INFILTRACIN DE ANESTESICO LOCAL.

Se debe realizar previo a la Perineotoma, cuando la paciente no est bajo

efecto anestsico Epidural.
Consiste en la infiltracin de un anestsico local en el lugar donde se realizara
la Perineotoma, a nivel de vagina, tejido subcutneo piel, produciendo un
blo!ueo sensitivo. Se realiza con "# cc de $idocana al %&, e!uivalente a "
ampolla. Se debe cargar una jeringa de "# cc, con tcnica estril administrar
en los ' planos mencionados.
(cnica)
Proteger la cabeza del feto, colocando los dedos ndice medio de la mano
iz!uierda, tomando la jeringa con la mano derec*a, introduciendo la aguja
*acia el plano profundo, en direccin *acia el fondo de la vagina aspirando
para verificar !ue no se est en un vaso sanguneo +si no se *ala el embolo se
puede infiltrar lidocana en un vaso con ellos provocar desde convulsiones
*asta la muerte de la paciente,, infundir el anestsico lentamente +"-' de la
dosis, a medida !ue se retira la aguja en direccin *acia el punto inicial, sin
retirar la aguja se cambia de direcciones *acia el plano medio, se aspira
nuevamente se introduce la segunda dosis retirando la aguja, por .ltimo se
dirige la aguja *acia el plano superficial, se aspira se introduce la dosis
restante. /e preferencia dejar pasar % minutos, para !ue el anestsico *aga el
efecto esperado, se puede tomar la pinza anatmica apretar levemente la
piel del perin observar si la paciente siente la presin realizada.
EPISIOTOMIA O PERINEOTOMIA.
0ncisin !uir.rgica !ue se efect.a en la porcin inferior e1terna del canal
blando del parto +regin vulvoperineal, con fines profilcticos2 para acortar el
periodo e1pulsivo a su vez evitar desgarros vagino3perineales. Se introdujo
en la prctica clnica en el siglo 45000, sin tener un fuerte sustento cientfico en
sus beneficios. Su uso *a sido justificado para prevenir desgarros vagino3
perineales severos, as como tambin para preservar una adecuada funcin
se1ual reducir la incidencia de incontinencia urinaria fecal.
Se realiza a sea en el parto de vrtice espontneo o en un parto !uir.rgico
+6rceps,, en el momento previo al desprendimiento de la presentacin,
cuando el perin esta distendido o amenaza con romperse. Es de suma
importancia realizarla en el momento indicado2 en el acm de la contraccin,
con descenso adecuado, a !ue si se realiza precozmente puede *aber muc*a
perdida sangunea por el contrario si se realiza tardamente a se puede
*aber producido desgarros de la mucosa vaginal o laceracin de los m.sculos
perineales. 7o olvidar !ue un procedimiento invasivo, !ue siempre se debe
realizar con tcnica asptica solo lo puede realizar el 8dico o la 8atrona. 7o
siempre es necesaria depende de las condiciones de cada parto, por ende no
es un proceso de rutina si no !ue tiene indicaciones especficas a evaluar por el
profesional !ue est asistiendo el parto, tales como)
3 Primpara con estrec*ez de partes blandas
3 Perin alto musculoso
3 Perin poco elstico
3 Perin corto +distancia disminuida entre ano *or!uilla,
3 Presencia de cicatrices fibrosas previas !ue resten elasticidad a los
tejidos
3 6eto grande
3 5ariedades distcicas de la presentacin ceflica
3 Partos operatorios +6rceps,
3 Partos prematuros +acortar el e1pulsivo con ello disminuir la
compresin ceflica por !ue los prematuros son ms susceptible a
*ipo1ia,
3 Parto precipitado
3 9bservacin Sufrimiento fetal
/e acuerdo al sentido direccin con !ue se efect.a, esta puede ser)
3 media
3 lateral
3 media lateral
0ndependiente del tipo de episiotoma se debe realizar un corte .nico con una
tijera tipo 8ao, en direccin al sitio infiltrado, introduciendo el dedo ndice
maor de la mano iz!uierda entre ellos realizar el corte, para proteger la
cabeza fetal.
Perineotoma media.
Secciona el rafe perineal desde la *or!uilla vulvar *asta % a ' cm sobre el ano.
$as ventajas de esta son amplitud m1ima de genitales, disminucin simtrica
de la tensin del piso perineal, sutura fcil debido a su simetra menor
irrigacin menor dolor en puerperio. /entro de las desventajas o
complicaciones estn !ue esta puede propagarse *asta el esfnter del ano e
incluso a la mucosa ano rectal, *aciendo ms difcil su reparacin posibles
complicaciones infecciosas por cercana al ano, fistula recto vaginal,
incontinencia anal, etc.
Perineotoma lateral.
Secciona desde la unin del tercio anterior con el tercio medio de la *or!uilla,
en direccin a la tuberosidad is!uitica. Si bien a no se usa por tener muc*as
complicaciones, tiene algunas ventajas2 no *a probabilidad de compromiso
del esfnter del ano o mucosa rectal, por la direccin !ue tiene *a menor
posibilidad de infeccin es de cicatrizacin ms rpida, a pesar de estas las
desventajas son maores2 e1iste maor peligro de propagacin por su ngulo
de :#; desgarramiento del canal blando, es mu difcil de suturar por la
asimetra del tejido, por ende difcil afrontamiento maor sangramiento por
irrigacin de la zona.
Perineotoma media lateral o diagonal.
Se realiza en un angulo de <=; !ue se da entre la *or!uilla el rafe perineal,
*acia el is!uion, seccionando unos < a = cm . Se puede realizar *acia derec*a
o iz!uierda, depende de la posicin del feto de la *abilidad del operador,
realizndose generalmente *acia el lado derec*o. Es la ms utilizada por la
8atrona, a !ue tiene variadas ventajas2 proporciona una amplitud suficiente
para los fines estimados con menor riesgo de propagacin, cicatrizacin ms
rpida con menos riesgo de infeccin por direccin del corte, disminue el
riesgo de la propagacin *acia el esfnter del ano la mucosa rectal. /entro de
las complicaciones o desventajas se encuentran !ue es ms difcil la sutura por
asimetra de los tejidos, es ms dificultoso el afrontamiento del tejido
comprometido, sangra muc*o por ser una zona mu irrigada produce
bastante dolor en el puerperio.
PROTECCIN DEL PERIN.
El objetivo es evitar desgarros profundos de la musculatura del suelo
plvico. Se debe comenzar cuando entre las pausas inter contracciones la
cabeza no retroceda, es decir cuando la cabeza est en la parte ms e1terna
del canal del parto, de comenzar antes puede dificultar el mecanismo de salida
de la cabeza fetal. 9tro objetivo es mantener el control de la e1pulsin de la
cabeza fetal, para permitir una correcta acomodacin en el dimetro menor de
la presentacin fetal al m1imo de la vulva. $a correcta accin de esta
maniobra disminue considerablemente los desgarros, fisuras o lesiones
perineales.
Se debe realizar con una compresa estril, la cual se toma con la manos ms
diestra se coloca a lo largo de la palma de manera *orizontal, entre pulgar
los otros < dedos, la mano se adosa sobre la regin perineal, entre *or!uilla
ano, protegiendo la cabeza del >7, audndola a desprenderse suavemente,
de manera !ue no ocurran desgarros vulvo vaginales, ni una propagacin de la
Perineotoma a su vez previniendo la contaminacin con el ano. $a mano
menos diestra se ubica en la porcin superior de la vulva protegiendo labios
menores dirige la defle1in controlada de la cabeza +maniobra de >igter,. $a
compresa se elimina al salir la cabeza se contin.a asistiendo el parto.
REVISION DEL CANAL.
?l terminar de asistir el alumbramiento, se realiza cambio de campo
posterior con ello cambio de guantes, luego se procede a realizar la revisin
del canal, para visualizar el vrtice de la episiotoma, si es !ue esta se realiz,
o constatar la presencia de fisuras, *ematomas, desgarros, o en casos graves
propagacin de la episiotoma *acia el fondo vaginal o laceraciones del cuello
uterino. $a tcnica correcta es entreabrir la vagina con la mano menos diestra
con la otra se toma una compresa estril se comienza a limpiar la zona
desde labios maores, menores, cltoris, meato urinario, por .ltimo las
paredes vaginales. Es un procedimiento sensible por ende se debe realizar
cuidadosamente, sobre todo si la paciente esta solo con anestesia local. Es
importante constatar el tipo de lesin su grado, para tener claridad en la
sutura en las acciones futuras a realizar.
DESARROS ! FIS"RAS
6isura) solucin de continuidad de la piel, en forma longitudinal, !ue ocurre
superficialmente, a sea por traumatismo o estiramiento e1cesivo de la piel. Su
sutura depender si a pesar de *acer *emostasia esta sangra o si la lesin
tiene un largo de ms de % a ' cm.
/esgarro perineal) solucin de continuidad de la piel, !ue compromete al canal
blando del parto se clasifican de acuerdo a la profundidad compromiso de
tejido de esta.
/esagarro perineal de primer grado) es el ms simple, solo se produce lesin
de la mucosa vaginal -o piel, puede ser a nivel de la *or!uilla e1tendindose
*acia el ano o una lesin en los bordes de los labios menores, a sea en el lado
contrario de la episiotoma o una propagacin de esta. Como compromete
poco tejido generalmente tiene un sangramiento regular.
/esgarro perineal de segundo grado) se produce una lesin de la mucosa
vaginal -o piel, ms la rotura de la fascia del musculo transverso del perin,
suele e1tenderse a uno o ambos lados de la vagina formando un triangulo
irregular, debido a la retraccin de los m.sculos perineales, en algunos casos
en la porcin inferior aparece una protrusin !ue corresponde al esfnter
e1terno del ano !ue se encuentra intacto. Puede asociarse a su vez con
desgarros de la porcin anterior de la vagina, cltoris o meato urinario.
@emorragia moderada.
/esgarro perineal de tercer grado) son mu graves, a !ue pueden afectar la
funcin intestinal. Se produce una lesin de la mucosa vaginal, piel, fascia del
musculo transverso del perin la porcin anterior del esfnter e1terno del
ano. ?un!ue la fuerza de e1pulsin !ue se realiza durante el parto se ejerce
principalmente sobre el perin, la incidencia de este tipo de desgarros ocurre
generalmente por no tener la vejiga vaca, es decir por la presencia de globo
vesical, lo !ue puede dar lesiones superficiales de la mucosa de la vejiga o
*asta una fistula vesicovaginal. @emorragia moderada a severa. Se sugiere
realizar un tacto rectal al trmino de la sutura, para ver indemnidad de la
mucosa la correcta sutura.
/esgarros perineales de cuarto grado) son lesiones gravsimas. Se produce una
lesin de la mucosa vaginal, piel, fascia del musculo transverso del perin,
esfnter interno e1terno del ano, !ue deja al descubierto la mucosa rectal. $a
*emorragia es severa con salida de material fecal generalmente las
pacientes !uedan con un grado de incontinencia fecal, a pesar de la reparacin
del desgarro. (iene cicatrizacin lenta, mu dolorosas con maor riesgo de
infeccin. Se sugiere realizar un tacto rectal al trmino de la sutura, para ver
indemnidad de la mucosa la correcta sutura.
/esgarros cervicales) ocurren a nivel del cuello del .tero pueden estar
propagados al forni1 vaginal. $as complicaciones !ue trae este tipo de
desgarros son infecciones crnicas, infertilidad, distocias en partos futuros,
asociacin con cncer, dispareunia o incontinencia urinaria.
Aeneralmente al ocurrir un desgarro perineal o cervical, se deja indicacin de
*ielo local, analgsico, antiinflamatorios o antibiticos.
S"T"RA
$a sutura es una *ebra !ue se utiliza para coser tejidos, apro1imar bordes
de una *erida, favorecer su afrontamiento mantenerlos as para su
cicatrizacin.
Consideraciones generales en el uso de la sutura)
3 /ebe manejarse con tcnica estril, en el caso de contaminarlo, debe
desec*arse.
3 (iene una resistencia a la tensin especifica, seg.n material, esta son los
Bilogramos !ue resiste el *ilo antes de romperse al estar anudado. $a
regla aceptada es !ue la fuerza de tensin de la sutura no debe e1ceder
la fuerza de tensin del tejido.
3 /ebe tener el dimetro ms pe!ueCo !ue ofrezca seguridad al *ilo. $as
variaciones de los tamaCos van desde el ms grueso D *asta el ms fino
""3# vara de acuerdo a los materiales. Se toma el n; " como
referencia2 los tamaCos aumentan con cada n; por arriba del "
disminuen con cada # !ue se agrega, por ejemplo el *ilo ' es ms
grueso !ue el '3#.
3 /ebe anudarse de manera segura, permaneciendo atado sin desarmarse
dando resistencia al tejido para su mejor cicatrizacin.
3 /ebe tener una reaccin a cuerpo e1traCo mnima, a !ue algunas
suturas son ms inertes otros causan ms reaccin, dependiendo del
paciente el material.
$as suturas se dividen en % tipos) no absorbibles absorbibles.
$os no absorbibles son filamentos estriles, de material natural o sinttico !ue
resisten en forma eficaz la digestin enzimtica o absorcin del tejido vivo.
/urante la cicatrizacin el *ilo se encapsula, pudiendo permanecer durante
aCos en el organismo sin *acer daCo.
$os absorbibles son *ilos estriles preparados de colgeno !ue derivan de
mamferos sanos +intestino de oveja o vaca, o de polmeros sintticos,
generalmente son monofilamentosos. ?lgunas se absorben rpidamente
+catgut simple =3"# das de tensin D# para digerirse,, mientras !ue otras
son tratadas para !ue se demore ms el cuerpo en absorverlas +catgut
cromado "<3%" das de tensin E# para digerirse,.
@a ms de D tipos diferentes de suturas absorbibles pero para efectos de este
trabajo solo se trataran los ms usados por 8atronas, esto se asocia al tipo de
sutura !ue estas realizan2 de episiotoma.
A"#AS $"IR"RICAS.
Para suturar se re!uiere el paso del *ilo a travs de los tejidos lo esencial
es !ue provo!ue el menor daCo posible. $as agujas !uir.rgicas estn *ec*as
de acero templado de alta calidad, con las siguientes caractersticas)
3 >esistencia adecuada para no romperse con facilidad
3 Suficiente rigidez para no doblarse, pero con fle1ibilidad para no
romperse.
3 6ilo suficiente para penetrar el tejido con la minina resistencia.
3 /imetro similar al *ilo !ue lleva, para reducir daCo.
3 Ser estriles.
@a agujas de todos las tamaCos formas +rectas o curvas,, a pesar de esto
todas tienen ' partes fundamentales2 la punta, el cuerpo el ojo.
Para suturar la episiotoma se utiliza una aguja curva !ue viene unida al *ilo, al
estar unidos disminue el daCo del tejido, pues solo para un *ilo a travs de los
tejidos. $a curvatura de la aguja es de F de circunferencia, siempre se debe
tomar con porta aguja para afrontar los tejidos, escogindose el porta aguja
indicado para el tipo de aguja. El porta aguja debe tomar la aguja entre G la
mitad de la distancia del ojo, nunca se debe tomar por la zona en !ue se une al
*ilo, a !ue esta es la parte ms dbil de la aguja se puede romper mu fcil.
$a punta de la aguja debe estar apuntando *acia arriba, para evitar cambios de
posicin al comenzar a suturar.
TCNICAS COM"NES DE S"T"RAS% TIPOS DE P"NTOS.
Como se mencion anteriormente, la sutura en este caso se refiere a la de
la episiotoma -o desgarros sufridos en el parto. Esta se debe realizar siempre
posterior al alumbramiento, por!ue en el caso de !ue la placenta no est
completa, a sea por la parte materna o fetal, se deber avisar a medico este
realizara una revisin manual -o instrumental podra rebanarse la sutura.
$a sutura se debe realizar por planos2 vagina, celular subcutneo piel,
observando bien afrontando tejidos similares. Se debe evitar dejar espacios
muertos sin afrontar por la posibilidad !ue sangren posteriormente o formen
un *ematoma. /e formarse un *ematoma es necesario romperlo, drenarlo
suturarlo. Si *ubiese compromiso de alg.n plano muscular se recomienda
comenzar por el afrontamiento del m.sculo primero luego continuar con el
orden seCalado.
S&t&ra 'ontin&a.
Se llama tambien sutura corrida. Es una serie de puntos con el mismo *ilo, se
realiza un nudo al comienzo al final +doble, simple, simple,. Se inicia " cm
sobre el vertice de la episiotoma. Se debe intentar dejar la misma tension en
toda la sutura, pero tension firme no fuerte, para prevenir estrangulacion de
los tejidos con ello menor cicatrizacion. Se realiza desde vagina *asta las
carunculas, idealmente en cada punto se debe pasar el *ilo por detrs de el
aguja +lazada atrs,, dandole un aspecto de enlazado como cadena. (ambien
se utiliza para reparar fisuras o desgarros de labios menores. Se debe usar de
preferencia catgut crmico # o simple " en este tipo de tejidos. Hna ventaja es
!ue mantiene la rigidez el buen afrontamiento del tejido una desventaja es
!ue si se suelta un punto se desarma toda la sutura por otro lado si se infecta
un punto este se disemina a traves de toda la sutura.
S&t&ra (e)arada.
Cada punto se anuda, se ata se corta por separado. Se utiliza para celular
subcutneo o piel. Entre sus ventajas estan !ue presenta mejor cicatrizacin,
en el caso necesario se pueden desarmar puntos anudados sin comprometer
toda la sutura, si un punto se infecta no se disemina por toda la sutura. I
como desventaja se puede mencionar !ue no *a tensin uniforme en la
sutura, lo !ue puede llevar a estrangulacin del tejido.
S&t&ra *emo(t+ti'a.
Se realiza en caso de !ue se necesite *emostasia a nivel del plano subcutneo.
Consiste en introducir la aguja por dentro de los bordes sacarla a la misma
distancia de la !ue entro, luego se toma nuevamente tejido a " cm por debajo
del primero a* se procede a atar el nudo +doble, simple simple,.
S&t&ra Donatti.
Consiste en el afrontamiento de la piel, iniciando la sutura al borde, pasando el
lado opuesto devolviendose saliendo al lado del punto de origen a* se
procede a anudar, !uedando los puntos por el costado del afrontamiento. Hna
ventaja es !ue la cicatrizacin afrontamiento son ms rpidos una
desventaja es !ue se necesita ms tiempo *abilidad del operador.
S&t&ra intrad,rmi'a.
Consiste en el cierre de la piel con una sutura continua desde la zona
subdrmica !ue no deja *ilo visible. Se utiliza un *ilo ms fino con aguja
atraumtica, catgut cromado %3#.(iene la ventaja de favorecer una mu buena
cicatrizacin, pero la desventaja de !ue es una tecnica mu lenta de realizar
depende de la *abilidad del operador !ue si un punto se infecta se disemina
a toda la sutura.
C&idado( de la (&t&ra.
El objetivo es evitar la infeccin de la episorrafia todos los problemas !ue
esto acarrea. Es importante no olvidar dar las indicaciones a la paciente para el
manejo de su episorrafia en casa.
3 $avar con agua tibia, cada vez !ue se va al baCo, a sea a orinar o
defecar, con agua corriendo desde la vagina *acia el ano secando con
toalla de papel, palpando no por arrastre, dejando bien seco.
3 Cambio de aposito frecuente.
3 Hso de analgsicos en caso de muc*o dolor.
-I-LIORAF.A.
3 ?. Prez Snc*ez, E. /onoso SiCa2 J9bstetriciaK , Editorial 8editerraneo,
'; edicion, "EEE.
3 Lerr, M*on ?tBinson2 J(cnicas de !uirofanoK, Editorial 0nteramericana
8cAraN3 @ill, D;edicin, %##".
3 6. 7etter2 JColeccin Ciba de 0lustraciones 8dicas, (omo 000 Sisitema
>eproductorK, Editorial 8asson3Salvat 8edicina.
3 O. Aonzlez38erlo2 J9bstetriciaK, Editorial 8asson, =; edicin, %##:.
3 8. Candia2 JEpisiotomiaK, /iapositivas de clases %##P.
3 *ttp)--NNN.slides*are.net-angelaguilars-libro3de3sutura 2 J$ibro de
SuturasK on line, revisado el "% de mao de %##E.
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