UTILIZACION DE FARMACOS EN INSUFICIENCIA RENAL

FUNCION RENAL Y FRMACOS, REACCIONES ADVERSAS DE FRMACOS

SOBRE LA FUNCIN RENAL
Es conocida la existencia de una incidencia superior de reacciones adversas en
enfermos afectados por nefropatas, en las que hay una disminucin de la
capacidad de eliminacin renal. En estos casos, dosis habituales, bien toleradas
en presencia de riones normales, tienen el peligro de originar manifestaciones
txicas, temibles porque se confunden a veces con el cuadro multisintomtico con
que cursa la hiperazoemia.
En los enfermos renales no slo debemos tener en cuenta la disminucin de la filtracin
glomerular, sino tambin el resto de las modificaciones que aparecen, lo que
condiciona!
"El incremento de la sensibilidad a ciertos frmacos, aunque su eliminacin sea
correcta.
"#ue algunos frmacos sean menos eficaces en los enfermos con insuficiencia renal.
"$ala tolerancia a los efectos adve rsos
%omo veremos ms adelante, la vida media de los frmacos que se eliminan
predominantemente por el rin, es inversamente proporcional a la filtracin glomerular.
&or ello, todo enfermo renal sometido a este tipo de frmacos, lo primero que hay que
hacer es valorar su funcin renal.
El mtodo ms exacto para medir la capacidad de filtracin del glomrulo, es
determinar!
a' %reatinina plasmtica o creatinemia (normal ) *.+ mg,m-'.
b' .claramiento de creatinina (normal ) /0*"/1* m-,minuto'.
&or deba2o de esas cifras nos encontraremos ante una insuficiencia renal3 as
"El aclaramiento de creatinina 4 1* m-,minuto ) insuficiencia renal ligera.
"El aclaramiento de creatinina 4 5* m-,minuto ) insuficiencia renal moderada.
"El aclaramiento de creatinina 4 /6 m-,minuto ) insuficiencia renal grave.
%oc7roft y 8aulp han desarrollado una frmula para calcular la tasa de filtracin
glomerular (aclaramiento de creatinina' a partir de la creatinina plasmtica, teniendo la
gran venta2a de que no es necesario recoger la orina de 09 horas
-a frmula se basa en que el ac laramiento de creatinina es proporcional al peso (&' e
inversamente proporcional a la edad del paciente (E'!
:asa de filtracin glomerular (m-,minuto' )
(/9*"E' ; (&'<<<<<<<<<<<<<<<
10 ; creatinina en mg,/** m-
Esta frmula no es vlida en! obesidad o adelgazamiento extremo, embarazo, ascitis y
edemas importantes
FARMACOCINETICA EN LA INSUFICIENCIA RENAL
-a excrecin renal es la va ms importante de eliminacin de la mayora de los
frmacos y sus metabolitos. -a depuracin urinaria de un frmaco desciende en funcin
directa de la reduccin del filtrado glomerular3 si la filtracin glomerular est muy
disminuida, la repeticin de las dosis originar en el organismo la acumulacin de
cantidades a veces considerables de medicamentos, con los consiguientes efectos
deletreos que ello conlleva. -as alteraciones en la eliminacin son las que en la
prctica tienen una mayor trascendencia clnica, debindose tener en cuenta siempre
que la tasa de filtracin glomerular sea de menos de 6* m- ,minuto.
En esta patologa hay que tener mucho cuidados con la administracin de frmacos con
eliminacin renal ya que!
/. En la insuficiencia renal hay concentraciones plasmticas ms elevadas de frmacos
que en los su2etos normales a dosis similares, siendo particularmente importante en
aquellas sustancias con una relacin directa concentracin"efecto adversos.
0. =e prolonga la vida media de muchos frmacos.
5. .nte la posibilidad de acumulacin! a2ustar la dosis y monitorizar los niveles
plasmticos.
CARACTERISTICAS FARMACODINAMICAS DE LA INSUFICIENCIA RENAL
En la insuficiencia renal existe una exageracin sensibilidad a algunos medicamentos!
a' .umento del riesgo de >lceras gstricas por medicamentos potencialmente
ulcergenos.
b' -os opiceos y sedantes provocan en estos enfermos un sueo ms profundo y
prolongado (los barbit>ricos y las benzodiacepinas'.
c' -os antihipertensivos producen mayores efectos posturales (hipotensin ortosttica',
probablemente consecuencia de los cambios en el balance de sodio o de una
disfuncin del sistema nervioso autnomo.
d' -os hipoglucemientes orales pueden provocar graves accidentes hipoglucmicos.
e' ?educcin de la eficacia de los diurticos tiacdicos.
f' ?iesgo elevado de neuropata por e2emplo de nitrofurantona.
g' .umento del riesgo de hiperpotasemia (con los diurticos ahorradores de potasio!
amiloride, espironolactona, etc.'.
h' .umento del riesgo de acidosis lctica con la fenformina.
i' .nulacin de la accin uricos>rica del probenecid y la sulfinpirazona.
-as causas de esta hipersensibilidad o de la reduccin de la eficacia son comple2as y
a>n no estn bien establecidas. Es posible que sea consecuencia de! el incremento en
la permeabilidad de las meninges, la acidosis, la elevacin de los niveles de urea, la
perturbacin de los electrlitos sricos y tisulares, la disminucin del consumo de
oxgeno cerebral, etc., que aparecen en la insuficiencia renal.
Prescripcin
.nte todo enfermo renal se deben seguir las siguientes reglas generales!
/. =olamente se usarn frmacos en pacientes con insuficiencia renal cuando haya una
indicacin precisa y correcta.
0. =e debern usar solamente aquellas pautas de tratamiento que estn estudiadas,
procurando usar frmacos cuya dosificacin y efectos secundarios se conozcan.
5. =e valorar, al seleccionar entre varios frmacos, aquellos que no tienen eliminacin
renal.
9. En casos de usar frmacos que se eliminen por el rin se a2ustar la dosis en
funcin de la tasa de filtracin glomerular.
6. =e revisarn peridicamente las dosis (si es posible en virtud de los niveles
plasmticos', sobre todo cuando haya hipoalbuminemia y anemias graves.
@. :oda administracin de frmacos en pacientes con insuficiencia renal exige un
cuidadoso control clnico de! los efectos secundarios, la hipersensibilidad y la respuesta
del paciente. Estas precauciones se deben extremar en nios y ancianos.
1. =e debe intentar prescindir, en la medida de lo posible, de lo medicamentos con
mrgenes teraputicos estrechos.
+. En la insuficiencia renal avanzada es preferible utilizar la va parenteral a la oral,
pues la absorcin intestinal en situaciones de azoemia puede verse modificada.
A. Evitar en todos los casos los preparados de accin prolongada.
/*. =uspender la administracin del medicamento en cuanto se consiga el efecto
teraputico buscado, por e2emplo, la finalizacin de un proceso infeccioso.
//. %ontrolar la funcin heptica, pues su alteracin obligar a reducir a>n ms la dosis.
/0. :ener especial cuidado con la asociacin de medicamentos, pues muchos de ellos
pueden reforzar el efecto txico de otros.
/5. Evitar en lo posible los frmacos directamente nefrotxicos.
/9. Evitar aquellos que causen retencin de lquidos en el organismo
(carbenoxolona,indometacina, etc.', y los que incrementen el grado de uremia (las
tetraciclinas en general, con excepcin de la doxiciclina'
RELAS PARA A!USTAR LAS DOSIS
=e considera necesario reducir la dosis de algunos medicamentos cuando el
aclaramiento de creatinina sea menor de 9*" 6* m-,minuto. =e han propuesto varios
mtodos para adaptar la posologa en los enfermos renales, teniendo todos ellos en
cuenta dos parmetros!
a' la funcin renal3
b' si el frmaco se elimina fundamentalmente por va renal.
-os mtodos principales son!
/. .umentar los intervalos entre las tomas sin modificar las dosis.
0. ?educir las dosis sin modificar el ritmo de administracin.
5. Bosificacin mediante nomogramas.
Estos mtodos se pueden emplear tanto en los tratamientos por va oral como aquellos
que se administren por va parenteral (siendo ms precisos en este >ltimo caso'.
/. A"#en$% &e' in$er()'% &e &%si*ic)cin+
Este mtodo es la ms >til cuando se perciben frmacos de semivida larga.
En los enfermos normales el intervalo de dosis suele ser igual o menor a la vida media
del frmaco empleado. =in embargo, el intervalo de administracin de frmacos que se
eliminan completamente por el rin, en los enfermos que tengan insuficiencia renal se
calcula mediante la siguiente forma!
Cntervalo dosis en C.?. )
intervalo normal x %-cr fisiolgico
%- cr del paciente
C'cr ) aclaramiento de creatinina. El aclaramiento de creatinina fisiolgico se considera
en todos los casos de /0* m-,minuto.
=i la sustancia en cuestin se elimina en parte activa tambin por otra va (hecho
bastante normal' hay que introducir un factor de correccin en el que se tiene en cuenta
la fraccin que se elimina por el rin, quedando la frmula de la siguiente forma!
D) fraccin de frmaco que se es eliminada normalmente en forma activa por el rin
(el mximo es / y si un frmaco se elimina en un @*E por el rin, su F ser de *.@'.
0. Re&"ccin &e ')s &%sis+ =e aconse2a su empleo en aquellos pacientes en los que
deseemos mantener concentraciones plasmticas relativamente constantes de frmaco
y tienen una semivida corta, como por e2emplo, algunos antibiticos tipo gentamicina,
antiarrtmicos, etc. :iene el inconveniente de que la funcin de que si la funcin renal
empeora sin que nos demos cuenta, aumenta el riesgo de txicidad.
-a frmula general para frmacos que se eliminan inalterados totalmente por rin es!
%omo en el caso anterior, si parte de la sustancia se elimina en forma activa por otra
va, introduciremos el mismo factor de correccin.
EFECTOS ADVERSOS DE DROAS SOBRE LA FUNCIN RENAL
TIPOS DE EFECTOS ADVERSOS DE DROAS SOBRE LA FUNCIN RENAL Y SUS
PROTOTIPOS
Ar$i*ici)', (glucocorticoides, tetraciclinas, cimetidina'
-e#%&in.#ic%s, (CE%., .CGEs, ciclosporina'
'%#er"')r, Txica: (.CGEs, oro, penicilamina'
Inmunolgica! (vasculitis sulfamdica, lupus inducido por drogas, solventes orgnicos'
In$ers$ici)', Txica (.CGEs, ciclosporina, metales pesados'
Inmunolgica: (penicilina, sulfoderivados'
Sis$e#) c%'ec$%r, (sulfas, triamtirene, incrementada excrecin de cido >rico'
T"/"')r ren)'
Incremento artificial de creatinina: El incremento artificial de uremia y creatinina
puede ocurrir y llevar a un diagnstico errneo de efectos adversos sobre el rin. &or
e2emplo los efectos catablicos de los glucocorticoides y el efecto antianablico de las
tetraciclinas pueden elevar la concentracin de la uremia. Htras drogas como la
cimetidina pueden bloquear la secrecin de creatinina, causando su aumento de
concentracin en plasma sobre todo en pacientes con disfuncin renal.
Disminucin de la perfusin renal (efectos hemodinmicos: La perfusin renal
puede ser dificultada por numerosas drogas. .lgunas drogas pueden producir
hipotensin o disminuir el llenado cardaco disminuyendo la perfusin renal. Estos
efectos pueden producir una azoemia prerrenal y en algunos casos extremos
insuficiencia renal aguda.
E2emplos comunes de este tipo de reacciones adversas son observadas con los CE%.
(inhibidores de la enzima de conversin de angiotensina', .CGEs (analgsicos no
esteroides' y la ciclosporina.
-a inhibicin de formacin de .CC por CE%.s puede producir rpida disminucin de la
tasa de filtracin glomerular que se manifiesta como oliguria aguda. Este efecto
colateral ocurre principalmente en pacientes con severa estenosis bilateral de la arteria
renal, en aquellos con severa estenosis de un solo rin funcionante o en pacientes con
profundamente ba2o volumen minuto cardaco.
Ino de los severos efectos de los .CGEs es la insuficiencia renal isqumica. En
condiciones hemodinmicas de disminucin del volumen circulante efectivo la perfusin
renal depende de la sntesis local de prostaglandinas vasodilatadoras. -a produccin
intrarrenal de prostaglandinas vasodilatadoras &8E0 y &8C0 incrementa el flu2o
sanguneo renal impide la reabsorcin tubular de sodio y cloro y producen natriuresis y
diuresis.
-a inhibicin de &gs por .CGEs produce un efecto opuesto vasoconstrictor por las
catecolaminas circ ulantes y la ."CC. -a constriccin puede causar aguda y profunda
disminucin de la perfusin renal.
Injuria glomerular
-as drogas pueden afectar los glomrulos ya sea por efectos JtxicosK (el mecanismo
ntimo no se conoce' o por causar glomerulonefritis. El efecto txico incluye no
solamente disminuciones en la tasa de filtracin glomerular mediadas
hemodinmicamente sino tambin el sndrome nefrtico inducido por drogas que no
parece tener una base inmunolgica. El uso crnico (meses o aos' de analgsicos no
esteroides (.CGEs' puede producir sndrome nefrtico que histolgicamente es inusual
ya que aparece en glomerulo en vez de una marcada nefritis intersticial.
-a vasculitis que raramente puede ocurrir con sulfas puede incluir un componente
glomerular.
Larias drogas incluyendo procainamida, hidralazina, isoniazida y fenitona pueden
causar lupus eritematoso sistmico.&osiblemente por desarrollo de anticuerpos a estas
drogas
-os solventes orgnicos como gasolina causan in2uria tubular renal. =e asocian a
anticuerpos contra la membrana basal que producen glomerulonefritis.
Injuria intersticial
-os .CGEs pueden producir un infiltrado intersticial inflamatorio. -a ciclosporina tambin
puede producir una reaccin intersticial que puede ser la causa en usos prolongados de
declinacin de la funcin renal.
-a nefropata por analgsicos tiene un componente intersticial pero es secundario. -a
principal lesin en nefropata por analgsicos es la necrosis papilar. El mecanismo de la
progresin hacia la insuficiencia renal es desconocido.
El desarrollo de nefropata por analgsicos requiere aos de persistente ingestin de
.CGEs y generalmente oc urre cuando el uso de estos agentes se realiza en forma
indiscriminada, abusiva y sin prescripcin mdica.
-os metales pesados particularmente el plomo pueden causar nefropata intersticial. -a
exposicin casi siempre es ocupacional y ha sido implicada en gota e hipertensin por
saturnismo.
-a nefritis intersticial inmunolgica se describe con penicilinas y otras drogas. En
algunos casos la droga induce anticuerpos contra la membrana basal de la tubuladura
renal. Mistologicamente esta lesin revela un infiltrado inflamatorio con muchos
eosinfilos, con eosinofilia sistmica y eosinofiluria que pueden servir para el
diagnstico.
Daos del sistema colector
-os minerales pueden precipitar en el sistema colector urinario, algunas drogas tambin
pueden cristalizar y sirven como nidos para formar clculos. El riesgo de este efecto es
grande cuando el flu2o urinario es ba2o y cuando la droga tiene alta concentracin en
orina. -os sulfonamdicos son el clsico e2emplo.
El oxipurinol, metabolito activo del alopurinol, y el triamtireno se ha comunicado que
pueden producir cristales. =i un paciente que no tiene historia de nefrolitiasis desarrolla
clico renal podra sospecharse que fue producido por una droga.
-as drogas pueden incrementar la excrecin de cido >rico por varios mecanismos, en
forma suficiente como para causar uropatas por uratos.
&or e2emplo el suprofen un .CGE con propiedades uricos>ricas caus suficientes
uropatasagudas, que fue retirado del mercado.