SAHS.

Respiratorio

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Tema 3 y 4: Sndrome de apnea-hipopnea del sueo.
GENERALIDADES:
Apnea: Supresin de la ventilacin mayor del 90% durante ms de 10 segundos
Hipopnea. Disminucin de la ventilacin entre el 30-90% que cursa con un descenso de la sat
O2 mayor del 3% y/o un despertar transitorio (aurosal). Es un despertar electroencefalogrfico
de ondas, es decir, las ondas que registramos en el EEG son las que se producen antes de
despertarnos, pero la persona no de despierta.
Es normal tener hasta 5 apneas/hipopneas por hora. Cuanto ms joven se es, es ms frecuente
que haya pausas en el flujo ventilatorio (por ejemplo, si observamos a un beb, tiene mas
pausas)
La prevalencia de este trastorno es muy elevada y la lista de espera para realizar una
polisomnografia oscila entre 3-4 meses o 14 meses, si no es preferente. Debemos tener en
cuenta que es muy importante preguntar a la pareja cuanto tiempo se queda sin respirar el
paciente mientras duerme.
CONCEPTO:
Cuadro caracterizado por somnolencia, trastornos neuropsiquiatricos y cardiorespiratorios
secundarios a una alteracin anatmica(no siempre) y funcional de las vas areas superiores
que conduce a repetido episodios de obstruccin durante el sueo, lo cual provoca descensos
de la saturacin de oxigeno y despertares transitorios que conducen a un sueo no reparador.
Es normal que tengamos durante la noche periodos de obstruccin de la via que darn lugar a
apnea o hipopneas segn el calibre de la obstruccin.
Se define tambin como un conjunto de sntomas ocasionados por la obstruccin intermitente
y reiterada de las VAS durante el sueo, la cual conduce a la supresin o disminucin del flujo
areo y por tanto a la ventilacin , por lo que se producen apneas/hipopneas respectivamente
de forma intermitente y reiterada (x veces en x tiempo)
EPIDEMIOLOGA.
En Espaa hay entre 1.200.000 y 2.150.000 personas con SAOS tributario de tto con CPAP
En Espaa solo estn dx y por lo tanto tratados el 5-9 % de los enfermos, pero hay muchos mas
y estn en aumento (ms del 90% de las reclamaciones en respiratorio son por esta causa).
ETIOLOGIA
La verdadera causa del SAOS no se conoce, pero si que se sabe con certeza algunas situaciones
que favorecen su aparicin
Alteraciones estructurales oro naso farngeas (> fr)
o Desviacin del tabique nasal
o Plipos y tumores nasales
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o Hipertrofia de cornetes
o Hipertofia amigdalar o adenoidea
o Macroglosia
o
Alteraciones neuromusculares oronasofaringeas
o Siringomielia
o Esclerosis lateral amiotrofica
o Poliomielitis
o Mioaptias
o
Enfermedades endocrino metabolicas
o Obesidad
La mayor parte de los SAOS son obesos
El primer tto es adelgazar (muchas veces se resuelve solo con esto)
Especialmente tienen mas riesgo aquellos sujetos de cuello corto y
ancho.
o Hipotiroidismo
o Acromegalia
o Amiloidosis
o Lipomatosis
o
PATOGENIA
Cuadro respiratorio contraccin diafragma incremento presin negativa pleural
INSPIRACION y DISMUNCION CONTRACCION MUSCULOS DILATADORES FARINGE
Si no se contraen los msculos farngeos sincrnicamente con el diafragma el aire no
puede pasar dando apnea/hipopnea
Inspiracin (obstruccin farngea) apnea o hipopnea Hipoxemia con hipercapnia que
obliga al centro respiratorio a incrementar la contraccin diafragma que produce el arousal
(micro despertar enceflico que se ve en EEG) incremento de la contraccin de los msculos
dilatadores de la faringe inspiracin ruidosa
Hay diferentes teoras y ninguna podra determinarse como del todo cierta, todas aportan
pero ninguna es definitiva. Se piensa que hay diferentes mecanismos que pueden llevar a un
SAOS. Uno de los que ms peso tienen es el siguiente:
1. Durante el sueo ventilamos por orden del centro respiratorio, el cual ordena la
contraccin diafragmtica que produce un aumento de la presin negativa pleural y
gracias a ellos se produce la inspiracin junto con una disminucin de la contraccin de
los msculos dilatadores de la faringe. Esto se produce de forma simultnea en
condiciones normales.
2. En personas con SAOS, este ltimo paso de la disminucin de la contraccin de los
msculos dilatadores de la faringe esta disminuido (por retardo en la llegada de la
orden nerviosa o por falta de respuesta muscular a dicha orden). Por ello en la
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inspiracin hay una obstruccin, aparece apnea/hipopnea e hipoxemia/hipercapnia
momentnea.
Como consecuencia se incrementa la orden del centro respiratorio y por tanto la
contraccin diafragmtica, que es la que produce el despertar arousal (las neuronas
reaccionan y mandan un estimulo adicional, que es lo que detectamos).
El aire al final entra pero la inspiracin es ruidosa. La persona no se despierta ni se
entera, pero la pareja s, de ah que sea tan importante preguntar.
Es un ronquido especial, muy caracterstico. La disminucin de la contraccin de los
msculos de la faringe tiene por tanto un papel muy especial. Si hay alguna otra
patologa sobreaadida, ser mucho mas relevante.
Esto suele pasar en personas que anatmicamente tienen sus vas areas superiores
estrechadas (obesos con cuello ancho tienen aumentada la grasa retrofarngea que disminuye
la luz, es importante que pierdan peso, perdiendo un 10% pueden mejorar muchsimo).
FISIOPATOLOGA
Si una persona se queda sin respirar x veces por noche, durante aos de evolucin, a largo
plazo produce alteraciones en el organismo:
En la funcin respiratoria : la aparicin de hipoxemia e hipercapnia reiteradamente, el
cuerpo va desarrollando mecanismos de adaptacin = poliglobulia, HTA pulmonar y
sistmica, arritmias, cardiopata isqumica
En el sueo : fragmentacin y desestructuracin por los arousal, generando un sueo
no reparador ni efectivo el paciente se levanta cansado, somnolencia, cambios de
humor, trastornos de concentracin.
Generalmente, los pacientes no se despiertan, si lo hacen es porque la frecuencia o
duracin de las pausas respiratorias es mayor de lo habitual. En este caso de
despiertan con sensacin de ahogo, se incorporan y se quedan sentados en la cama.
En la secrecin hormonal: < niveles de testosterona, ADH y STH. Como consecuencia,
hay disminucin de la libido y de la potencia sexual.
SINTOMATOLOGIA
El ppal sntoma por el que acuden es por la sensacin de no dormir bien y el mdico suele
recetarles BZD que estn contraindicadas en el SAOS porque hacen que se relaje la
musculatura y al perder el tono muscular de las vas areas superiores
a. DIURNOS
o Hipersomnia *** se realiza un test para evaluar las situaciones en las que se
queda dormido (en un semforo, viendo la tele, en el trabajo)
o Astenia
o Cefalea matutina
o Irritabilidad, ansiedad, depresin
o Deterioro intelectual
o Disminucin libido y potencia sexual

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b. NOCTURNOS
o Ronquidos ***. Todos los SAOS roncan, pero no todos los que roncan tienen
SAOS. Es un ronquido especial, por la diferencia de presin que se produce en
la pausa apneica. El ronquido habitual se considera o un primer paso para el
SAOS o algo completamente independiente. Roncan ms los hombres y ms
frecuentes en obesos.
o Pausas apneicas ***. Las puede oir la pareja, podemos pedirle que las cuente
para estimar la gravedad e incluir al paciente en la lista de espera. Si la pausa
dura mucho, el paciente respira porque siente que se ahoga yal entrada de
aire es muy brusca. Esto da lugar a un sueo agitado, el paciente se mueve
mucho.
o Despertares bruscos con asfixia (no muy frecuente, pero es un sntoma que
orienta mucho si est presente).
o Sueo agitado (sndrome de piernas inquietas).
o Eneuresis. En nios es normal, en el SAHS es un sntoma (no es lo frecuente
hay que considerarlo)
o Sequedad de boca (a veces).
DIAGNSTICO
1. Polisomnografa (PSG): Gold Standard. Determina variables respiratorias y
neurolgicas (EGG, movimientos oculares).obliga a tener un aparato y a que el
paciente duerma en el hospital (larga lista de espera). Solo se hace en clnicas o en el
hospital, por eso se invent la poligrafa cardio-respirtoria.
2. Poligrafa cardio-respiratoria: es lo mismo que antes pero sin determinar los
parmetros neurolgicos.
Mide FC, FR, apneas, pausas respiratorias lo que ms se utiliza.
3. Pulsioximetra: nos mide una de las variables mas importantes, la saturacin de
oxigeno del paciente durante el sueo. Demostramos la hipoxemia nocturna.
TRATAMIENTO
Medidas generales (PARA TODOS!): moderados o graves.
o Higiene del sueo: ir a dormir a la misma hora, ambiente agradable, luz
apagada, temperatura ptima, dejar un tiempo entre la cena y la hora de ir a
dormir (evitar cenas copiosas).
o Prdida de peso: casi todos son obesos (insistir, MUY IMPORTANTE que
adelgacen), intentar evitar dormir en posiciones que favorezcan la obstruccin
de las vas altas (ej. No boca arriba, mejor boca abajo o lateral).
o Alcohol y sedantes: suprimir el consumo de bebidas alcohlicas o por lo menos
no beber 5-6 horas antes de dormir (deprime el tono muscular de la faringe y
adems es una fuente de caloras), evitar hipnticos sedantes (BZD).
Medicacin: NINGUNA EFICAZ
Dispositivos intraorales:
o La mayora de veces no son tiles.
o Los aconsejan en consultas de ORL y evitan que la lengua se caiga hacia atrs.
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o Solo en casos concretos, cuando la lengua es muy ancha y oblitera la faringe.
Cirugia:
o En algn caso (hipertrofia amigdalar) es el tratamiento definitivo, aumenta la
oquedad. Lo mas eficaz en algunos casos concretos es la traqueotoma, pero
no se hace.
CPAP: Presin positiva continua en via area: REY DEL TRATAMIENTO.
o SAOS severo con una IAH > 30 (ndice de apnea/hipopnea)
o Aquellos IAH < 30, pero con clnica severa (la hacen desaparecer).
o Ms del 90% podran beneficiarse de este tratamiento, pero tiene algunos
inconvenientes: ruido, dormir con mascarilla
o Se trata de una mascarilla que va conectada a un aparato que mete aire a
presin individualizada durante la inspiracin y espiracin, manteniendo las VA
abiertas.
o Muchos pacientes, a pesar de lo aparatoso que resulta, hablan de que han
vuelto a nacer y son personas nuevas.
o La mayora de los pacientes a los que puede retirarse el CPAP, es porque han
adelgazado.
SINDROME DE HIPOVENTILACIN Y OBESIDAD (SHO)
El ser obeso es un factor de riesgo para muchsimas patologas, sobre todo enfermedades CV,
HTA, pero tb respiratorias.
Los pacientes obesos hipoventilan, es decir, ventilan menos de lo normal porque el centro
respiratorio no funciona con normalidad, debido al peso excesivo de la pared torcica.
En estos pacientes, la respiracin deficiente lleva a bajos niveles de oxigeno y altos de dixido
de carbono en sangre. La causa exacta se desconoce.