiene mayor repercusin funcional. La enfermedad suele asociarse a un
nivel socioeconmico elevado.
CLNICA
El diagnstico es ante todo clnico. En la anamnesis, los pacientes refieren dolores
constantes, descritos en general como intensos, que evolucionan de forma
intermitente.
Pueden ser migratorios con perodos de crisis dolorosas o permanentes. Adems,
los pacientes refieren astenia en el 80% de los casos, alteraciones del sueo
(75%), rigidez matutina (80%), migraas o cefaleas tensionales (50%), trastornos
digestivos funcionales (30%), ms raramente sndrome de Raynaud, parestesias
distales, acfenos, dismenorreas y/o incontinencia vesical. Los sntomas suelen
ser variables de un paciente a otro. La exploracin fsica (reumatolgica y
neurolgica) es normal aunque a veces no es sencilla de realizar por una alodinia
difusa.
Las pruebas complementarias slo sirven para descartar enfermedades asociadas
o diagnsticos diferenciales.
Expertos internacionales, fundamentalmente de la American Pain Society (APS),
recomiendan realizar una analtica mnima, esencialmente con un hemograma con
plaquetas, bsqueda de un sndrome inflamatorio y determinacin de hormonas
tiroideas, a la cual se puede aadir la fosfatemia. Se recomienda determinar los
anticuerpos antinucleares, el factor reumatoide, el hierro y la vitamina D en funcin
de la orientacin clnica. En la fibromialgia aislada, no presentan inters alguno las
pruebas de imagen.
Antiguos criterios clnicos del American College of Rheumatology 1990
Estos criterios ya no son adecuados; son criterios de clasificacin y no criterios
diagnsticos.
Criterios clnicos del American College of Rheumatology 2010 modificados
En 2010, Wolfe perfeccion los criterios del American College of Rheumatology
(ACR) 1990: elimin los famosos puntos dolorosos a la palpacin en la exploracin
fsica e incluy los numerosos sntomas funcionales descritos por los pacientes.
Los nuevos criterios 2010 incluyen dolores difusos de ms de 3 meses de
evolucin no justificados por otra enfermedad, las zonas dolorosas descritas por
los pacientes (sin los puntos de la exploracin fsica) y una puntuacin de
gravedad (incluidos sntomas fsicos, despertar difcil, trastornos cognitivos, fatiga,
trastornos del sueo y del estado de nimo)
La puntuacin global propuesta corresponde a los puntos dolorosos de la
anamnesis: al menos de tres a seis con una puntuacin de gravedad superior o
igual a 9, o al menos siete puntos dolorosos y una puntuacin de gravedad
superior o igual a 5. Permite ponderar la gran importancia acordada a los puntos
de la exploracin fsica en los criterios de 1990 e integrar los dems sntomas.
Esta revisin permite por lo tanto explorar a los pacientes de forma mucho ms
global y bajo la perspectiva de los sntomas somticos, funcionales, cognitivos y
emocionales.
Orienta tambin la evaluacin hacia los estresantes a la bsqueda de posibles
factores desencadenantes (infeccin,traumatismo fsico, estrs, etc.), dolores
iatrognicos y mal uso de los frmacos


Formas Clnicas
La fibromialgia se presenta bajo varias formas clnicas.
Algunas fibromialgias aparecen muy pronto desde la infancia y otras ms tarde, en
la menopausia. Existen formas de inicio progresivo, de inicio brusco tras un estrs
psicolgico, un accidente, en el transcurso de una enfermedad aguda o tras un
sndrome doloroso localizado, por ejemplo (raquialgias, sndromes miofasciales
regionales, etc.). Algunas formas son tambin ms graves y responsables de una
mayor discapacidad de inicio progresivo, de inicio brusco tras un estrs
psicolgico, un accidente, en el transcurso de una enfermedad aguda o tras un
sndrome doloroso localizado, por ejemplo (raquialgias, sndromes miofasciales
regionales, etc.).
Estos subgrupos presentan probablemente distintas caractersticas
fisiopatolgicas con respuestas variables a los tratamientos. Parece por lo tanto
necesario identificarlos con el fin de proponer tratamientos adaptados.
Enfermedades somticas asociadas y diagnsticos diferenciales
La fibromialgia puede coincidir con enfermedades reumticas como la artritis
reumatoide (AR), la espondilitis anquilosante, la artrosis, el lupus y con frecuencia
con el sndrome de Sjgren. Es importante identificar y tratar estas enfermedades
asociadas, ya que pueden empeorar los sntomas. Es necesario identificar la
causa de los sntomas del momento, ya que stos evolucionan y los tratamientos
cambian entre brotes de AR o con los dolores de fibromialgia asociada. Sin
embargo, y esto supone una dificultad adicional, estas enfermedades
autoinmunolgicas e inflamatorias forman tambin parte de los diagnsticos
diferenciales.
Enfermedades psiquitricas asociadas
Los trastornos ansiosos se asocian a la fibromialgia en el 35-62% de los
pacientes, la depresin en el 58-86%, los trastornos bipolares en el 11% y el
abuso de sustancias en el 12% de los pacientes. La importancia de las
comorbilidades psicolgicas asociadas aumenta la sospecha de la fibromialgia.
Resulta intil conocer el primum movens (psico o soma), ya que no cambia
en nada el tratamiento. La identificacin de las comorbilidades permite proponer
un manejo global coherente y concertado entre profesionales sanitarios.
Se observa el sndrome de estrs postraumtico en la fibromialgia con una
frecuencia superior en relacin con la poblacin general. En el estudio de Cohen,
el 57% de los 77 pacientes fibromilgicos evaluados presentaba sndrome de
estrs postraumtico
Valoracin de la fibromialgia
La evaluacin es imprescindible en la prctica. La intensidad del dolor se calcula
mediante escalas numricas, escales verbales sencillas o escalas visuales
analgicas
(EVA). Estas escalas presentan limitaciones para el dolor crnico, pero pueden
resultar tiles sobre todo al inicio como referencia. Se sabe que numerosos
tratamientos no modifican el dolor, pero s otros parmetros mucho ms
importantes para los pacientes, los Patients Reported Outcomes. EL uso de
agendas permite conseguir en un corto perodo de tiempo datos sobre el dolor y
su repercusin repercusin en trminos de actividades diarias, por ejemplo. El
cuestionario de impacto de la fibromialgia (Fibromyalgia Impact Questionnaire
[FIQ]) es un cuestionario especfico que permite una evaluacin ms global de los
sntomas, de la funcionalidad y de la calidad de vida.
Los tems son: dolor, funcionalidad, fatiga, rigidez, molestias al subir o bajar
escaleras, dificultades en el trabajo, ansiedad, depresin, das de baja laboral,
das de una semana con buena calidad de vida.


FISIOPATOLOGA La aparicin de una fibromialgia asocia distintos factores de
riesgo en relacin con un contexto favorecedor y, con frecuencia, factores
precipitantes.
Factores de riesgo
Algunos de estos factores de riesgo de fibromialgia han sido claramente
identificados Se trata de:
sexo (siete veces ms mujeres que varones); predisposicin familiar (ocho veces
mayor riesgo para un familiar de primer grado); sndromes dolorosos perifricos
(AR, artrosis, etc.); traumatismos fsicos (accidentes) independientemente de la
edad y algunos eventos catastrficos (guerra) que exponen al sndrome de estrs
postraumtico; episodios estresantes aparecidos en edad temprana; violencia
sexual.
Se observa en la fibromialgia un aumento de la sensibilidad a la presin y a otros
estmulos dolorosos como el calor y la inyeccin de suero salino hipertnico. Esta
hipersensibilidad es global, ya que se extiende a otros estmulos desagradables
(sonido, gusto). Estos elementos clnicos demuestran la disfuncin de la
modulacin central del dolor con suma temporal de los estmulos dolorosos y peor
resultado de los controles nociceptivos inhibidores descendentes (CIDN). Estaran
implicados distintos neuromediadores como el cido gamma-aminobutrico
(GABA), muy conocido por su alta implicacin en los sistemas inhibidores de la
transmisin dolorosa a nivel del sistema nervioso central, el glutamato,
neuromediador excitador presente en menor medida en la nsula posterior, la
sustancia P y el factor de crecimiento nervioso (NGF), que presentan niveles
elevados en el lquido cefalorraqudeo (LCR) en la fibromialgia. Se han observado
estos hallazgos en otros dolores crnicos y, por lo tanto, no son especficos. Por
supuesto, desde hace anos se ha observado la implicacin de otros
neuromediadores, como la serotonina, los opioides endgenos y el factor
neurotrfico derivado de cerebro (BDNF), conocido por el papel que desempena
en la plasticidad y supervivencia neuronal. Se han observado anomalas
funcionales centrales en la resonancia magntica (RM). Estas anomalas podran
explicar las variaciones de la integracin del dolor y la importancia del dolor
espontneo en la fibromialgia.
Algunos autores han demostrado tambin una disminucin del volumen y
densidad de la sustancia gris en los pacientes con dolor crnico y principalmente
con fibromialgia, con una involucin dependiente de la edad tres veces ms
importante.
Disfuncin neuroendocrinolgica En la fibromialgia se han descrito disfunciones
neuroendocrinolgicas del eje hipotlamo-hipofisario y del sistema nervioso
autnomo, con disminucin de la respuesta del sistema nervioso simptico al
estrs. Estas disfunciones explicaran los dolores crnicos, la fatiga, los trastornos
del nimo, del sueo, las alteraciones digestivas y la mala condicin fsica. Otros
estudios han descrito anomalas de la respuesta a los estresantes que pueden
estar relacionadas con un trastorno del metabolismo del cortisol. Algunos autores
han observado una disminucin del nivel de ferritina circulante, de los niveles de
zinc y magnesio, una disminucin de las respuestas de las citocinas
antiinflamatorias que ya no protegeran ms del dolor a los pacientes. Cordero
ha detectado una activacin de las mitocondrias en las clulas mononucleares.
Este hallazgo podra reflejar el papel desempeado por el estrs oxidativo en la
fisiopatologa de la fibromialgia. Las carencias de vitamina D exponen a los
pacientes a dolores reumatolgicos, sobre todo a los dolores difusos con rigidez,
similares a la fibromialgia.
Predisposicin gentica
En algunas familias existe una prevalencia superior de la fibromialgia. Un estudio
familiar de 2004 demostr un riesgo ocho veces ms importante de padecer
fibromialgia cuando un familiar de primer grado la presenta ya, en comparacin
con un grupo de pacientes con AR. La fibromialgia se asocia entonces en este
caso frecuentemente con una depresin. La interaccin de varios genes y el
entorno parecen estar implicados en el desencadenamiento y mantenimiento de la
fibromialgia. El polimorfismo de algunos genes podra favorecer los dolores de la
fibromialgia. Se ha estudiado el polimorfismo de los genes de las catecolaminas,
catecol-o-metiltransferasa (COMT), como las anomalas del promotor del gen del
transporte de la serotonina receptor de 5-hidroxitriptamina (serotonina)-2A
(HTR2A). Otros genes candidatos son los que codifican los receptores de los
opioides. Algunos autores han publicado estudios a favor de anomalas de otros
genes (el gen del canal del potasio KCNS, de canales sdicos, de la guanosina
trifosfato ciclohidroxilasa, los genes que codifican algunas enzimas ligadas a los
estrgenos, etc.).
Diferentes estudios recientes describen acortamiento de los telmeros de los
leucocitos (marcador del envejecimiento biolgico) que estaran asociados con
mayor frecuencia a los dolores crnicos y por lo tanto a la fibromialgia
Trastornos ansiosos y depresivos
Se considera a la ansiedad y la depresin como una asociacin comrbida debido
al hecho de que frecuentemente estn asociadas a los dolores crnicos y, por lo
tanto, a la fibromialgia. Parece que la ansiedad est con mayor frecuencia
asociada a la gravedad y antigedad del dolor, y la depresin slo a la antigedad
del dolor. Los trastornos ansiosos estaran presentes antes de la aparicin del
dolor en el 77% de los pacientes, mientras que la depresin lo estara en el 35%
de los casos. Aunque los sntomas somatomorfos se asocian habitualmente a
trastornos del nimo, las relaciones entre el nimo y la valoracin del dolor son
siempre fuente de controversias. Es frecuente pensar que las respuestas
emocionales negativas influyen peyorativamente en el dolor.
Trastornos del sueo:
Alteracin del Sueo no REM en su fase 4 consideran inicio de esta patologa, es
clsico escuchar de los pacientes Me levanto en la maana y parece que no he
dormido nada hay anomalas en la continuidad y arquitectura del sueo
expresado en un Perfil disfuncional en el hipnograma (nmero y distribucin de las
fases de sueo de una noche)
Patologas del sueo asociadas a la fibromialgia
Insomnio
Sndrome de piernas inquietas
Sndrome de movimientos peridicos de las extremidades
Sndrome de apnea del sueo
DIAGNOSTICO
Se basa principalmente en los sntomas de dolor generalizado del paciente. No
existen pruebas diagnosticas de laboratorio, o hallazgo radiogrfico o patolgico.
Hay estudios que sugieren que los pacientes mejoran despus del diagnostico.
Hasta ahora desde 1990 en que el Colegio Americano de Reumatologa (ACR)
crease los criterios de diagnsticos para la fibromialgia, el diagnstico de esta se
basa en el dolor generalizado y la exploracin de una serie de puntos sensibles.
En el mes de Mayo del 2010 el Colegio Americano de Reumatologa ha creado
unos nuevos criterios diagnsticos (El American College of Rheumatology criterios
preliminares de diagnstico para la fibromialgia y medicin de gravedad de los sntomas)
en los que la palpacin de los puntos sensibles deja de tener relevancia y se
tienen en cuenta una serie de sntomas que hasta ahora no han sido tenidos en
cuenta.
Para ello se utilizan dos escalas; La primera es el ndice de Dolor Generalizado (
Widespread Pain Index (WPI)) y la segunda es el ndice de Gravedad de
Sntomas (Symptom Severity Score SS Score).
Los resultados slo son vlidos los sufridos en la ltima semana aunque se haya
estado tomando medicacin. A continuacin se facilitan estas dos escalas (hay
que recordar que los resultados son slo vlidos efectuados por el profesional de
medicina que debe realizarlos).
Nuevos Criterios Preliminares para el Diagnstico Clnico de la Fibromialgia
ndice de Dolor Generalizado Widespread Pain Index (WPI)
A. INDICE DE DOLOR GENERALIZAD





B. Indice de gravedad de sintomas
Parte I


Parte II

Sume su puntuacin de la SS Parte 1 +SS Parte 2:__
Compruebe que esta entre 0 y 12 puntos.
El diagnostico de Fibromialgia estar en dos franjas:
WPI 7 y SS = 5
WPI entre 3 y 6 y SS = 9
1. Diagnostico Diferencial

TRATAMIENTO DE FIBROMIALGIA
Dificil de tratar, la fibromialgia nos genera Mejor respuesta a un
tratamiento multidisciplinario que individualizado dirigido a disminuir los
sntomas principales los cuales son:
dolor crnico
fatiga
insomnio
disfuncin cognitiva
A. Tratamiento Fisico-Rehabilitador
1. Ejercicio aerobico: Dismuye los factores de perpetuacion y recaida,
mejorando el estado fisico y el bienestar. Los mas recomendables
son caminar al paso, montar en bicicleta al paso, y subir y bajar
escaleras. Se recomiendan al menos tres veces por semana, y si es
posible al 60% o 70% de la capacidad aerobica.
2. elongacion-presion: consiste en elongar pasivamente el musculo
afectado hasta hasta la aparicion de las molestias, momento en el
cual se presiona el punto gatillo con el dedo, los nudillos de la mano
o incluso el codo. se comienza con una presion molesta pero
tolerable y se va aumentando a medida que el dolor cede. la presion
se mantiene durante 5-25 seg, y despues de un minuto de descanso
se repite la maniobra hasta que el dolor ceda.
3. contraccion-relajacion muscular: Constituyen un valioso tratamiento
al igualar la LONGITUD DE LOS SARCOMEROS en las diferentes
fibras del musculo y resolver la banda tensa. Una vez relajado, se
puede elongar pasivamente sin dolor hasta situarlo en la longitud de
reposo que habia perdido. Son metodos simples, no invasivos, con
una buena base neurofisiologica
4. relajacion postisometrica: Con el paciente relajado, sin contracion de
los musculos vecinos o posturales , se le pide una contracion minima
del musculo afectado
La contracion debe interrumpirse justo al alcanzar el punto en que
empieza el dolor o la molestia. El paciente se relaja y el musculo
queda descontracturado durante unos segundos, momento en que el
fisioterapeuta hace la elongacion pasiva, lenta y suave, hasta notar
de nuevo una tension insipiente

B. Rehabilitacion Con Agentes Fisicos
1. crioterapia-elongacion: Es el metodo tradicional pero mas eficaz. La
aplicacin local tienee que ser muy intensa, pero breve para no
enfriar los tejidos profundos, y actuando en la piel con estimulacion
de las fibras aferentes cutaneos que modulan el dolor. Un frio
intenso y prolongado pordria agravar el problema aumentado la
isquemia local por vasoconstricion
2. electroestimulacion: La electro estimulacion con pulsos de baja
frecuencia tiene comprobados efectos analgesicos y es unos de los
medios fisicos mas utilizados en la TERAPIA DEL DOLOR.Los
puntos gatillo tienen menos resistencia electrica en la piel que los
cubre, lo que permite tratarlos con mayor intensidad y menos
molestia, aunque a veces el dolor empeora a la primera aplicacion
3. termoterapia: El calor superficial y tambien la termoterapia profunda
moderda con onda corta, micronda o ultrasonido tienen efectos
analgesicos y producen vasodilatacion que mejora l la isquemia en
los puntos gatillo
4. laser: El laser aplicado en los puntos gatillo. Tiende ha normalizar la
baja resistencia cutanea que presentan y por tanto cabe suponer que
paralelamente puede calmar el dolor.
5. Ultrasonido: El ultrasonido en emision continua, termica, podria a
dosis bajas, para producir un caletamiento profundo y suave
vasodilatacion, especialmete si se aplica con movimientos muy
lentos o limitados del cabezal creando puntos calientes, puede ser
peligroso y producir lesiones tisulares
6. Miofeedback: El biofeebback con electromiografia de superficie tiene
utilidad diagnostica y terapeutica en la fibromialgia. El objetivo del
tratamiento con feedback mas simple es la RELAJACION
Asociandolo a las elongaciones pasivas, es posible recuperar en
muchos casos la relacion LONGITUD/TENSION MUSCULAR normal



C. Tratamiento terapeutico:

Antidepresivos tricclicos: los faramacos mas utilizados de esta familia son
.Amitriptilina, Desipramina, Cyclobenzaprina.
Anticonvulsivantes : la gabapentina es el frmaco mas utilizado para el
tratamiento de la fibromialgia de este grupo y en genral.
BIBLIOGRAFIA
Fibromialgia EMC. Apararato Locomotor. 2014. Elsevier Masson Sas.
Fibromialgia: una actualizacin clnica. Dolor Clin Actualizacin 2010; 18
Laroche F. Actualizacion de la fibromialgia. Rev Rhum . 2009; 76: 529-36.
National Pain Foundation http://nationalpainfoundation.org/
articles/849/facts-and-statistics Access March 17, 2011.