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UNIVERSIDAD VERACRUZANA
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DELEGACION VERACRUZ SUR
SUB SEDE HOSPITAL GENERAL REGIONAL DE ORIZABA NO. 1
TTULO
SENSIBILIDAD DE LOS FACTORES PREDICTIVOS
DE LA VENTILACIN DIFCIL CON MASCARILLA
FACIAL EN PACIENTES ADULTOS EN EL
HOSPITAL GENERAL REGIONAL DE ORIZABA NO.
1, SOMETIDOS A CIRUGA BAJO ANESTESIA
GENERAL BALANCEADA
CURSO DE ESPECIALIZACION EN ANESTESIOLOGA
CICLO 2012 2013
DRA. ADRIANA ESPINOSA REYES
RESIDENTE DE PRIMER AO DE ANESTESIOLOGA
ASESOR
DR. JAIME OMAR JIMENEZ SANDOVAL
ORIZABA, VER., A 16 DE NOVIEMBRE DE 2012
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TTULO

SENSIBILIDAD DE LOS FACTORES PREDICTIVOS DE LA VENTILACIN
DIFCIL CON MASCARILLA FACIAL EN PACIENTES ADULTOS EN EL
HOSPITAL GENERAL REGIONAL DE ORIZABA NO. 1, SOMETIDOS A CIRUGA
BAJO ANESTESIA GENERAL BALANCEADA



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RESUMEN

El manejo de la va area es uno de los eventos ms importantes y complejos a
los que se enfrenta el anestesilogo. Un aspecto fundamental es la prediccin de
ventilacin difcil con mscara facial, ya que debemos recordar que la lesin
hipxica cerebral no aparece por falta de intubacin, sino por falta de oxigenacin,
la cual se puede establecer con una mscara facial. La ventilacin difcil con
mascarilla facial tiene una incidencia de 0.7-1.6%, se presenta cuando no es
posible para el anestesilogo proveer adecuada ventilacin con mscara, debido a
alguno de los siguientes problemas: inadecuado sello de la mscara, fuga
excesiva. Existen pruebas que realizadas a la cabecera del enfermo brindan una
valiosa informacin para poder prever los factores de riesgo asociados a la
ventilacin difcil con mascarilla facial. Con el objetivo de conocer la sensibilidad
de los factores predictivos de la ventilacin difcil con mascarilla facial en pacientes
adultos en el Hospital General Regional de Orizaba No. 1, sometidos a ciruga
bajo anestesia general balanceada, del periodo diciembre de 2012 a abril de 2013,
se realizar un estudio prospectivo descriptivo, cuya muestra ser de tipo no
probabilstica, intencional, la cual estar conformada por pacientes adultos
mayores de 16 aos de edad, programados para ciruga ortopdica, urolgica,
ginecolgica, neurociruga y ciruga general, de 2 grupos cada uno; los cuales se
distribuirn como paciente con ventilacin difcil con mascarilla facial y los que no
presentan ventilacin difcil con mascarilla facial. Se evaluaran las condiciones de
la ventilacin difcil con mascarilla facial a travs de la escala de Mallampati,
Cormak, distancia tiromentoniana y los factores predictivos de ventilacin difcil
con mascarilla facial mencionados por Langeron et al y la Escala de Han. El
anlisis estadstico se realizar a travs de la media y la desviacin estndar de la
media; se utilizaran el test de Student para comparar las variables cuantitativas y
los tests Chi 2 y el mtodo exacto de Fisher para los parmetros cualitativos, los
resultados se presentaran en cuadros y grficos con su respectiva interpretacin.
Se busca comprobar que es posible identificar y cuantificar la sensibilidad de los
factores de riesgo de presentacin de una ventilacin difcil con mascarilla facial
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en la poblacin adulta general sometidos a ciruga bajo anestesia general
balanceada.


















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INTRODUCCIN
Las principales complicaciones de la intubacin difcil son la muerte, el dao
cerebral o miocrdico y los traumatismos de las vas areas. La American Society
of Anesthesiologists (A.S.A) public en 1993 su gua clnica para el manejo de la
va area difcil con el objetivo de disminuir la frecuencia de esas complicaciones.
En el momento de su publicacin, el 28% de las muertes relacionadas con la
anestesia estaban originadas por la imposibilidad de ventilar con mascarilla o de
intubar. Esta gua clnica se escribi con los datos coleccionados para probar o
refutar diez hiptesis que, en resumen, son las siguientes: 1) la evaluacin
preanestsica predice la va area difcil y previene las complicaciones de la
intubacin; 2) la preparacin del paciente y del equipo necesario facilita el manejo
de la va area y previene las complicaciones; 3) el uso de un algoritmo o
estrategia facilita la intubacin y previene las complicaciones; 4) el uso de pruebas
confirmatorias de la intubacin endotraqueal facilita la intubacin y previene las
complicaciones, 5) el uso de un algoritmo o estrategia de extubacin disminuye las
complicaciones; 6) los cuidados postextubacin disminuyen las complicaciones.
Para probar estas hiptesis se revisaron un total de 273 artculos publicados entre
1972 y 1991, cada uno de los cuales fue clasificado segn apoyara una hiptesis,
la refutara o fuera neutral. Se encontraron los suficientes datos para calcular el
nivel de significacin estadstica de tres hiptesis: que la evaluacin preanestsica
predice la va area difcil (p < 0,001), que el uso de un algoritmo facilita la
intubacin (p < 0,001) y previene las complicaciones (p < 0,01). Este metaanlisis
consider significativa una p < 0,01. El resto de las hiptesis fueron apoyadas por
la opinin de los miembros de la "task force" y de cincuenta anestesilogos
consultantes con reconocido inters en el manejo de la va area y en la
elaboracin de guas clnicas.
La ventilacin difcil con mascarilla facial (VDM) no haba sido especficamente
investigada anteriormente al ao 2001, y slo escasos autores haban estimado su
incidencia en previos estudios sobre va area difcil (Benumof, 1991; Williamson,
1993; Rose, 1994; El-Ganzouri, 1996; Asai, 1998). Williamson et al analizaron
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retrospectivamente los 2000 primeros informes de incidencias perianestsicas
registrados en el Australian Incident Monitoring Study, hallando 13 casos (0.65%)
de VDM, cuatro de los cuales precisaron una va area de urgencia. Un ao
despus, el estudio prospectivo elaborado por Rose et al sobre 3367 pacientes
ventilados seal una incidencia de ventilacin imposible con mascarilla facial de
0.9%. Los trabajos prospectivos de Asai et al y el-Ganzouri et al hallaron una
incidencia de VDM de 1.4% y 0.7% respectivamente. Los resultados fueron tan
dispares como las definiciones de VDM empleadas en cada estudio: los trabajos
de Williamson, Asai, El-Ganzouri y Rose carecen de una definicin precisa de la
VDM; en el estudio de El-Ganzouri falta incluso la medida de la saturacin
perifrica de oxgeno en sangre. Ms recientemente se han descrito escalas
predictivas y de clasificacin de mascarilla facial, en donde se han reportado la
incidencia para ventilacin difcil con mascarilla facial; Langeron et al con una
incidencia de ventilacin imposible de 0.13%; Han et al report 0.05%.
Los autores encuentran til las diferentes escalas para clasificar la ventilacin con
mascarilla facial de un paciente como referencia para futuros procedimientos
anestsicos, en especial en aquellos pacientes en quienes la intubacin result
difcil; yo las encuentro til para que los residentes de anestesiologa y dems
personal mdico relacionado con el manejo de la va area y soporte vital
comprendan lo efectiva/eficiente que es la ventilacin con mascarilla fcil realizada
de manera correcta.






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MARCO TERICO
DEFINICIN DE VENTILACIN DIFCIL CON MASCARILLA FACIAL
La ventilacin fcil con mascarilla facial ha sido definida como aquella que no
precisa ningn esfuerzo externo, ni ningn dispositivo interno para mantener la
permeabilidad de la va area (Benumof, 1991). Este autor describe una sucesin
de grados de dificultad de ventilacin con MF, en funcin de las maniobras
adicionales requeridas para mantener la permeabilidad de la va area: elevacin
de la mandbula, subluxacin mandibular, insercin de una cnula farngea o
necesidad de un segundo asistente para sostener la mascarilla facial. El grado
infinito de dificultad significa que el intercambio gaseoso es insuficiente o es
inexistente. El inters de esta definicin es el concepto dinmico de las dificultades
de ventilacin. Sin embargo, los tres primeros grados pueden no corresponder en
la prctica con dificultades reales y la definicin carece de una traduccin clnica.
As, algunos autores recomiendan el uso sistemtico de la cnula orofarngea
durante la ventilacin con mascarilla, para minimizar la insuflacin gstrica. En
1993, la A. S. A. defini la ventilacin con mascarilla facial como aquella situacin
en la cual, un anestesilogo experimentado que practica una ventilacin a presin
positiva con oxgeno al 100% es incapaz de:
1. No es posible, por s solo, mantener una saturacin perifrica de oxgeno en
sangre arterial (SpO2) > 90%, en un paciente que tenia la SpO2 > 90% antes de la
intervencin anestsica.
2. No es posible para un anestesilogo experimentado, por s solo, prevenir o
revertir los signos de inadecuada ventilacin, durante una ventilacin con
mascarilla facial. Estos signos incluyen (pero no se limitan a): cianosis, ausencia
de anhdrido carbnico espirado, ausencia de registro de gas espirado, ausencia
de sonidos respiratorios, ausencia de movimientos torcicos, existencia de signos
auscultatorios de obstruccin severa de va area, entrada de aire al estomago o
dilatacin gstrica y presencia de cambios hemodinmicos asociados a hipoxemia
o la hipercapnia (por ejemplo, taquicardia, arritmias).
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La definicin de ventilacin difcil con MF que se emplear en este estudio es una
combinacin de las 2 anteriores, en un intento de reflejar las dificultades tcnicas
encontradas durante la ventilacin con MF, as como su traduccin clnica.
ANATOMA DE LA VA AREA SUPERIOR
Dentro de nuestra especialidad, uno de los puntos crticos es el manejo de la va
area. Es precisamente este tema el que representa una causa importante de
morbimortalidad directamente atribuible a la anestesia. Es as, que para realizar un
manejo seguro y responsable de la va area, es esencial contar con un
conocimiento bsico de su anatoma.
La va area superior constituye la parte extratorcica de la va area; comprende
las cavidades nasal y oral, faringe, laringe y el tercio superior de la trquea.
NARIZ
La nariz comprende la cavidad que va desde las narinas por anterior hasta las
coanas por posterior, que dan paso al inicio de la nasofaringe. El paladar duro
constituye el piso de la nariz y la separa de la cavidad oral. La cavidad nasal est
dividida en 2 cmaras por el tabique nasal. Las paredes laterales tienen 3
proyecciones seas denominadas cornetes, debajo de los cuales se sitan las
turbinas (espacio que permite el paso del aire). Especialmente importante son el
cornete inferior y su respectiva turbina, puesto que es por este espacio, y pegado
al piso de la nariz que debe pasar cualquier dispositivo o instrumento que usemos
con el fi n de permeabilizar la va area. La irrigacin de la cavidad nasal est
dada principalmente por la arteria maxilar y su rama esfenopalatina, y en la
superficie externa est a cargo de arteria facial. Estas dos arterias se
anastomosan y forman el plexo de Kisselbach en la pared medial, cerca de las
narinas. Es este sitio el lugar ms comn de sangrado al instrumentalizar la nariz,
por lo que la aplicacin de vasoconstrictores locales en esta rea es de gran
utilidad.

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BOCA
Algunos de los elementos presentes en ella son determinantes tanto en la
valoracin como en el manejo de la va area. Est constituida por una parte
perifrica, el vestbulo, y otra central, la cavidad oral, y se extiende desde los
labios hasta el istmo orofarngeo formado por los pliegues palatoglosos.
Simplificando sus lmites, podemos sealar un techo cncavo compuesto por el
paladar duro y blando, y un suelo constituido por tres estructuras: mandbula, ar-
ticulacin temporo-mandibular y lengua. Se trata de una cavidad irregular cuya
capacidad vara en funcin de la proximidad o separacin entre mandbula y
maxilar. En su interior se encuentran la lengua (el rgano ms grande dentro de la
boca), cuyos 2/3 anteriores forman su piso, y los dientes, que son un factor
importante a considerar durante la laringoscopia rgida. La lengua, debido a su
tamao, movilidad, insercin en mandbula, hioides y epiglotis juega un rol
fundamental en la mantencin de una va area permeable.
FARINGE
La faringe es un tubo que mide entre 12 y 15 cm de longitud, y que se extiende
desde la base del crneo hasta el nivel del cuerpo de C6 (correspondiente al nivel
del cartlago cricoides), donde se contina con el esfago. Est formada por 3
msculos constrictores (superior, medio e inferior), que se superponen como
capas y al contraerse permiten el paso del bolo alimenticio al esfago. Adems, la
parte baja del constrictor inferior se inserta en el cartlago cricoides y origina el
msculo cricofarngeo, que acta como esfnter a la entrada del esfago, siendo
considerado como la ltima barrera a la regurgitacin de contenido gstrico. Con
la anestesia y el inicio de la inconsciencia, este msculo pierde su tonicidad y
cualquier contenido regurgitado puede ser aspirado. La faringe se comunica
anteriormente con la nariz, boca y laringe, lo que permite dividirla en los
respectivos segmentos : - Comunicacin con nariz: nasofaringe. - Comunicacin
con boca: Orofaringe. - Comunicacin con laringe: laringofaringe.
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Superior, epifaringe, nasofaringe, rinofaringe o cavum: se extiende desde la base
del crneo al paladar blando. En su parte anterior se abre a las coanas. Est
revestida por una mucosa de tipo respiratorio con un epitelio cilndrico ciliado que
presenta formaciones linfoides, la amgdala tubrica y la amgdala farngea. Este
tejido linfoide comienza a atrofiarse en la pubertad y desaparece al inicio de la
edad adulta. Cuando las amgdalas nasofarngeas, tambin conocidas como
adenoides, estn hipertrofiadas, pueden causar cierta obstruccin de la va area
y dificultar el paso de un tubo naso-traqueal. En las paredes laterales se localizan
los orificios de salida de las trompas de Eustaquio.
Media, mesofaringe, bucofaringe u orofaringe: La orofaringe va desde el paladar
blando hasta la punta de la epiglotis. Hacia posterior estn los cuerpos de C2 y
C3,y hacia anterior se abre hacia la cavidad oral y toma contacto con el tercio
posterior de la lengua. Lateralmente se encuentran las amgdalas y sus pilares.
Las paredes de la orofaringe no son rgidas, por lo que colapsan ante el desarrollo
de presiones negativas o disminucin en el tono muscular de las estructuras que
la forman.
Inferior, hipofaringe o faringolaringe: Constituye la porcin ms distal de la faringe
y comprende el segmento que est entre la punta de la epiglotis y el cartlago
cricoides. Algunos autores proponen una subdivisin de la laringofaringe en: -
Laringofaringe (propiamente), que se abre a la laringe y va entre la punta de la
epiglotis y el borde superior de los cartlagos aritenoides. - Hipofaringe, que va
desde el borde superior de los aritenoides hasta el nivel del cricoides, donde se
iniciara el esfago. En toda su extensin, por la parte posterior se corresponde
con los cuerpos vertebrales de C4 a C6. Sin lugar a duda, su estructura ms
importante es la apertura gltica.
La faringe est inervada los nervios trigmino (V par craneal), vago (X par craneal)
y el nervio glosofarngeo (IX par craneal). La vascularizacin arterial de la faringe
depende de ramas de la arteria cartida externa: arteria farngea ascendente,
palatina ascendente, ramas amigdalares de la arteria facial, ramas de la arteria
maxilar interna, arteria tiroidea superior y arteria lingual. El drenaje venoso de los
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plexos submucosos termina en las venas del conducto pterigoideo, pterigoideas,
faciales y linguales y, a travs de estas ltimas, en la vena yugular interna (B).
LARINGE
Es la porcin del tracto respiratorio que va entre la laringofaringe y la trquea. En
los adultos mide aproximadamente 5 a 7 cm de longitud y se encuentra ubicada
entre C4 y C62. En las mujeres suele ser ms corta y en los nios est ubicada en
una posicin ms alta en el cuello. Por anterior est cubierta por los msculos
infrahioideos y hacia lateral por los lbulos de la tiroides y vaina carotidea.
Estructuralmente est conformada por cartlagos, ligamentos y msculos. Aunque
no forma parte de la laringe propiamente tal, se incluir el hioides, que es el hueso
encargado de mantener la laringe en su posicin. Los cartlagos son los
encargados de darle el soporte estructural a la laringe. Incluyen 3 cartlagos nicos
(tiroides, cricoides y epiglotis) y 3 pareados (aritenoides, corniculados y
cuneiformes). El cartlago tiroides es el ms grande, est formado por 2 lminas y
mide aproximadamente 3 cm. En el espacio que se forma entre las lminas del
tiroides, descansa la glotis. El cricoides es un anillo que se ubica 15 mm por
debajo de la cuerdas vocales, con un arco angosto (5 a 7 mm) por anterior y
ancho (20 a 30 mm) y laminar hacia posterior. Los aritenoides tienen forma
piramidal, y articulan con el cricoides. En algunos casos de intubaciones
traumticas se puede producir luxacin de los cartlagos aritenoides, lo que
constituye una urgencia. En su vrtice estn ubicados los cartlagos corniculados.
En su conjunto, los aritenoides y corniculados se encuentran incluidos en el
pliegue ariepligltico, y son la prominencia que se observa en la parte posterior de
la apertura gltica. De los ligamentos existentes, merece destacar la membrana
cricotiroidea, que como su nombre lo indica va entre los cartlagos tiroides y
cricoides y es el punto de abordaje para numerosos procedimientos como la
ventilacin jet, la intubacin retrgrada y la cricotirotoma, que permiten establecer
una va area de urgencia o emergencia. Los msculos se dividen en un grupo
intrnseco y uno extrnseco. El intrnseco se inserta en la cara interna de la laringe
y tiene bsicamente 2 funciones: abrir y cerrar la glotis, y tensar las cuerdas
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vocales. El grupo extrnseco es el responsable de los movimientos de la laringe
durante la deglucin. El hioides es un hueso en forma de U que sostiene la laringe
a travs de la membrana tirohiodea y de los msculos que se insertan en su cara
interna. Se encuentra a nivel de C3. Sus extremos posteriores forman los cuernos
superiores e inferiores, y en su concavidad descansa libremente el borde superior
de la epiglotis.
INERVACIN DE LA VA AREA
La inervacin de la va area superior est a cargo de 3 nervios: trigmino,
glosofarngeo y vago. Como se mencion previamente, es posible dividir
esquemticamente la va area segn su inervacin, coincidiendo esta divisin en
la prctica con la que se hace de la faringe. Es as que se puede simplificar, con
fines meramente docente, la inervacin de la va area de la siguiente manera (a):
- Nasofaringe = Trigmino. - Orofaringe = Glosofarngeo. - Laringofaringe y
trquea = Vago.
ANATOMA DINMICA DE LA VA AREA SUPERIOR
Funcionalmente se considera que la va area superior est formada por un
segmento medio deformable y dos segmentos proximal y distal rgidos. El
segmento medio incluye la orofaringe y el aparato hioidolingual, el velo del paladar
y el sistema linfoide amigdalar. El segmento proximal, seo-cartilaginoso,
corresponde a la cavidad nasal y nasofaringe. El segmento final larngeo es
tambin semirrgido. Las vas areas superiores participan en numerosas
funciones: deglucin, fonacin, ventilacin, acondicionamiento del aire inspirado y
en los reflejos de proteccin de la va area, de ah la diversidad de estructuras y
la dificultad de independizar en muchos casos la funcin de un solo msculo. Los
principales msculos dilatadores de las vas areas superiores son los dilatadores
de las alas nasales, geniogloso, genihioideo y el cricoaretenoideo posterior. Estos
msculos se contraen durante la inspiracin pero mantienen una actividad tnica
durante la espiracin. Su actividad es regulada por impulsos mecnicos (presin,
insuflacin pulmonar, dilatacin esofgica) y qumicos (hipoxia, hipercapnia), pero
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msculos-esquelticos y cardiovasculares (anastomosis entre el nervio larngeo
superior y los plexos cardaco y artico profundo). El reclutamiento y control de
estos msculos est regulado por aferencias del nervio trigmino y sobre todo del
nervio larngeo superior. La contraccin selectiva de los msculos del velo del
paladar determina la respiracin nasal (palatofarngeo y palatogloso) u oral (tensor
y elevador del velo, uvular). Su contraccin mantiene, en condiciones normales, el
paladar blando alejado de la pared farngea posterior. El hueso hioides puede
moverse en todas las direcciones por la accin de la musculatura farngea
extrnseca. El tiroides est suspendido del hioides y fijado dorsalmente a la
musculatura farngea y fascia prevertebral. La epiglotis est fijada a la parte
posterior del hioides como la tapa de un cubo: el ligamento tiroepigltico acta de
bisagra, y el hioepigltico de palanca de apertura. La posicin anterior o posterior
del hioides respecto al cartlago tiroides determina la posicin de la epiglotis y la
apertura de la va area o digestiva. La accin de la musculatura farngea
extrnseca (esencialmente los msculos omohioideo y el vientre anterior del
msculo digstrico) y la coordinacin entre los msculos supra e infrahioideos son
bsicos para movilizar el hioides hacia una posicin ventral y facilitar la apertura
de la va area. Durante la inspiracin, la accin de estos msculos unida a la
protrusin de la mandbula y el cierre bucal, movilizan el aparato hioido-lingual y
otras estructuras orofarngeas hacia adelante, ampliando el calibre de la va area.
Adems, la contraccin del esfnter esofgico superior durante la respiracin y
fonacin impide el acceso al esfago e inmoviliza la laringe contra las vrtebras
cervicales. La apertura o cierre de la glotis viene determinada por la contraccin o
relajacin del msculo cricoaritenoideo posterior. Durante la respiracin las
cuerdas vocales falsas previenen la salida del aire de los pulmones, mientras que
las verdaderas actan de vlvula unidireccional en sentido contrario. Ambos
mecanismos participan en los reflejos protectores de la va area superior, y
explican el agravamiento de un espasmo larngeo con los intentos de ventilacin a
presin positiva.

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OBSTRUCCIN DE LA VA AREA SUPERIOR
La obstruccin alta de la va area con la induccin de la anestesia se produce por
la coincidencia de dos factores: la relajacin de los msculos que dilatan la va
area superior y la creacin de una presin inspiratoria negativa. Durante una
inspiracin normal la presin transmural negativa a nivel orofarngeo es mnima y
sus paredes no se colapsan. En presencia de una obstruccin parcial de la va
area, los esfuerzos inspiratorios contra resistencia pueden agravar esta presin
negativa, colapsar la orofaringe y causar una obstruccin completa de la va
area. La obstruccin se produce a tres niveles: nasofarngeo, orofarngeo y
gltico. La cada hacia atrs de la base de la lengua, causada por la relajacin de
los msculos genigloso y genihioideo, obstruye la orofaringe entre su base y el
paladar blando (y no entre sta y la pared farngea posterior). Adems, el
desplazamiento hacia atrs de la lengua y la relajacin de los msculos tensores
del paladar, empujan al paladar blando contra la pared farngea posterior,
colapsando la nasofaringe. La relajacin de la musculatura farngea extrnseca
moviliza posteriormente el hioides, provocando el descenso de la epiglotis y no la
lengua la causa principal y primera de la obstruccin alta al flujo areo. Este
colapso de la apertura gltica ha sido observado mediante fibrolaringoscopia y es
reversible con la subluxacin anterior de la mandbula.
VENTILACIN CON MASCARILLA FACIAL
DESCRIPCIN DE LA MASCARILLA FACIAL
Consiste en una mscara provista de un borde hinchable que se ajusta a la cara y
sella la nariz y boca del paciente. Est formada por un cuerpo, un cojinete y un
orificio de conexin:
- CUERPO: Es la parte principal de la mascarilla y delimita el espacio muerto entre
sta y la cara del paciente. Tiene forma triangular (excepto en los modelos
peditricos) y puede ser constituido de caucho opaco, plstico transparente o
silicona. Las transparentes permiten la observacin del color de labios y de la
posible presencia de material extrao (secreciones, vmitos o sangre). Las de
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silicona evitan los riesgos del ltex y permiten una descontaminacin o
esterilizacin.
- COJINETE: Es un anillo hinchado de aire que prolonga el cuerpo. Permite una
mejor adaptacin de la mascarilla a los relieves faciales, asegura la estanqueidad
del circuito ventilatorio y distribuye homogneamente las presiones en los
diferentes puntos de apoyo. Pueden tener diferentes formas y volmenes, los de
gran volumen se adaptan mejor a los puentes nasales pequeos.
- ORIFICIO DE CONEXIN: Situado su extremo superior, tiene un dimetro de 22
mm, para adaptarla al circuito de ventilacin.
Existen distintos modelos y estn fabricadas en goma o plstico. La eleccin
deber de hacerse en funcin de la morfologa del paciente, as como el tamao
de la mano del operador y su comodidad. Las mascarillas de cintas de sujecin no
son recomendables para el uso rutinario, dado el riego de compresin de tejidos
blandos y mayor dificultad de retirada en caso de necesidad de aspiracin de la
va area.
CARACTERSTICAS DE UNA MASCARILLA FACIAL IDEAL
- Debe calzar bien a la cara sin obstruir las alas nasales. Debe poder acomodar a
las vas areas naso y orofarngeas durante la ventilacin. El espacio muerto
debe ser mnimo. Debe ser transparente para detectar la humedad, cianosis y
vmitos. Debe ser confortable para el paciente y el anestesilogo.
TECNICA DE VENTILACIN CON MASCARILLA FACIAL
Posicin: el paciente debe colocarse en posicin de olfateo, con el cuello
flexionado, la cabeza extendida a nivel de la articulacin atlanto-occipital y
subluxacin anterior de la mandbula. Esta posicin tracciona el msculo
geniogloso, llevando el aparato hioido-lingual hacia delante y alinea los oral,
farngeo y larngeo. La mascarilla facial se apoya en el puente nasal, maxilar y
mandbula. El reanimador a la cabecera del paciente.
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Aplicar la mascarilla a la cara con la mano no dominante mantenerla en posicin
con tcnica e c : sujetar la mascarilla creando una c con el pulgar y el ndice.
Elevar la mandbula con los tres dedos restantes formando una e . Los dedos
pulgar e ndice aplican la mascarilla contra la cara, distribuyendo la presin a
ambos lados; el dedo medio se sita inferior a la barbilla o sobre la mascarilla, en
funcin del tamao de la mano. Los dos ltimos dedos se aplican en la rama
horizontal de la mandbula o alrededor del ngulo mandibular, para subluxarlo
hacia delante. Debe ponerse atencin en evitar lesiones de los tejidos blandos con
los tres ltimos dedos y evitar la compresin ocular o lesiones corneales con el
cojinete de la mascarilla. La presin del pulgar hacia abajo y atrs, unida a la
rotacin posterior de la mueca, permite la encarceracin de la mascarilla a nivel
del mentn y la elevacin de la mandbula. Las presiones de insuflacin deben
limitarse a 20 cm de agua para evitar la insuflacin gstrica.
En la ventilacin difcil, esta maniobra se puede realizar con dos reanimadores:
uno sujeta la mascarilla con las dos manos formando la c e a cada lado de la
cara mientras otro ventila. Una variante, con un solo reanimador, consiste en usar
un respirador en ventilacin controlada mientras se sujeta la mascarilla con las dos
manos.
En los pacientes desdentados resulta ms difcil ajustar la mascarilla facial, debido
al colapso de la distancia entre la mandbula y el maxilar que habitualmente
mantienen las arcadas dentarias. Una cnula orofarngea puede ayudar a corregir
el problema, mientras se comprimen las mejillas contra la mascarilla facial para
disminuir las fugas. El tamao se escoge segn la distancia que haya entre la
comisura bucal y el ngulo de la mandbula. Para la insercin de la cnula
orofarngea se debe realizar una hiperextensin cervical, abriendo la boca de la
vctima con los dedos ndice y pulgar de la mano que no sujeta la cnula, y
procediendo seguidamente a introducir sta; rotar a 180 con respecto a la que
ser su posicin definitiva, es decir, la parte cncava dirigida hacia el paladar,
girndola progresivamente segn se va introduciendo en la boca hasta dejarla en
su posicin definitiva.
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INDICACIONES DE LA MASCARILLA FACIAL
Proporcionar anestesia por inhalacin en procedimientos quirrgicos breves en
pacientes con riesgo de regurgitacin del contenido gstrico. Preoxigenar
(desnitrogenar) a un paciente como un paso previo a la intubacin endotraqueal.
Asistir o controlar la ventilacin como parte de la reanimacin inicial.
CONTRAINDICACIONES DE LA MASCARILLA FACIAL
Incontinencia del esfnter esofgico superior. Hemorragia oral o nasal o
traumatismo hemorrgico de la cara, la ventilacin con MF debe limitarse al
periodo de desnitrogenizacin. Quemaduras faciales o epidermlisis bullosas.
Sospecha de ruptura de la va area y fstula traqueo-esofgica. En la columna
cervical inestable no se debe extender el cuello.
COMPLICACIONES DE LA MASCARILLA FACIAL
Lesiones a los tejidos blandos de la boca, mandbula, ojos, nariz. Si se pierde la
va area, puede producir laringoespasmo o vmito. La aspiracin bronquial de
contenido gstrico siempre es una amenaza, ya que la va area no est aislada.
Lesiones oculares o nerviosas por compresin: quemosis conjuntivas, lesiones
cornales e hipertensin ocular aguda, parestesias del nervio supraorbitario o
facial. Fenmenos alrgicos, desde simples dermatitis de contacto, hasta
reacciones anafilcticas por alergia al ltex.
PREDICCIN DE LA VENTILACIN DIFICIL CON MASCARILLA FACIAL
Un aspecto muy importante es la prediccin de ventilacin difcil con mscara
facial, ya que debemos recordar que la lesin hipxica cerebral no aparece por
falta de intubacin, sino por falta de oxigenacin, la cual se puede establecer con
una mscara facial.
Valoracin recomendada por la A.S.A. (Hallazgos "poco tranquilizadores" de la
exploracin fsica). 1) Incisivos superiores largos. 2) Prominencia de los incisivos
superiores respecto a los inferiores durante la oclusin dentaria. 3) El paciente no
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puede colocar los incisivos inferiores por delante de los superiores durante la
protrusin voluntaria de la mandbula. 4) Distancia entre los incisivos superiores e
inferiores menor de 3 cm. 5) vula no visible cuando el paciente saca la lengua en
posicin sentada (clase Mallampati superior a II). 6) Paladar muy arqueado o muy
estrecho. 7) Espacio mandibular rgido, indurado, ocupado por masas o no
elstico. 8) Distancia tiromentoniana menor de tres dedos. 9) Cuello corto 10)
Cuello ancho. 11) El paciente no puede tocar el trax con el mentn o no puede
extender el cuello.
Previo al trabajo que describe la escala de clasificacin de ventilacin con
mascarilla facial, solo haba descripciones sobre la dificultad o la imposibilidad de
ventilar con una MF. En 2000, Langeron et al, describieron factores de prediccin
para ventilacin difcil con mascarilla facial. En dicho estudio se asocia la
ventilacin difcil con MF a cinco criterios o circunstancias: 1) Edad mayor a 55
aos. 2) IMC >26 kg/m
2
. 3) Adoncia y/o anodoncia. 4) Presencia de barba. 5)
Antecedente de ronquido. La presencia de 2 de estos 5 parmetros indica
dificultad para la ventilacin con mascarilla facial. Con respecto a la imposibilidad
de ventilar con MF, se encontr solo un caso entre 1,502 pacientes (0,13%).
En el estudio de Kheterpal et al se identificaron los siguientes factores de riesgo
independientes para ventilacin con mscara grado 3 o 4 e intubacin difcil:
Prueba de protrusin mandibular muy limitada; obesidad cervical; apnea del
sueo; ronquido; IMC >30. Otros: macroglosia, patologa farngea, pobre extensin
atlanto-occipital.
Ms recientemente en la Universidad de Michigan, el Dr. Richard Han y sus
colaboradores describieron una escala durante el desarrollo de un sistema de
informacin perioperatoria. Tras analizar 1,854 casos el equipo logr definir los
grados a emplear en la escala, adems de identificar el porcentaje de pacientes
que presentaron cada grado. Y concluyeron que: evaluar adecuadamente al
paciente nos ayuda a predecir si la ventilacin con mascarilla facial ser sencilla,
difcil o imposible. La mayora de los pacientes pueden ser ventilados con una
mascarilla facial si se domina la tcnica y se conocen opciones adyuvantes
19

(cnulas oro/nasofarngeas y tcnica a cuatro manos). Solo alrededor de 5 de
cada 10,000 pacientes no se podrn ventilar con una mascarilla facial y requerirn
maniobras ms avanzadas o invasivas para el manejo inicial de la va area. La
escala de clasificacin de ventilacin con mascarilla facial de Han se divide en 4
grados, donde el grado 0: No se intenta/no se necesita; incidencia 24.2%. grado I:
Ventilacin eficaz (sin ayuda de dispositivos); incidencia del 54,4%. Grado II:
Ventilacin eficaz con cnula oral u otro adyuvante; incidencia 20,0 %. Grado III:
Ventilacin difcil (inadecuada, inestable o requiere 2 personas); incidencia 1,2%.
Grado IV: Ventilacin imposible, incidencia 0,05%.
Se propone el uso de la nemotecnia MOANS para recordar los factores que
predisponen a una difcil ventilacin con bolsa-vlvula-mscara: M: Mask Seal
(sello): Deformidades faciales, barba. O: Obesidad, Obstruccin VA superior. A:
Age (edad): > 55 aos. N: No teeth: Edntulo. S: Snores: Ronquido, apnea
obstructiva del sueo.
De forma global se ha estimado la incidencia de ventilacin difcil con mascarilla
facial en 0-08-5% y la ventilacin imposible con mascarilla facial 0.07-0.16% y
esto en relacin con la intubacin, aumenta 2 veces el riesgo de: a) ventilacin
inadecuada, lo que puede ocasionar lesin por hipoxia; b) presin ocular, nariz,
labios que aumenta el riesgo de lesiones nerviosas.
PREDICCIN DE LA VA AREA DIFCIL
En la literatura actual no existen datos estadsticos sobre la incidencia de la VAD
en el quirfano. Caplan et al reporta que al abordar la va area de forma
inadecuada, pueden ocurrir tres clases de lesin que pueden resultar en eventos
respiratorios adversos: (1) ventilacin inadecuada (38%), (2) intubacin esofgica
no reconocida (18%) y (3) intubacin traqueal difcil no anticipada (17%). Benumof
et al estiman que cerca del 30% de las muertes asociadas a la anestesia son
debidas a la inhabilidad de manejar la VAD de forma adecuada. Numerosos
estudios multicntricos realizados en EUA en los departamentos de emergencia
muestran una tasa de xito en la intubacin mayor del 98% con una frecuencia de
intubacin fallida de 1 en 500. Tiberiu et al reportan que en EUA 71% de los
20

anestesilogos han recibido educacin y entrenamiento para el manejo de la VAD
y que el 92% usan el algoritmo para el manejo de la VAD propuesto por la ASA.
Rosenblatt et al report quien 1981 slo el 82% de los anestesilogos utilizaban el
algoritmo propuesto por la ASA. Domino et al public un anlisis sobre la
incidencia de las lesiones de la va area durante la anestesia general, encontr
que la laringe es el sitio ms frecuente de lesin (33%), en segundo lugar la
faringe (19%) y en tercer lugar el esfago (18%). Las lesiones de la trquea y el
esfago se correlacionan con una intubacin difcil. La perforacin faringo-
esofgica se correlaciona con edad mayor de 60 aos y sexo femenino. Los
signos clnicos asociados a perforacin son principalmente neumotrax y enfisema
subcutneo.
La deteccin preoperatoria de la va area difcil debe basarse en la identificacin
de anormalidades anatmicas o patolgicas previamente relacionadas con
dificultades de ventilacin o intubacin orotraqueal, unida a la bsqueda de
antecedentes de va area difcil en el historial clnico. Esta es una parte esencial
en la evaluacin preoperatoria y debe formar parte de la prctica rutinaria del
anestesilogo para as poder anticipar los problemas de la va area y disponer
del material y personal necesarios para resolverlos.
Las exploraciones radiogrficas no se consideran tiles como mtodo de
evaluacin rutinaria de la va area, aunque pueden ser de gran ayuda en casos
especficos de va area difcil. Las medidas de longitud y angulacin mandibular
(White, 1975), la distancia atlanto-occipital (Nicol, 1983) y el ngulo de extensin
cervical (Horton, 1989) son las ms utilizadas.
FACTORES ANATMICOS PREDICTIVOS DE UNA INTUBACIN
OROTRAQUEAL DIFCIL
La evaluacin preoperatoria de la va area debe incluir la estimacin de
diferentes parmetros cualitativos y cuantitativos asociados con la intubacin
difcil. La mayora de estos ndices no predicen dificultades de ventilacin con
mascarilla facial, sino nicamente dificultades de intubacin con laringoscopia
directa. La dificultad de visualizacin de las estructuras glticas con la
laringoscopia directa se expresa generalmente mediante los llamados grados de
21

Cormack, clasificacin semicuantitativa paralela a las dificultades de intubacin
traqueal (Cormack, 1984). Entre estos tests predictivos de una intubacin
orotraqueal difcil hay cuatro (apertura oral, longitud del espacio mandibular
anterior, motilidad atlanto-occipital, clase orofarngea de Mallampati) que han
demostrado su utilidad para la prediccin de una intubacin orotraqueal difcil en
estudios prospectivos. Debe resaltarse sin embargo que ningn factor anatmico
aislado puede predecir con precisin la dificultad de la intubacin orotraqueal. La
mayora de estos tests tienen una gran variabilidad interobservador, un gran
porcentaje de falsos positivos y una sensibilidad baja, aunque la especificidad y el
valor predictivo negativo son aceptables. Por tanto son muy tiles para excluir una
intubacin difcil pero su valor es limitado para predecirla. Ante estas dificultades
han sido propuestos numerosos ndices multifactoriales, que intentan mejorar el
valor predictivo de estos tests. No debe olvidarse que estos factores predictivos
no descartan la existencia de otras causas patolgicas y farmacolgicas de va
area difcil, por lo que la evaluacin debe completarse con el anlisis detenido del
historial clnico y la bsqueda de semiologa compatible con la presencia de
alguna de las patologas mencionadas en los siguientes apartados:
- Escala de Mallampati modificada por Samsoon y Young : debe practicarse
con el paciente en posicin sentada. Este antiguo predictor tiene un bajo
valor predictivo positivo 13% (sensibilidad del 60%, especificidad del 70%),
sin embargo, siempre debera ser aplicado ya que al momento de realizar la
evaluacin del itsmo de la faringe se puede tambin evaluar la dentadura, la
movilidad cervical, la apertura bucal y la funcionalidad de la articulacin
temporomaxilar. Se divide en 4 clases: Clase I. Visibilidad del paladar
blando, vula y pilares amigdalinos. Clase II. Visibilidad de paladar blando y
vula. Clase III. Visibilidad del paladar blando y base de la vula. Clase IV.
Imposibilidad para ver el paladar blando. Es fundamental identificar los
enfermos con clases 3 y 4, con un elevado riesgo de intubacin difcil, en
los que la pared farngea posterior no es visible, a diferencia de las clases 1
y 2.
22

- Apertura oral: una distancia interdental o entre encas, medida en la lnea
media, inferior a 35 mm indica dificultades para la insercin de la pala del
laringoscopio y para el paso del tubo. Una distancia interincisivos inferior a
20 mm indica una intubacin imposible con laringoscopia convencional.
- Escala de Patil-Aldreti o distancia tiromentoniana: Valora la distancia que
existe entre el cartlago tiroides (escotadura superior) y el borde inferior del
mentn, en posicin sentada, cabeza extendida y boca cerrada.
Sensibilidad de 60%, especificidad de 65%, prediccin de un 15%. Se
divide en III clases: Clase I. Ms de 6.5 cm (laringoscopia e intubacin
endotraqueal muy probablemente sin dificultad). Clase II. De 6 a 6.5 cm
(laringoscopia e intubacin endotraqueal con cierto grado de dificultad).
Clase III. Menos de 6 cm (intubacin endotraqueal muy difcil o imposible).
- La clasificacin de Cormack-Lehane: Valora el grado de dificultad para la
intubacin endotraqueal al realizar la laringoscopia directa, segn las
estructuras anatmicas que se visualicen. Grado I. Se observa el anillo
gltico en su totalidad (intubacin muy fcil). Grado II. Slo se observa la
comisura o mitad posterior del anillo gltico (cierto grado de dificultad)
Grado III. Slo se observa la epiglotis sin visualizar orificio gltico
(intubacin muy difcil pero posible). Grado IV. Imposibilidad para visualizar
incluso la epiglotis (intubacin slo posible con tcnicas especiales.
CAUSAS PATOLGICAS DE VA AREA DIFCIL
1.- Patologas que asocian una va area difcil: las lesiones que producen
obstruccin de la va area extra o intratorcica pueden desencadenar dificultades
de ventilacin al colocar al paciente en posicin supina. Dentro de estas
patologas se encuentran las que asocian macroglosia (sndrome de Down,
mucopolisacaridosis), el edema o hematoma orofarngeo o larngeo (angioedema,
mixedema, infeccin, traumatismo, anafilaxia), las masas cervicales o
mediastnicas causadas por cncer, bocio, divertculo de Zencker o
neurofibromatosis, la invasin tumoral de la va area, las secuelas de radioterapia
cervical o quemaduras y las anomalas vasculares. Las masas o cuerpos extraos
esofgicos pueden comprimir la trquea adyacente, ya que su pared posterior no
23

est protegida por los anillos traqueales. Los abscesos periagmidalinos o
retrofarngeos en los adultos y la epiglotitis en los nios son las causas ms
frecuentes obstruccin de va area de origen infeccioso. La ronquera, el estridor,
el enfisema subcutneo y la desviacin traqueal tras un traumatismo indican la
necesidad de un tratamiento urgente de la va respiratoria.
Debe descartarse la presencia de determinadas patologas que hayan sido
asociadas a dificultades del manejo de la va area, como malformaciones
congnitas (sndrome de Pierre Robin, Treacher Collins), patologas artrticas y
anquilosantes, patologa endocrina: obesidad mrbida, acromegalia, mixedema,
diabetes o la presencia de un sndrome de apnea obstructiva del sueo (SAOS).
Los pacientes con SAOS presentan una reduccin del espacio orofarngeo, que
compensan parcialmente en situacin vigil con una mayor angulacin
craneocervical, por ello deben considerarse de alto riesgo de intubacin
orotraqueal difcil. Los pacientes diabticos tipo 1 de larga evolucin pueden
presentar un sndrome de rigidez articular, secundario al depsito articular de
productos de la glicosilacin. La afectacin de la articulacin atlanto-occipital limita
la alineacin de los ejes orofarngeos y larngeo durante la laringoscopia directa
Para descartarla se solicita al paciente colocar las palmas de las manos juntas en
posicin vertical, la imposibilidad de contactar las articulaciones interfalngicas
indica una rigidez articular sospechosa de intubacin difcil, es el llamado signo
del orador .Adems existen dos patologas especficamente asociadas con
dificultades de ventilacin con mascarilla facial:
- Los quistes supraepiglticos son usualmente benignos y asintomticos, pero
pueden presentarse como una obstruccin severa de la va area superior por
sobreinfeccin o hemorragia del quiste. Estos casos presentan un riesgo elevado
de va area imposible de intubar y ventilar, que se resuelve con la puncin y
aspiracin del contenido qustico.
- La hipertrofia amgidalar lingual se ha asociado a casos de ventilacin difcil con
mascarilla facial e intubacin imposible con fibroscopio flexible. La ventilacin e
intubacin a travs de una mascarilla larngea convencional o con una mascarilla
larngea para intubacin pueden ser imposibles. La mononucleosis infecciosa
24

puede ser causa de obstruccin aguda de la va area secundaria a la
proliferacin de tejido linfoide lingual.
Estas patologas son indetectables en una exploracin fsica de rutina y deben
sospecharse ante la presencia de los llamados sntomas cervicales: disfagia,
odinofagia, cambios de la voz, sensacin de globo farngeo, tos, ronquidos u
otalgia.
Los pacientes con un reflujo gastroesofgico severo pueden asociar una
ventilacin o intubacin difciles, secundarias a la accin lesiva del lquido gstrico
sobre la va area: las lesiones caractersticas consisten en edema de la regin
gltica, estenosis subgltica y traqueomalacia secundaria a microaspiraciones de
repeticin. As mismo deben averiguarse los antecedentes de una ventilacin
mecnica prolongada o una traqueotoma y sus posibles secuelas (estenosis
gltica o traqueal, lesiones nerviosas). Debe puntualizarse que la gestacin y toda
patologa que contribuya a la reduccin de la compliancia torcica (ascitis severa,
broncoespasmo, edema pulmonar) facilitan la presentacin de una va area difcil
al obstaculizar la ventilacin con mascarilla facial, reducir la reserva de oxgeno y
aumentar el riesgo de broncoaspiracin.
2.- Ciruga de la regin cervical: la obstruccin de la va area puede ser
secundaria a hematoma, edema o lesin nerviosa. La tiroidectoma, discectoma
cervical o corporectoma va anterior y la colocacin de catteres venosos en la
regin cervical son las manipulaciones ms frecuentemente asociadas a la
obstruccin peroperatoria de la va area. La colocacin de un halo de fijacin
cervical aumenta las dificultades de acceso a la va area en estos enfermos.
3.- Lesiones nerviosas: la parlisis vocal postoperatoria es secundaria
generalmente a la lesin del nervio larngeo recurrente. El nervio larngeo
recurrente izquierdo es particularmente vulnerable, debido a su largo trayecto
alrededor del arco artico. Este nervio inerva toda la musculatura aductora y
abductora de la glotis excepto el msculo cricotiroideo (abductor), pero las fibras
de los msculos abductores son ms sensibles a la lesin. Por ello la lesin parcial
bilateral del nervio larngeo recurrente produce aduccin bilateral y obstruccin
completa de la va area. Las lesiones unilaterales del nervio larngeo recurrente,
25

las lesiones del nervio larngeo superior y las lesiones uni o bilaterales del nervio
vago no son causa de insuficiencia respiratoria salvo si existe un edema gltico
asociado. Las lesiones crnicas bilaterales del nervio larngeo recurrente producen
menos compromiso de la va area, pues se desarrollan varios mecanismos
compensatorios. La parlisis del nervio frnico secundaria a ciruga del cuello,
mediastino o toracotoma, o causada por un bloqueo interescalnico no causa
insuficiencia respiratoria salvo en caso de patologa pulmonar concomitante. Las
lesiones o anestesia de los nervios sensitivos del cuello pueden ser causa de
aspiracin pulmonar por detrimento de los reflejos protectores de la va area.
4.- Laringoespasmo: consiste en una reaccin de aduccin larngea prolongada y
desproporcionada, que se produce tras una estimulacin intensa de los nervios
larngeos superiores. Se produce el cierre de las cuerdas vocales falsas,
verdaderas y de los pliegues aritenoepiglticos. Los estmulos mecnicos y la
anestesia superficial son los factores ms comnmente implicados en su etiologa
y se especula que la causa podra deberse al desencadenamiento de una
convulsin motora focal en el tronco enceflico. En esta situacin los intentos de
intubacin orotraqueal deben suspenderse. La asistencia ventilatoria suave, la
profundizacin de la anestesia, los espasmolticos y relajantes musculares son el
tratamiento de eleccin. La obstruccin aguda de la va area superior durante la
ventilacin con mascarilla facial puede ser causada tambin por el prolapso de los
cartlagos aritenoides hacia la laringe, descrita en nios y adultos. En estos casos
la obstruccin al flujo areo se limita a la inspiracin, a diferencia del
laringoespasmo, que afecta a todo el ciclo respiratorio. La ventilacin con presin
positiva contina (continuous positive airway pressure, CPAP) y la maniobra de
subluxacin mandibular restauran la permeabilidad de la va area.
VENTILACIN DIFCIL DE ORIGEN FARMACOLGICO
La administracin de dosis elevadas de opiceos puede producir dificultades de
ventilacin secundarias al cierre de las cuerdas vocales, involucin de la epiglotis
y pliegues aritenoepiglticos y rigidez de la musculatura torcica y abdominal. La
curarizacin facilita la ventilacin en muchas circunstancias (laringoespasmo,
rigidez secundaria a opiceos) pero debe evitarse en los pacientes con
26

permeabilidad marginal de la va area superior, en los que slo el tono muscular
supragltico y la ventilacin espontnea impiden la obstruccin completa de sta.
El espasmo masetero secundario a un cuadro de hipertermia o a la administracin
de succinilcolina puede causar igualmente dificultades del manejo de la va area.

ACTUACIN EN CASO DE VENTILACIN DIFCIL CON MASCARILLA FACIAL
Diferentes Sociedades de Anestesiologa a nivel mundial han desarrollado planes
de actuacin para hacer frente a los casos de ventilacin difcil con mascarilla
facial, intubacin orotraqueal difcil o ambas, que incluyen varias observaciones
importantes:
- Preparacin del paciente: la informacin al paciente de las dificultades previstas,
la colocacin de ste en una posicin ptima y la administracin de oxgeno
suplementario forman parte de los preparativos bsicos de la va area. La
preparacin fsica (anestesia local, sedacin) y psicolgica del paciente previa a la
instrumentacin de la va area con el paciente despierto es un factor decisivo
para el xito de la tcnica.
- Eleccin de la tcnica de abordaje de la va area: las dificultades de manejo de
la va area dependen en gran medida de la experiencia del anestesilogo y del
material disponible. Estos condicionamientos materiales y personales unidos a la
vacuidad gstrica, la va de abordaje nasal u oral, la cooperacin del paciente, su
estado cardio-respiratorio y los condicionamientos de la ciruga definirn la
eleccin de la tcnica. El gold standard ante una va area difcil anticipada es la
intubacin con fibrobroncoscopio flexible en el paciente despierto (Boisson-
Bertrand, 1996). La prioridad es la oxigenacin, que debe asegurarse durante los
intentos de intubacin, sea cual sea el mtodo elegido. La seleccin del material
(de primera eleccin y de rescate) y la solicitud de ayuda a otro colega
experimentado en va area difcil son premisas imprescindibles.
- Plan de actuacin ante una va area difcil: el anestesilogo debe personalizar el
algoritmo de toma de decisiones e individualizarlo para cada paciente. El plan
27

debe considerar tres aspectos esenciales: la prctica o no de una tcnica
quirrgica como primera eleccin, la realizacin de una anestesia general versus
la intubacin con el paciente despierto, y la preservacin de la ventilacin
espontnea durante los intentos de intubacin versus el abordaje de la va area
con el paciente en apnea (Caplan, 1993). A partir de tres intentos de intubacin
existe un riesgo importante de precipitar una ventilacin difcil con mascarilla
facial. Sea cual sea la tcnica elegida y el desarrollo de los acontecimientos se
deben priorizar las tcnicas que preserven la ventilacin espontnea del paciente
o que permitan un rpido retorno a sta.
Existen tres situaciones bsicas:
a.- Ventilacin difcil con mascarilla facial e intubacin orotraqueal fcil: cuando la
ventilacin con mascarilla es difcil o imposible es aconsejable hacer un intento de
intubacin orotraqueal que puede resolver algunos casos. Sin embargo no se
debe insistir en repetidos intentos de intubacin que podran empeorar la
ventilacin con mascarilla. Si la intubacin fracasa deber ponerse rpidamente en
marcha un plan para asegurar la permeabilidad de la va area.
b.- Intubacin orotraqueal difcil y ventilacin con mascarilla facial fcil: podrn
utilizarse diversas tcnicas de intubacin mientras se mantiene la ventilacin con
una mascarilla facial o una mascarilla larngea (fibrobroncoscopio flexible,
intubacin guiada por transiluminacin, intubacin a ciegas etc.). Si el paciente no
presenta hipoxemia tambin pueden utilizarse tcnicas de intubacin que
interrumpan temporalmente la ventilacin (laringoscopios especiales, guas
luminosas, tcnicas retrgradas etc.).
c.- Ventilacin e intubacin difciles: si la ventilacin con mascarilla facial y la
intubacin orotraqueal son difciles o imposibles debe considerarse como una va
area urgente. En este caso hay cuatro tcnicas a considerar: ventilacin con
mascarilla larngea, Combitubo, ventilacin jet transtraqueal o un abordaje
quirrgico de urgencia. La mascarilla larngea para intubacin Fastrach est
sustituyendo a la mascarilla larngea convencional en esta indicacin. La
28

descripcin de las mltiples tcnicas y material disponibles para casos de
intubacin orotraqueal difcil escapa al objetivo de este protocolo de investigacin,
por lo que me limitar a describir las tcnicas de ventilacin y oxigenacin
alternativas a la mascarilla facial.
- Oxigenacin: el suministro tisular de oxgeno (DO2) depende del gasto cardaco
(GC), la concentracin de hemoglobina (Hb) y la saturacin de hemoglobina en la
sangre arterial (SaO2), de donde DO2 = GC x Hb x SaO2 x 1,34. Se produce
hipoxia cuando el aporte de oxgeno disminuye por debajo de los requerimientos
metablicos (disfuncin miocrdica, anemia o hipoxemia), cuando aumenta el
ndice metablico (sepsis, hipertermia) o por defecto de la utilizacin del oxgeno a
nivel tisular (intoxicacin por cianuro). La hipoxemia es secundaria a una fraccin
inspirada de oxgeno baja, a un cortocircuito pulmonar o a una mezcla venosa
aumentada. El suministro de oxgeno a pacientes con insuficiencia respiratoria
aumenta la SaO2 y mejora el transporte de oxgeno, en espera de la correccin de
la anemia, la disfuncin miocrdica, o la anomala de ventilacin o perfusin
pulmonar.
La preoxigenacin incrementa las reservas pulmonares de oxgeno (capacidad
residual funcional) y prolonga el tiempo entre el inicio de la apnea y el inicio de la
desaturacin de la hemoglobina arterial. La preoxigenacin con oxgeno al 100%
durante 4 minutos permite una reserva de oxgeno de hasta 10 minutos despus
de la apnea en los pacientes con pulmones sanos: si se hace con aire ambiente
(oxgeno al 21%) slo permite que transcurran dos minutos. La preoxigenacin
con oxgeno al 100% a volumen tidal durante tres minutos puede sustituirse por
cuatro capacidades vitales en treinta segundos u ocho en sesenta segundos.
Durante las maniobras de intubacin orotraqueal que obliguen a la suspensin de
la ventilacin con mascarilla facial debe asegurarse el aporte de oxgeno al
paciente. Puede administrarse mediante sistemas de baja presin o mediante
sistemas jet, a travs de cnulas nasales, mascarillas faciales especiales con
entrada para el fibrobroncoscopio, por el canal de aspiracin del fibrobroncoscopio
(Hautmann, 2000), mediante guas intercambiadoras de tubo, por medio de una
29

mascarilla larngea o mediante puncin transtraqueal. La insuflacin transtraqueal
de oxgeno a travs de la membrana cricotiroidea a un flujo de 10 L.min-1 se ha
demostrado til para revertir parcialmente una obstruccin de la va area superior
provocada experimentalmente y normalizar la gasometra en pacientes
anestesiados que conservaban esfuerzos ventilatorios espontneos.



30

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
En 1993, la American Society of Anesthesiologists public su gua clnica para el
manejo de la va area difcil con el objetivo de disminuir la frecuencia de esas
complicaciones; en el momento de su publicacin, el 28% de las muertes
relacionadas con la anestesia estaban originadas por la imposibilidad de ventilar
con mascarilla o de intubar. La ventilacin difcil con mascarilla facial no haba sido
especficamente investigada anteriormente al ao 2001, y slo escasos autores
haban estimado su incidencia en previos estudios sobre va area difcil.
Es importante conocer la sensibilidad de los factores predictivos de la ventilacin
difcil con mascarilla facial en pacientes adultos sometidos a ciruga bajo anestesia
general balanceada, para poder evitar complicaciones en el manejo de la va
area?











31

JUSTIFICACIN
Desde hace mucho tiempo se reconoce la importancia de saber (y poder) ventilar
con una mascarilla facial durante el manejo de la va area, ya sea que se use con
un dispositivo BVM o un circuito de anestesia. Tampoco es novedad que las
principales guas de reanimacin cardiopulmonar (AHA, ERC, HSF e ILCOR)
recomiendan ventilar efectivamente con una mascarilla facial y oxgeno
suplementario antes de intentar invadir la va con dispositivos supraglticos y/o
endotraqueales durante los intentos de reanimacin. Un aspecto muy importante
es la prediccin de ventilacin difcil con mscara facial, ya que debemos recordar
que la lesin hipxica cerebral no aparece por falta de intubacin, sino por falta de
oxigenacin, la cual se puede establecer con una mscara facial. La deteccin de
la posible ventilacin difcil con mascarilla facial nos condicionar la tcnica ms
adecuada para el control de la va area.












32


OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL
Conocer la sensibilidad de los factores predictivos de la ventilacin difcil con
mascarilla facial en pacientes adultos en el Hospital General Regional de Orizaba
No. 1, sometidos a ciruga bajo anestesia general balanceada.
OBJETIVOS ESPECFICOS
1. Identificar la incidencia de los factores predictivos que se asocian a
ventilacin difcil con mascarilla facial.
2. Conocer la incidencia real de la situacin de ventilacin imposible con
mascarilla facial.
3. Establecer en cuales pacientes sera til la adopcin de medidas
especficamente encaminadas a la reduccin del riesgo de ventilacin difcil
con mascarilla facial.








33


HIPTESIS

La hiptesis de trabajo es que puede cuantificarse la sensibilidad de los factores
de riesgo de presentacin de una ventilacin difcil con mascarilla facial en la
poblacin adulta en general y es posible identificar los factores predictivos que
mayor se asocian a ventilacin difcil con mascarilla facial.
.















34


ANEXO 1.1 HOJA DE COLECCIN DE DATOS
SENSIBILIDAD DE LOS FACTORES PREDICTIVOS DE LA VENTILACIN
DIFCIL CON MASCARILLA FACIAL EN PACIENTES ADULTOS

VISITA PREOPERATORIA

Fecha: ____________. Mdico anestesilogo:___________________________
Edad: Peso: Imc:
Sexo: Talla:




1) CLASE DE MALLAMPATI :

(Evaluada en el paciente sentado, cabeza en
extensin, lengua). Marque lo que corresponda
2) Apertura oral:...............mm

3) Distancia tiromentoniana:...............mm
4) Factores de riesgo de VDM:
Si No
Edad mayor de 55 aos
IMC > 30 kg/m2
Macroglosia
Deformaciones faciales
Prueba de protrusin muy
delimitada

Obesidad cervical
Apnea del sueo
Pobre extensin atlanto-
occipital

Falta de dientes
Barba
Roncador

5) Existe sospecha de VDM? SI NO
35

ANEXO 1.2 HOJA DE COLECCIN DE DATOS
SENSIBILIDAD DE LOS FACTORES PREDICTIVOS DE LA VENTILACIN
DIFCIL CON MASCARILLA FACIAL EN PACIENTES ADULTOS

INDUCCIN ANESTSICA
Fecha: ____________. Mdico anestesilogo:___________________________


1) VENTILACIN CON MASCARILLA FACIAL. (4 minutos, flujo de oxgeno 6
L.min)
Fcil
Difcil:
SpO2 < 92%
Fuga importante de gas a nivel de la mascarilla
Flujo de gas > 15 L.min-1 y uso del oxgeno de emergencia >2 veces
Ausencia de movimientos torcicos
Ventilacin a dos manos
Necesidad de cambio de operador

Imposible
Escala de Han. Marque lo que
corresponda.

2) INTUBACIN OROTRAQUEAL
Fcil
Difcil ( > 2 intentos o > 10 minutos)
Imposible

Grado de Cormack (marque lo que corresponda)
3) USO DE CURARES: SI NO
4) COMENTARIOS:
Edad: Peso: Imc:
Sexo: Talla:


GRADO 0: No se intenta/no se necesita.
GRADO I: Ventilacin eficaz (sin ayuda de dispositivos)
GRADO II: Ventilacin eficaz con cnula oral u otro
adyuvante.
GRADO III: Ventilacin difcil (inadecuada, inestable o
requiere 2 personas).
GRADO IV: Ventilacin imposible.
36

ANEXO 2. HOJA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
-No es necesario para ste trabajo de investigacin.



















37

CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES













JULIO
2012
AGOSTO
2012
SEPTIEMBRE
2012
OCTUBRE
2012
NOVIEMBRE
2012
DICIEMBRE
2012
ENERO
2013
FEBRERO
2013
MARZO
2013
ABRIL
2013
MAYO
2013
ELECCIN DEL
TEMA DE
INVESTIGACIN
X
AUTORIZACION
DEL TEMA DE
INVESTIGACION
X
BUSQUEDA
BIBLIOGRAFICA
X X X
ELABORACION
Y ACEPTACION
DEL
PROTOCOLO
X X
RECOLECCION
Y ACEPTACION
DE DATOS
X X X X X
ANALISIS DE
RESULTADOS
X X
PRESENTACIN
DE DATOS
X
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BIBLIOGRAFA
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