muy diferentes: la interna se halla poco desarrolla- da y su arco total es ligeramente inferior al de la externa. Esta ltima es mucho ms amplia y su arco es superior; su radio de curvatura es mayor que el de la interna. Esta morfologa hace que, cuando existe un movimiento de flexoextensin en el plano sagital, haya otro de aduccin-abduccin en el plano transversal. Mortaja tibioperonea Est formada por la parte ms distal de los huesos de la pierna. Por parte de la tibia intervienen 2 su- perficies articulares: la cara inferior de su extremi- dad distal, que, al igual que la trclea astragalina, es ms ancha por delante que por detrs, y la cara externa del maleolotibial para articularse con la cara interna del astrgalo. Por parte del peron in- terviene la parte interna del maleoloperoneal, que se articula con la carilla correspondiente del astr- galo. Los 2 malolos son ligeramente divergentes en su porcin anterior para adaptarse a la parte anterior de la trclea astragalina; tambin los planos que pasan por las carillas articulares de ambos malolos son convergentes hacia atrs. El malolo interno tibial se halla poco desarrollado y su principal accin mecnica es mantener las fuerzas de traccin que le llegan a travs del liga- Correspondencia: Dr. A. Viladot Voegeli. Balmes, 442. 08022 Barcelona. Espaa. Correo electrnico: dravv@eresmas.net Introduccin El pie, eslabn ms distal de la extremidad inferior, sirve para conectar el organismo con el medio que lo rodea, es la base de sustentacin del aparato lo- comotor y tiene la capacidad, gracias a su peculiar biomecnica, de convertirse en una estructura rgi- da o flexible en funcin de las necesidades para las que es requerido y las caractersticas del terreno en que se mueve. Recuerdo anatmico del tobillo La articulacin del tobillo, debido a su configura- cin anatmica, es una de las ms congruentes y, por tanto, de las ms estables de la extremidad in- ferior. A travs de ella se realizan los movimientos de flexin y extensin del pie. Su correcta morfolo- ga es fundamental para el mantenimiento de la b- veda plantar y, desde un punto de vista funcional, tal como afirma Inmann 1 , trabaja junto con las arti- culaciones subastragalina y de Chopart. La articulacin del tobillo se halla formada por la trclea astragalina y por la mortaja tibioperonea. Ambas poseen unas caractersticas anatmicas que condicionan la biomecnica de la articula- cin (fig. 1). Trclea astragalina La trclea astragalina tiene forma de un segmento de cilindro de unos 105 o . En el plano horizontal es de 4 a 6 mm ms ancha por delante que por de- trs. Debido a esta forma en cua, los planos que pasan por sus bordes laterales son convergentes hacia atrs formando un ngulo abierto hacia ade- lante de unos 5 o . Vista por su parte superior, la superficie de la tr- clea es ligeramente acanalada, lo que contribuye a su estabilidad dentro de la mortaja. Anatoma funcional y biomecnica del tobillo y el pie A. Viladot Voegeli Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa. Hospital de Sant Rafael. Barcelona. Espaa. El pie en reumatologa 62.497 Figura 1. Anatoma sea del tobillo. 21 469-477 Original 2194.qxd 27/11/03 09:05 Pgina 469 Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 27/08/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato. mento deltoideo. El malolo externo peroneal es mucho ms potente y distal que el interno, y enca- ja con la amplia carilla articular del astrgalo. Tra- baja a compresin impidiendo que el taln se de- rrumbe en valgo. Como vemos, pues, la mortaja tibioperonea encaja exactamente con la trclea astragalina. Tiene forma de un semicilindro de unos 65 o , es decir, cubre ms de la mitad de la superficie troclear, lo que confiere una gran estabilidad a la articulacin. Independientemente de la morfologa sea comen- tada, que confiere al tobillo una gran estabilidad, existen tambin unas estructuras capsuloligamento- sas que participan en la estabilidad de la articula- cin y que forman parte del mecanismo de apre- hensin elstica del astrgalo dentro de la mortaja tibioperonea. Segn este concepto, el astrgalo quedara encerrado en un crculo elstico con unos topes seos: el piln tibial, los malolos y la subas- tragalina. La cpsula y los ligamentos de la articula- cin tibioperoneoastragalina seran los responsa- bles de dar elasticidad al conjunto. Recuerdo anatmico del pie Atendiendo a criterios funcionales describiremos por separado sus 3 partes fundamentales: la bve- da plantar, su apoyo posterior o taln y su apoyo anterior o antepi. Bveda plantar La bveda plantar tiene una forma de media con- cha abierta por la parte interna que, si la unise- mos a la del otro pie, formara una bveda esfrica completa. La parte superior de la bveda, que soporta fuerzas a compresin, est formada por los huesos; la infe- rior, que resiste esfuerzos de traccin, est consti- tuida por ligamentos aponeurticos y msculos cortos, que son las estructuras preparadas mecni- camente para esta funcin. Se distingue en ella una serie de arcos longitudina- les y otros transversales, como se observa en la fi- gura 2. La bveda plantar mantiene su forma gracias a una serie de estructuras que la estabilizan. Estas estruc- turas son los huesos, las cpsulas y ligamentos y los msculos. Los 2 primeros lo hacen de forma pasiva, mientras que los ltimos lo hacen de una forma activa. Los huesos contribuyen al mantenimiento de la b- veda plantar gracias a que encajan perfectamente entre s a travs de sus superficies articulares del modo como lo haran las piezas de un puzzle. Ahora bien, si dejamos las piezas seas aisladas, el esqueleto del pie se derrumba, se aplana y cae ha- cia dentro en un movimiento de pronacin del tar- so. Para que esto no ocurra y el pie se mantenga en posicin fisiolgica, es necesaria la accin esta- bilizadora de las estructuras fibroelsticas: las cp- sulas y los ligamentos. Con el pie en reposo, los msculos no tienen nin- guna accin directa en el mantenimiento de la morfologa de la bveda. Un pie absolutamente pa- ralizado mantiene la forma normal. Lo mismo ocu- rre en un sujeto anestesiado. Ahora bien, la situa- cin de reposo absoluto o standing static no existe en el ser vivo. Lo normal, como dice Smith 2 , es el standing dynamic: el cuerpo tiene un pequeo ba- lanceo producido por la accin de la gravedad que tiende a hacerle caer y se pierde el equilibrio nor- mal entre las fuerzas del pie. Entonces, cuando los ligamentos son sometidos a un estrs superior a su resistencia, los msculos actan ayudando a los ligamentos a vencer las fuerzas gravitatorias contra- rias a la bipedestacin. Por tanto, tienen una accin Viladot Voegeli A. Anatoma funcional y biomecnica del tobillo y el pie 470 Rev Esp Reumatol 2003;30(9):469-77 Figura 2. Arcos del pie, longitudinales (A) y transversales (B). 22 A B 469-477 Original 2194.qxd 27/11/03 09:05 Pgina 470 Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 27/08/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato. subsidiaria activa en el mantenimiento de la b- veda. Como escribi ya hace tiempo Ombrdanne 3 , los tendones de los msculos largos representaran en el pie las diversas cuerdas que haran mover una marioneta. Su contraccin provoca diversos movi- mientos. El equilibrio entre todos ellos, con activi- dad o sin ella, mantiene la forma normal. La ruptu- ra de este equilibrio deforma el pie. Esto se observa muy claramente en las alteraciones neuromusculares, especialmente en la poliomielitis. La parlisis del grupo extensor ocasiona un predo- minio de los flexores y una deformidad en equino; a la inversa, la falta de funcin de los flexores plantares da origen a un pie talo. Lo mismo podra- mos decir en relacin con los inversores y everso- res, cuya parlisis provoca la deformidad en varo o en valgo. Aparte de todas las estructuras comentadas, para el mantenimiento del pie en posicin fisiolgica es absolutamente necesario que la pinza maleolar su- jete el astrgalo manteniendo el taln correctamen- te alineado. Taln Visto por detrs, el taln debe seguir la lnea de Helbing (vertical que pasa por el centro del hueco poplteo y por el centro del taln), o bien desviarse en unos 5 o de valgo, lo cual contribuye a amorti- guar el choque del taln con el suelo durante la marcha. Estabilidad del taln. En posicin fisiolgica, el ta- ln forma en el plano frontal un ngulo de 5-15 o con la vertical, y en el plano sagital, un ngulo de unos 30 o . Astrgalo y calcneo, separados de la pinza maleolar y de sus conexiones musculoliga- mentosas, se derrumban en valgo y en equino. El astrgalo cae hacia delante, abajo y dentro del cal- cneo. Para que esto no ocurra existen unas estruc- turas que mantienen el taln en los planos frontal y sagital. Mantenimiento del taln en el plano frontal (fig. 3). Debido a la tendencia a caer en valgo y pronacin, existen unos elementos que actan a compresin para impedir la cada al ejercer de tope a la excesi- va pronacin, y otros que actan a distensin a fin de limitar por traccin dicho movimiento. Entre los primeros se encuentran: a) el maleolope- roneo, que es un potente tope que, colocado en la parte externa del astrgalo, impide el valgo de ste, y b) el sistema de sustentaculum tali, que est for- mado por unas trabculas verticales en el calcneo que mantienen la carilla articular anterointerna y que sostiene la plataforma simtrica del astrgalo, a la cual van a terminar, a su vez, unas trabculas verticales procedentes de la tibia. Entre los ligamentos que frenan el valgo figuran: a) el ligamento deltoideo, desde la tibia al tarso, que impide la pronacin de este ltimo; b) el ligamento interseo tibioperoneo, que impide la separacin entre la tibia y el peron, y con ello la abertura de la mortaja, cuyo perfecto cierre y encaje con el as- trgalo son bsicos para la estabilidad de la regin, y c) el ligamento astragalocalcneo de la subastra- galina, que impide la separacin entre astrgalo y calcneo. Mantenimiento del taln en el plano sagital (fig. 3). La estabilidad conjunta del tarso posterior se man- tiene gracias al sistema calcneo-aquleo-plantar descrito por Viladot 4 , que se halla constituido por 3 elementos: a) el tendn de Aquiles, que transmite al pie toda la potencia del trceps sural (gemelos y sleo); b) el sistema trabecular posteroinferior del calcneo, individualizado en el nio formando su epfisis posterior, y c) parte de los msculos cortos del pie, en especial el flexor corto y el abductor del dedo gordo. En conjunto, el sistema constituye una unidad fun- cional, similar al aparato extensor de la rodilla, que sirve para colocar el pie en equinismo. Su accin es bsica en la fase de despegue de la marcha nor- Viladot Voegeli A. Anatoma funcional y biomecnica del tobillo y el pie Rev Esp Reumatol 2003;30(9):469-77 471 Figura 3. Estabilidad del taln, plano frontal (A) y plano sagital (B). 23 Sindesmosis Maleoloperoneo Tendones peroneos Ligamento externo Ligamento interseo Tendones retromaleolares internos Aquiles Tuberosidad posterior del calcneo Fascia plantar A B Ligamento deltoideo 469-477 Original 2194.qxd 27/11/03 09:05 Pgina 471 Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 27/08/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato. mal y sin ella movimientos tan propios del ser hu- mano, como son la carrera, el salto o la danza, ser- an completamente imposibles. La porcin sea in- termedia y las trabculas posteriores del calcneo seran como un gran sesamoideo, una rtula que transmitira la potencia flexora del trceps sural al antepi. Antepi Cuando se examinan los diversos tipos de antepis se observa una variabilidad en la terminacin ante- rior de los dedos y los metatarsianos que dan ori- gen a las llamadas frmulas digital y metatarsal (fig. 4). Frmula digital. Segn la longitud relativa de los dedos, los pies se clasifican en pie griego, cuando el dedo gordo es ms corto que el segundo y cada uno de los siguientes va hacindose ms corto con relacin al segundo; pie cuadrado, cuando el dedo gordo es aproximadamente igual al segundo y los dems van decreciendo en longitud, y pie egipcio, cuando el dedo gordo es ms largo que el segundo y los dems progresivamente ms cortos. Frmula metatarsal. Si examinamos radiografas de antepis, encontramos 3 tipos de terminacin de los metatarsianos: index minus el primer metatar- siano es ms corto que el segundo y los dems cada vez ms cortos, index plus minus el prime- ro y el segundo son sensiblemente iguales e in- dex plus el primer metatarsiano es ms largo que el segundo. Hemos de resaltar que cualquiera de estos tipos de frmula metatarsal o digital es completamente nor- mal y pueden combinarse entre s de forma indife- rente. Ahora bien, existe mayor frecuencia de alte- raciones biomecnicas del antepi en los casos del dedo gordo largo de tipo egipcio. Cuando se com- bina con un metatarsiano dbil, corto y en varo, aparece el hallux valgus. Cuando lo hace con un primer metatarsiano index plus, potente y recto, existe una predisposicin al hallux rigidus o a la sesamoiditis. Apoyo metatarsal. Hoy da ya pueden considerarse superadas tanto la vieja teora del trpode, segn la cual el pie slo se apoyaba por las cabezas del pri- mero y quinto metatarsianos, como su inversa, de- fendida por algunos autores alemanes, de que el mximo apoyo recaa en la cabeza de los metatar- sianos centrales, basndose en la frecuencia de las callosidades en esta regin. Desde los trabajos de Morton 5 , la inmensa mayora de los autores admite que todos los metatarsianos soportan carga. Si con- sideramos como de 6 unidades la carga que llega al antepi, una unidad cae en cada uno de los lti- mos metatarsianos y 2 a travs de cada uno de los sesamoideos en el primer metatarsiano que est ms desarrollado y es, por tanto, ms potente. El primer metatarsiano soporta, como mnimo, el do- ble de peso que cada uno de los restantes (fig. 4). Con el pie en situacin de carga no existe, por consiguiente, el arco anterior que describan los autores clsicos en el plano frontal. Este arco slo puede encontrarse con el pie en descarga. Ahora bien, tal como dice Lake, los metatarsianos forman un tronco de cono que se ensancha ligeramente de atrs hacia delante y que al llegar al suelo forma un arco de concavidad posterior en el plano hori- zontal (fig. 4). La desestructuracin de este arco por diferencias en la longitud de los diferentes me- tatarsianos es causa de importantes metatarsalgias de origen biomecnico. Viladot Voegeli A. Anatoma funcional y biomecnica del tobillo y el pie 472 Rev Esp Reumatol 2003;30(9):469-77 Figura 4. Frmulas digitales y metatarsales en el plano horizontal (A); apoyo metatarsal en el plano frontal (B), y arco metatarsal en el plano horizontal (C). 24 A B C 469-477 Original 2194.qxd 27/11/03 09:05 Pgina 472 Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 27/08/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato. Cinemtica El pie posee un conjunto de articulaciones que le permiten el movimiento en los 3 planos del espa- cio. Estos movimientos son de flexin-extensin, rotacin interna (aduccin)-rotacin externa (ab- duccin) y pronacin-supinacin. Desde un punto de vista funcional podemos agru- par las articulaciones en 2 grandes grupos: 1. Articulaciones de acomodacin, que tienen como misin amortiguar el choque del pie con el suelo y adaptarlo a las irregularidades del terreno. Son las articulaciones del tarso y tarsometatarsianas. 2. Articulaciones de movimiento. Su funcin es principalmente dinmica y son fundamentales para la marcha. Son la del tobillo y las de los dedos. Articulaciones de acomodacin Articulaciones subastragalina y de Chopart. Su ac- cin se ejerce conjuntamente, por lo cual las estu- diamos en el mismo apartado. La subastragalina se halla formada, a su vez, por 2 articulaciones: una posteroexterna y otra anteroin- terna. Ambas tienen una seccin irregularmente es- frica, pero con la particularidad de que, en la pos- terior, la parte convexa se encuentra en la carilla inferior (calcnea), mientras que la anterior se en- cuentra en la superior (astragalina). Adems de la cpsula articular, ambas subastragali- nas se hallan unidas por una serie de formaciones ligamentosas: en la parte externa, en el seno pro- piamente dicho, se encuentran unas fibras muy la- xas, la retincula. Ms hacia dentro, hallamos el li- gamento cervical, que impide la inversin del pie. Hacia la parte interna, ya en el canal del tarso, se encuentra el potente ligamento interseo astragalo- calcneo. Viladot et al 6 han comprobado la riqusima inerva- cin de estos ligamentos. Es interesante resaltar que las terminaciones nerviosas se hallan localizadas es- pecialmente en la parte externa del seno, en las fi- bras laxas de la retincula. En cambio, casi no exis- ten en el interior del ligamento interseo. La irritacin de estas terminaciones nerviosas provoca el cuadro doloroso conocido como sndrome del seno del tarso y, en casos extremos, producira un reflejo axnico, principal responsable de la contrac- tura de los peroneos tan frecuente en la patologa de la regin y que da lugar al pie plano contracto. La articulacin de Chopart se halla formada, en la parte externa, por la superficie articular anterior del calcneo y la posterior del cuboides. Ambos hue- sos se encuentran unidos por el potente ligamento calcaneocuboideo inferior, que, con sus 2 fasccu- los, estabiliza el denominado pie calcneo o pie de apoyo. Por la parte interna se halla formado por la cara articular anterior de la cabeza del astrgalo, de for- ma esfrica, y por la carilla articular posterior del escafoides, de forma cncava. Esta ltima ve am- pliada su superficie articular en la parte inferior por el ligamento calcaneoescafoideo plantar o liga- mento en hamaca, que constituye un importante soporte plantar para la cabeza del astrgalo e im- pide su cada. En la parte interna y plantar se en- cuentra tambin el fascculo directo del tendn ti- bial posterior que, al insertarse en el tubrculo del escafoides, contribuye a estabilizar la cabeza del astrgalo en posicin. En la artritis reumatoidea se afecta frecuentemente la articulacin astragaloesca- foidea y el tendn del tibial posterior. La lesin de estas estructuras provoca la cada de la cabeza del astrgalo lo que da lugar a la formacin de un pie planovalgo caracterstico de esta enfermedad. En la parte externa de la cabeza del astrgalo se halla el ligamento en Y de la articulacin de Chopart, el cual est formado por 2 fascculos de origen co- mn en la porcin dorsal de la apfisis mayor del calcneo; el interno se dirige al escafoides, y el ex- terno, al cuboides, manteniendo la estabilidad de la articulacin. Algunos autores denominan a este conjunto de es- tructuras que forman la articulacin astragaloesca- foidea coxa pedis, por su semejanza con la articula- cin de la cadera. Los movimientos de la articulacin subastragalina se realizan en torno al eje de Henke, que penetra por la cara superointerna del cuello del astrgalo, pasa a travs del seno del tarso y sale por la parte posteroexterna del calcneo. Forma un ngulo de 16 o con el plano longitudinal y de 42 o con el trans- verso. Los movimientos de la articulacin de Chopart se realizan alrededor de 2 ejes. El longitudinal forma un ngulo de 15 o con el plano horizontal y de 9 o con el plano sagital, se dirige de arriba abajo, de delante a detrs y de dentro a fuera. A travs de l se realizan los movimientos de abduccin-aduc- cin. El segundo eje es oblicuo y se dirige de arri- ba abajo, de dentro a fuera y de delante a atrs for- mando un ngulo de 52 o con el plano horizontal y de 57 o con el plano sagital. Alrededor de este eje se realizan los movimientos de flexin y extensin del medio pie. Con el astrgalo fijo, el calcneo realiza 4 movi- mientos: a) descenso de la porcin anterior, en flexin, colocndose en equino; b) desplazamiento hacia dentro en aduccin, colocndose en varo; c) gira hacia dentro, haciendo que su cara plantar mire hacia dentro y colocndose en supinacin, y d) movimiento de deslizamiento hacia atrs del calcneo, de forma que la extremidad anterior de ste queda en una situacin ms posterior a la del astrgalo. Este conjunto de movimientos constituye la inver- sin del pie, que alcanza los 30 o . En la eversin, que alcanza los 10 o , los movimientos se hacen en Viladot Voegeli A. Anatoma funcional y biomecnica del tobillo y el pie Rev Esp Reumatol 2003;30(9):469-77 473 25 469-477 Original 2194.qxd 27/11/03 09:05 Pgina 473 Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 27/08/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato. sentido contrario, de manera que el calcneo se co- loca en talo, en valgo, en pronacin y hacia ade- lante del astrgalo. En la zona mediotarsiana estos movimientos son ampliados de forma que en la inversin: a) el esca- foides se desplaza hacia dentro de la cara astragali- na y realiza un ligero movimiento de supinacin, y b) el cuboides sigue al escafoides y se desliza hacia dentro del calcneo, al mismo tiempo que supina. En la eversin se efectan los mismos movimientos en sentido contrario. Debemos hacer 3 importantes observaciones: 1. Estos movimientos siempre se realizan conjunta- mente. No hay posibilidad de flexoextensin de la subastragalina si al mismo tiempo no se realizan to- dos los dems movimientos. Por ello, en la anqui- losis del tobillo, en que se fuerza la flexin plantar de la subastragalina, el pie se va deformando en varo. 2. Calcneo, escafoides y cuboides permanecen so- lidarios. Existe un movimiento conjunto de todos estos huesos en torno al astrgalo. Por esto, en las luxaciones traumticas de la subastragalina existe un desplazamiento total del pie, por debajo y por delante del astrgalo. En el pie zambo, las mismas formaciones efectan un movimiento de inversin que vuelve paralelos los ejes de astrgalo y calc- neo; a la inversa de lo que ocurre en el pie plano, en que aumenta la divergencia de los mismos ejes. 3. Las articulaciones del tobillo, subastragalina y de Chopart, tal como dice Inmann, trabajan de forma conjunta. Se puede comparar la articulacin subas- tragalina con una bisagra que conecta un elemento vertical (la pierna) con uno horizontal (el pie). La rotacin interna de la pierna se acompaa de una eversin del pie, y la rotacin externa, de una in- versin. Durante la marcha 7 , en el momento de contacto del taln con el suelo (fig. 5), la tibia realiza un movi- miento de rotacin interna, el tobillo efecta una flexin plantar y el retropi se coloca en valgo. En esta posicin los ejes en el plano frontal de la arti- culacin astragaloescafoidea y calcaneocuboidea se encuentran en posicin paralela, lo que permite li- bertad de movimiento en su interior. Esta flexibilidad que adquiere el pie sirve para amortiguar el impacto del pie con el suelo y la adaptacin al terreno. En el momento de iniciar el despegue la tibia realiza una rotacin externa, y por accin del trceps sural y del tibial posterior el tobillo realiza una flexin plantar y el retropi se sita en varo. En esta posicin los ejes de las arti- culaciones astragaloescafoidea y calcaneocuboidea se hacen divergentes y queda bloqueada la articu- lacin mediotarsiana. En esta situacin el pie ad- quiere una rigidez que le permite soportar todo el peso del cuerpo sobre el antepi. Articulaciones entre los huesos del tarso anterior. Corresponden al grupo de las artrodias, tienen muy poca movilidad slo algn movimiento de desliza- miento y su funcin es de mera adaptacin. Viladot Voegeli A. Anatoma funcional y biomecnica del tobillo y el pie 474 Rev Esp Reumatol 2003;30(9):469-77 Figura 5. Rotaciones del tobillo y pie durante la marcha, visin sagi- tal (A) y visin frontal (B). Figura 6. Articulacin de Lisfranc: interna, media y externa. Acomo- dacin de las cabezas metatarsianas al terreno. 26 A B 469-477 Original 2194.qxd 27/11/03 09:05 Pgina 474 Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 27/08/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato. Articulacin de Lisfranc. Su misin es la de adapta- cin al suelo del apoyo metatarsal. De Doncker y Kowalski 8 han hecho una cuidadosa revisin de la fisiologa de la articulacin de Lisfranc. Estos autores consideran 3 articulaciones tarsometatarsianas: a) in- terna, formada por la primera cua y el primer me- tatarsiano; b) media, formada por 2 cuas y los 2 metatarsianos centrales, y c) externa, constituida por el cuboides y los 2 metatarsianos externos (fig. 6). La posibilidad de movimiento en la articulacin de Lisfranc media es mucho ms limitada que la de las articulaciones de Lisfranc laterales. La central sera prcticamente rgida, en tanto que la externa y la interna tendran una amplia movilidad hacia abajo y hacia dentro. La central acta como el cuerpo de un pjaro; las laterales, como las alas. Estas ltimas ten- dran un efecto estabilizador. El primer metatarsiano y los 2 ltimos se dirigen hacia abajo cuando levan- tamos el pie del suelo, mientras que se colocan en el plano horizontal cuando se carga el pie. Por esto, con el pie en descarga bajan ms el primero y el quinto metatarsianos, apareciendo el arco trasverso, cosa que no ocurre con la bipedestacin. Articulaciones de movimiento Como ya se ha dicho, son las del tobillo y metatar- sofalngicas de los dedos. Articulacin del tobillo. El tobillo presenta un mo- vimiento principal, que tiene lugar en el plano lon- gitudinal y que es el de flexin plantar y dorsal del pie. Comnmente se acepta que hay unos 15-20 o de dorsiflexin y unos 40-50 o de flexin plantar. El centro de giro de este movimiento de flexoex- tensin se encuentra en el astrgalo. En flexin dorsal mxima existe el mximo contacto entre las superficies articulares y la articulacin est bloque- ada. Al iniciarse la flexin plantar existe una des- compresin de la articulacin y se produce el desli- zamiento. Hay que resaltar la perfecta congruencia que existe entre la trclea y la mortaja tibioperonea; esta lti- ma cubre un ngulo de unos 65 o , ms de la mitad de la superficie de la trclea. Si pensamos que du- rante la marcha normal, en el perodo de apoyo de la extremidad, el arco de movimiento es slo de unos 25 o , el conjunto explica la poca incidencia de artrosis que presentan los tobillos normales. Este movimiento de flexoextensin viene guiado por los malolos y por los ligamentos laterales, ex- ternos e internos. Los malolos, tal como ha demostrado Inmann 1 , se encuentran perfectamente articulados con el astr- galo en todo el recorrido articular, lo cual impide la existencia de movimientos de lateralidad del as- trgalo dentro de la mortaja. El ligamento deltoideo, en la parte interna, controla el valgo del calcneo y el cajn anterior del tobillo; su seccin provocar un cajn rotatorio externo que har bascular el astrgalo fuera de la mortaja. El ligamento lateral externo controla el movimiento de inversin del taln gracias a la peculiar orienta- cin que tienen sus fascculos con respecto a la mortaja tibioperonea (fig. 7). En condiciones nor- males el peroneoastragalino anterior y el peroneo- calcneo forman un ngulo en el plano longitudi- nal de unos 120 o . En posicin neutra del tobillo ambos ligamentos impedirn la inversin del taln. En flexin dorsal mxima el ligamento peroneoas- tragalino anterior queda en posicin horizontal res- pecto a la mortaja, por lo que difcilmente puede actuar frenando la inversin; esta accin la lleva a cabo el ligamento peroneocalcneo, que queda en posicin vertical, ideal para actuar. En flexin plan- tar mxima ocurre lo contrario: el ligamento pero- neocalcneo est en posicin horizontal respecto a la mortaja y es entonces el peroneoastragalino an- terior el que controla la inversin del taln al en- contrarse en posicin vertical, adems de evitar al cajn anterior. El hecho de que las entorsis del to- billo se produzcan normalmente con el tobillo en flexin plantar y con un movimiento de inversin del pie explica por qu el ligamento peroneoastra- galino anterior es el afectado con mayor frecuen- cia, por lo que muchos autores lo denominan el li- gamento del esguince. En los casos en que el ngulo entre los 2 ligamen- tos es superior a los 120 o , al alcanzarse la flexin plantar mxima el peroneoastragalino anterior no se encuentra en la posicin ideal para frenar la in- versin. Esto explica que el pequeo grado de bscula articular o bostezo que tiene el astrgalo dentro de la mortaja en el plano frontal sea supe- rior en flexin plantar que en posicin neutra o flexin dorsal. El hecho de que la trclea astragalina sea ms an- cha por delante que por detrs en el plano horizon- tal obliga a que en el movimiento de flexin dorsal el maleoloperoneo, ms mvil, se vea obligado a realizar un movimiento de separacin o abduccin, ascenso y rotacin externa (fig. 8). El conjunto en- Viladot Voegeli A. Anatoma funcional y biomecnica del tobillo y el pie Rev Esp Reumatol 2003;30(9):469-77 475 Figura. 7. Accin de los fascculos del ligamento lateral externo en diferentes posiciones del tobillo. 27 469-477 Original 2194.qxd 27/11/03 09:05 Pgina 475 Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 27/08/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato. sancha la mortaja tibioperonea aproximadamente unos 2 mm y permite alojar en su interior a la tr- clea. En flexin plantar ocurre lo contrario. Estos movimientos descritos tienen lugar en la sin- desmosis tibioperonea y estn controlados por los ligamentos interseos, la membrana tibioperonea y el tono de los msculos profundos de la cara pos- terior de la pierna. La perfecta armona del movimiento de flexoexten- sin del tobillo precisa, como vemos, de un correc- to funcionamiento de la pinza maleolar. Ello expli- ca que, cuando se produce una fractura en esta zona, si no es bien reducida, la disminucin de la movilidad y la artrosis aparecen con gran rapidez. El eje del movimiento de flexoextensin del tobillo pasa ligeramente por debajo de las puntas de los malolos. Teniendo en cuenta la rotacin externa de la tibia y la situacin ms distal del maleolope- roneo, el eje se dirige de arriba abajo, de dentro afuera y de delante atrs. El ngulo que forma con el plano horizontal es de unos 8 o ; con el sagital, de unos 20 o , y con el frontal, de unos 6 o . La situacin espacial de este eje, junto a las ligeras diferencias existentes entre las curvaturas de los 2 bordes de la trclea que ya hemos comentado, hace que los movimientos de flexin plantar y dor- sal del tobillo no sean puros. Con la pierna fija, en la flexin dorsal del pie existe una ligera rotacin externa (el dedo gordo se dirige hacia dentro). A la inversa, con el pie fijo en el suelo, la pierna no re- aliza ninguna rotacin y s una desviacin lateral: hacia fuera en la flexin dorsal y hacia dentro en la flexin plantar. Articulaciones de los dedos. Debemos diferenciar, por una parte, la articulacin del dedo gordo y, por otra, las de los restantes dedos (fig. 9). La articulacin metatarsofalngica del dedo gordo, adems de la cabeza metatarsiana y la cavidad gle- noidea de la falange, tiene en su cara plantar el sis- tema glenosesamoideo, formado por el cartlago glenoideo, que ampla la correspondiente cavidad de la falange, con la que se halla ntimamente soli- dario y en el interior de la cual hay unas osificacio- nes estrechamente unidas al resto del cartlago, los 2 sesamoideos, cuya unin se halla reforzada, a su vez, por un ligamento intersesamoideo. Los sesamoideos dan insercin a los msculos plan- tares cortos de la parte interna del pie (el interno, al flexor y al aductor; el externo, al flexor y a los 2 fascculos del abductor), cuya fuerza, a travs de los ligamentos glenofalngicos, se transmite al dedo gordo. Son como una rtula que lleva la contrac- cin muscular hacia el dedo gordo y lo mantiene fuertemente aplicado al suelo durante la posicin de puntillas, con lo cual conservan el equilibrio de todo el cuerpo humano en esta postura. Como ha resaltado Lake 9 , gracias a este sistema, en los movimientos de flexoextensin del metatarsiano la cabeza de ste gira sin trasladarse, manteniendo constantemente aplicado al suelo todo el dedo. La articulacin metatarsofalngica de los 4 ltimos dedos se halla en posicin posterior a la primera falange. Al no disponer del sistema glenosesamoi- deo, durante la flexoextensin la cabeza del meta- tarsiano al girar tambin se traslada empujando ha- cia adelante las falanges; stas, frenadas en su parte distal por los tendones flexores y extensores largos, se apelotonan sobre s mismas y tienden a formar dedos en garra con luxacin dorsal de la metatarsofalngica. sta no llega a ser completa gracias a los msculos lumbricales e interseos, que en la flexin dorsal de los dedos aplican la pri- mera falange al suelo y de esta forma facilitan el equilibrio en posicin de puntillas. Viladot Voegeli A. Anatoma funcional y biomecnica del tobillo y el pie 476 Rev Esp Reumatol 2003;30(9):469-77 Figura 8. Movimientos de adaptacin de la sindesmosis a la flexoex- tensin del tobillo. Figura 9. Cinemtica de los dedos; hallux (A) y dedos laterales (B). 28 469-477 Original 2194.qxd 27/11/03 09:05 Pgina 476 Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 27/08/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato. Cintica En posicin bipodal el peso del cuerpo es transmi- tido por la pelvis al suelo a travs de las extremida- des inferiores. Cada pie soporta, por tanto, la mitad del peso del cuerpo. Al llegar al pie el primer hueso que encuentran las fuerzas es el astrgalo, cuya principal misin cinti- ca es distribuir las fuerzas hacia los diferentes pun- tos de apoyo (fig. 10). Cuando se analizan las fuerzas en el plano sagital se ha podido comprobar por anlisis baropodom- trico que el 60% de las fuerzas se dirigen al calc- neo y el 40% al antepi. Esta proporcin vara con- siderablemente al levantar el taln del suelo, momento en que aumenta la carga que recibe el antepi. Analizando las fuerzas en el plano transversal se observa que tambin el astrgalo desempea el pa- pel de distribuidor de cargas. Hacia atrs, transmite la mayor parte de la carga, que llega al suelo a tra- vs de la tuberosidad del calcneo. Hacia delante, una parte de la fuerza se transmite, a travs de la cabeza del astrgalo, a las cuas y a los 3 primeros metatarsianos, es decir, al llamado pie dinmico. En el lado externo, las fuerzas llegan al suelo a tra- vs de calcneo, cuboides y metatarsianos, es de- cir, el pie esttico. En el antepi, como se ha comentado ya, la carga se distribuye a travs de todos los metatarsianos, con la particularidad de que el primero, anatmica- mente el ms dotado, absorbe como mnimo el do- ble de fuerza que cada uno de los restantes y la transmite al suelo a travs de los sesamoideos. Bibliografa 1. Inmann VT. The joints of the ankle. Baltimore: Williams and Wilkins, 1976 2. Smith JW. The act standing. Acta Orthop Scand 1953;23:159. 3. Ombrdanne L. Tratado de ciruga infantil. Barcelona: Pubul, 1931. 4. Viladot A. Quince lecciones sobre patologa del pie. 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