HOSPITAL MATERNO INFANTIL SAN LORENZO DE LOS

MINA
RESIDENCIA DE ANESTESIOLOGIA Y REANIMACION
FRECUENCIA DE CEFALEA POST PUNCION DURAL EN
EL HOSPITAL MATERNO INFANTIL SAN LORENZO DE
LOS MINA EN EL PERIODO ENERO- ABRIL 2014.

SUSTENTANTE:
DRA. HERMINIA MARIA BRITO DIPRE
COORDINADO:
DR. RAFAEL BORROME DE LA CRUZ



SANTO DOMINGO, D.N.
Junio 2014







FRECUENCIA DE CEFALEA POSTPUNCION DURAL EN
EL HOSPITAL MATERNO INFANTIL SAN LORENZO DE
LOS MINA EN EL PERIODO ENERO-ABRIL 2014.












Indice

I- Introduccion
II- Planteamiento del problema
III- Objetivos: General y Especificos
IV- Marco Teorico
V- Variables
VI- Diseo Metodologico
VII- Resultados
VIII- Conclusiones
IX- Recomendaciones
X- Referencias




I- INTRODUCCIN
La prctica de la anestesia regional al igual que los dems
tipos de anestesia, implica complicaciones desde las ms
simples y comunes, sin secuelas aparentes, hasta las ms
catastrficas con secuelas permanentes y la muerte.
Desde 1899, los artculos de August Bier abrieron el camino a
la anestesia raqudea. Hoy en da las tcnicas conductivas
neuroaxiales representan un procedimiento cotidiano de la
anestesia actual; sin embargo, administrar anestsicos locales
y muchos otros frmacos en el neuroeje no es un
procedimiento exento de complicaciones. En nuestro estudio,
una de las complicaciones que nos compete es la cefalea
post-puncion. Los sntomas de la CPPD se inician despus de
24 a 48 horas de la puncin de la dural. En un estudio en
pacientes obsttricas, la incidencia de sntomas fueron:
nuseas 60 %, vmitos 24 %, rigidez de nuca 43 %,
trastornos oculares 13 % y auditivos 12 %.
10
Cuando no se
aplic tratamiento, la cefalea suele desaparecer
espontneamente despus de dos semanas, aunque se han
publicado casos en que esta persiste por meses e inclusive
por aos.
10-12

La frecuencia de puncin de la duramadre (PAD), vara de
acuerdo a la experiencia que tenga el anestesilogo. En caso
de residentes en entrenamiento, la incidencia es de 1,2 a 2,6
% y solamente 0,6 % en instituciones donde los
procedimientos son aplicados nicamente por anestesilogos
experimentados.
Los factores predisponentes de la aparicin de CPPD fueron
descritos desde 1956 por Vandam y Dripps, quienes revisaron
10,098 anestesias espinales y encontraron que hay tres
factores que favorecen el desarrollo de CPPD despus de una
PAD; estos son la edad, sexo y el embarazo. Es bien conocido
que pacientes mayores de 60 aos padecen con menor
frecuencia de CPPD, que las mujeres tienen una doble
incidencia en comparacin a los hombres de CPPD y que el
embarazo tambin favorece que se presente la CPPD despus
de una PAD.
Estudios, sealaron que adems de la edad, existen otros
factores predisponentes para la CPPD como lo son: la
direccin de la punta de la aguja al momento de la puncin y
el antecedente en el paciente de CPPD.
Estudios prospectivos aleatorios, concluyeron que el calibre de
la aguja empleada es otro factor importante que influye en la
incidencia de CPPD despus de PAD, as como tambin lo es el
diseo de la punta, con la cual se identific mucho menor la
frecuencia de CPPD cuando se emplean las agujas llamadas
con punta de lpiz.
Se compar la incidencia de CPPD con agujas calibre 24
Sprotte y 25 Withacre con punta de lpiz, con agujas Quincke
25 que no tenan este tipo de punta, la de CPPD fue menor
con la aguja Withacre. Una menor frecuencia de CPPD se
encontr en pacientes en los que se utilizaron agujas de
punta de lpiz calibre 25 (0,7 a 1,2 %) comparados con casos
en que se emplearon agujas de Quincke de calibre 27 (2,5 a
3,5%). As, se demostr que es ms importante el diseo de
la punta de la aguja que el calibre de sta. Existe controversia
con relacin a la mayor o menor incidencia de CPPD
relacionada con la posicin del bisel de la aguja al momento
de la puncin en el espacio intervertebral. Se menciona que
sta es menor cuando el bisel de la aguja se coloca en
posicin paralela al eje longitudinal de la columna, para otros
no existe esta relacin y que inclusive la incidencia de CPPD
es menor cuando el bisel esta orientado tangencialmente en
direccin ceflica o caudal, pues se favorece el llamado
mecanismo de vlvula que disminuye o evita la prdida de
LCR y la aparicin de CPPD. El sitio de la puncin tambin ha
sido sealado como un factor de la CPPD; sin embargo, no
existe una conclusin definitiva que seale sin lugar a duda
que el abordaje del espacio epidural en comparacin al que se
hace al nivel de la lnea media disminuye la incidencia de
CPPD.
21

Otros factores que aparentemente pueden disminuir la
incidencia de CPPD y la necesidad de aplicar un parche
sanguneo epidural para el tratamiento de la misma, son la
anestesia espinal continua administrada en pacientes mayores
de 63 aos, parturientas y pacientes jvenes.
22,23

Existe una gran confusin con relacin a cul es la mejor
forma de tratar la CPPD. Se demostr que las principales
medidas teraputicas que hay que administrar al paciente,
basadas en el conocimiento de la fisiopatologa de la CPPD,
son: la aplicacin de frmacos que produzcan un efecto de
vasoconstriccin en los vasos sanguneos cerebrales y el
parche hemtico epidural.
24-27

El parche hemtico epidural constituye el tratamiento ms
efectivo para la CPPD. Esto fue demostrado desde su
introduccin por Gormley y posteriormente confirmado en los
estudios realizados por DiGiovanni.
32

Los efectos que el parche hemtico epidural producen cuando
se administra son: incremento de la presin del espacio
epidural que disminuye la salida de LCR del espacio
subaracnoideo, aumento de la presin del espacio
subaracnoideo por lo que la traccin en los vasos y nervios
intracraneales es menor y el efecto del cogulo de sangre que
acta como tapn en la duramadre, sellndola y evita una
mayor salida de LCR, lo que favorece el proceso de
cicatrizacin de las meninges.
Existen controversias sobre el volumen de sangre a inyectar.
La mayora coinciden que se deben administrar 10 ml. aunque
algunos proponen volmenes entre 12 a 15 ml.
El efecto del parche hemtico epidural es permanente en la
mayor parte de los casos (96 a 99 %); sin embargo, en
algunas y raras ocasiones, ste puede ser transitorio, lo que
produce que la CPPD no desaparezca por completo, o vuelva a
presentarse al poco tiempo despus de haberse controlado.
Se puede afirmar que el parche hemtico epidural es la mejor
alternativa para el tratamiento de la CPPD.

















II- Planteamiento del Problema:
La Anestesia Regional, pero mas predominantemente
la Anestesia Subaracnoidea a pesar de ser una
excelente alternativa para la ciruga Obsttrica y no
obsttrica no esta excenta de la Cefalea post-puncin
dural hasta en el 45% de pacientes.
El tratamiento de la cefalea post-puncin dural
requiere de hospitalizacin en ms del 30% de los
casos, esto hace que los costos hospitalarios se eleven
y la recuperacin de la paciente se prolongue.
En nuestra prctica clnica la anestesia espinal es
utilizada en por lo menos el 50% de los casos.
Existen diversas teoras acerca de los factores que
influyen en la aparicin de cefalea post-puncin,
entre las que se citan: calibre de la aguja, diseo de la
punta de la aguja, nmero de intentos, la edad,
inclusive se dice que algunos pacientes tienen cierta
predisposicin gentica, entre otros factores.
Es oportuno conocer las causas que conllevan a
cefalea post-puncin basado en la evidencia, ya que
en nuestra prctica clnica un alto ndice de pacientes
son sometidas a bloqueo subaracnoideo.
Por lo descrito anteriormente se hace necesario
realizar la siguiente investigacin para determinar:
Cul es la frecuencia de cefalea post-puncin en
pacientes sometidas a bloqueo regional en el Hospital
Materno-Infantil San Lorenzo de los Mina














III-OBJETIVOS:

- GENERAL:

Determinar la frecuencia de cefalea post-puncion
en pacientes sometidas a bloqueo regional en el
Hospital Materno Infantil San Lorenzo de los
Mina en el periodo Enero-Abril 2014.

- ESPECIFICOS:

1-Determinar las edades mas afectadas por
cefalea post-puncion.
2- Identificar el mes donde se presento mas
casos.
3- Identificar el numero de Aguja con la que se
presentaron mas casos de cefalea post-puncion.
4- Determinar el numero de intentos con los que
se presento el mayor numero de casos.



IV-MARCO TEORICO:
LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO:
Es un ultrafiltrado del plasma, liquido cerebroespinal, color
transparente que baa el encfalo y la medula espinal.
Circula por el espacio subaracnoideo, los ventrculos
cerebrales y el canal ependimario sumando un volumen entre
100 y 150 ml, en condiciones normales.
El liquido cefalorraqudeo puede enturbiarse por la presencia
de leucocitos o la presencia de pigmentos biliares. Numerosas
enfermedades alteran su composicin y su estudio es
importante y con frecuencia determinante en las infecciones
menngeas, carcinomatosis y hemorragias. Tambin es til en
el estudio de las enfermedades desmielinizantes del sistema
nerviosos central y perifrico.
FUNCION DEL LQUIDO CEFALORRAQUIDEO:
El lquido cefalorraqudeo tiene varias funciones de las que
destacan:
1- Acta como amortiguador y protege de traumatismo al
sistema nervioso central.
2- Proporciona estabilidad mecnica y de sostn al
encfalo.
3- Sirve como reservorio y ayuda en la regulacin del
contenido del crneo.
4- Cumple funciones de nutricin del encfalo (en menor
medida).
5- Elimina metabolitos del sistema nervioso central
6- Sirve como va para las secreciones pineales lleguen a la
glndula hipfisis.



FORMACION DEL LQUIDO CEFALORRAQUIDEO:
El lquido cefalorraqudeo es producido en un 70% en los
plexos coroideos de los cuatro ventrculos cerebrales, sobre
todo los laterales y 30% en el epndimo a razn de 0.35
ml/minuto o 500 ml/da. Un adulto tiene 150ml de este y se
renueva cada 6 o 7 horas.
La eliminacin del lquido cefalorraqudeo se lleva a cabo a
travs de las granulaciones aracnoideas, proyeccin de las
clulas de la aracnoides sobre los senos vasculares que
alberga la duramadre. Estos senos desembocan directamente
en el torrente sanguneo. En la regin mas anterior del
cerebro esta el espacio subaracnoideo de los lbulos
olfatorios, que se continua con un espacio alrededor de los
nervios olfatorios (por lo tanto, queda muy cerca de la
mucosa olfatoria y del espacio areo de la nariz). Desde esta
regin pasa los ganglios linfticos.
El liquido cefalorraqudeo esta compuesto por: principalmente
agua, sodio, potasio, calcio, cloro, sales inorgnicas (fosfatos)
y componentes orgnicos (gliales).
CIRCULACION DEL LQUIDO CEFALORRAQUIDEO:
La circulacin del lquido cefalorraqudeo comienza en los
ventrculos laterales, contina hacia el tercer ventrculo por
los agujeros de Monro (agujeros interventriculares) y luego
transcurre por el acueducto cerebral (acueducto de Silvio)
hasta el cuarto ventrculo. Desde all fluye, a travs de un
conjunto de orificios, uno central) agujero de magendie) y dos
laterales) agujeros de Luschka), que ingresan en la cisterna
magna, un gran deposito de liquido ubicado por detrs del
bulbo raqudeo y por debajo del cerebelo y hacia abajo al
conducto ependimario de la medula espinal.

Todas las superficies ependimarias de los ventrculos y las
membranas aracnoideas secretan cantidades adicionales de
lquido y una pequea cantidad proviene del propio encfalo,
a travs de los espacios perivasculares que rodean los vasos
sanguneos que ingresan al encfalo.
La cisterna magna se continua con el espacio subaracnoideo
que rodea todo el encfalo y la medula espinal. Luego, casi
todo el lquido cefalorraqudeo fluye a travs de este espacio
hacia el cerebro. Desde los espacios subaracnoideo
cerebrales, el liquido fluye en las mltiples vellosidades o
granulaciones aracnoideas) o de pacchioni) que se proyectan
en el gran seno venoso sagital y otros senos venosos. Por
ultimo se vaca en la sangre venosa a travs de las superficies
de las vellosidades.

OBTENCION DEL LQUIDO CEFALORRAQUIDEO:
Se puede obtener, por puncin lumbar, o por puncin
ventricular) ventriculostomia). La obtencin de este liquido es
importante debido a que es un importante elemento de
diagnostico de enfermedades neurolgicas, como pueden ser
los sndromes menngeos, las hemorragias subaracnoideas,
los tumores cerebro-espinales, etc. Para la puncin lumbar se
utiliza una aguja de aproximadamente de 10 cm. Con
mandril. El paciente puede estar sentado o acostado.
Recordando que la medula espinal termina en los niveles L1-
L2) para no poner en riesgo un dao en la misma, optando
por ello el acceso al liquido del filum terminal, que reviste el
canal ependimario, con liquido cefalorraqudeo) la puncin se
realiza entre la cuarta y quinta vertebras lumbares, y tan solo
se espera a que comience a gotear este liquido. Adems,
mientras el paciente se encuentre punzado, es posible medir
la presin de este liquido con la utilizacin de un manmetro.


CEFALEA POST PUNCION DURAL:
La cefalea que se produce como consecuencia de la puncin
accidental de la duramadre durante la administracin de una
anestesia epidural o subaracnoidea, constituye una de las
principales causas de morbilidad en anestesia obsttrica; en
una revisin reciente este sndrome ocupo el tercer lugar de
todas las quejas relacionadas con estos procedimientos.
El sndrome de cefalea post puncin aparece por una prdida
del volumen del lquido cefalorraqudeo y una disminucin de
la presin del mismo.
En la paciente, la molestias e incapacidad que produce la
cefalea post-puncin, le causan dificultades para la lactancia
del recin nacido y motiva una mayor estancia
intrahospitalaria con las consiguientes repercusiones en el
incremento de costos y tiempo para reintegrarse a la familia.
Cefalea post puncin dural (CPPD): La cefalea que se produce
como consecuencia de la puncin accidental de la duramadre,
constituye una de las principales causas de morbilidad en
anestesia regional, sobretodo en la mujer joven.
HISTORIA Y FISIOPATOLOGIA:
El primer paciente que sufri cefalea post puncin accidental
de la duramadre (CPPD) fue el cirujano August Bier, quin
despus de haberse sometido a una analgesia espinal con
cocana, aplicada por su ayudante, padeci de una
sintomatologa tpica de CPPD, que lo oblig a permanecer en
reposo en cama durante nueve das. La etiologa de este
problema fue atribuida por el mismo August Bier, a la prdida
de lquido cefalorraqudeo (LCR).

Posteriormente, otros autores, confirmaron la hiptesis de
Bier
2,3
y enfatizaron que la prdida del LCR disminuye la
funcin amortiguadora del cerebro y ocasiona, cuando el
paciente toma la posicin sentada o erecta, traccin en las
estructuras sensitivas de los vasos intracraneales, duramadre,
nervios craneales y el tentorio, y se produce la clsica cefalea
postural caracterstica de la CPPD. En ocasiones sta se puede
acompaar de alteraciones en la visin (fotofobia, diplopa,
dificultad en la acomodacin) y/o en la audicin, tal sordera,
hiperacusia y tinitus. La localizacin de la CPPD habitualmente
es frontal o circunferencial y su aparicin esta ligada a la
posicin, incrementndose en la posicin erecta o vertical y
disminuyendo o desapareciendo en la horizontal.
Otros autores, han sealado una etiologa de tipo vascular y
mencionan que la prdida de LCR ocasionada por la puncin
de la duramadre, produce una disminucin de la presin
cuando el paciente toma la posicin erecta. Como mecanismo
compensatorio a este fenmeno, aumenta el flujo sanguneo
cerebral y se produce vasodilatacin de los plexos coroideos.
Ambas respuestas incrementan la presin y generan CPPD.






FACTORES QUE INFLUYEN EN LA APARICION DE LA CEFALEA
POST PUNCION:
POSICION DEL BISEL DE LA AGUJA:
Existe controversia con relacin a la mayor o menor incidencia
de CPPD relacionada con la posicin del bisel de la aguja al
momento de la puncin en el espacio intervertebral. Se
menciona que sta es menor cuando el bisel de la aguja se
coloca en posicin paralela al eje longitudinal de la columna,
para otros no existe esta relacin y que inclusive la incidencia
de CPPD es menor cuando el bisel esta orientado
tangencialmente en direccin ceflica o caudal, pues se
favorece el llamado mecanismo de vlvula que disminuye o
evita la prdida de LCR y la aparicin de CPPD. El sitio de la
puncin tambin ha sido sealado como un factor de la CPPD;
sin embargo, no existe una conclusin definitiva que seale
sin lugar a duda que el abordaje del espacio epidural en
comparacin al que se hace al nivel de la lnea media
disminuye la incidencia de CPPD.


-DIAMETRO DE LA AGUJA: se dice que a mayor dimetro,
mayor probabilidad de presentarse cefalea post puncin.
TIPO DE AGUJA: agujas con puntas cortantes como la tipo
Quincke mayor es la incidencia, no as con la punta de lpiz o
Whitacre es menor.

OTROS FACTORES:
-Mas frecuente en pacientes jvenes.
-Menor incidencia despus de los 60 aos.
- Menos frecuente en nios menores de 13 aos.
-Embarazo, mas frecuente.
- Numero de punciones.
-Reposo absoluto) esta en controversia, puede enmascarar el
cuadro).


SINTOMATOLOGIA:
La international Headache Society ha definido la cefalea post
puncin como una cefalea que se inicia siete das despus de
la puncin de la duramadre y desaparece a lo 14 das
posteriores, esta cefalea se presenta 15 minutos despus que
el paciente asume la posicin erecta y desaparece o mejora
durante los 30 minutos posteriores a que el paciente tome la
posicin de decbito supino.
Otros reportes sealan que, por lo general, los sntomas de la
cefalea post puncin se inician despus de la 48 horas de la
puncin de la duramadre y en el 25% de los casos hasta
despus de tres das de que esto ocurri. Adicional a la
cefalea se agregan sntomas tales como: nauseas, vmitos,
rigidez de cuello, trastornos oculares y auditivos) tinitus,
diplopa, hipoacusia, estrabismo), mareos, etc.
Cuando no se aplica tratamiento alguno al paciente, la cefalea
suele desaparecer en forma espontanea despus de dos
semanas, aunque se han reportado casos en que esta persiste
por meses e incluso hasta por un ao.





DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
Durante el periodo post parto, un gran nmero de mujeres
sufren de cefalea; en un estudio reciente, la incidencia de
este sntoma fue del 12%, en 1058 pacientes, sin evidencia
de una puncin accidental de la duramadre.
Se ha reportado que casi el 40% de las pacientes
experimentan dolor de cabeza en la primera semana del post
parto, sin existir evidencia de puncin accidental de la
duramadre, su etiologa se atribuye al estrs emocional.
Los problemas que preocupan a la mujer en este periodo, a
los cuales se les atribuye que puedan producir cefalea sin
puncin accidental de la duramadre son: no poder cuidar de
forma adecuada al recin nacido, dolor, ansiedad por la

Separacin de la familia o de los otros hijos, falta de apoyo de
la familia o del padre del recin nacido o medico tratante,
problemas econmicos, etc.
Existen adems otras patologas que producen cefalea en el
puerperio inmediato, es muy importante tomarlas en cuenta
para hacer el diagnostico diferencial con la cefalea post
puncin; entre ellas, se han mencionado las que se indican a
continuacin:
MIGRAA: Se presenta en el 10 a 20% de la poblacin en
general. La sintomatologa de la migraa es caracterstica:
hay alteraciones en la visin antes de la cefalea, la cual, por
lo general, es de localizacin unilateral, tipo pulstil,
intensidad moderada o severa, acompaada de nausea,
vomito o fotofobia, por lo que el diagnostico de la cefalea post
puncin es fcil de elaborarse.


HIPERTENSION ARTERIAL:
En la enfermedad hipertensiva del embarazo, cuyos sntomas
son obvios y se presentan despus de la semana 20 de la
gestacin, estos son: hipertensin arterial, edema y
proteinuria; adems, debido a la encefalopata hipertensiva
que se genera como parte de la evolucin de esta patologa,
se presenta con frecuencia cefalea. El diagnostico de su
etiologa es fcil de elaborarse mediante una historia clnica
complementada con exmenes de laboratorio, esto permitir
descartar que la cefalea es una cefalea post puncin dural.




CEFALEA POR LACTANCIA:
Suele presentarse en pacientes con antecedentes de migraa
y que estn lactando al recin nacido; su etiologa se ha
atribuido a un aumento en la liberacin de vasopresina, la
presentacin de esta cefalea no tiene relacin con la posicin
que asume la paciente, lo que permite hacer el diagnostico
diferencial con la cefalea post puncin dural.
TUMORES CEREBRALES:
Su incidencia es muy baja en la embarazada, la cefalea puede
ser un sntoma inicial de esta patologa, esta es de tipo sordo,
por lo general se acompaa de sntomas de focalizacin,
nausea, vomito y no tiene relacin con la posicin del
paciente.
TROMBOSIS:
Esta complicacin se presenta con mayor frecuencia durante
las primeras 48 horas despus del parto, los factores de
riesgo para su desarrollo son: la estasis venosa,
hipercoagulabilidad, y lesin del endotelio venoso, que suelen
sufrir las pacientes obsttricas.
Los sntomas que se producen son: nausea, cefalea severa,
signos de focalizacin neurolgica, convulsiones, coma y
alteraciones del estado mental, el diagnostico se confirma por
tomografa, angiografa, pero de manera fundamental por
resonancia magntica.




HEMATOMA SUBDURAL:
En ocasiones, la puncin accidental de la duramadre puede
ser causa de un hematoma subdural, cuando no se
implementan medidas para el tratamiento de la cefalea post
puncin dural. La perdida del liquido cefalorraqudeo,
disminuye la presin intracreneana, lo que ocasiona dilatacin
de los vasos cerebrales, esto produce el riesgo de que cuando
el paciente tome la posicin erecta, el movimiento del cerebro
hacia abajo origine ruptura de vasos sanguneos y hematoma
subdural.
La sintomatologa clsica de la cefalea post puncin dural
precede a la aparicin de otros sntomas como somnolencia,
vomito, confusin mental, sntomas de focalizacin
neurolgica; en este momento ya la cefalea no tiene relacin
con la postura del paciente, los estudios radiolgicos
confirman el diagnostico: el tratamiento es quirrgico y
consiste en la evacuacin del hematoma a la brevedad
posible.
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA:
La ruptura de un aneurisma cerebral o alguna malformacin
congnita arteriovenosa pueden causar esta complicacin, su
sintomatologa es de aparicin brusca e incluye cefalea
intensa de predominio en la regin occipital, nausea, vomito,
rigidez de nuca, signos de focalizacin, disminucin del estado
de conciencia y coma.
El diagnostico definitivo se confirma mediante estudios como
la tomografa sin contraste o resonancia magntica; el
tratamiento es quirrgico.



MENINGITIS:
Puede ser asptica o sptica, esta ltima difcil puede ser
atribuida a la administracin de una tcnica de analgesia
neuroaxial. La incidencia de meningitis bacteremica debido a
endocarditis es de un caso en 8,000 nacimientos. Su
sintomatologa consiste en cefalea severa no relacionada con
la posicin, rigidez de nuca, fiebre, somnolencia, confusin,
vomito, convulsiones, presencia de bacterias en el liquido
cefalorraqudeo, en el caso de meningitis sptica y ausencia
de las mismas en a asptica.
El diagnostico diferencial de meningitis con la cefalea post
puncin es fcil de realizar cuando se toman en cuenta todos
estos parmetros.

ABSTINENCIA DE CAFEINA:
La falta de ingesta de cafena en bebedores crnicos,
regulares o moderados de caf pueden dar lugar a cefalea, la
cual no esta ligada a la postura, se acompaa de fatiga y
ansiedad, estos sntomas pueden presentarse en el periodo
post parto en pacientes que sufren de adiccin a la cafena. La
administracin de este frmaco por va oral o endovenosa es
el tratamiento de este sndrome de abstinencia a la cafena.

INFARTO- ISQUEMIA CEREBRAL:
En la literatura se encuentra reportado un caso de infarto
cerebral agudo en el posparto de una mujer que recibi una
analgesia epidural para el control del dolor obsttrico, seguida
de una anestesia general para una cesrea de emergencia; la


Sintomatologa que presento fue de cefalea severa no
postural.

OTRAS CAUSAS:
Sinusitis, administracin de ciertos frmacos como el sulfato
de magnesio, alergia a ciertas flores o comidas que causan
obstruccin nasal, sinusitis y el seudotumor cerebral.
La historia clnica y antecedentes de la paciente nos
orientaran hacia el diagnostico definitivo y nos permitirn
descartar que la cefalea es producto de una puncin
accidental de la duramadre.

PREVENCION:
Durante muchos aos se recomend el reposo absoluto como
medida de prevencin y tratamiento de la cefalea post
puncin, no obstante, varios estudios Han demostrado que
esta conducta no ofrece beneficio alguno y que lo nico que
ocasiona es diferir u ocultar la aparicin de la cefalea post
puncin dural, la cual se presenta en el momento que el
paciente toma la posicin vertical.
Adems el reposos absoluto puede constituir un riesgo en la
paciente durante el periodo del puerperio inmediato, ya que
en ella se presenta un estado de hipercoagulabilidad que
incrementa la posibilidad de que se produzca un cuadro de
trombosis venosa profunda o embolismo pulmonar sobre todo
en el posparto inmediato esto hace necesario que la mujer


Deambule lo ms pronto posible a fin de evitar estas
complicaciones.
Otra de las medidas empleadas para prevenir la cefalea post
puncin dural es forzar el aporte de lquidos, pensando que
con esto se favorece e incrementa la produccin de liquido
cefalorraqudeo, lo que permitira disminuir la incidencia de
cefalea post puncin dural.
Autores han reportado que la inyeccin de solucin salino en
el catter epidural es til para prevenir la cefalea post puncin
despus de una puncin accidental de la duramadre.
Se ha descrito tambin la inyeccin de dextran 40, tambin
con el objetivo de prevenir la cefalea post puncin dural,
despus de una puncin accidental de la duramadre.
Como parte de la prevencin se la cefalea postpuncion dural,
se ha recomendado la aplicacin de frmacos como la cafena,
que producen un efecto de constriccin en vasos sanguneos
cerebrales, pero su efecto benfico, por lo general es
transitorio.
Otros medicamentos con igual perfil farmacolgico como
teofilina y sumitriptan tambin ofrecen el mismo resultado
que la cafena, aunque en ocasiones el alivio que producen es
definitivo.
Se ha recomendado el empleo de frmacos como la hormona
adrenocorticotrofica natural o sinttica como preventivo o
tratamiento definitivo de la cefalea post puncin dural; los
resultados han sido halagadores, pero en la mayora de los
casos no permanentes, se han atribuido sus efectos a una
mejora en el estado de animo de la paciente, su accin
antiinflamatoria y al incremento en niveles de endorfinas, y
volumen intravascular. Tambin se ha reportado la

Administracin de hidrocortisona endovenosa para la
profilaxis de la cefalea postpuncion dural.
Para prevenir la cefalea postpuncion dural y no como
tratamiento definitivo, se ha inyectado sangre en el espacio
epidural, ya sea por medio de del catter o inyeccin directa,
despus de la puncin accidental de la duramadre o en un
periodo menor a 24 horas de esta complicacin, a este,
mtodo se le ha denominado parche hemtico profilctico,
esto se hace sin tomar en cuenta si la paciente tiene
posibilidades de presentar o ya desarrollo cefalea post
puncin dural.


TRATAMIENTO:
- TRATAMIENTO MEDICO CONSERVADOR:
Reposo en cama )decbito supino)
- No se recomienda inmovilizacin.
- Hidratacin) 2,000 a 3,000cc sol. Lactato en ringer).
- Analgsicos )AINES, PARACETAMOL)
- Cafena
- Antimigraosos cada 6 a 8 horas.
- Hidrocortisona endovenosa 100 mg cada 8 horas,
durante 24 a 48 horas.
- Dexametasona 16mg.
TRATAMIENTO INVASIVO:
-Parche hemtico tiene un xito de 70-98%.
-Se produce un aumento de la presin intracraneal por
dilatacin del espacio epidural, se produce mejora del cuadro
por el sello de la fuga del liquido.


- 40-57% de los pacientes regresan a consulta por
reproduccin de sntomas, 29% se repite el parche hemtico.
Si el tratamiento preventivo de la cefalea postpuncion dural
no ha tenido buenos resultados y la paciente tiene cefalea
postural, es el momento de aplicar un tratamiento definitivo a
base de un parche hemtico epidural; el cual, desde su
introduccin ha sido considerado como el mtodo teraputico
mas efectivo para la cefalea post puncin dural, sin embargo
en contra de este concepto existen reportes de otros autores
donde se pone en duda el alto porcentaje de buenos
resultados, por lo que recomiendan que este procedimiento se
utilice como la ultima alternativa en el manejo de la cefalea
postpuncion dural.
Los efectos que el parche hemtico epidural produce cuando
se administra son:
A) Incremento de la presin del espacio epidural que
disminuye la salida de liquido cefalorraqudeo del espacio
subaracnoideo.
B) Aumento de la presin del mismo, por lo que la traccin
en vasos y nervios intracraneales disminuye.
C) El efecto del coagulo de sangre que acta como tapn de
la dura, sellndola y evitando una mayor salida de
liquido cefalorraqudeo, favoreciendo con esto el proceso
de cicatrizacin de las meninges.


El volumen de sangre autologa que estos autores
inyectaron fue de 4 y 10ml, esta importante diferencia
ocasiono gran discusin para establecer cual es el
volumen adecuado que debe aplicarse en esta tcnica
del parche hemtico epidural.


Los estudios de Szeinfeld sealaron que la cantidad de
sangre a inyectar debe ser entre 12 y 15ml, Taivenen
reporto que el volumen recomendable es de 10ml.



El efecto del parche hemtico epidural es permanente en
la mayor parte de los casos; pero, en algunas y raras
ocasiones puede ser transitorio, la cefalea post puncin
dural no desaparece por completo o vuelve a presentarse
poco tiempo despus de controlada; en este caso se
tendr que recurrir a la aplicacin de un segundo parche
hemtico, este fenmeno se ha atribuido, a fallas en la
tcnica o momento de aplicacin.

No es recomendable administrar un tercer parche cuando
persiste la cefalea post puncin dural a pesar de las dos
inyecciones previas de sangre, en este caso se tendr
que hacer un diagnostico definitivo de la etiologa de la
cefalea para descartar otras patologas.

Uno de los factores mencionados como importantes para
que los resultados del empleo del parche hemtico sean
efectivos y permanentes, es el tiempo en que el paciente
debe permanecer en decbito supino despus de su
aplicacin, el ndice de xitos es mayor cuando el
enfermo mantiene esta posicin durante las dos horas
posteriores a su administracin.

Algunos autores han utilizado, en lugar de la inyeccin
de sangre autologa, dextran 40 con excelentes
resultados. Los riesgos del parche hemtico epidural en
pacientes con fiebre moderada son relativos siempre y
cuando se conozca su etiologa y se hayan administrado
los antibiticos adecuados; en el caso de la fiebre alta o
sepsis, hay contraindicacin absoluta para la inyeccin
de sangre en el espacio epidural, en pacientes HIV

positivo puede administrarse sin temor a que se
presenten complicaciones.





COMPLICACIONES DEL PARCHE HEMATICO:

- Lumbalgia severa )35%).
- Nucalgia )0,9%(.
- Aumento de la temperatura )5%) en las 24-48 horas
siguientes.
- Aracnoiditis o infecciones.
- Deterioro neurolgico.

















VARIABLES:
- Edad.
- Numero de aguja.
- Numero de intentos.
- Tratamiento.











DISEO METODOLOGICO:

TIPO DE ESTUDIO:
Se trata de un estudio descriptivo, prospectivo, en
pacientes sometidas a bloqueo regional en el Hospital
Materno Infantil San Lorenzo de los Mina, en el
periodo Enero-Abril 214.

UNIVERSO Y MUESTRA:
El universo estuvo constituido 1659 Bloqueos
Regionales realizados en el Hospital Materno Infantil
San Lorenzo de los Mina en el periodo en estudio.
La muestra estuvo constituida por 17 pacientes que
presentaron cefalea post-puncin dural.




CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSION:

INCLUSION:
-Todas las pacientes sometidas a Bloqueo Regional en
el periodo en estudio en el Hospital Materno Infantil
San Lorenzo de los Mina.

EXCLUSION:
Todas las pacientes que no fueron sometidas a
bloqueo regional en el periodo en estudio.
Pacientes que se sometieron a Bloqueo regional, pero
en otro periodo.






TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS:

Para la recopilacin de los datos, se utilizo como
instrumento el libro record de los pacientes.
La tabulacin de los datos se realizo de forma manual
con el conteo de palote.
Los resultados se presentaron en cuadros y grficos
estadsticos de acuerdo a la recoleccin de datos.
Con los datos obtenidos en esta forma se plantearan
las conclusiones y las recomendaciones de lugar.









RESULTADOS:
















CONCLUSIONES:
- El mayor porcentaje de bloqueos regionales
correspondi a BSA con 1,474 casos para un
88.8%.
- El numero de cefalea post- puncin de acuerdo al
total de los casos solo correspondi al 1,2% de la
muestra.
- En el mes donde mas casos se reportaron fue en
el mes de marzo con 7 casos para un 41.2%.
- La mayora de las pacientes respondieron al
manejo definitivo en 11 casos para un 64.7%.
- El rango de edad mas afectado, fue de 20-30 aos
con 9 casos para un 52.9%.
- Segn el numero de aguja el mayor porcentaje
correspondi a la numero 25 con 9 casos para un
52.9%.
- De acuerdo a los intentos se evidencio cefalea
post-puncin en aquellas pacientes donde se
realizaron 2 intentos para 41.2%.
- El tipo de bloqueo regional donde se presento el
total de cefaleas correspondi a bloqueos
subaracnoideo para un total de 17 casos para un
100%.
- De acuerdo al numero de intentos con aguja #23,
obtuvimos un mayor porcentaje con 2 intentos, 4
casos para un 50%.
- De acuerdo al numero de intentos con aguja #25,
se evidencio igual porcentaje tanto en uno, dos,
tres intentos para 3 casos cada uno con un 33.3%.












ESTUDIOS COMPARATIVOS:

- En comparacin con un estudio publicado por la
revista colombiana de anestesiologa con una
muestra de 50 pacientes se encontr que el
rango de edad mas afectado fue menor de 30
aos. Estos datos concuerdan con nuestro
estudio donde el rango de edad mas afectado fue
de 20-30 aos.
- En este mismo estudio en cuanto a la resolucin
de la cefalea post-puncin todas respondieron al
manejo conservador, a diferencia de nuestro
estudio donde 11 de ellas recibieron manejo
definitivo ) parche hematico).
- En dicho estudio la cefalea posterior al bloqueo
fue solucionada rpidamente con la
administracin de medicamentos va oral tales
como: acetaminofen, abundante lquidos orales,
-
- cafena, solucin lactato en ringer IV, 1,500-
2,000CC como medida de hidratacin en estas
pacientes.


- En un trabajo publicado en la revista mexicana de
anestesiologa abril-junio 2013 se estudiaron 50
pacientes, 10 de estas presentaron cefalea post-
puncin se evidencio que hubo un menor
porcentaje de cefalea post-puncin con aguja
numero 25 Whitacre punta de lpiz, a diferencia
del nuestro donde con la aguja numero 25 tipo
Quincke se evidencio mayor porcentaje de
cefalea.
- Segn reportes de la revista cientfica de Amrica
Latina, el Caribe, Espaa y Portugal Diciembre
2004-Agosto 2005 de 100 casos ninguna
presentaron cefalea al utilizar aguja Whitacre
nmero 27, en comparacin con el nuestro
donde utilizamos agujas numero 23 y 25 tipo
Quincke 17 casos.
- En otro estudio publicado con 100 pacientes con
agua tipo Quincke numero 25 y 26 se observo
una incidencia de cefalea post- puncin de 1%, en
comparacin con el nuestro que correspondi al
1.2%.
















RECOMENDACIONES:

Asumiendo que la cefalea post-puncin dural es una
complicacin tarda del bloqueo regional,
predominando esta en el subaracnoideo, ya que es
una tcnica muy utilizada por el personal de
anestesiologa, a sabienda que son mltiples los
factores ya mencionados que influyen en su aparicin.
Por lo cual nuestras recomendaciones son las
siguientes:

1- Incentivar mas el bloqueo peridural, ya que como
vimos en nuestro estudio ninguna de las
pacientes sometidas a esta tcnica presento
cefalea.
2- Cambio del material gastable, en este caso
agujas.

3- Hidratacin previa de las pacientes.
4- Colaboracin integrada de todo el personal de
salud, para que se lleve a cabo el manejo
conservador y obtener los resultados deseados.















REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:

1. Ben David B, Rawa R. Complicaciones neuraxial en
Anestesiologa 2002.
2- Acta de Neurolologia Colombia Vol. 24 No. 4 Suplemento Diciembre
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3-Desordenes y Cefalea.
Hebl JR, Horlocker TT, Chantigian RC, Schroeder DR

4- Antonio Aldrete texto de anestesiologia teorico practico.

5-Revista cientfica de america latina, Espaa y Portugal, diciembre
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6-Revista colombiana de anestesiologa 2013.

7-Revista mexicana de anestesiologa abri- junio 2013.

8-Gonzalez M J. R del Serlo J. J. del Sol. Obstetricia 4ta ediccion.
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9-Mark C. Morris, anestesia obsttrica 2da ediccion 2001 Mc. Graw-
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10-Ronald Miller, md anestesiologa clnica 6ta. Ediccion 2004.

11- G. Edward Morgan, JR MD Anestesiologia clnica 4ta. Ediccion
2006.

12-Jorge Callado Narcisi, manual de anestesiologa regional,
mediterraneo, buenos aires, 2006.

13-Oga Herrera y otros, anestesiologa clnica, Mediterraneo, Buenos
Aires 3ra. Ediccion 2008.

14-Complicaciones asociadas a la anestesia regional en parturientas.
Norris MC. Anestesia Obstetrica, 5ta. Ediccion Philaderphia 2009.

15-http:}}www.blogmujeres.com}2007.elembarazo.

16-http}}www.embarazada.com}etapas.

17-http}}www.medicapanamericana.com