E

L
A
B
O
R
A
D
O

P
O
R

L
A

G
E
R
E
N
C
I
A

N
A
C
I
O
N
A
L

D
E

D
I
R
E
C
C
I
O
N
E
S

E
S
T
A
D
A
L
E
S

Y

R
E
D
E
S

S
O
C
I
A
L
E
S

V
A
L
I
D
A
D
O

P
O
R
:





N de
Expediente




PLANILLA DE CARACTERIZACIN
DEL RECREADOR (A)


I.- DATOS DE IDENTIFICACIN
Nombres y Apellidos: Julimar Abigail Acosta Moreno
Edad: 19 Sexo: F Fecha de Nacimiento: 02/02/95 Lugar de
Nacimiento.
Maturn
N de
Cdula:

22.718.880
Nacionalidad:
Venezolana
Direccin: Transversal E S/N Bolivar I
Telfono: 0416-3965410
Estado: Monagas Municipio: Maturn Parroquia: Alto De Los Godos
Sector: Bolvar Punto de Referencia: L.N. Bolivar
Consejo Comunal: Bolvar I y II
Comuna:

Urbanismo:
Refugio:

Pertenece a alguna Organizacin /Movimiento o Fundacin :
Qu haces? Estudiante Tiempo en la Organizacin
Escolaridad: Turno: Tarde
Nombre del Centro Educativo: Universidad Bolivariana De Venezuela
Direccin: Calle Azcue (Sector Centro)
Indique desde que fecha el Recreador (a) no recibe escolaridad:
Explique:
Pertenece a algn Pueblo Indgena: NO
Cul?
II.DATOS DEL REPRESENTANTE O FAMILIAR
Nombres y Apellidos: Vigmar Elizabeth Moreno Sucre
Edad: 40 Sexo: F N de Cdula: 11.774.338 Nacionalidad: Venezolana
En Caso de ser extranjero indique su condicin en el pais:
Direccin: Transversal E S/N Bolvar I
N Telefnicos: Fijo: Movil: 0416-3965410
Estado: Monagas Municipio: Maturin Parroquia: Alto De Los Godos
Sector: Bolivar Consejo Comunal: Bolvar I y II
FOTO
E
L
A
B
O
R
A
D
O

P
O
R

L
A

G
E
R
E
N
C
I
A

N
A
C
I
O
N
A
L

D
E

D
I
R
E
C
C
I
O
N
E
S

E
S
T
A
D
A
L
E
S

Y

R
E
D
E
S

S
O
C
I
A
L
E
S

V
A
L
I
D
A
D
O

P
O
R
:





N de
Expediente



III.-SITUACIN ACTUAL DEL RECREADOR (A)
Presenta Competencias Diferentes: Si No x Indique: Auditiva x Cognitiva: x
Motora: x Visual: x Lenguaje x Otros:


IV.- CARACTERISTICAS FENOTIPICAS
Peso:
45
Estatura:
1,30
Contextura:
Dlgd
Talla de
Camisa:

s/p
Pantaln:
12
Calzado:
35
V.- CARACTERISTICAS SANITARIAS
Presenta problemas de salud: Si No x Indique:
Medicamento suministrado: NO
Ha convulsionado? Si No x Explique:
Indique grupo sanguineo al cual pertenece:
ORH positivo
Es Hipertenso: Si No x De ser afirmativo indique medicamento suministrado:__
VI.-DINMICA FAMILIAR:
Ncleo familiar (integrantes en tu hogar):
Padre: x Madre x Abuelos: Tos: Hermanos Mayores:
x
Otros:
Quines se encargan del cuidado y manutencin del ncleo familiar?
Padre: x Madre Abuelos: Tos: Hermanos Mayores:

Otros:

Existe en el grupo familiar alguna persona con competencia diferente? Si No x
Parentesco Edad Tipo de diversidad funcional:
Recibe alguna ayuda?: Se encuentra incorporado (a) a alguna Misin:
Si No x Cul?
Tiene hijos, cuntos?:
NO
VII.-EXPERIENCIA RECREATIVA:
Indica las actividades de tu preferencia:
Recreacin x Artes Escnicas
Eco Socialismo Formacin
Animacin x Globomagia y Decoracin
Deportes x Muralismo
Educacin Especial Otra
E
L
A
B
O
R
A
D
O

P
O
R

L
A

G
E
R
E
N
C
I
A

N
A
C
I
O
N
A
L

D
E

D
I
R
E
C
C
I
O
N
E
S

E
S
T
A
D
A
L
E
S

Y

R
E
D
E
S

S
O
C
I
A
L
E
S

V
A
L
I
D
A
D
O

P
O
R
:





N de
Expediente



Canciones x
Juegos
Juegos Tradicionales x
Educacin Sexual
Arte Circense