MALARIA

Aunque en bastantes paises ha desaparecido el paludismo (P), en gran parte del mundo persiste sin apenas disminucion
y sigue siendo una de las enfermedades mas frecuentes y de mayor mortalidad. En las zonas palustres se afectan mas los
ninos que los adultos, ya que los primeros no tienen inmunidad y su piel es mas penetrable y sensible a la picadura de
los mosquitos.
El P es responsable de la muerte anual de entre 1 y 3 millones de personas en el mundo, con mas de 300 millones de
afectados. Medio milln de ninos de edad inferior a 5 anos mueren en Africa cada ano por el plasmodio.
Ademas, en las zonas endemicas, el paludismo es la principal causa de mortinatalidad, debido a la frecuencia de abortos
y de neonatos afectos de paludismo congenito. En el nino tiene unas manifestaciones clnicas variables y polimorfas. Hay
que anadir el riesgo creciente de plasmodios resistentes a la terapeutica y la esperanza puesta en una inicial vacuna.
ETIOLOGA Y PATOGENIA
Agente. Es el Plasmodium, existiendo varios: vivax, ovale, falciparum y malariae. Los dos primeros producen la forma
terciana, el P. falciparum ocasiona la forma terciana maligna o estio-otonal tropical y el ultimo produce la forma
cuartana.
Vector. Es el mosquito del genero Anopheles. La hembra transmite la enfermedad, ya que tiene la trompa dispuesta
para succionar sangre, que necesita para la maduracion de su puesta ovular. El reservorio es el propio enfermo. De el
toman el parasito los mosquitos para transmitirlo a otras personas.
Ciclo del parsito. Consta de dos fases: una, asexuada en el organismo humano, y otra, sexuada en el mosquito. El ciclo
asexuado es la fase de esquizogonia: empieza el proceso cuando un esquizonte (al microscopio como un anillo con una
zona azulada periferica y una zona clara en el centro) entra en un hematie e inicia su reproduccion. El parasito aumenta
de tamano, ocupando casi todo el hematie, y salen fuera los nuevos elementos formados que son esquizontes o
merozoitos. Esto, en la fiebre terciana, ocurre cada 48 horas, en la cuartana, cada 72 horas. La rotura del hematie y la
salida de los merozoitos produce una liberacion de toxinas, que motivan el acceso febril, que caracteriza al paludismo.
Tambien a partir de los merozoitos se producen en la sangre celulas sexuadas o gametos de los que existen dos formas:
una grande o macrogameto y otra pequena o microgameto, femenino y masculino, respectivamente. Cuando el
mosquito chupa sangre succiona macro y microgametos. Entonces se pone en marcha el ciclo sexuado dentro del
mosquito: el macro y el microgameto se unen dentro del estomago del insecto y constituyen el ooquineto, o sea, un
huevo ya fecundado, que se mueve y forma un quiste
(oocisto). Al madurar se produce dentro de el una fragmentacion que da lugar a los esporozoitos. Estos invaden la
cavidad general del vector y salen por sus glandulas salivales, de manera que cuando el mosquito pica inocula en el
organismo humano los esporozoitos.
El P. vivax y el P. ovale tienen en el ser humano una fase exoeritrocitica en el higado, donde permanecen acantonados
durante semanas o meses algunos esporozoitos, independientemente de la afectacion eritrocitaria; de ahi que un
tratamiento que solo elimine los parasitos existentes en la sangre no erradicara los esporozoitos persistentes en el
hgado y capaces de dar lugar a una recaida, incluso despues de mas de un ano de aparente curacion. El P. falciparum
tiene una fase exoeritrocitica muy breve y por esta razon no produce recaidas tardias, aunque son frecuentes las
recidivas, porque este tipo de parasito es mas resistente que los otros al tratamiento. El P. malariae tambien tiene una
fase exoeritrocitica muy breve, pero es causa de recaidas muy tardias, incluso despues de anos, probablemente debidas
a la larga persistencia de algunos parasitos, en fase eritrocitica latente, por resistencia al tratamiento. El ciclo del P.
falciparum tiene otras caracteristicas diferenciales con respecto a los restantes plasmodios, que son responsables de su
especial gravedad, como son la mayor rapidez de multiplicacion del parasito y la capacidad de los esporozoitos para
invadir todos los hematies, sea cual sea su grado de madurez, llegando a encontrarse afectaciones de mas del 60% de los
hemates circulantes. Por el contrario, el P. vivax y P. ovale invaden de manera casi selectiva los hematies mas jovenes y
el P. malariae los hematies viejos, con la consecuencia de que la anemia es menos aguda y mas leve (parasitemia menor
del 2%).

CLNICA DEL PALUDISMO
Sintomatologa tpica. En la infancia es evidente en la edad puberal o escolar. En el preescolar y, por supuesto, en el
lactante, es raro encontrarla.
Es identica a la del adulto. En el caso de la terciana, por el Plasmodium vivax u ovale, el periodo de incubacion dura de
seis a doce dias.
En el periodo prodromico o de invasion hay, durante una o dos semanas, fiebre irregular, generalmente diaria, que
puede acompanarse de palidez moderada, esplenomegalia, cefaleas, raquialgias y lengua saburral.
El periodo de estado esta caracterizado por el acceso paludico. Cada crisis febril consta, a su vez, de una fase de
escalofrio, otra de calor o fiebre y una final, de sudoracion. Hay pocos sintomas mas: esplenomegalia discreta,
hepatomegalia y palidez. En la cuartana, producida por el Plasmodium malariae, la sintomatologia es practicamente
igual, pero la fiebre, en vez de aparecer un dia si y otro no, deja dos dias libres en medio.
La forma debida al Plasmodium falciparum o forma maligna estio-otonal o tropical se caracteriza por un periodo de
incubacion mas breve y comienzo brusco. El enfermo presenta una gran elevacion febril, mal estado general, sintomas
de tipo nervioso (raquialgias, rigidez de nuca, rigidez espinal) y, con frecuencia, dolores abdominales. Tambien suelen
aparecer fenomenos hemorragicos. La fiebre, diaria al comienzo, adopta pronto la forma terciana.
Modificaciones en la edad infantil. Son tanto mas acentuadas cuanto menor es la edad del nino. El periodo prodromico
es mas prolongado, durando como minimo 2 semanas. Al final del mismo viene el periodo intercurrente o de recaidas;
en vez de aparecer los accesos paludicos tipicos, surgen periodos de fiebre de varios dias, alternando con otros de
apirexia, que pueden repetirse dos o tres veces. En el periodo de estado las diferencias son mas marcadas: la crisis febril
de los ninos pequenos es atipica; el escalofrio esta sustituido por otros sintomas (convulsiones, vomitos, palidez,
cianosis, agitacion, llanto nocturno); la fiebre es mas breve, de duracion no superior a dos horas y, en general, es diaria e
irregular, sin adoptar la tipica periodicidad terciana o cuartana; incluso es posible la evolucion sin fiebre en RN y
lactantes pequenos; la fase de sudoracion falta con frecuencia y es sustituida por postracion. Entre los sntomas
acompanantes, la hepatoesplenomegalia puede ser intensa, son frecuentes las manifestaciones digestivas (diarrea,
vomito, anorexia, dolor abdominal) y las respiratorias iniciales (traqueobronquitis); entre los sntomas neurologicos
puede existir cefalea y, raramente, un cuadro de meningismo y, como manifestaciones cutaneas, herpes labial,
erupciones urticariadas y purpura, mientras el estado nutritivo se altera siempre, a poco que se prolongue la
enfermedad.
Formas clnicas. El predominio de determinados sintomas va a motivar diversos cuadros: de predominio respiratorio,
por ejemplo, neumonas de repeticion; nervioso, sobre todo con sintomas encefalomieliticos; hiperpiretico e
hipotermico; hemorragico, donde los trastornos hemorrgicos son muy intensos. Las formas cronicas se caracterizan por
desnutricion, hepatoesplenomegalia, edemas, apirexia o pequenos brotes febriles, a veces ascitis o derrame pleural y
retraso del crecimiento. El paludismo congenito se presenta en el RN cuando la embarazada padece la enfermedad. Se
aprecian manifestaciones clinicas dentro de la primera semana de vida, extraordinariamente atipicas: puede faltar la
fiebre y predominar la ictericia, la cianosis y la esplenomegalia, junto con dificultad para mamar, convulsiones, palidez,
colapso y trastornos digestivos.
Complicaciones. La mas conocida es la fiebre biliosa hemoglobinurica, que surge, sobre todo, en paludismos cronicos y
mal tratados (hemolisis intravascular, con hemoglobinuria). Otras complicaciones son la rotura del bazo, neumonias,
nefrosis, en las formas cronicas, cirrosis heptica y en el paludismo por P. falciparum (especialmente en ninos menores
de 4 anos): paludismo cerebral o neuropaludismo (convulsiones, meningoencefalitis, coma), insuficiencia hepatica
aguda.
Pronstico. El paludismo por P. vivax, ovale y malariae es mas benigno. El paludismo por Plasmodium falciparum tiene
los mismos riesgos y ademas los peligros derivados de la rapidez evolutiva del cuadro clinico, de la intensidad de la
anemia, de sus frecuentes complicaciones y de la posible resistencia del parasito a los antipaludicos habituales. En
cualquiera de sus formas, si el paludismo es sensible, precoz y correctamente tratado, se transforma en enfermedad
benigna.
DIAGNSTICO
En los lugares donde el paludismo es endemico, un cuadro clnico tipico o cualquier fiebre obligan a considerar en
primer termino el diagnostico de sospecha de paludismo. En las areas donde solamente existen casos esporadicos o
importados no debe descartarse la posibilidad de este diagnostico ante todo nino con fiebre prolongada.
Diagnstico de seguridad. Es imprescindible la demostracion del Plasmodium, habitualmente en gota gruesa. El mejor
momento para practicar la extraccion es en el curso de una crisis febril o pocas horas despues. Teniendo en cuenta que
la parasitemia puede ser escasa, no se descartara el diagnostico de paludismo sin haber considerado un minimo de tres
determinaciones. En caso de duda se recurrira a la investigacin del parasito en el SRE, mediante puncion de medula
osea o esplenica. La infeccion por P. falciparum es una verdadera urgencia.
Hemograma. Puede mostrar datos de anemia hemolitica, con abundantes reticulocitos, que se acompana de leucopenia
y linfomonocitosis.
Diagnstico diferencial. Incluye numerosas afecciones que cursan
con fiebre prolongada, esplenomegalia y anemia de larga evolucion, como
las citadas para el kala-azar infantil.
TRATAMIENTO
Para destruir el parasito en la fase eritrocitica y acabar con el brote paludico, el quimioterapico fundamental es la
cloroquina, a la que son sensibles practicamente todos los Plasmodium vivax, ovale y malariae.
Los P. falciparum eran en un principio igualmente sensibles, pero han ido haciendose resistentes en los ultimos anos. Sin
tratamiento correcto tienen estos casos una elevada mortalidad.
Infecciones por P. vivax y P. ovale. Se administrara una primera dosis de cloroquina a razon de 10 mg/kg y luego 3 dosis
mas, 6 horas, 24 horas y 48 horas despues de la primera. Desde el primer dia se dara ademas primaquina a la dosis de
0,3 mg/kg, una vez al dia, durante 14 dias.
Infecciones por P. malariae y P. falciparum sensible. Se hace el mismo tratamiento de cloroquina que en las infecciones
por otros plasmodios, pero se prescinde del tratamiento con primaquina. Si se trata de una forma grave de infeccion por
P. falciparum y, sobre todo, en el paludismo cerebral, se hara el tratamiento de las formas resistentes.
Infecciones resistentes por P. falciparum. Inicialmente se incluirn en este grupo (Cuadro 10.12.1) los enfermos que
procedan de un pais en el que la OMS haya comunicado que existen casos resistentes (en la duda se trataran como
resistentes todos los casos graves). En las formas leves o de moderada gravedad con buen estado general el tratamiento
de eleccin es mefloquina, administrada en dos dosis de 10 mg/kg separadas por 10 a 12 horas de intervalo, asociada a
doxiciclina, 5 mg/kg/dia cada 12 horas durante 8 dias o a clindamicina, 25 mg/kg/dia, cada 6 horas durante 8 dias. El
sulfato de quinina VO puede ensayarse como alternativa a la mefloquina; la dosis es 25 mg/kg/dia cada 8 horas durante
8 dias. En las formas mas graves o con mal estado general y en todos los casos de paludismo cerebral, se debe recurrir al
clorhidrato de quinina administrado EV muy lentamente a la dosis de 25 mg/kg/dia, cada 8 horas durante 8 dias; se
asociara a doxiciclina o clindamicina a las dosis arriba resenadas. La alta toxicidad de la via EV (hipotension, arritmias,
coma) obliga a restringirla al maximo, y a someter al enfermo a una rigurosa monitorizacion de los signos vitales
mientras dura su administracion.
Tambien se puede emplear la asociacion de pirimetamina y sulfadoxina. Recientemente se esta usando la halofantrina, a
dosis de 8 mg/kg/dia, cada 6 horas, VO, un total de 3 dosis, en lugar de la mefloquina.
PROFILAXIS
Es importante evitar las picaduras de los mosquitos, incluidas campanas masivas para su erradicacion. Anivel individual,
el empleo de mosquiteros y pomadas o lociones repelentes de los insectos. La quimioprofilaxis bien practicada es muy
eficaz: se iniciara una o dos semanas antes de emprender viaje a una zona endemica, y se prolongara durante 6 semanas
tras el regreso de la misma. En las areas donde no hay plasmodios resistentes o su incidencia es escasa, el farmaco de
eleccion es la cloroquina, tomada una vez a la semana a la dosis de 5 mg/kg. Si, de acuerdo con los informes de la OMS,
se considera elevada la incidencia de P. falciparum resistentes, conviene asociar a la cloroquina el proguanil a la dosis
diaria de 4 mg/kg. Si la estancia en zona endemica ha de ser de duracion inferior a 2 meses, puede emplearse la
mefloquina a la dosis
unica semanal de 5 mg/kg (en ninos de peso inferior a 15 kg). La toxicidad y la eficacia relativa de los farmacos
empleados en la prevencin de las formas resistentes de P. falciparum hacen aconsejable que no sean administrados
durante mas de ocho semanas. Si se prolonga la estancia en zona endemica, deben extremarse las medidas protectoras
frente a la picadura de mosquito y se estara preparado para iniciar automedicacin con mefloquina tan pronto como se
presente una crisis paludica. El Cuadro 10.12.2 muestra un resumen de la quimioprofilaxis antipaludica en el nino
(veanse caps. 25.13 y 25.14). Recientemente se ha autorizado como profilaxis la asociacion atovacuona y proguanil
(comprimidos pediatricos), que podria sustituir a la mefloquina en sus indicaciones generales (entre 11 y 20 kg de peso:
1 comprimido; entre 21 y 30 kg: 2 comprimidos; entre 31 y 40 kg: 3 comprimidos).






La malaria (paludismo) es una enfermedad aguda y cronica que se caracteriza por paroxismos de fiebre, escalofrios,
sudoracion, fatiga, anemia y esplenomegalia. Ha jugado un papel importante en la historia de la humanidad, y es quiza la
infeccion que mas dano ha causado al ser humano. Cobra especial importancia en los paises en desarrollo, donde se
estima que existen 300-500 millones de casos y >1 millon de muertes anuales. La mayoria de estas muertes se produce
en lactantes y nios pequenos. Aunque no existe malaria endemica en Estados Unidos, se reconocen aproximadamente
1.000 casos de esta enfermedad importada al ano. Los medicos que ejercen en areas no endemicas deben considerar la
posibilidad de malaria ante cualquier nino febril que ha regresado de un area endemica en el ultimo ano, ya que el
retraso en el diagnostico y el tratamiento pueden dar lugar a una enfermedad grave, e incluso a la muerte.
ETIOLOGA. La malaria esta causada por el protozoo intracelular Plasmodium, que se transmite a las personas por la
hembra del mosquito Anopheles. En los humanos, cuatro especies de Plasmodium causan malaria: P. falciparum, P.
malariae, P. ovale y P. vivax. La malaria tambin puede transmitirse por transfusion sanguinea, por agujas contaminadas
y de una mujer embarazada a su feto. El riesgo de transmisin sanguinea es pequeno y esta descendiendo en EE.UU.,
pero puede producirse via sangre completa, concentrados de hematies, plaquetas, leucocitos y por trasplante de
organos.
EPIDEMIOLOGA. La malaria es uno de los principales problemas mundiales que se produce en mas de 100 paises con
una poblacin combinada de >1.600 millones de personas. Las principales areas de
transmision son Africa, Asia y Sudamerica. P. falciparum y P. malariae se encuentran en la mayoria de las areas con esta
enfermedad. P. falciparum es la especie predominante en Africa, Haiti y Nueva Guinea. P. vivax predomina en
Bangladesh, Centroamerica, India, Pakistan y Sri Lanka. P. vivax y P. falciparum predominan en el sudeste asiatico,
Sudamerica y Oceania. P. ovale, la especie menos frecuente, se transmite principalmente en Africa. La transmision de
malaria se ha eliminado en casi toda Norteamerica (incluido Estados Unidos), Europa y el Caribe, asi como en Australia,
Chile, Israel, Japon, Corea, Libano y Taiwan. La mayoria de los casos de paludismo en Estados Unidos se produce en
visitantes previamente infectados que llegan a Estados Unidos procedentes de areas endemicas, y en ciudadanos de
EE.UU. que viajan a zonas endemicas sin la adecuada quimioprofilaxis.
Las regiones mas comunes de adquisicion de los 10.100 casos de paludismo informados a los Centros para el Control y
Prevencion de Enfermedades (CDC) entre ciudadanos de EE.UU. entre 1985 y 2001 estaban en paises de Africa
Subsahariana (58%), Asia (18%), y America central, el Caribe o Sudamerica (16%). La mayoria de los casos mortales se
produjo por P. falciparum (66 de los 70 casos, o 94%), de los que 47 (71%) habian sido adquiridos en Africa
Subsahariana. Desde 1957 se han descrito 63 casos nativos en Estados Unidos. Es probable que pacientes con malaria no
tratada adquirida en un pais endemico viajaran a Estados Unidos e infectaran a los mosquitos locales, que
posteriormente transmitieron la enfermedad a otras personas.
ETIOPATOGENIA. Plasmodium existe bajo varias formas y tiene un ciclo vital complejo que le permite sobrevivir en
medios celulares diferentes en el huesped humano (fase asexual) y en el mosquito vector (fase sexuada). La notable
amplificacion de Plasmodium, desde aproximadamente
102 hasta tanto como 1014 organismos, se produce en los humanos en un proceso en 2 etapas, una primera fase en las
celulas hepticas (fase exoeritrocitica) y la segunda en los hematies (fase eritrocitica).
La fase exoeritroctica comienza con la inoculacion de los esporozoitos al torrente circulatorio desde un mosquito
Anopheles hembra. Al cabo de unos minutos los esporozoitos entran en los hepatocitos, donde se desarrollan y
multiplican asexuadamente en forma de
esquizontes. Tras 1-2 semanas, los hepatocitos se rompen y liberan miles de merozoitos a la sangre. Los esquizontes
tisulares de P. falciparum y P. malariae rompen a la sangre una sola vez y no permanecen en el higado. Hay 2 tipos de
esquizontes tisulares de P. ovale y P. vivax.
El primer tipo sale al torrente sanguineo a los 6-9 dias, mientras que el segundo permanece quiescente en el higado, en
forma de hipnozoto, durante semanas, meses o hasta 5 anos antes de liberar de nuevo mas merozoitos, causando asi
recidivas de la infeccion. La fase eritroctica del desarrollo asexuado de Plasmodium comienza cuando los merozoitos del
higado penetran en los eritrocitos. Una vez dentro del eritrocito el parasito se convierte en su forma en anillo, que crece
para transformarse en trofozoto. Estas 2 ultimas formas pueden identificarse con Giemsa en frotis de sangre, el metodo
principal de confirmacin diagnostica (fig. 285-1). El trofozoito se multiplica asexuadamente para producir un pequeno
numero de merozotos eritrociticos, que son liberados a la sangre cuando se rompe la membrana del hematie,
momento que se asocia con la aparicion de fiebre. Con el tiempo, algunos merozoitos se transforman en gametocitos
masculino y femenino que completan el ciclo de Plasmodium al ser ingeridos por la hembra Anopheles durante una
picadura. Los gametocitos masculino y femenino se fusionan para formar un cigoto en el estomago del mosquito.
Tras una serie de transformaciones, los esporozoitos entran en las glandulas salivales del mosquito y son inoculados a un
nuevo husped en la siguiente picadura.
Se han identificado cuatro importantes procesos patologicos en los pacientes con malaria: fiebre, anemia, procesos
inmunopatologicos y anoxia tisular. La fiebre se produce cuando los eritrocitos se rompen y liberan merozoitos a la
circulacion. La anemia se debe a hemolisis, secuestro de eritrocitos en el bazo y otros organos y a supresion de la
medula osea. Los procesos inmunopatologicos documentados incluyen la activacion policlonal que origina
hipergammaglobulinemia y formacin de complejos inmunitarios, la inmunodepresion y la excesiva produccin de
citocinas proinflamatorias (factor de necrosis tisular), que pueden producir gran parte de los mecanismos patologicos de
esta enfermedad, incluyendo la hipoxia tisular. En la malaria por P. falciparum se produce citoadherencia de los
eritrocitos parasitados al endotelio vascular que puede originar obstruccion del flujo sanguineo y lesion capilar con el
resultado de filtrado vascular de sangre, proteinas y liquidos, e hipoxia tisular. La hipoglucemia y la acidosis lactica son
consecuencia del metabolismo anaerobio. Los efectos acumulativos de estos procesos pueden conducir a fracaso
cerebral, cardiaco, pulmonar, intestinal y hepatico.
Tras la infeccion por Plasmodium la inmunidad no es completa, de manera que se evita la enfermedad grave pero no se
consigue la erradicacin ni la prevencion contra futuras infecciones. En algunos casos, los parasitos circulan en bajo
numero durante mucho tiempo pero no se les permite multiplicarse rapidamente y causar una infeccin grave. Se
producen episodios repetidos de infeccion porque el parasito desarrolla una serie de estrategias de evasion inmunitaria,
como la
replicacion intracelular, la citoadherencia vascular que evita que los eritrocitos infectados pasen por el bazo, la variacion
antigenica rpida y la alteracion del sistema inmunitario del huesped, que incluye la supresin inmunitaria parcial. La
respuesta inmunologica del huesped a las especies de Plasmodium incluye mecanismos naturales de prevencin de la
infeccion por otras especies de Plasmodium, como las que afectan a aves o roedores, asi como varias alteraciones en la
fisiologa de los eritrocitos que previenen o modifican la infeccion. Los eritrocitos con hemoglobina S (falciformes)
resisten al crecimiento del parasito, los eritrocitos que carecen de antigeno de grupo Duffy son resistentes a P. vivax y
los que contienen hemoglobina F (fetal) y los ovalocitos resisten a P. falciparum. En las areas hiperendemicas, los recien
nacidos rara vez caen enfermos, en parte debido al paso de anticuerpos maternos y al nivel de hemoglobina fetal. Los
ninos de 3 meses a 2-5 anos de edad tienen menos inmunidad especifica contra las especies de malaria, y por este
motivo sufren ataques anuales debilitantes que pueden llegar a ser fatales. Posteriormente se adquiere inmunidad y los
casos de malaria grave son menos frecuentes. Las infecciones graves pueden producirse durante el embarazo y tambin
durante una estancia larga fuera de la region endemica. En general, los organismos extracelulares de Plasmodium son la
diana de los anticuerpos, mientras que los organismos intracelulares son atacados por la inmunidad celular como los
linfocitos T, macrofagos, leucocitos polimorfonucleares y bazo.
MANIFESTACIONES CLNICAS. Durante la fase inicial, el periodo de incubacion, los ninos y los adultos permanecen
asintomaticos. Los periodos de incubacion habituales son: P. falciparum, 9-14 dias; P. vivax, 12- 17 dias; P. ovale, 16-18
dias y P. malariae, 18-40 dias. El periodo de incubacion puede prolongarse hasta 6-12 meses para P. vivax y puede
prolongarse tambien en pacientes con inmunidad parcial o quimioprofilaxis incompleta. Algunos pacientes
experimentan prodromos durante 2-3 dias antes de detectar los parasitos en sangre. Los sintomas prodrmicos incluyen
cefalea, fatiga, anorexia, mialgias, febricula y dolor toracico, abdominal o articular.
La presentacion clasica de la malaria, rara vez observada en otras enfermedades infecciosas, consiste en paroxismos de
fiebre que alternan con periodos de buen estado general, salvo por cierta fatiga. Los paroxismos febriles se caracterizan
por fiebre elevada, tiritona, sudoracin y cefalea, asi como mialgias, dolor lumbar, dolor abdominal, nauseas,
vomitos, diarrea, palidez e ictericia. Los paroxismos coinciden con la rotura de los esquizontes, que se produce cada 48
horas con P. vivax y P. ovale y origina picos febriles en dias alternos. Con P. malariae, la ruptura de los esquizontes se
produce cada 72 horas y provoca los paroxismos febriles cada tercer o cuarto dia. La periodicidad es menos aparente
con P. falciparum y en las infecciones mixtas. Los pacientes con primoinfeccion, como los viajeros de regiones no
endemicas, pueden presentar episodios sintomaticos irregulares durante 2-3 dias hasta que comienzan los paroxismos.
Los ninos con malaria suelen tener caracteristicas clinicas diferentes de las que presentan los adultos.
Los ninos no inmunes >2 meses de edad, presentan sintomas que varian ampliamente desde fiebre baja y cefalea hasta
temperaturas superiores a 40 C con cefalea, somnolencia, anorexia, nauseas, vomitos, diarrea, palidez, cianosis,
esplenomegalia, hepatomegalia, anemia, trombocitopenia y recuentos leucocitarios normales o bajos, o cualquier
combinacion de estas manifestaciones. El paludismo grave, de alto riesgo, se caracteriza por un bajo nivel de conciencia,
convulsiones,
respiracion irregular u obstruccion de la via aerea, hipoxia, hipotension, taquicardia, deshidratacion, hipoglucemia,
acidosis metabolica e hiperpotasemia.
Las recurrencias tras el ataque primario pueden producirse como resultado de la supervivencia de las formas
eritrocitarias en la sangre. Las recidivas a largo plazo se deben a la liberacion de merozoitos desde la forma
exoeritrocitaria en el higado, lo que ocurre con P. vivax y P. ovale, o desde formas persistentes en los eritrocitos, como
sucede con P. malariae. El antecedente de sintomas tipicos en un paciente que regreso de un area endemica varias
semanas antes indica que se trata de una infeccion por P. vivax, P. ovale o P. malariae.
La forma mas grave de malaria es la causada por P. falciparum y se asocia con una parasitemia mas intensa. El
diagnostico de paludismo por P. falciparum constituye una emergencia medica. Si no se instaura tratamiento
rapidamente, la tasa de letalidad alcanza el 25% en los adultos no inmunes y el 30% en los ninos no inmunes. En
contraste con la malaria causada por P. ovale, P. vivax y P. malariae que suelen producir parasitemias inferiores al 2%, la
provocada por P. falciparum puede llegar a >60% porque P. falciparum infecta tanto a los eritrocitos inmaduros como a
los maduros mientras que P. ovale y P. vivax infectan sobre todo a los eritrocitos inmaduros, y P. malariae infecta
nicamente a los maduros. P. falciparum se asocia con complicaciones graves, aunque tambien se producen infecciones
leves o asintomaticas en los pacientes con inmunidad parcial.
La malaria por P. vivax en general es menos grave que la debida a P. falciparum, pero puede producir la muerte por
rotura esplenica. Se pueden producir recidivas de P. vivax si no se administra tratamiento para la malaria hepatica
durante los 6 meses que siguen al ataque agudo, pero pueden tener lugar hasta 5 anos despues de la infeccion inicial. La
forma mas leve y cronica de malaria es la debida a P. malariae. Se han observado recidivas a los 30-50 anos de la
infeccion aguda. Aunque la parasitemia suele ser baja, la infeccion no tratada puede causar una enfermedad cronica
ademas de la enfermedad febril aguda. El tipo de malaria menos frecuente es la debida a P. ovale. Es similar a la causada
por
P. vivax y se suele presentar junto con malaria por P. falciparum.
La malaria congnita se adquiere de la madre en el periodo prenatal o perinatal y constituye un problema grave en las
areas tropicales, pero casi no se ha declarado en Estados Unidos. En las areas endemicas, la malaria congenita es una
causa importante de abortos, ninos nacidos muertos, partos prematuros, retraso del crecimiento intrauterino y muerte
neonatal. La malaria congenita se produce en hijos de madres no inmunes infectadas con P. vivax o P. malariae, aunque
puede observarse en cualquiera de las especies de malaria humana. El 1.er signo o sintoma se presenta habitualmente
entre los 10 y los 30 dias de edad (rango, 14 horas a varios meses de edad). Los signos y sintomas incluyen fiebre,
inquietud, somnolencia, palidez, ictericia, problemas con la alimentacion, vomitos, diarrea, cianosis y
hepatoesplenomegalia. La malaria suele ser grave en el embarazo y producir efectos adversos en el feto o en el neonato
por la enfermedad materna o por la infeccion placentaria, incluso sin producirse transmisin madre-hijo.
DIAGNSTICO. Cualquier nino con fiebre o enfermedad sistemica no explicada que ha viajado o residido en areas
endemicas durante el ultimo ano tiene malaria hasta que se demuestre lo contrario. Se debe considerar este diagnostico
al margen de la toma de quimioprofilaxis.
La aparicion de sintomas antes de transcurrido 1 mes desde el regreso del area endemica, la parasitemia intensa (>2%),
las formas en anillo con dos puntos de cromatina y los eritrocitos infectados por mas de 1 parasito constituyen criterios
que sugieren malaria por
P. falciparum. El diagnostico se establece con la identificacion de los parasitos en un frotis de sangre periferica tenida
con Giemsa (v. fig. 285-1). La tincion de Giemsa es mejor que la de Wright y la de Leishman. Se deben examinar tanto
extensiones finas como gruesas. La concentracin de eritrocitos en una extension de gota gruesa es 20-40 veces la de
una extension fina y se emplea para observar rapidamente un gran numero de eritrocitos. La extensin fina permite la
identificacion de la especie y determina el porcentaje de eritrocitos infectados. Esto ultimo es util en el seguimiento de
la respuesta terapeutica. La identificacin de la especie es llevada a cabo por un microscopista con experiencia, que la
contrasta con laminas en color de las distintas especies de Plasmodium (v. fig. 285-1). Pese a que P. falciparum se
identifica con mas facilidad en la sangre inmediatamente despues del paroxismo febril, el momento de obtencion de
sangre para el frotis es menos importante que su obtencion varias veces al dia durante 3 dias consecutivos. Un unico
frotis negativo no excluye el diagnostico; puede ser necesario repetir las extensiones incluso cada 4-6 horas al dia para
confirmar el diagnostico. La mayoria de los pacientes sintomticos presentara parasitos detectables en las extensiones
de gota gruesa en 48 horas. Es importante recordar que en las personas no inmunes los sintomas suelen aparecer 1-2
dias antes de que se puedan detectar los parasitos en la sangre. Un analisis que emplea anticuerpos monoclonales
incorporados a una tira de prueba para sangre obtenida mediante un pinchazo en el dedo resulta igual de sensible en la
deteccion de P. falciparum que el frotis grueso. La reaccion en cadena de la polimerasa es incluso mas sensible, pero es
tcnicamente mas compleja.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL. El diagnostico diferencial de la malaria es muy amplio e incluye infecciones virales como la
gripe y la hepatitis, sepsis, neumonia, meningitis, encefalitis, endocarditis, gastroenteritis, pielonefritis, babesiosis,
brucelosis, leptospirosis, tuberculosis, fiebre recurrente, fiebre tifoidea, fiebre amarilla, absceso hepatico amebiano,
enfermedad de Hodgkin y colagenopatias vasculares.
TRATAMIENTO. Los medicos al cuidado de pacientes con malaria o que viajen a areas endemicas necesitan estar
informados de toda la actualidad en torno a la malaria porque el problema de la resistencia a los antipaludicos esta
cambiando y ha complicado mucho el tratamiento y la profilaxis. La mejor fuente de informacion actualizada es la del
CDC Malaria Hotline, disponible para medicos las 24 horas del dia (770-488-7788 desde 8:00 A.M. a 4:30 P.M. horario
estandar de la costa este de EE.UU. (EST) y 770-488-7100 desde 4:30 P.M. a 8:00 A.M. EST los fines de semana y dias
festivos; solicitar al operador que localice a la persona de guardia en la Malaria Epidemiology Branch). Toda fiebre sin
causa evidente en un enfermo no inmune que ha regresado de una zona endmica de P. falciparum dentro del
perodo de incubacin de 9-14 das debe considerarse una urgencia mdica. Se deben obtener inmediatamente frotis
de sangre en gota gruesa y en extension fina y, si el resultado es positivo, el paciente debe ser hospitalizado y
comenzarse el tratamiento. Si las extensiones son negativas, se deben repetir cada pocas horas; pero si el paciente esta
muy grave, se debe comenzar con el tratamiento antipaldico inmediatamente.
MALARIA POR P. FALCIPARUM. Las regiones paludicas consideradas sensibles a cloroquina incluyen Centroamerica al
oeste del Canal de Panama, Haiti, Republica Dominicana, y la mayor parte de Oriente Medio excepto Iran, Oman, Arabia
Saudita, y Yemen. La malaria adquirida en las zonas con P. falciparum resistente a cloroquina o cuando exista cualquier
duda acerca de la sensibilidad a este farmaco tras consultar con el CDC, debe ser tratada con otros farmacos (tabla 285-
1). A los enfermos con paludismo complicado, con disminucion del nivel de consciencia, intensa anemia normocitica,
fracaso renal, edema pulmonar, sindrome de dificultad respiratoria aguda, shock circulatorio, coagulacin intravascular
diseminada, sangrado espontaneo, acidosis, hemoglobinuria, ictericia, convulsiones generalizadas de repeticion,
parasitemia >5%, o incapacidad para ingerir medicacion oral por vomitos, se les debe administrar quinidina gluconato
i.v. (o quinina fuera de EE.UU.). Dichos pacientes deben ser ingresados en la unidad de cuidados intensivos para
monitorizacion de complicaciones, determinacin de niveles de quinidina en plasma y aparicion de posibles efectos
adversos durante la administracion de quinidina. Durante la administracin de quinidina, se debe controlar de forma
continua la presion arterial para detectar hipotension y el electrocardiograma para ampliacio del complejo QRS o una
prolongacion del intervalo QTc; tambien debe controlarse periodicamente la cifra de glucosa en sangre para detectar la
aparicion de hipoglucemia. Los acontecimientos adversos cardiacos pueden requerir la interrupcion temporal del
farmaco o administrar la infusion intravenosa de forma mas lenta. Este tratamiento parenteral debe mantenerse hasta
que la parasitemia sea <1%, lo que ocurre habitualmente en las primeras 48 horas, y el enfermo pueda tolerar la
medicacin oral. El sulfato de quinina (25 mg de la base/kg/dia o 30 mg de la sal/kg/dia divididos en 3 dosis al dia v.o.) se
administra entonces durante un total de 3 dias (Africa o Sudamerica) o 7 dias (Sudeste de Asia) de tratamiento
combinado quinidina/quinina, y se completa el tratamiento con doxiciclina (4mg/kg/dia divididos en 2 dosis v.o. durante
7 dias), tetraciclina (25 mg/kg/dia divididos en 4 dosis al dia v.o durante 7 dias), o clindamicina (20 mg/kg/dia en 3 dosis
durante 7 dias). Para el tratamiento del paludismo grave puede sustituirse la quinina por artesunato parenteral (2,4
mg/kg en bolo i.m o i.v. inst. seguidos por 1,2 mg/kg a las 12 y 24 horas y despues por 2,4 mg/kg al dia) o artemeter
(3,2 mg/kg i.m inst. seguidos por 1,6 mg/kg/dia). Tambien son eficaces los derivados de la artemisinina en su
presentacion oral o rectal, pero no estan disponibles en Estados Unidos.
Los pacientes que presentan infeccion de leve a moderada, parasitemia de menos del 5% y dudas acerca de la
sensibilidad a la cloroquina deben recibir sulfato de quinina oral (30 mg/kg/dia en 3 dosis) durante 3-7 dias junto con
otro antipaludico de entre los siguientes: doxiciclina (4 mg/kg/dia v.o. dos veces al dia durante 7 dias), tetraciclina (25
mg/kg/dia v.o. cuatro veces al dia durante 7 dias), o clindamicina (20 mg/kg/dia v.o. tres veces al dia durante 7 dias).
Otras alternativas son: mefloquina en 2 dosis separadas por 12 horas, o artesunato (4 mg/kg/dia durante 3 dias) y
mefloquina (v. tabla 285-1). Una excepcin a estos regimenes es el tratamiento con quinina durante 7 dias consecutivos
en los pacientes que adquieren P. falciparum en Tailandia. La mefloquina esta contraindicada en los pacientes con
hipersensibilidad conocida a este farmaco o con antecedentes de epilepsia o trastornos psiquitricos graves. No se
recomienda la mefloquina en personas con anomalias de la conduccion cardiaca pero se puede administrar a pacientes
que esten recibiendo -bloqueantes si no hay arritmias subyacentes. La quinina o la quinidina pueden exacerbar los
efectos secundarios de la mefloquina. Se debe monitorizar a los pacientes que no responden al tratamiento o profilaxis
con mefloquina si se tratan con quinina o quinidina.
Los pacientes con malaria no complicada por P. falciparum contrada en areas sin resistencia a cloroquina deben recibir
tratamiento oral con la sal fosfato de este farmaco. Sin embargo, si la parasitemia no desciende rapidamente (en 24-48
h) y se hace negativa en 4 dias, se debe asumir que existe resistencia a la cloroquina y comenzar a tratar con otro
regimen antipaludico. El tratamiento de soporte es de vital importancia y comprende transfusiones de hematies para
mantener el hematocrito por encima del 20%, exanguinotransfusion en los casos graves con una parasitemia >5%,
oxigenoterapia y soporte ventilatorio en el edema pulmonar o la malaria cerebral, rehidratacion intravenosa en los casos
graves, glucosa intravenosa en las hipoglucemias, anticonvulsivantes en las convulsiones por malaria cerebral y dialisis
en la insuficiencia renal. No se recomiendan ya los corticoides en el tratamiento de la malaria cerebral.
MALARIA POR P. VIVAX, P. OVALE OP. MALARIAE. Para los casos de malaria adquiridos en areas donde P. falciparum no
es endemico, el tratamiento es la cloroquina, aunque se han descrito unos pocos casos de P. vivax resistente a este
antipaludico en Indonesia y Nueva Guinea. En los estados independientes de la antigua Union Sovietica se han
observado casos de paludismo producidos de forma constante por P. vivax y pueden tratarse como sensibles a
cloroquina. Se monitorizara la respuesta clnica al tratamiento y en los frotis sanguineos. Si los vomitos impiden la
administracin oral, la cloroquina se administrara por sonda nasogastrica o, en algunos casos y con mucho cuidado, en
inyeccion intramuscular. Se ha atribuido la muerte subita en los ninos a la administracion parenteral de cloroquina. En
los casos graves se administra quinina o quinidina intravenosas. Los pacientes con malaria por P. vivax o P. ovale deben
recibir tambien primaquina 1 vez al dia durante 14 dias para prevenir las recaidas producidas por los hipnozoitos que
permanecen latentes en el higado. Algunas cepas requeriran 2 ciclos de primaquina. Antes de iniciar el tratamiento con
este farmaco se deben realizar analisis adecuados para detectar a los pacientes con deficit de glucosa-6-fosfato-
deshidrogenasa, ya que en ellos se puede producir una anemia hemolitica. Los pacientes con malaria de cualquier tipo
necesitan ser monitorizados para detectar posibles recidivas con frotis sanguineos repetidos al final del tratamiento, ya
que las recidivas pueden producirse despues de 90 dias o mas una vez concluido el tratamiento con organismos que
presentan resistencia de bajo grado. Se debe recomendar a las madres residentes en areas endmicas utilizar
antipaludicos para tratar la fiebre. Si el nino esta muy enfermo debe recibir el mismo tratamiento que los ninos no
inmunes.
COMPLICACIONES. El paludismo cerebral es una complicacion importante de la infeccion por P. falciparum y es mas
frecuente en los nios y adultos no inmunes. Suele desarrollarse tras varios dias de enfermedad pero tambien puede
iniciarse muy al principio del proceso. Se asocia con una tasa de letalidad del 20-40%, pero rara vez causa secuelas a
largo plazo si se trata de manera adecuada. Al igual que otras complicaciones, el paludismo cerebral es mas habitual en
los pacientes con una parasitemia >5%. Los sintomas siempre incluyen disminucion del nivel de conciencia y varian en
gravedad desde somnolencia y cefalea intensa hasta confusion, delirio, alucinaciones o coma profundo. La exploracin
fisica puede ser normal o mostrar fiebre de 41-42 C, convulsiones, fasciculaciones, movimientos ritmicos de la cabeza o
extremidades, pupilas contraidas o desiguales, hemorragias retinianas, hemiplejia, reflejos tendinosos ausentes o
exagerados y signo de Babinski positivo. La puncion lumbar muestra un aumento de la presion y de las proteinas en el
liquido cefalorraquideo con minima o nula pleocitosis y concentracion de glucosa normal. No hay hallazgos
electroencefalograficos especificos en la malaria cerebral.
La insuficiencia renal es una complicacion frecuente de la malaria grave por P. falciparum y se produce por deposito de
hemoglobina en los tubulos renales, disminucion del flujo renal y necrosis tubular aguda.
La fiebre de las aguas negras es un sindrome clinico que consiste en hemolisis grave, hemoglobinuria e insuficiencia
renal. Se trata de una complicacion grave que se produce cuando la combinacion de los anticuerpos dirigidos contra los
eritrocitos cargados de parasitos y el complemento dan lugar a anemia hemolitica grave, hemoglobinuria, oliguria e
ictericia. La insuficiencia renal suele requerir dialisis peritoneal o hemodialisis.
El edema pulmonar puede presentarse varios dias despues del inicio del tratamiento y se asocia habitualmente con un
exceso de medicacin intravenosa. Puede desarrollarse con rapidez y causar la muerte. Por ello, es importante ser
cuidadoso en la hidratacion de los pacientes con malaria por P. falciparum.
La hipoglucemia es una complicacion propia de los ninos, de las embarazadas y de los pacientes tratados con quinina.
Pueden presentar una disminucion del nivel de conciencia que en ocasiones se confunde con paludismo cerebral. La
hipoglucemia se asocia con mayor mortalidad y con secuelas neurologicas.
La trombocitopenia es una complicacion habitual de la malaria por P. falciparum y P. vivax. Aunque no es frecuente el
sangrado significativo sin CID, las plaquetas pueden descender hasta 10.000-20.000/mm3
La rotura esplnica es una complicacion rara que se puede producir con cualquier especie de malaria. Puede ser
espontanea, pero en general se debe a un traumatismo, en el que se incluye una exploracion fsica con una palpacion
abdominal vigorosa. Causa una hemorragia interna grave que puede conducir a la muerte si no se extirpa el bazo y se
transfunde al paciente con rapidez.
La malaria lgida es una forma rara de malaria por P. falciparum que se produce en las infecciones graves, con
hipotension, hipotermia, pulso debil acelerado, respiracion superficial, palidez y colapso vascular.
La muerte puede sobrevenir en pocas horas. En ninos en edad escolar que viven en areas endemicas, los ataques
paludicos afectan de forma muy adversa a la consecucion de sus metas educativas. La prevencion de esos ataques
mejora significativamente su formacion escolar.
PREVENCIN. La prevencion de la malaria consiste en la reduccion de la exposicion a mosquitos infectados y en la
quimioprofilaxis. La informacin mas precisa acerca de las regiones del mundo donde existe riesgo de contraer la
enfermedad y sobre las resistencias se puede obtener en los departamentos de salud locales y estatales o en el CDC, o
consultando la guia Health Information for International Travel, publicada por el Public Health Service de EE.UU.
Los que viajen a areas endemicas deben permanecer en las zonas controladas desde el crepusculo hasta el amanecer,
cuando el riesgo de transmision es mas alto. Deben dormir bajo mosquiteras tratadas con permetrina y pulverizar
insecticidas en el interior al anochecer. Durant el dia deben vestir con ropa que cubra los brazos y las piernas, metiendo
los pantalones por dentro de las botas o zapatos. Se debe aplicar repelente de mosquitos a la ropa fina y a la piel no
cubierta por ropa a base de aplicaciones repetidas cada 1-2 horas. Los ninos nunca deben salir al exterior desde el
crepusculo hasta el amanecer pero, si esto fuera inevitable, se debe aplicar dietiltoluamida (DEET) en solucion al 10- 15%
en las areas expuestas, excepto los ojos, la boca y las manos. Las manos se excluyen porque suelen llevarse a la boca. El
DEET se lavara posteriormente de la piel del nino en cuanto este entre en la vivienda.
Los efectos secundarios del DEET son erupcion cutanea, encefalopata toxica y convulsiones. Incluso con estas
precauciones se debe llevar inmediatamente al nino al medico si enferma durante el viaje.
La quimioprofilaxis es necesaria para todos los que viajan a los trpicos e incluso en los que nacieron alli pero no han
vuelto al lugar desde la infancia (tabla 285-2). Los hijos de mujeres no inmunes deben recibir quimioprofilaxis desde el
nacimiento. La quimioprofilaxis debe comenzarse 1-2 semanas antes de entrar en la zona endemica (excepto la
doxiciclina, que se administra 1-2 dias antes de partir) y se continuara hasta 4 semanas despues de haber dejado la zona.
Los profesionales sanitarios deben consultar la informacion mas actualizada posible sobre patrones de resistencia antes
de prescribir profilaxis a sus pacientes. Se administra cloroquina en las pocas areas del mundo sin cepas resistentes a la
cloroquina (Republica Domincana, Haiti, Centroamerica al oeste de la antigua Zona del Canal de Panama, Egipto, y
algunos paises de
Oriente Medio). En las areas donde existe P. falciparum resistente a la cloroquina, la quimioprofilaxis es mas complicada.
Los ninos que viajen a estas zonas deben recibir mefloquina. Se administrara otro rgimen profilactico si tienen
hipersensibilidad a este farmaco, si toman medicamentos cardiacos, en especial -bloqueantes, si tienen antecedentes
de convulsiones o ciertos trastornos psiquiatricos o viajan a un area donde existe resistencia a mefloquina (en las zonas
fronterizas de Tailandia con Birmania [Myanmar] y Camboya, en las provincias occidentales de Camboya, y en los
estados orientales de Birmania [Myanmar]).
Para la prevencion de la malaria en esos ninos se utilizara cloroquina o algun otro farmaco antimalarico alternativo.
Ademas, si pesan mas de 14 kg, deben llevar con ellos comprimidos de pirimetamina-sulfadoxina por si tienen fiebre y
no pueden disponer de atencion sanitaria en menos de 24 horas. Una combinacion alternativa para los pacientes con
intolerancia a las sulfamidas, >8 anos, es la cloroquina y, en vez de pirimetamina-sulfadoxina, doxiciclina. Este farmaco
es equivalente a la mefloquina en la profilaxis a corto plazo, pero no a largo plazo por los efectos secundarios asociados
con su uso prolongado. Se ha informado de varios casos de resistencia tanto a mefloquina como a
pirimetaminasulfadoxina.
Se ha aprobado el empleo de la combinacion de atovacuona y proguanil en la profilaxis de la malaria en areas donde hay
resistencia a la cloroquina, aunque la dosis en los ninos de menos de 14 kg aun es incierta. Finalmente, se han hecho
grandes esfuerzos para encontrar una vacuna pero los resultados han sido desalentadores.

Fiebre amarilla
Scott B. Halstead
La fiebre amarilla es una infeccion aguda caracterizada en su forma mas grave por fiebre, ictericia, proteinuria y
hemorragia. El virus se transmite a traves de mosquitos y ocurre en forma epidemica o endemica en Sudamerica y en
Africa. Hasta 1900 se producian epidemias estacionales en ciudades de las areas templadas de Europa y America; en la
actualidad estas epidemias prosiguen en Africa Occidental, Central y Oriental.
ETIOLOGA. El virus de la fiebre amarilla es el prototipo del genero Flavivirus de la familia Flaviviridae, formada por virus
ARN monocatenarios, con envoltura y un diametro de 35-50 nm.
La fiebre amarilla da lugar a zoonosis en forma de tres genotipos: los tipos I y IIA en Africa Central y Occidental,
respectivamente, y el tipo II en Sudamerica. El tipo IIA puede transmitirse entre seres humanos de zonas urbanas por el
vector Aedes aegypti. En algun momento del siglo XVII, ese virus fue llevado a los tropicos americanos por los esclavos
procedentes de Africa. Mas adelante, la fiebre amarilla causo enormes epidemias en las zonas costeras y las cuencas
fluviales hasta el siglo XX, cuando fueron identificados el virus y los ciclos urbano y salvaje del mosquito, y se desarrollo
una vacuna y medidas para la lucha contra estos vectores.
EPIDEMIOLOGA. Los humanos y los primates adquieren la infeccin por la picadura de mosquitos infectados. Despues
de un periodo de incubacin de 3-6 dias, los virus aparecen en la sangre y pueden actuar como fuente de infeccion para
otros mosquitos. El virus se tiene que multiplicar en el intestino del mosquito y pasar a sus glandulas salivales, para que
este pueda transmitirlo. El virus de la fiebre amarilla se transmite en un ciclo urbano (humano-A. aegypti-humano) y un
ciclo selvtico (mono-mosquitos de la jungla-mono). Las epidemias clasicas de fiebre amarilla en Estados Unidos,
Sudamerica, el Caribe y ciertas partes de Europa pertenecian a la variedad urbana. Desde el ano 2000, en Africa
Occidental ha habido 5 epidemias urbanas, que han afectado a las capitales de Costa de Marfil (Abidjan), Guinea
(Conakry) y Senegal (Dakar).
La mayoria de los cerca de 200 casos declarados cada ano en Sudamerica son de fiebre amarilla de la jungla. En los
tiempos de las colonias, las tasas de ataque eran muy altas entre los adultos blancos, lo que sugiere que las infecciones
subclinicas son infrecuentes en ese grupo de edad. La fiebre amarilla puede ser menos grave en los ninos, con una
relacion 2:1 entre infecciones subclinicas y casos clinicos. En las areas donde son comunes los brotes epidemicos de
fiebre amarilla urbana, la mayoria de los casos se ve en ninos, debido a que muchos adultos estan ya inmunizados. En
Africa Occidental la transmision de la enfermedad es mas intensa durante la estacion lluviosa, desde julio hasta
noviembre.
La migracion de trabajadores no inmunes hacia regiones endmicas constituye un factor significativo en algunas
epidemias En los bosques tropicales, el virus de la fiebre amarilla se mantiene a traves de un ciclo de transmision en el
que participan monos y mosquitos que crian en orificios de los arboles (Haemagogus en America Central y Sudamerica, y
Aedes africanus en Africa). En America, la mayora de los casos se observa en personas que trabajan en areas forestales
y estan expuestas a mosquitos infectados. En Africa, el virus es prevalente en la sabana humeda y las zonas de transicion
a esta, donde otros mosquitos Aedes que crian en los arboles transmiten el virus desde los monos hasta los humanos y
entre humanos.
PATOGENIA. Las alteraciones anatomopatologicas que se observan en el higado comprenden: 1) necrosis por
coagulacion de hepatocitos en la zona media del lobulillo hepatico, que respeta a las celulas situadas alrededor de las
areas portales y de las venas centrales; 2) degeneracion eosinofila de los hepatocitos (cuerpos de Councilman); 3) lesion
grasa microvacuolar, y 4) inflamacion minima. Los rinones muestran necrosis tubular aguda y en el corazon se observan
degeneracion de fibras miocardicas e infiltracin grasa. El encefalo puede mostrar edema y hemorragias petequiales. La
lesion virica directa del higado altera la capacidad del rgano para desempenar sus funciones de biosintesis y
destoxificacion; ese es el acontecimiento patogenico fundamental de la fiebre amarilla. Se cree que la hemorragia se
origina por la disminucion de la sintesis de factores de la coagulacion dependientes de la vitamina K y, en algunos casos,
por la coagulacion intravascular diseminada. La disfuncion renal se ha atribuido a factores hemodinamicos (insuficiencia
prerrenal que progresa hasta una necrosis tubular aguda). La patogenia del shock en los pacientes con fiebre amarilla
parece ser similar a la descrita en el sndrome de shock del dengue y en otras fiebres hemorragicas viricas.
MANIFESTACIONES CLNICAS. En Africa son frecuentes las infecciones abortivas asintomaticas o clinicamente leves;
algunos estudios sugieren que los ninos experimentan una enfermedad mas leve que la de los adultos.
Las infecciones abortivas, caracterizadas por fiebre y cefalea, pueden no ser identificadas, salvo durante las epidemias.
En su forma clasica, la fiebre amarilla tiene un comienzo brusco, con fiebre cefalea, mialgias, dolor lumbosacro,
anorexia, nauseas y vomitos. Los signos fisicos durante la fase temprana de la enfermedad, cuando el virus esta presente
en la sangre, consisten en postracion, inyeccion conjuntival, rubefaccion de la cara y del cuello, y tambien de la punta y
los bordes de la lengua, y bradicardia relativa. Despues de 2-3 dias puede haber un periodo breve de remision, seguido
en un plazo de 6-24 horas por la reaparicin de la fiebre, con vomitos, dolor epigastrico, ictericia, deshidratacion,
hemorragia digestiva y de otros tipos, albuminuria, hipotension, insuficiencia renal, delirio, convulsiones y coma. La
muerte puede ocurrir entre los dias 7 y 10 de enfermedad y la mortalidad de los casos graves se aproxima al 50%.
Algunos pacientes que sobreviven a la fase aguda de la fiebre amarilla sucumben mas tarde por la insuficiencia renal o el
dano miocardico.
Entre las anomalias de laboratorio se puede encontrar leucopenia, prolongacin de los tiempos de coagulacion,
protrombina y tromboplastina parcial, trombocitopenia, hiperbilirrubinemia, aumento de las transaminasas sericas,
albuminuria y azoemia. Los casos graves pueden cursar con hipoglucemia.
Se han descrito anomalias del electrocardiograma, caracterizadas por bradicardia y alteraciones del intervalo ST y de la
onda T.
DIAGNSTICO. El diagnostico de fiebre amarilla se debe sospechar ante un cuadro de fiebre, cefalea, vomitos, mialgias e
ictericia, que se presente en un residente de areas endemicas o en un visitante no inmunizado que haya viajado
recientemente (en las dos semanas previas al comienzo de los sintomas) a zonas endemicas. Desde el punto de vista
clinico, la fiebre amarilla es bastante similar a la fiebre hemorragica dengue. En contraste con el comienzo gradual de la
hepatitis virica aguda, originada por los virus de las hepatitis A, B, C, D o E, la ictericia de la fiebre amarilla aparece
despues de 3-5 dias con fiebre alta, y muchas veces conlleva una postracion intensa. La fiebre amarilla leve es similar al
dengue y no se puede distinguir de otras muchas infecciones. La combinacion de fiebre e ictericia se puede encontrar en
muchas otras enfermedades tropicales, entre ellas el paludismo, la hepatitis virica, la fiebre recurrente transmitida por
piojos, la leptospirosis, la fiebre tifoidea, las infecciones rickettsiosicas, ciertas infecciones bacterianas sistemicas, la
crisis drepanocitica, la fiebre del valle del Rift, la fiebre hemorragica de Crimea-Congo y otras fiebres hemorragicas
viricas. Los brotes epidemicos de fiebre amarilla incluyen casi siempre casos con hemorragia digestiva grave.
El diagnostico especifico se basa en la deteccion de virus o antgenos viricos en muestras de sangre obtenidas durante la
fase aguda o en las pruebas de anticuerpos. El inmunoanalisis enzimatico para IgM es especialmente util. Los sueros
obtenidos durante los 10 primeros dias despus del comienzo de los sintomas se deben mantener en un congelador a
temperatura muy baja (-70 oC) y enviar en contenedores con hielo seco para estudios virologicos. Las muestras de la
fase de convalecencia que se emplean en los analisis de anticuerpos se procesan con medios convencionales.
Durante la manipulacion de las muestras de sangre de la fase aguda, el personal medico debe evitar la contaminacion
propia o de otras personas (personal de laboratorio y otros operarios) con los contenedores de evacuacion. El
diagnostico post mortem se basa en el aislamiento del virus en el higado o en la sangre, la identificacion de cuerpos de
Councilman en el tejido hepatico, o la deteccion de antigeno o de genoma del virus en el mismo.
TRATAMIENTO. Existe la costumbre de mantener a los pacientes con fiebre amarilla en un area sin mosquitos, con el
uso de mosquiteras si es necesario. Durante la fase febril de la enfermedad existe viremia. Aunque no se dispone de un
tratamiento especifico para la fiebre amarilla, el cuidado medico se dirige a la conservacion del estado fisiologico por
medio de: 1) esponjas frias y paracetamol para reducir la fiebre, 2) reposicin intensa de las perdidas de liquidos
originadas por el ayuno, la sed, los vomitos o la fuga de plasma, 3) correccion del desequilibrio acidobasico, 4)
mantenimiento de la ingesta de nutrientes para disminuir la intensidad de la hipoglucemia y 5) evitar los farmacos
metabolizados por el higado o que tengan toxicidad hepatica, renal o para el SNC.
COMPLICACIONES. En las complicaciones de la fiebre amarilla aguda se pueden incluir la hemorragia grave, la
insuficiencia hepatica y la insuficiencia respiratoria aguda. La hemorragia se debe controlar mediante transfusion de
sangre completa reciente o de plasma fresco con concentrados de plaquetas si se consideran necesarios. La insuficiencia
renal puede requerir dialisis peritoneal o hemodialisis.
PREVENCIN. La vacuna 17D contra la fiebre amarilla se elabora con virus vivos atenuados y tiene un largo historial de
seguridad y eficacia. Se administra como una sola inyeccion subcutanea de 0,5 ml, por lo menos 10 dias antes de la
llegada a una zona endemica de fiebre amarilla. A excepcin de los casos que se citan despues, se debe considerar la
vacunacin de todas las personas que viajen a zonas endemicas de Sudamerica y Africa, aunque la duracion de la
estancia, las areas exactas que se piensan visitar y la exposicion medioambiental o laboral pueden determinar el riesgo
especifico y la necesidad individual de vacunacion. Quienes viajen desde una zona endemica a paises receptores de
fiebre amarilla (p. ej., desde Sudamerica o Africa a la India) pueden estar obligados a vacunarse contra la enfermedad. Es
habitual que los paises que exigen a los viajeros la inmunizacion contra esta enfermedad no proporcionen el visado sin
un certificado de vacunacion valido. La vacuna tiene 10 anos de validez para obtener dicho certificado de cara a los
viajes internacionales, aunque la inmunidad real dura por lo menos 40 anos y probablemente toda la vida. Desde 1996,
se han descrito 14 casos de enfermedad viscerotrpica asociada a la vacuna de la fiebre amarilla, con un mayor riesgo
en los ancianos vacunados y en las personas sometidas a timectomia con anterioridad.
La vacuna no se debe administrar a personas con estados sintomticos de inmunodeficiencia, ni a las que estan
recibiendo farmacos inmunosupresores o a las que se hayan sometido a timectomia. Aunque no se sabe si puede danar
al feto, no se aconseja su uso durante el embarazo.
En los ninos muy pequenos existe un pequeno riesgo de encefalitis y muerte despues de la vacuna 17D contra la fiebre
amarilla, que no se debe administrar a lactantes menores de 4 meses. La residencia o el viaje a zonas con actividad
conocida o anticipada de fiebre amarilla (p. ej., selvas de la cuenca amazonica), que suponen un riesgo alto de contagio,
justifica la inmunizacin de los lactantes de 4-9 meses de edad. La vacunacin de los ninos mayores de esa edad se
recomienda sistemticamente antes de la entrada en areas endemicas. En personas mayores de 60 anos de edad, hay
que sopesar su administracion frente al riesgo de que desarrollen una fiebre amarilla salvaje en los tropicos americanos
y una fiebre urbana o salvaje en Africa. Se debe evitar su administracion en personas con alergia al huevo. Como
alternativa, se puede realizar una prueba cutanea para aclarar si existe una alergia seria que impida la vacunacion.