Sndrome hipotnico del recin nacido

Hypotonic syndrome in the newborn

ALICIA NEZ F.
1
, JUAN ARNGUIZ R.
1
, JAVIER KATTAN S.
2
, RAL
ESCOBAR H.
3

1. Residente Neurologa Peditrica, Departamento de Pediatra. Facultad de
Medicina. Pontificia Universidad Catlica de Chile. Santiago, Chile.
2. Neonatlogo, Departamento de Pediatra. Facultad de Medicina. Pontificia
Universidad Catlica de Chile. Santiago, Chile.
3. Neurlogo Pediatra, Departamento de Pediatra. Facultad de Medicina.
Pontificia Universidad Catlica de Chile. Santiago, Chile.
Direccin para correspondencia

ABSTRACT
Background: The Newborn Hypotonic Syndrome (NHS) is a clinical entity that
presents up to 28 days after birth. The main symptom is a significant decrease in
muscular tone, but its severity is determined by the lack of muscular strength. NHS
is a relatively frequent entity, so it becomes an important diagnosis problem. There
is few information in literature regarding its incidence. Method: Retrospective study
performed between May 2000 - April 2006, including patients with diagnosis of NHS
in a Neonatal Intesive Care Unit. Results: 2 158 newborns, of which 113 (5.2%)
had NHS. 83% of cases were attributed to central causes, such as hipoxic-isquemic
encephalopathy (49%) and genetic disorders (15%). 17% of cases corresponded to
peripheral causes, including hypermagnesemia (68%) and myopathic diseases
(21%). Conclusions: 1) NHS is a relatively frequent clinical entity; 2) Central
causes are the most prevalent; 3) It is possible to study the etiology of NHS with a
systematic approach.
(Key words: neonatal hypotonia, floppy newborn, neonate).
RESUMEN
Introduccin: El sndrome hipotnico del recin nacido (SHRN) es un cuadro
clnico que se presenta hasta los 28 das de vida extrauterina. Su sntoma
definitorio es la disminucin significativa en tono muscular, pero su gravedad se
relaciona a asociacin a falta de fuerzas. Es un cuadro aparentemente poco
frecuente en este grupo etreo, pero que plantea un problema diagnostico
importante. Existe escasa informacin en la literatura respecto a su frecuencia real.
Objetivo: Evaluar la incidencia de SHRN, su etiologa y aprobacin diagnstica.
Mtodo: Estudio retrospectivo con revisin de fichas clnicas, desde mayo 2000 a
abril 2006, incluyendo pacientes ingresados con diagnostico de SHRN a unidad de
intermedio-intensivo de servicio de recin-nacidos de un hospital universitario
(SRNU). Resultados: El nmero total de RN ingresados a SRNU fue 2158, en
5,2% (113) el motivo de ingreso, principal o secundario, correspondi a SHRN. Del
total de SHRN, 83% correspondi a causas centrales, destacando encefalopata
hipxico-isquemica (ehi) (49%) y genetopata (15%). Las causas perifricas
correspondieron a 17%, destacando hipermagnesemia (68%) y miopatas (21%).
Conclusiones: Con los datos obtenidos, es posible concluir para este estudio: 1) El
SHRN es una entidad clnica relativamente frecuente; 2) Las causas centrales son
las ms frecuentes; 3) Es posible estudio escalonado orientado a encontrar
etiologa especfica del SHRN.
(Palabras clave: sndrome hipotonico, hipotona neonatal, recin nacido).

Introduccin
El sndrome hipotonico del recin nacido (SHRN) se define como la disminucin del
tono muscular en las cuatro extremidades, tronco y cuello, durante los primeros 28
das de vida extrauterina
1
. El signo cardinal de este sndrome es la hipotona,
siendo este el principal hallazgo al examen fsico. Es un cuadro aparentemente
poco frecuente pero que plantea un problema diagnstico importante.
La hipotona en el recin nacido (RN) puede estar presente como sntoma cardinal
o principal, como ocurre en el SHRN, pero tambin puede ser uno del conjunto de
signos y sntomas de un nmero importante de enfermedades propias de este
grupo etreo, siendo en este caso un signo clnico relativamente frecuente. La
presencia de hipotona per se, ya sea como signo principal o secundario, no tiene
mayor relevancia en la evolucin de la enfermedad causante de ella; su importancia
radica en la potencial asociacin a falta de fuerza.
El diagnstico de hipotona o tono anormalmente bajo durante el perodo neonatal
es subjetivo y se basa en la experiencia del examinador. Al examinar un RN, se
debe tener en cuenta, entre otras cosas, la edad gestacional y el estado de sueo-
vigilia durante el examen, esto ltimo porque durante el sueo existe una
disminucin fisiolgica del tono muscular, el que se acenta ms durante el sueo
activo
2
.
Si bien la presencia de hipotona neonatal es un signo que se presenta en forma
relativamente frecuente, hay escasa informacin en la literatura respecto a su
prevalencia, la relacin existente entre hipotona y falta de fuerzas, y menos an
respecto a las causas etiolgicas del SHRN. En los escasos reportes respecto a
SHRN, se estima que el 80% corresponde a un origen central y dentro de ste la
etiologa ms frecuente es la encefalopata hipxico isqumica, seguida por
cuadros genticos, malformaciones del SNC, alteraciones metablicas, infecciones
congnitas (TORCH) y endocrinopatas
3,4
. En cuanto al 20% restante de SHRN, se
considera que corresponden a afecciones del sistema nervioso perifrico,
estimndose que la mayora de ellos corresponden a enfermedades musculares y
con menor probabilidad a alteraciones de placa o de nervio perifrico
5
.
Ante la presencia de un SHRN la decisin ms importante a considerar es si se
debe realizar una investigacin diagnstica en busca de la causa de la hipotona o
si se ha de posponer sta esperando que la hipotona sea transitoria, y si la
decisin es estudiar, cual es la secuencia de exmenes ms apropiada para esto.
De acuerdo a lo anterior, los objetivos de la presente comunicacin fueron
determinar la frecuencia de SHRN hospitalizados en la Unidad de Recin Nacidos
del Hospital Clnico de la Pontificia Universidad Catlica de Chile, determinar la
causa etiolgica en cada uno de los casos y proponer un mtodo de aproximacin
diagnstica.
Pacientes y Mtodos
Se realiz un estudio retrospectivo a travs de revisin de fichas clnicas, del
perodo comprendido entre el I
o
de mayo de 2000 y el 30 de abril de 2006. Desde la
base de datos de la Unidad de intermedio-intensivo de Neonatologa del hospital
clnico de la Pontificia Universidad Catlica de Chile se ubicaron las fichas clnicas
de los pacientes ingresados con diagnstico, ya sea principal o secundario, de
SHRN y de los pacientes que en sus diagnsticos de alta se consign alguno de los
diagnsticos o trminos siguientes: hipomotilidad, falta de fuerzas, artrogriposis,
arreflexia, falta de succin o esfuerzo respiratorio o atrofia muscular. Se revis la
ficha clnica de todos estos pacientes y se incluy finalmente en el estudio a
aquellos en que se consign como signo clnico principal hipotona, definida como
la presencia de tono muscular por debajo de lo esperado para la edad gestacional,
la que debi mantenerse por al menos 48 horas. Los pacientes portadores de
sndrome de Down fueron registrados, pero aquellos diagnosticados precozmente y
en los que no se plante como diagnstico SHRN ni hubo sospecha de otra entidad
diagnostica como causante de su hipotona, fueron excluidos del anlisis final.
Resultados
Durante el perodo de estudio ingres un total de 2 158 recin nacidos, 168 de ellos
con criterios de SHRN, lo que corresponde al 7,7% del total. Cincuenta y cinco
pacientes tuvieron el diagnstico de sndrome de Down, todos ellos tuvieron un
diagnstico precoz, prenatal o postnatal inmediato, por lo que se excluyeron del
anlisis posterior.
En 113 casos, un 5,2% del total, el motivo de ingreso principal o secundario
correspondi a SHRN.
La edad gestacional promedio de los pacientes con SHRN fue de 36 semanas, con
un rango de 25 a 41 semanas. Al agrupar a los pacientes por grupos de EG se
puede observar que el mayor nmero de pacientes ingresados con el diagnstico
de SHRN corresponde al grupo de RN de 37 semanas y ms, con un 66% del total
(tabla 1).


Del total de SHRN, en el 83%, que corresponde a 94 pacientes, la causa fue de
origen central y en el 17% (19 pacientes) la causa fue perifrica.
De las causas de origen central destacaron encefalopata hipxico isqumica (EHI)
en 46 pacientes (49%) y genetopata en 14 pacientes (15%), en ste ltimo grupo
destaca latrisoma 18 con 6 pacientes (tabla 2).


De las causas de origen perifrico destacaron hipermagnesemia en 13 pacientes
(68%) y miopata en 4 (21%), estos correspondieron a distrofia muscular congnita
en 2 casos, un paciente con miopata nemalnica y un paciente con distrofia
miotnica. Adems, hubo un caso de miastenia congnita y 1 caso de enfermedad
denervativa de extremidades inferiores, posiblemente unapolineuropatia congnita
(tabla 3).


En cuanto a la hipermagnesemia, los niveles de magnesio oscilaron desde 2,6 a 4,5
mg/dl y el tiempo de hipotona en relacin a este factor en los pacientes afectados
fue de mximo 72 horas, con recuperacin completa posterior. No hubo una
relacin directa entre el nivel de magnesio en sangre y el grado de hipotona.
Se logr llegar al diagnstico definitivo del sndrome hipotonico en 106 casos de
SHRN, 88 pacientes con SHRN central y 18 pacientes con SHRN perifrico, en los
restantes casos destacan 5 genetopatas no tipificadas, 1 paciente con sospecha
clnica clara de enfermedad metablica sin que se pudiese corroborar
posteriormente y 1 paciente con enfermedad denervativa de extremidades
inferiores, que presumiblemente correspondi a una polineuropata congnita, pero
que no continu sus controles en nuestro hospital, por lo que su diagnstico
definitivo no pudo ser determinado.
Discusin
La hipotona es un signo frecuente en el recin nacido, sin embargo, no es
sinnimo de falta de fuerzas. Tal como describen distintos autores, los pacientes
hipotnicos deben dividirse en aquellos que tienen falta de fuerza y aquellos que
no, siendo la caracterizacin de los primeros los que tendrn implicancia en cuanto
a diagnstico y pronstico
6
.
En nuestro estudio encontramos que la mayora de los SHRN son de causa central,
con proporciones similares a las descritas en la literatura, proporcin que no ha
variado en el tiempo a pesar de la mejora tecnolgica y los nuevos mtodos
diagnsticos disponibles.
De las causas centrales, la ms frecuente en nuestra comunicacin fue la asfixia
neonatal, con 50% de los casos, al igual que los reportes extranjeros en los que
este porcentaje llega a ser tan alto como del orden del 88%, como se muestra en
una de las series ms grandes de sndrome hipotonico de Eng et al
3
, destacando
eso s que en este estudio se incluyeron pacientes con sndrome hipotonico de 0 a
3 aos.
De las causas perifricas en nuestra casustica, la ms frecuente despus de la
hipermag-nesemia fueron las miopatas, contrario a lo reportado en la mayora de
los estudios extranjeros, en los que el primer grupo lo forman las
enfermedades del asta anterior, con el sndrome de Werdning-Hoffman como causa
principal, seguidos de patologa muscular
3,5
. Esto puede deberse a la diferencia en
el nmero y especialmente la edad de los pacientes analizados, ya que este trabajo
abarca exclusivamente una cohorte de pacientes neonatos a diferencia de los
estudios publicados en los que el rango de edad fue mayor. En el estudio de Richer
et al
3
, en el cual se incluyen slo RN, se encuentra una distribucin porcentual
similar a la encontrada por nosotros, lo que reafirma lo anteriormente mencionado.
En cuanto a la hipermagnesemia, esta fue una causa frecuente de hipotona
perifrica, y que no siempre se menciona en la literatura. Niveles de magnesio
superiores a 2,5 mg/dl se asociaron a SHRN, pudiendo el recin nacido tener
niveles elevados de magnesio hasta despus de los tres das de vida. Los niveles
de magnesio elevados producen hipotona por un defecto a nivel presinptico. Entre
los principales factores de riesgo de hipermagnesemia neonatal estn la
administracin a la madre de dosis altas de sulfato de magnesio por sndrome
hipertensivo del embarazo, otros factores de riesgo son la prematurez y la asfixia
neonatal severa. Los sntomas pueden ir desde rechazo en la alimentacin,
disminucin de la motilidad intestinal con distensin abdominal, letargo, hipotona,
hiporeflexia, hasta apnea, por lo que es una causa de SHRN que se debe tener
presente y manejarse precozmente.
Basndonos en nuestros hallazgos y en los escasos reportes de la literatura, es
posible sugerir una aproximacin escalonada al anlisis de un recin nacido que se
nos presente con un sndrome hipotonico. Una detallada historia prenatal, del parto
y postnatal es esencial. Los antecedentes de convulsiones neonatales, clnica con
evidencia de asfixia neonatal y la presencia de encefalopata neonatal son
altamente sugerentes de una causa central. Las neuro-imgenes, incluyendo
resonancia nuclear magntica (RNM) o tomogafa axial computada (TAC) de
cerebro, son importantes herramientas para determinar si hay evidencia de alguna
lesin cerebral que contribuya al cuadro de SHRN. Sin embargo, hay que tener
presente que los trastornos perifricos tambin se pueden presentar como asfixia
neonatal hasta en un 28% de los casos, de estos la causa ms frecuente son
miopatas y menos frecuente los trastornos de nervio perifrico
7
.
La presencia de hiporeflexia, hipomotilidad severa y contracturas, en ausencia de
signos sugerentes de compromiso central, y asociado a gran compromiso
respiratorio deben hacer pensar en una causa perifrica.
La creatinfosfoquinasa (CK) plasmtica elevada puede ser de gran utilidad para
orientarse a una causa perifrica de hipotona, si bien en los primeros das de vida
puede encontrarse elevada por otras causas, incluyendo el mismo parto. En
nuestros pacientes fue de utilidad en la sospecha de una DMC, en los cuales la CK
se mantuvo elevada ms all de las primeras 72 horas de vida del RN. La
electromiografa (EMG) debe realizarse prontamente si se sospecha clnicamente
un SHRN de causa perifrica, puesto que permite una orientacin diagnstica
rpida
8
, lo cual se demostr en este estudio en el cual la EMG permiti en 5
pacientes orientarse aun diagnstico especfico. En cuanto a la biopsia muscular
y/o de nervio, esta es generalmente el ltimo procedimiento diagnstico en la
evaluacin de los pacientes con sndrome hipotnico, y permite el diagnstico de
condiciones musculares especficas, tales como distrofia muscular, miopatas
metablicas, por depsito o inflamatorias. Cuando la EMG entrega evidencias de un
proceso mioptico y/o la CK se mantiene persistentemente elevada, la indicacin
de biopsia muscular se debe considerar an con mayor fuerza. En algunos
pacientes y slo si las condiciones clnicas lo permiten, se prefiere diferir la biopsa
ms all del perodo de RN, puesto que varias miopatas congnitas muestran
variaciones a la histologa que hacen su diagnstico ms fcil cuando el nio es
mayor. Respecto a los estudios de biologa molecular, estos no son indispensables
en la mayora de los casos de SHRN, s deben ser considerados en aquellos
pacientes en los cuales el diagnstico no es posible de establecer con las tcnicas
diagnsticas ya descritas, o en etapas iniciales del estudio en aquellos pacientes en
que la clnica plantea una alta sospecha diagnstica. Un ejemplo de lo anterior a
considerar es la distrofia miotnica en la que la mayora de los pacientes con este
trastorno tienen una madre afectada, por lo que el diagnstico neonatal precoz
puede sospecharse clnicamente
910
, como ocurri en uno de los pacientes con
SHRN perifrico, quien tena el antecedente de madre con distrofia miotnica y la
biologa molecular confirm este diagnstico. Finalmente, debemos recalcar la
importancia de intentar llegar a un diagnstico definitivo en todos los casos de
SHRN que se presenten con falta de fuerzas durante el perodo neonatal, ya que
esto permite una mejor toma de decisiones respecto al soporte que deben recibir
estos pacientes, permite entregar consejo gentico y planificar adecuadamente la
neurorehabilitacin precoz para estos pacientes
11
.
Conclusiones
El SHRN es una entidad clnica relativamente poco frecuente en el perodo
neonatal, siendo las causas de origen central las de mayor frecuencia. Los
antecedentes y la observacin clnica detallada son de vital importancia para la
evaluacin apropiada de estos pacientes y la toma de decisiones respecto a
metodologa de estudio. La causa ms frecuente de SHRN en este grupo etreo fue
la encefalopata hipxico isqumica, seguido de genetopatas; mientras que entre
las causas perifricas, el bloqueo de placa por sulfato de magnesio y las miopatas
fueron las ms frecuentes. La implementacin de un esquema de evaluacin
progresivo en complejidad, siempre guiado por la historia y examen clnico,
permiten llegar a un diagnstico de certeza en la mayora de estos pacientes.