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SINDROME PLEURAL



Las distintas afecciones pleuropulmonares determinan modificaciones en el examen fsico
toracopulmonar. La combinacin de alteraciones en la inspeccin, percusin, palpacin y
auscultacin conforman diversos Sndromes Clnicos Pulmonares, que permiten al
clnico, en un nmero importante de casos, hacer un diagnstico de la patologa de base
(dgx sindromtico).

Sndrome de Derrame Pleural

Derrame pleural es la acumulacin de lquido de cualquier clase en la cavidad
pleural. Puede ser pequea, mediana o grande (de 200 300 CC, o de 3-4 litros).
Dependiendo de la enfermedad, as sern las caractersticas del lquido en la cavidad,
pudiendo el lquido ser un trasudado o un exudado: puede ser trasudado (en cuyo caso
se llama hidrotrax o derrame pleural), un exudado serofibrinoso (pleuresa), un exudado
purulento (empiema), o sangre (hemotrax). Los trasudados o hidrotrax son secundarios
a enfermedades primarias de otros rganos diferentes de pulmn, como por
ejemplo corazn o riones. Los exudados por lo general son producto de neumonas que
causan un derrame y luego pus, en cuyo caso se llama empiema. Los pacientes que
sufren un trauma de trax pueden llegar a desarrollar, en un pulmn sano, un hemotrax
(acumulo de sangre en cavidad pleural). Dependiendo de la gravedad de la enfermedad
que cause el derrame, este puede ser pequeo, mediano o grande.
Ruidos pulmonares normales
En una persona normal, la auscultacin del trax y los pulmones durante
la respiracin tranquila, muestra cuatro tipos de ruidos:
Laringotrqueal o trqueal: auscultable en trquea. Tienen un componente inspiratorio y
uno espiratorio, separados por una pausa al final de la inspiracin. Se ausculta sobre la
porcin extratorcica.

Respiracin bronquial: Se originan en las vas areas centrales. Se auscultan durante
la inspiracin y la espiracin sobre el tercio superior y anterior del trax a los lados del
esternn. Su auscultacin en la periferia del pulmn es patolgica.

Respiracin broncovesicular o ruidos broncopulmonares: de bronquios de gran
calibre, mediano, a pequeo calibre. Para algunos son la suma de los ruidos bronquiales y
el ruido pulmonar, son de menor intensidad que los ruidos bronquiales pero ms fuertes
que el ruido normal, se auscultan durante la inspiracin y espiracin y se aprecian mejor
en la regin subclavicular y espacio interescapular.

Murmullo vesicular o ruido pulmonar: auscultable en todo el parnquima pulmonar. Se
originan en las vas areas perifricas, y se origina probablemente en los bronquiolos
terminales. Se evala cuando se le pide al paciente que diga 33 o que respire. Se parece
a un susurro y est compuesto por una serie de elementos muy cercanos el uno del otro
que se oyen mejor al final de la inspiracin. En la espiracin son muy suaves y con
frecuencia inaudibles.

Los ruidos normales desaparecen cuando hay derrame pleural o neumotrax, y
disminuyen o desaparecen en las zonas mal ventiladas por presencia de enfisema o
atelectasia obstructiva
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CAUSAS MAS FRECUENTES DE DERRAME PLEURAL


Franca ICC: La Insuficiencia Cardiaca Congestiva es la causa ms frecuente de
derrame pleural. La falla cardiaca causa una sobrecarga de lquidos (se acumula agua)
en pulmn, lo que causa el derrame pleural por trasudacin. El pulmn est sano, pero
por la sobrecarga hdrica, hay un aumento de la presin de los vasos sanguneos, y
derrame.
Procesos infecciosos que afectan al pulmn: por ejemplo la neumona. A las 72 horas del
diagnstico de neumona, si no se trata correctamente o el agente es muy agresivo, como
Klebsiella o Staphylococcus aureus, esa neumona puede llegar a causar un derrame
paraneumnico, que puede evolucionar a un empiema. El estado general del paciente es
importante para afectar o no un pulmn: neumona en alcohlico, VIH, etc.
Neoplasia maligna de pulmn o de pleura
Tuberculosis en inmunocomprometidos, SIDA, Diabeticos inmunocomprometidos
Tromboembolia pulmonar
Colagenopatas: Lupus Eritematoso Sistmico, esclerodermia.
Lo importante es observar las caracterstica del lquido para conocer que el derrame es
(se evalan al laboratorio) exudado o trasudado y dependiendo se esto as es el
tratamiento.


Cuadro clnico

Disnea (sntoma ms frecuente): leve, moderada a severa; de mximos, moderados y
mnimos esfuerzos. El acumulo de lquidos en la cavidad pleural ocupa un espacio fsico,
y el pulmn, aunque est sano, no se expande adecuadamente, y esto es lo que causa
disnea La severidad de la disnea depende de la cantidad de lquido acumulado: no
es lo mismo tener 300 CC en la cavidad pleural, que tener un derrame pleural del 100%.

La severidad de la disnea es proporcional al lquido en el parnquima pulmonar. El
derrame puede ser unilateral o bilateral: En ICC, Insuficiencia Renal Crnica (IRC) con
uremia generalmente causan derrames pleurales bilaterales. Pacientes con
VIH, Tuberculosis, neumonas, neoplasias de pulmn causan derrames pleurales
unilaterales. En general, las enfermedades primarias del pulmn causan derrames
unilaterales. Las enfermedades secundarias al pulmn (procesos en los cuales el derrame
es secundario a problemas en otros sitios) causan derrames bilaterales.
Tos no productiva secundaria a una inflamacin pleural o tos productiva. Generalmente
existe una tos no productiva, secundaria a irritacin de la pleura; es tos seca o tos
irritativa. La tos se debe aliviar no con antitusivios sino drenando o tratando el
derrame.
Expectoracin sugiere procesos infecciosos sobre agregados. Por ejemplo, neumona.
La produccin de expectoracin sugiere afeccin parenquimatosa.
Dolor, por la inflamacin de la pleura parietal inervada.






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Valoracin Fsica de pulmn y pleura

Los pulmones y la pleura se evalan en posicin de pie. Si el paciente puede estar de pie,
el examen fsico es idealmente hecho de pie. Si no puede estar de pie, entonces sentado
es la siguiente mejor posicin. Si no, se puede hacer acostado

Inspeccin
Abombamiento del hemitrax correspondiente al rea localizada del derrame (necesita 1 lt
ms para abombar), y disminucin de la expansin torcica, debido a que el lquido del
derrame ocupa el espacio que le corresponde al pulmn para expandirse y le imposibilita
la expansin, con la subsiguiente alteracin del intercambio gaseoso, que a su vez causa
disnea.

Palpacin
Revela disminucin de la elasticidad y expansin, y principalmente la abolicin marcada o
por completo de las vibraciones vocales (frmito vocal).

Percusin
Al percutir el campo pulmonar se nota matidez intensa o hdrica, cuyo lmite superior
asciende desde la columna hasta la regin axilar, para luego descender hacia la cara
anterior (curva parablica o de Damoiseau). El ruido normal a la percusin del trax es
resonante, por el aire pulmonar; la matidez se debe a que el lquido del derrame rechaza
al pulmn (lo colapsa) y la percusin se hace por sobre el lquido que se encuentra en el
espacio pleural. La matidez de los derrames se debe percutir desde la base hacia
arriba, porque los derrames progresan ascendentemente. La matidez depende de la
cantidad de derrame acumulado; si se percute mate todo el pulmn (aunque tal vez
ms mate la base 2/3 inferiores), entonces estamos ante un derrame pleural del 100% y
el pulmn est totalmente colapsado por el lquido del derrame.

Auscultacin
Desaparicin del murmullo vesicular en zonas sobre el derrame (no se oye nada). Por
arriba del derrame se puede or ruido vesicular, en la parte libre del pulmn que est
funcionando.

Exudados y trasudados
Los derrames pleurales pueden ser exudados o trasudados. La importancia de esta
diferenciacin se nota apreciable porque ambos tienen tratamientos diferentes.

Trasudados
Los trasudados son derrames pleurales bilaterales, provocados por una enfermedad no
primaria de pulmn, consecuencia entonces de enfermedades en otros sitios. Es
trasudado entonces cuando es una enfermedad secundaria que afecta el pulmn por
sobrecarga de volumen. Un ejemplo de enfermedad que produce trasudados como
derrame pleural es la Insuficiencia Cardiaca Congestiva (causa ms comn), la cual
produce derrame pleural por una sobrecarga de volumen, y que se clasifica en:
Insuficiencia Cardiaca grado I = no provoca derrame
Insuficiencia Cardiaca grado II = no provoca derrame
Insuficiencia Cardiaca grado III = derrame leve (pequeo)
Insuficiencia Cardiaca grado IV = provoca derrame (generalmente cursa con)
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Insuficiencia Cardiaca grado V = provoca derrame

Caractersticas
Amarillo, con densidad menor o igual a 1015, protenas menores a 3 gr., HDL menor a
200 mg/dl, presencia de leucocitos menores de 1000 cel/mm3, pH mayor a
7.1, glucosa menor a 40 mg./dL
Tratamiento: mdico. Conservador. La finalidad del tratamiento es que los lquidos se
reabsorban. No se coloca tubo de toracostomia.

Exudados
Los exudados son pus y productos de procesos inflamatorios.

Caractersticas
Amarillo intenso, blanco, pus, lechoso o achocolatado (color vara dependiendo de la
enfermedad causante), con peso especfico mayor a 1015, protenas mayores a 3 gr.,
HDL entre 200 y 500 mg/dl, leucocitos mayor a 1000 cel/mm3 (a 5000-10000,
dependiendo de la causa que provoc el derrame), pH menor a 7.1, glucosa mayor a 60
mg./dL.
Tratamiento: mdico ms drenaje. Los exudados deben drenarse a travs de un tubo de
toracostoma.
Dependiendo de las caractersticas que se reporten en el laboratorio (y que definirn si
estamos ante un exudado o un trasudado), el mdico le pone o no tubo de toracostoma a
un paciente para drenar el pulmn (drenar el derrame de la cavidad pleural). Si se dejan
pasar las caractersticas del lquido, y se piensa que se est frente a un trasudado y en
realidad es un exudado, y no se le coloca tubo ni se drena la cavidad, entonces el
pulmn se necrosa.
El diagnstico de un derrame pleural es clnico y radiolgico. La sospecha clnica se
confirma y demuestra con una radiografa, de lo contrario no se puede demostrar un
derrame pleural. Adems, debe tomarse en cuenta que un derrame clase I sin el
seguimiento debido puede evolucionar y ser tan complejo, que exista una prdida
irreparable del pulmn.

Radiografa de trax.
Ante la presencia de un derrame pleural, en una radiografa de trax generalmente
esperamos observar una Radiopacidad homognea que ocupa 1/3 medio, el 1/3
superior o todo el campo pulmonar que est afectado. Puede verse adems
desplazamiento de la trquea y del mediastino hacia el lado
opuesto. Adems, derrames menores de 300 ml generalmente no se observan en las
radiografas.

Radiografa. En las radiografas que muestran derrames pleurales, el parnquima
pulmonar que todava permanece sano se observa de color negro (radiolcido), por el aire
que contiene en su interior. Regularmente corresponde a la parte superior de la
radiografa. Abajo se pierde(n) y no se observa(n) la(s) base(s) de el(los) pulmn(es), se
observa la lnea de Damoiseau, que es el nivel superior del derrame que se ve en una
radiografa cuando hay derrame pleural.
Correlacin con el examen fsico. Por arriba del nivel superior del derrame pleural, en la
parte radiolcida de la radiografa (negro) se pueden escuchar ruidos normales
pulmonares; por debajo de la parte radiolcida, en la parte radiopaca (blanco) que
corresponde al derrame pleural, no se oye absolutamente nada (abolicin del murmullo
vesicular) y va a ser una zona de matidez.
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Cuando en una radiografa no se observan las bases del pulmn izquierdo ni del derecho
el paciente tiene un derrame pleural bilateral pero no compromete los pulmones. Las
causas ms posibles de este derrame probablemente sean ICC o IRC; se les prescribe
dilisis, diurticos y el paciente se cura. Si no mejora hay un proceso infeccioso No
reporta cultivo positivo y se le prescribe tratamiento mdico. Si empeora se drena.
Cuando en una radiografa no se observa el campo pulmonar derecho, se ve una
opacidad homognea completa del pulmn derecho, por lo tanto es un derrame pleural
unilateral derecho. Posible cncer, diabetes u otra enfermedad en donde hay un
compromiso completo del pulmn. Tambin puede observarse una desviacin de la
trquea y el corazn a la izquierda consecuencia al derrame. El derrame derecho
desplaza las estructuras hacia el lado contrario (derrames que comprometen el pulmn en
un 60, 70, 80, 100%). En la radiografa 2 observamos un derrame pleural del 100%. Su
tratamiento es el drenaje y extraccin de la mayor cantidad de lquido posible, para que
estos pacientes mejoren la disnea y patrn respiratorio (de lo contrario no mejora).

Sndrome de Condensacin o Consolidacin Pulmonar

Normalmente el parnquima pulmonar est lleno de aire; en estas condiciones no se
trasmite bien el ruido laringotrqueal ni la voz. Cuando sobreviene una inflamacin o un
tumor, el aire es reemplazado por secreciones organizadas o masas tumorales y el
parnquima se hace ms compacto o slido, lo que cambia la transmisibilidad de los
ruidos a travs del pulmn. Sin embargo, es preciso considerar que los signos originados
por estas alteraciones varan segn sea la mayor o menor extensin y profundidad que
alcance la condensacin. Las condiciones ideales se obtienen cuando el foco de
condensacin: 1) alcanza la superficie del pulmn; 2) tiene un volumen mayor de 6 cm de
dimetro; y 3) se extiende desde la superficie hasta los bronquios de 3 mm de dimetro al
menos.
Tipos de condensacin pulmonar.
La condensacin pulmonar puede ser una afectacin de tanto de un pulmn u otro o
bilateral. Es un proceso infeccioso del parnquima pulmonar, que puede ser superficial o
profundo, con la diferencia que es una condensacin y que, por ser un proceso infeccioso
se puede localizar en los vrtices, en los lbulos o en las bases. En el derrame pleural, se
toma en primera parte la base, y luego asciende hacia los vrtices. En la consolidacin
puede afectar independientemente cualquier parte del pulmn (base, lbulo o cualquier
parte del parnquima) de forma unilateral o bilateral.

Sndrome de condensacin pulmonar

La condensacin pulmonar se da cuando sobreviene una inflamacin o un tumor y el aire
se reemplazan por secreciones organizadas o masas tumorales y el parnquima se hace
ms compacto o slido, lo que cambia la transmisibilidad de los ruidos pulmonares. En la
consolidacin pulmonar se oirn otros ruidos anormales provocados por la afectacin del
parnquima pulmonar. En la condensacin pulmonar se afecta el parnquima
pulmonar (bronquios, bronquiolos, alvolos y sistema respiratorio), en el derrame
pleural se afecta la cavidad pleural. Sin embargo, hay que considerar que los signos
originados por las alteraciones de la condensacin varan segn la menor o mayor
extensin y profundidad que alcance la condensacin.
La condicin ideal se da cuando el foco de condensacin (la gravedad):
Alcanza superficie de pulmn
Volumen mayor a 6 cm. de dimetro (en radiografa)
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Se extiende desde superficie hacia los bronquios de 3 mm de dimetro. Se extiende
desde la superficie, donde se encuentran los bronquios de mnimo calibre hasta los de
calibre mayor. No es lo mismo tener un proceso de consolidacin de localizacin
superficial, que un proceso de consolidacin ms profunda, en donde se afectan los
bronquios de calibre ms pequeo, bronquios de mayor calibre e incluso a los grandes
bronquios.
Dependiendo de la causa, la evolucin o la presencia de focos tanto en el pulmn
izquierdo, derecho o ambos, as va a ser la afectacin y la gravedad del paciente.

Cuadro Clnico
Dolor torcico (ms importante). La localizacin del dolor depende de la localizacin del
proceso (puede decirse del lado derecho o izquierdo). Generalmente las condensaciones
pulmonares debidas a neumonas refieren dolor en la punta de las costillas o dolor "en
punta de costado".
Tos con o sin expectoracin. La expectoracin depende del agente causal del proceso de
consolidacin
Disnea diferenciando al proceso de consolidado. La disnea va a depender de la
severidad; depende del grado de afectacin del parnquima. Puede ser de mximos,
moderados o mnimos esfuerzos.
Hemoptisis o no. La hemoptisis (expectorar sangre) se debe a la erosin en el bronquio
de las arterias bronquiales, y puede ser leve, moderada o severa (un paciente puede
morir de una hemoptisis masiva). Se debe hacer hincapi en la cantidad expectorada. La
hemoptisis es sangre roja rutilante y, se debe diferenciar de la hematemesis en donde la
sangre es oscura.

Hallazgos semiolgicos Inspeccin.

Discreta disminucin de la expansin respiratoria del lado comprometido, especialmente
cuando la condensacin es extensa y del lbulo inferior. Es posible que a la inspeccin no
se note nada, porque los hallazgos dependen de la cantidad de parnquima afectado, es
por eso que la historia clnica y la radiografa son de mucha ayuda. Pero, si est afectado
todo un lbulo se puede observar una disminucin de la expansin porque el paciente por
el dolor no respira y por el grado de afectacin del parnquima que imposibilita la
expansin.

Palpacin.
Disminucin de la elasticidad y aumento de las vibraciones de la voz (frmito vocal) por
arriba de donde se encuentra el proceso de consolidacin.

Percusin.

Matidez de la zona afectada. La consolidacin es un proceso infeccioso que afecta
alvolos, bronquiolos y bronquios, por lo que existe una compactacin y a la percusin se
escucha matidez en la zona. El proceso de consolidacin es causado primero por
neumonas y segundo por tumoraciones de cualquier ndole


Auscultacin
Desaparicin del murmullo vesicular, que es reemplazado por una respiracin de tipo
brnquico o tipo tubrico. En el caso de la neumona (que da el sndrome de
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condensacin ms tpico) los primeros das se auscultan crepitaciones (crpitos) que
luego son reemplazados por la respiracin soplante (soplo tubrico) y posteriormente por
estertores de burbuja (llamados tambin estertores de golpe). Hay adems transmisin de
la voz hablada (broncofona) y de la cuchicheada (pectoriloquia fona) y, en muchos
casos de neumona, se pueden tambin auscultar roces pleurales.

Ruidos anormales de la respiracin
En el Sndrome de condensacin pulmonar se van a escuchar los siguientes ruidos
respiratorios anormales:
Broncofonia
Pectiroloquia
Egofona
Pectoriloquia afonal
Origen de los ruidos respiratorios anormales.

Roncus: acumulo de secreciones de bronquios de mayor calibre.

Estertor crepitante: localizados generalmente en las bases de los pulmones, porque en
las bases de los pulmones estn aumentados los alvolos pulmonares: se estrechan los
alvolos por secreciones, pus o por cualquier proceso que afecta el parnquima
pulmonar.

Estertores subcrepitantes: bronquiolos menores de 3 mm

Silibancia: En una condensacin no hay sibilancia. Generalmente se da en procesos
bronquticos, asmticos, EPOC descompensados. Es un cierre de las vas areas por
edema, por secrecin inflamatoria o aumento de flemas.

El sonido laringotrqueal es normal, pero no debe de ser ntido; al orlo con nitidez no es
normal, y entonces hablamos de broncofonia, la cual puede encontrarse en un proceso de
consolidacin pulmonar. Cuando la nitidez de la trasmisin es ptima (cuando la
transmisin es muchsimo ms ntida) al orlo, estamos hablando de pectoriloquia (pecho
que habla), voz mejor oda al auscultar que al hablar (debido a que hay afectacin de las
estructuras de parnquima pulmonar).
La Egofona es una forma de broncofonia que se debe al colapso pulmonar, y se modifica
cuando aparte de tener una consolidacin presenta derrame (interposicin de derrames).
En otras palabras, se puede auscultar broncofonia y egofona en un paciente que
presenta consolidacin ms derrame pleural en el mismo pulmn.
La voz cuchicheada puede llegar a ntida en la base o en la zona del parnquima
afectado: pectoriloquia fona.
Estertores finos crepitantes: producido por una brusca apertura de las vas areas
pequeas en una sucesin rpida, lo que causara una secuencia de mini explosiones
(aguja de pajar selinfon). Se escuchan como cuando se arruga el papel celofn. Los
estertores finos crepitantes tambin se les pueden auscultar en un proceso de
consolidacin pulmonar.
Radiografa.
En una radiografa con neumona se observa focos localizados de cualquier parte del
pulmn; el resto del pulmn hiperaereado (un pulmn normal). Revela una sombra no
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homognea de bordes poco ntidos con broncograma areo; su tamao y densidad
depender del lbulo afectado.