CAPTULO

Exploraciones complementaras
en el diagnstico de las afecciones
renales y de las vas urinarias:
semiologa de la orina
V. VALVERDE y J . MERINO
La seleccin de los recursos diagnsticos para la
valoracin de un probl ema renal debe estar basada en
Ids datos obtenidos de una detallada hi stori a clnica y
na cuidadosa exploracin fsica. La aplicacin ade-
cuada de estos recursos proporcionar informacin
xi bre la existencia de alteraciones funcionales renales
de obstruccin al flujo uri nari o, as como sobre el
ewcter agudo o crnico del proceso.
En la valoracin de la funcin renal es i mportante el
tmpl eo escalonado de todas las pruebas disponibles.
En la fase i ni ci al se uti l i zan pruebas para determi nar
SB existe o no una enfermedad renal y si sta es aguda
ocrrca; en la fase i ntermedi a las que establecen las
ateraci ones anatmi cas, el grado de afectaci n, la
percusi n multiorgnica, etc.; la fase fi nal est desti-
ada al estudio de aspectos concretos aislados.
1. SEMIOLOGA DE LA ORINA:
ANLISIS DE LA ORINA
La ori na es el resultado del procesamiento renal de
mta gran cantidad de plasma, que es depurado de una
pan vari edad de sustancias. El rion fi l tra alrededor
de 125 mi l i l i tros de plasma por mi nuto (180 l i tros/
da) de los que en condiciones normales se reabsorbe
ti 99 %, el i mi nndose aproxi madamente tan sl o
nn mL / mi nuto (1.5 L/ da) de vol umen concentrado
con todas las sustancias de desecho, que constituye la
ori na.
El anlisis de la orina es una prueba de gran uti l i dad
dni ca que adems de i nformar del estado de la fun-
cin renal, orienta en un sentido ampl i o del estado
general del i ndi vi duo.
El examen de la ori na debe ser sistemtico en el
estudio de cualquier paciente. El mtodo estandariza-
do de recoleccin de la muestra se basa en la recogi-
da al vuelo, a mi tad de miccin. Es siempre preferi -
ble la pri mera muestra de la maana. El sondaje vesi-
cal y la punci n suprapbi ca se reservarn para
situaciones especiales. La muestra se analizar en un
pl azo i nferi or a dos horas para i mpedi r la coloniza-
cin bacteriana, cambi os de p H o degradaci n de
clulas y ci l i ndros. Los principales hallazgos son:
1.1. Color y aspecto
La ori na es clara. Dependi endo de su concentracin
vari ar de transparente a l i geramente amari l l enta
(di l ui da) y marrn oscuro (muy concentrada). La tur-
bidez i ndi ca la presencia de clulas o cristales. Ciertos
medicamentos o colorantes pueden alterar su colora-
cin. Al gunos de ellos tienen especial inters semiol-
gico (Tabla 55-1).
1.2. Olor
La ori na tiene un olor caracterstico. Un olor i nten-
so a amonaco sugiere infeccin por grmenes capaces
de fermentar la urea produci endo amonaco (bacte-
rias ureasa positivas).
1.3. Volumen
Puede evaluarse con una muestra de un perodo
determi nado, habi tual mente con el vol umen recogido
en 12 o 24 horas. En xm i ndi vi duo sano la diuresis di a-
ria oscila entre 700 y 2500 mL , con mayor canti dad
durante el da que por la noche.
471
472 PATOLOGA GENERAL
Tabla 55-1. CAMBIOS EN EL COLOR DE LA ORINA
DEINTERS SEMIOLGICO
Color Patogeniaprobable
Amarillo- Orinas concentradas
Bilirrubina directa
Tetraciclinas
Rosado-rojlzo Hematuria, hemoglobinuria Rosado-rojlzo
Porfirinas, rifampicina
Antipirina, anilinas
Rojo Congo, fenoftalena
Naranja Bilirrubina, piridina
Derivados del sen
Marrn Metahemoglobinemia
Bilirrubinas, nitrofurantona
Pigmentos biliares
Rardo-negro Melanina, cido homogentsico
Verdoso-azulado Azul de metileno
Blanquecina-lechosa Quiluria ypiuria intensa
Incolora Poliuria
Diurticos en dosis altas
1.4. Densidad/ osmolaridad
La densidad refleja el peso de los solutos disueltos.
La densidad de la orina es el peso de 1 mL de sta com-
parada con 1 mL de agua. La osmolaridad expresa el
nmero de partculas de soluto (osmoles) que contie-
ne este lquido por k i l o de agua. Aunque la densidad
puede medirse con tira reactiva normalmente se hace
con un urinmetro o refractmetro. La osmolaridad se
mi de con un osmmetro. Es preferible medir la osmo-
laridad ya que la densidad puede estar elevada por la
presencia de sustancias que no suben la osmolaridad
como glucosa, protenas, contrastes yodados, etc. Una
osmol ari dad superior a 800 miliosmoles (densidad
1020) indica ima capacidad de concentracin urinaria
normal . La capacidad del rion para concentrar la
orina tras tma restriccin acuosa o para di l ui rl a tras
una sobrecarga lquida se denomina estenuria. Esta
capacidad se altera en las nefropatas que afectan al
tbulo o al intersticio o si hay fallos en la produccin
de AD H o en la respuesta del tbulo a ella.
1.5. pH
La orina normal debe eliminar cada da entre 50 y
100 mEq de cidos no voltiles resultantes del catabo-
lismo, fundamentalmente de las protenas. La orina
normal es ligeramente acida, pero su pH flucta entre
4.5 y 8. Las carnes la acidifican y los vegetales la alca-
l i ni zan. Una muestra con un pH menor de 5.2 implica
una buena capacidad de acidificacin. En muestras
dejadas largo tiempo a temperatura ambiente el pH
aumenta por la urelisis inducida por la colonizacin
bacteriana. El pH de la orina se mi de habitualmente
con tiras reactivas que, al introducirse en la orina,
cambian de color; este cambio se compara con una
tabla de color. Tambin es posible valorarlo mediante
un medi dor de pH (pHmetro).
En la acidosis metablica el pH baja, como sucede
tras sobrecargas acidas (administracin de cloruro
amnico) o tras grandes prdidas alcalinas (diarreas).
Por el contrario la orina tiende a ser alcalina en las
alcalosis respiratorias, tras la ingesta de bicarbonato,
despus de vmitos abundantes y cuando contiene
grmenes que desdoblan la urea y generan amonaco.
1.6. Proteinuria
1.6.1. Concepto
Se define como la presencia en la orina de cantidades
patolgicas de protenas plasmticas. En la orina nor-
mal puede haber hasta 150 mg/d a de protenas, de las
que entre 10 y 15 mg son de albmina, 40 y 50 mg de
protena tubular (protena de Tamm Horsfall) y el resto
est constituido por otras protenas de bajo peso mole-
cular. La proteinuria se cuantifica en mg /L y se valora
en mg/d a, para lo cual es necesario conocer el vol u-
men uri nari o.
La prot ei nuri a se determina fcilmente con tiras
impregnadas con azul de tetrabromofenol. El lmi-
te i nf eri or de su sensi bi l i dad est alrededor de
300 mg /L; por ello la determinacin de proteinuria
con tira reactiva en una orina normal debe ser nega-
tiva. Pueden darse falsos positivos con orinas muy
alcalinas o muy concentradas y falsos negativos la
presencia de proteinuria de cadenas ligeras de i nmu-
noglobulinas (Bence-Jones). Las muestras positivas
debern ser confirmadas con mtodos de cuantifica-
cin como el cido sulfosaliclico (SSA).
La eliminacin de cantidades muy pequeas de
albmina, denominada microalbuminuria, no es detec-
table con tiras reactivas ni con el cido sulfosaliclico;
se detecta mediante tiras reactivas especficas como el
micraltest o mediante radioinmunoanlisis. La detec-
cin de la microalbuminuria es importante como mar-
cador temprano de afectacin renal en enfermedades
como la diabetes o la hipertensin arterial. Para confir-
mar la microalbuminuria, debe detectarse en tres de-
terminaciones correspondientes a das separados.
1.6.2. Patogenia
La barrera de filtracin gl omerul ar evita que las
protenas del plasma pasen a la orina. Esta barrera la
integran:
- Un a barrera anatmica consti tui da por: a) las
clulas endoteliales de los capilares glomerulares,
que tienen poros de 1000 y que l i mi t an el paso
de molculas con peso molecular superior a la
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS EN EL DIAGNSTICO DE LAS AFECCIONES RENALES Y DE LAS VAS URINARIAS... 473
albmina (69 000 daltones de p.m.); b) la mem-
brana basal gl omerul ar, compuesta por teji do
conjunti vo y diversos tipos de colgeno; y c) los
podocitos de las clulas epiteliales de la cpsula
de Bowman.
- Una barrera fisiolgica: la membrana basal gl o-
merular est cargada negativamente al estar cons-
ti tui da por glucoprotenas amnicas (sialoprote-
nas, ami noci dos di carboxl i cos, etc.). Por el l o
repele las protenas amnicas (como la albmina),
que se fi l tran slo escasamente.
Adems, los tbulos renales normales son capaces
de reabsorber todas las protenas que por su tamao
| <40 000 daltons) puedan atravesar la barrera de fi l tra-
cin.
1-6.3. Estudio de la proteinuria
Deteccin. Habi tual mente se uti l i zan tiras reactivas
iAJbstix y otras) que cambian de color en contacto
con las protenas. Su cuantificacin se hace mediante
cruces y segn el cambi o de color (amari l l o = O y
rarde intenso =++++). La tira est impregnada de una
solucin i ndi cadora de p H y un amorti guador cido
que la mantiene en torno a 3. La capacidad de la alb-
na de neutral i zar hi drogeni ones a este p H hace
cambiar el color del indicador. sta es una evaluacin
semi cuanti tati va. Las ti ras son muy sensibles a la
afcmina pero varan con la concentracin protenica.
Aparecen falsos posi ti vos en orinas muy alcalinas,
Duy concentradas o que conti enen metabol i tos de
ciertos frmacos, y falsos negativos cuando existe pro-
tei nuri a de cadenas ligeras.
Confirmacin. Las muestras positivas deben confi r-
arse. Suele usarse para ello el cido sulfosaliclico,
i| ue es otro mtodo semicuantitativo pero ms sensible
porque precipita todas las protenas. A 2 mL de orina se
agregan 10 gotas del cido al 20 %, formndose en pre-
sencia de protenas un precipitado blanquecino, cuya
iBibidez es proporcional al contenido en ellas. Es un
mtodo sensible y exacto, pero con menor especifici-
dad. Puede haber falsos positivos con frmacos como
l a tol butami da, las sulfonamidas y la penicilina.
Cuantificacin. Para cuantificar la protei nuri a se uti -
Mran mtodos espectrofotomtri cos basados en la
leaccin del bi uret, la nefelometra y otros. La protei -
nuri a se expresa en gramos/ 24 h.
Tipificacin o estudio cualitativo. Para conocer el ti po
de protena que existe en la orina se usa la electrofore-
si s: se colocan unas gotas de ori na sobre tiras de ace-
tatode celulosa y se someten a una corriente elctrica
i jue las hace mi grar segn su carga; se tien, y el
patrn de migracin se compara con otro patrn de
referencia. La inmunoelectroforesis es i m mtodo ms
strfisticado que estudia las protenas dependiendo de
su carga y afi ni dad por diferentes anticuerpos di ri gi -
dos contra ant genos espec fi cos. Suele uti l i zarse
cuando se sospecha que la protei nuri a est consti tui -
da por i nmunogl obul i nas (como en las enfermedades
de clulas plasmticas). La presencia de cadenas lige-
ras de i nmunogl obul i nas en la ori na se detecta me-
diante inmunoelectroforesis y se denomi na protei nu-
ria de Bence-Jones.
Origen de la proteinuria. Es muy i mportante conocer
el ori gen de la protei nuri a. Las proteinurias se pueden
clasificar segn su trascendencia o su origen.
1.6.4. Tipos de proteinuria
Segn su trascendencia, las protei nuri as pueden ser
orgnicas o permanentes y funcionales o intermitentes.
Las protei nuri as orgnicas o permanentes aparecen
constantemente en todas las determinaciones e i mpl i -
can patologa.
Las proteinurias/M H C 07 fl Z ?s son intermitentes y sue-
len aparecer en procesos benignos como la proteinuria
postural, ortosttica o lordtica, en cuya aparicin estn
i mpl i cados cambios en la hemodi nmi ca renal con
aumento de permeabi l i dad vascular y que desapare-
cen con el decbito. Tambin se i ncl uye entre ellas la
proteinuria de grandes esfuerzos que aparece despus de
ejercicio fsico y desaparece con el reposo, y la protei-
nuria febril, producto de alteraciones hemodinmicas
por la fiebre y que desaparece al hacerlo la elevacin
trmica. Tambin hay protei nuri a funci onal en situa-
ciones de insuficiencia cardaca. Todas estas protei nu-
rias son de escasa canti dad, de aparicin i ntermi tente,
tienen buen pronstico.
Segn su origen, las protei nuri as pueden clasificar-
se en prerrenales, renales o posrrenales.
Las proteinurias prerrenales i ndi can la presencia en el
plasma de grandes cantidades de protenas de bajo
peso mol ecul ar, capaces de ser fi l tradas por el
gl omrul o y superar la capaci dad de reabsorci n
tubul ar. Un ejemplo de protei nuri a prerrenal es la del
mi el oma mltiple, tumor en el que hay una gran pro-
duccin de fragmentos de cadenas ligeras de i nmuno-
gl obul i nas (kappa o l ambda), con peso molecular de
22 000 daltons o menos, por lo que se fi l tran fcilmen-
te y al excretarse en grandes cantidades sobrepasan la
capaci dad de reabsorci n tubul ar (protei nuri a por
hiperproduccin).
Las proteinurias renales pueden ser de ori gen gl ome-
rul ar o tubul ar. Las de ori gen gl omerul ar si empre
i mpl i can afectacin de la barrera de filtracin, expre-
san enfermedad gl omerul ar y van acompaadas de
otras alteraciones uri nari as. La protei nuri a de ori gen
tubul ar aparece cuando el tbulo es incapaz de reab-
sorber todas las protenas fi l tradas, bi en por lesin
tubul ar o por alta filtracin glomerular de protenas de
bajo peso molecular. As sucede con protenas como la
P2-mi crogl obul i na, la l i sozi ma, cadenas ligeras de
i nmunogl obul i nas, la mi ogl obi na, etc. La protei nuri a
tubular no suele ser de gran intensidad (<2 g/ da) y en
474 PATOLOGA GENERAL
general est consti tui da por protenas de bajo peso
molecular (10 a 40 000 daltons).
Proteinurias posrrenales. La ori na puede contener
protenas originadas en las vas uri nari as (pelvis, ur-
teres, vejiga) y produci das por procesos i nfl amatori os,
de ori gen infeccioso, litisico, tumoral , etc.
Finalmente, es i mportante defi ni r el ndice de selecti-
vidad de proteinuria (IS). Una protei nuri a es selectiva
cuando slo aparecen en la ori na albmina o gl obul i -
nas de bajo peso molecular. Este ti po de protei nuri a
est causado por prdida de la carga negativa de la
membrana basal, como sucede en el sndrome nefr-
co por lesin gl omerul ar con cambios mnimos
Una proteinuria no selectiva i mpl i ca una lesin ma-
yor: i ndi ca la existencia de una lesin orgnica i nten-
sa de las estructuras de l a barrera de filtracin de
manera que, junto con la albmina, pasan a la ori na
otras protenas plasmticas de elevado peso mol ecu-
lar. En las protei nuri as no selectivas, la al bmi na
representa menos del 85 % de las protenas uri nari as,
y va acompaa de todas las gl obul i nas del plasma,
i ncl ui das las de alto peso molcula, como las i nmuno-
globulinas. La selectividad de la protei nuri a se puede
medi r mediante el aclaramiento separado de la alb-
mi na u otra protena de peso molecular si mi l ar como
la ferri ti na y de una protena de alto peso molecular
como la I gG. As, una protei nuri a ser selectiva si
tiene un IS <0.1, siendo protei nuri as no selectivas las
que cursan con IS > 0.2.
1.6.5. Etiologa de las proteinurias
La Tabla 55-2 recoge las principales causas de pro-
tei nuri a. El grado menor de protei nuri a (i nferi or a
300 mg/ d y superior a 150 mg/ d) se denomi na micro-
albuminuria (mi croprotei nuri a). La protei nuri a su-
peri or a 3 g/ d se denomi na nefrtica y aparece ha-
bi tual mente junto con hi poal bumi nemi a (< 3 g),
hi perl i pi demi a y edemas consti tuyendo el sndrome
nefrtico.
1.7. Estudio del sedimento urinario
Este estudio debe ser considerado como rma biopsia
exfoliativa del tracto urinario superior e inferior. El estu-
di o, para ser representativo, deber ser estandarizado:
recogida de ori na a mi tad de miccin, centi i fugado de
10/ 15 mL a 1500/ 3000 r pm de 3 a 5 mi nutos, resus-
pensin del sedimento en 0.5 mL de ori na y observa-
cin con el mi croscopi o de una gota entre porta y
cubreobjeto con objeti vos de pequeo y gran au-
mento.
Un sedimento normal contiene slo algunas clu-
las, ocasionalmente alg;n ci l i ndro hi al i no, pocos cris-
tales y escaso materi al amorfo. Normal mente no
habr ms de 1 a 3 hemates/ campo (uno a dos mi l l o-
nes de hemates/ 24 horas). En l a hematuria de ori gen
Tabla 55-2. ETIOLOGA DE LAS PROTEINURIAS
Glomerulares
Glomerulonefritis primarias
Glomerulonefritis secLmdarias
Hipertensin arterial
Diabetes meltus
Enfermedades por depsito
Tubulares
Alteraciones tubulares congnitas y adquiridas
Aumento en la produccin de cadenas ligeras (mieloma)
Lisozimuria (en leucemias)
Mioglobina o hemoglobina
gl omerul ar los hemates aparecen deformados {dis-
mrficos), mientras que los ori gi nados en las vas ur i -
narias conservan su aspecto ovoi de habi tual .
1.8. Hematuria
1.8.1. Concepto
En condiciones normales la ori na puede contener
de 3 a 5 hemates por campo. Valores superiores casi
siempre si gni fi can hematuria (presencia de sangre en
la ori na), que en pri nci pi o es patolgica.
La hematuri a puede ser microscpica. En ella la orina
es clara y los hemates se i denti fi can en el anlisis
microscpico. En la hematuria macroscpica la orina es
visiblemente roja y tiene ms de 100 hemates/ campo.
Para tener un diagnstico de certeza de hematuri a sta
puede cuantificarse en relacin con el tiempo. Para ello
se efecta rm recuento de hemates con cmara [recuen-
to de Addis), que se expresa en hemat es/ mi nuto.
Recuentos por encima de 10 000 hemates/ minuto son
siempre diagnsticos de hematuri a. Debe excluirse
siempre la presencia de sustancias que tian la ori na
con apariencia de sangre (Tabla 55-1) y, por supuesto,
no confundi r la contaminacin uri nari a con sangre
que proceda de otra fuente, como el sangrado mens-
trual .
1.8.2. Patogenia
La presencia de sangre en la ori na puede deberse a:
- Aumento de permeabi l i dad de la membrana basal
glomerular, que favorece el paso de los hemates a
tiavs de los lechos vasculares. ste es el mecanis-
mo de hematuri a en las gl omerul onefri ti s.
- Lesin vascular fuera del glomrulo por afecta-
cin del aparato uri nari o con disrupcin de la
mucosa, como infeccin vesical (cistitis), tubercu-
losis uri nari a, litiasis o tumores.
- Trastornos hemorrgi cos por alteraciones de la
hemostasia que faci l i tan la ruptura vascular y el
paso de los hemates a l a ori na.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS EN EL DIAGNSTICO DE LAS AFECCIONES RENALES Y DE LAS VAS URINARIAS... 475
1^.3. Interpretacin y valoracin de una hematuria
A nte una hematuri a, deben seguirse los siguientes
pasos: a) confi rmarl a; b) descartar que exista contami -
adn; c) localizar su ori gen, y d) establecer su etio-
logia.
La confirmacin de la hematuri a supone verificar la
presencia de hemat es en el sedi mento, excl uyen-
do cualquier causa de ori na roja (Tabla 55-1). En su
lelecdn se empl ean tiras reactivas impregnadas con
rtotoluidina que detectan tanto hemates como he-
mogl obi na o mi ogl obi na. Un resultado posi ti vo debe
confirmarse siempre con el estudio del sedimento ur i -
atio; se debe:
- Descartar que la presencia dehemates en la ori na l o
sea por contaminacin. La causa ms frecuente
suele ser la contaminacin menstrual .
- Localizar su origen. La hematuri a puede proceder
de cual qui er parte del tracto uri nari o, desde el
parnqui ma renal hasta la uretra termi nal . La
localizacin de la hemorragi a se debe basar f un-
damentalmente en la historia clnica y en las prue-
bas analticas y radiolgicas. Cuando la hematu-
ria procede del parnqui ma renal (lo que se
denomi na hematuria alta o hematuria parenquimato-
s), es una hematuri a total, que dura toda la mic-
cin y que no tiene cogulos por la presencia de la
urocinasa plasmtica. Suele ser marrn o negruzca
debido a la oxidacin de la hemoglobina, y cuando
es glomerular suele i r acompaada de protei nuri a
y de cilindros hemticos. La hematuria devas suele
ser ms abundante que la gl omerul ar y provoca
una ori na roja, aunque la oxidacin de la hemo-
globina siempre tiende a vi rar su color a oscuro.
En la localizacin del ori gen resulta til la prueba
de los tres vasos: si la hematuri a aparece al i ni ci ar-
se la miccin, su ori gen puede ser uretral ; si slo
aparece al fi nal de la miccin, el ori gen puede ser
vesical, y si la hematuri a es total (durante toda la
miccin) puede ser renal, de pel vi s o de urter.
- Buscar la causa. Las principales causas de hematu-
ria se recogen en la Tabla 55-3.
Importancia. La i mportanci a de la hematuri a no
dni va de su canti dad, sino de su causa. Las diferentes
ansas hacen que curse con diversas manifestaciones
iiicas propias del proceso de base. Es muy i mpor-
tante tener en consideracin la edad del paciente: en la
i i anci a predomi nan las infecciones uri nari as o las
g^Dinerulonefritis; en el anciano son ms frecuentes la
l i | >i .i l i ofi a prosttica o las neoplasias vesicales. Debe
I merse en cuenta tambin que la hematuri a, adems
tsex expresin de un problema orgnico, puede com-
inearse con un clico nefrtico si algn cogulo obs-
tanre la va excretora, con hi povol emi a si la prdida
ai^unea es i mportante, con anemia ferropnica si el
sai nado es reiterado.
Tabla 55-3. ETIOLOGA DE LAS HEMATURIAS SEGN
LUGAR DE ORIGEN
Parnquima renal
Enfermedades glomerulares
Enfermedades vasculares
Alteraciones de la membrana basal glomerular (Alport)
Tumores
Malformaciones vasculares
Traumatismos
Enfermedades qusticas
Nefritis intersticial
Alteraciones de la coagulacin
Litiasis
Hipercalciuria
Pelvis renal y urteres
Litiasis
Traumatismo
Tumor
Vejiga
Infeccin
Litiasis
Tumor
Prstata
Adenoma
Infeccin
Neoplasia
Uretra
Infeccin
Traumatismo
Idioptica
La presencia de hemogl obi na l i bre en la ori na
(hemoglobinuria) es consecuencia de una hemol i si s
intravascular con hemogl obi nemi a. La demostracin
de hemogl obi na l i bre en el plasma es, en consecuen-
cia, necesaria para confi rmar el diagnstico. La ruptu-
ra de los hemates que pasan por el glomrulo (hem-
Hsis i ntrarrenal ) o en la ori na (hemol i si s uri nari a),
produce slo pequeas cantidades de hemogl obi na
l i bre en la ori na y, en la prctica, hemogl obi nuri a es
equivalente a hemolisis intravascular con hemogl obi -
na l i bre en plasma. Las tiras reactivas no di sti nguen
entre hemates, hemogl obi na l i bre y mi ogl obi na (pro-
ducto de rabdomilisis).
1.9. Leucocituria y presencia de otras clulas
1.9.1. Concepto
Los leucocitos se reconocen por su citoplasma gra-
nul ar y su polilobulacin. Normal mente no hay ms
de 2 a 3/campo. Se denomi na /eMcocMna la presencia
de leucocitos por encima de l o normal ; valores supe-
476 PATOLOGA GENERAL
riores a 5000leucocitos por mi nuto defi nen la leucoci-
turi a, que siempre es patolgica e i mpl i ca la existencia
de un proceso i nfl amatori o del tracto uri nari o. Pero
leucocituria no siempre es sinnimo de infeccin: para
que l o sea es preciso que los estudios bacteriolgicos
demuestren grmenes patolgicos en ori na (pi uri a).
La presencia de leucocitos exige descartar tambin
una contaminacin uri nari a a parti r de secreciones
vecinas (vaginales).
Otras veces pueden verse clulas epiteliales escamo-
sas que proceden de las vas uri nari as y que no tienen
significacin patol gi ca. Otras clulas que pueden
detectarse en el sedi mento uri nari o son las clulas
malignas, cuando algn tumor urotel i al se estcela
hacia la ori na y eosinfilos en presencia de nefropatas
intersticiales.
U n ti po especial de clula es la llamada de cuerpo
grasooval, que representa clulas del epitelio tubul ar
llenas de esteres de colesterol y que vistas con l uz
pol ari zada dan imgenes de cruces deMalta; apare-
cen en situaciones de protei nuri a con l i pi duri a como
en el sndrome nefrtico.
1.10. Los cilindros renales
1.10.1. Concepto
Son estructuras alargadas, formadas en las luces
tubul ares, que ti enen como matri z la protena de
Tamm-Horsfall secretada por clulas tubulares y a las
que puede incorporarse diferentes clulas y compo-
nentes de secrecin. Se denomi nan con arreglo a su
composicin y apariencia:
Cilindros hialinos. Son transparentes y estn consti-
tui dos por protena de Tamm-Horsfal l . Ocasi onal -
mente se ven en orinas normales (10 000/ en ori na de
24 horas) pero pueden aparecer en mayores canti -
dades en procesos febriles o despus de ejercicio i n-
tenso.
Cilindros granulosos. Son ci l i ndros hialinos a los que
se han i ncorporado i nmunogl obul i nas, restos celula-
res y otras protenas.
Cilindros granulares finos. Pueden verse en orinas
normales, sobre todo despus de hacer ejercicio.
Cilindros granulares anchos. Se forman en tbulos
distales dilatados y aparecen en la orina de pacientes
con insuficiencia renal evolucionada.
Cilindros hemticos. Tienen hemates i ncorporados
en su matri z o superficie. Son tpicos de afectacin
glomerular, pero pueden verse en nefropatas tubu-
lointersticiales en hipertensin acelerada o en el sn-
drome urmico hemoltico. La presencia de ci l i ndros
hemticos es un signo patognomnico de hematuri a
parenquimatosa renal.
Cilindros leucocitarios. Son los que contienen estas
clulas y se observan en pielonefritis bacterianas, pero
tambi n pueden formarse en nefropatas tubul oi n-
tersticiales.
Cilindros declulas epiteliales tubulares. Aparecen en
el curso de la necrosis tubul ar aguda.
Cilindros grasos: Estn constituidos por clulas tubu-
lares con esteres de colesterol; se forman en el sndro-
me nefrtico.
Cilindros pigmentados. Han i ncorporado mi ogl obi na
o hemogl obi na a su matri z hi al i na; aparecen en cua-
dros de hemolisis intravascular o rabdomilisis.
N o es infrecuente que en el sedimento aparezcan al
mi smo tiempo diferentes tipos de cilindros: es el deno-
mi nado sedimentotelescopado, que indica que existe una
enfermedad i mportante del parnquima renal.
1.11. Cristales urinarios
/.//./. Concepto
En la orina pueden observarse cristales de calcio,
fosfato y cido rico, dependiendo de su concentra-
cin y el p H uri nari o. Pueden aparecer en el sedimen-
to no por una eliminacin aumentada sino si mpl e-
mente por precipitacin. Estos cristales pueden hacer
que la orina sea turbi a.
1.11.2. Tipos
En general ti enen poco val or di agnsti co, con
excepcin de los cristales hexagonales de cistina, tpi-
cos de ci sti nuri a. Los uratos estn presentes en forma
de cido rico o de urato de sodio. La precipitacin
del cido rico se facilita en un p H cido, apareciendo
en el sedimento como arenillas rojizas. Son frecuentes
en pacientes gotosos o en situaciones de metabolismo
aumentado de nucleoprotenas, como en leucemias o
pol i ci temi as. Los oxalatos aparecen uni dos a calcio,
mientras que los fosfatos suelen preci pi tar en orinas
alcalinas como fosfato amni co o fosfato amni co-
magnsi co (produci dos por i nfecci n uri nari a por
bacterias que desdobl an la urea: Proteus o Pseudo-
monas); tienen forma de tapa de fretro.
1.12. Compuestos qumicos de la orina
Los principales son:
1.12.1. Clucosa (glucosuria)
Para detectarla se usa una ti ra reactiva que est i m-
pregnada con glucosa oxidasa y un colorante i ndi ca-
dor; es especfica para la glucosa, por l o que no detec-
ta otros azcares (pentosa, galactosa o fructosa).
N ormal mente el tbulo renal reabsorbe toda la gluco-
sa fi l trada por lo que su deteccin con ti ra reactiva
debe ser negati va. Si las muestras son posi ti vas se
deben investigar si existe diabetes o glucosuria renal
(escape tubul ar de glucosa con glucemia normal ).
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS EN EL DIAGNSTICO DE LAS AFECCIONES RENALES Y DE LAS VAS URINARIAS... 477
i.12.2. Nitritos
En presencia de infeccin uri nari a, los nitratos deri -
irados de la dieta pueden ser convertidos en nitritos
por bacterias ureol ticas. Los resul tados posi ti vos
deben ser confirmados con sedimento y cul ti vo de
orina.
I . J2.3. Cuerpos cetnicos
Se determinan con tiras reactivas y demuestran la
presencia de cetocidos: cido acetoactico y betahi-
droxibut rico. Su presencia i ndi ca cetonemia por
HK)\ -ilizacin y consumo excesivo de grasas debido a
taita de hidratos de carbono. Los cuerpos cetnicos
aparecen con el ayuno prol ongado, con los vmitos
importantes y con la cetoacidosis diabtica.
/. 12.4. Pigmentos biliares
Hacen que la orina sea amaril l a o parduzca.
1.12.5. Otros compuestos qumicos
I ncl uyen el sodio, el cloro, el potasio, el calcio, el
fsforo, el magnesio y sustancias como la urea, la crea-
trinina, los uratos, el oxalato y mltiples frmacos o
txicos. Su cuantificacin tiene gran importancia en el
estudio de las diversas patologas renales.
1.13. Bacterias: el cultivo de orina
La muestra de orina debe tomarse de forma correc-
ta y ser rpidamente procesada ya que en la uretra
anterior hay usualmente bacterias que pueden mul ti -
plicarse en la orina dejada a temperatura ambiente.
Despus del l avado meticuloso de los genitales exter-
nos, la orina se obtendr a mi tad de miccin, con la
tcnica derecogidaal vuelo. La muestra se transportar
al laboratorio sin tardanza o se almacenar durante
poco tiempo a 4 C. La tincin del sedimento uri nari o
por la tcnica de Gram puede demostrar la existencia
de bacterias. Su presencia puede ser debida a una con-
taminacin, por l o que debe confirmarse mediante el
cul tivo.
En la tcnica habitual del cul ti vo, la orina se pone
en un portaobjetos recubierto con medios de cul ti vo
(Cled y MacConkey), y es incubada dentro de reci-
pientes estriles. En otra modal i dad tcnica, la orina
se siembra con un asa calibrada en placas de Petri
recubiertas con medio de Cled y MacConkey. La lec-
tura se efecta a las 24 horas y los resul tados son
interpretados con arreglo al crecimiento bacteriano.
Recuentos de ms de 10^mi croorgani smos/ mL
indican infeccin; no obstante los recuentos inferiores
tambin debern ser valorados. La presencia de ml-
tiples microorganismos en la muestra sugiere conta-
minacin. Un cul ti vo positivo en ausencia de leucoci-
turi a deber ser considerado dudoso. Si se sospecha
tuberculosis se deber efectuar un mnimo de tres cul -
tivos en das consecutivos, con muestras de la maa-
na sembradas en medi o de Lowenstein-J ensen.
Ocasionalmente es posible identificar micobacterias
con tinciones de Ziehl-Neelsen efectuadas en el sedi-
mento uri nari o. La existencia de leucocituria repetida
sin infeccin demostrada obliga en nuestro medio a
excluir una infeccin tuberculosa, por lo que deber-
investigarse la presencia de bacilos de Koch con ti n-
cin especfica y siembra en medi o de Lowenstein al
menos en tres muestras de das consecutivos.
Ciertas uretritis y prostatitis agudas pueden arrojar
cultivos negativos. Las manifestaciones clnicas sirven
de ayuda para establecer el diagnstico. As, si hay
infeccin del tracto uri nari o bajo (cistitis, prostatitis o
uretritis), suele existir disuria y urgencia en la mic-
cin. Si la infeccin es del tracto uri nari o alto (pelvis y
rion) suelen aparecer fiebre, escalofros, dol or l um-
bar y afectacin general.
2. ESTUDI O DE LA FUNCIN RENAL
En el estudio funcional renal se i ncl uyen pruebas
que determinan lafuncin depuradoradel rion y otras
que val oran su capacidad paralaconcentracin, dilucin
y acidificacin, as como oirs funciones tubulares espe-
cficas.
2.1. Medida de la filtracin glomerular (FG)
A porta informacin bastante aproxi mada de la
capacidad del rion para mantener los lquidos cor-
porales dentro de rangos compatibles con la vi da. El
aclaramiento (C), empleado como sinnimo de FG, se
define como el vol umen plasmtico que queda libre
de una sustancia durante un perodo determinado de
tiempo. As, el clculo de C se realiza mi di endo la con-
centracin plasmtica (P) y uri nari a (U) de esa sustan-
cia, y conociendo el vol umen de orina (V). Esquem-
ticamente, el C se representa por la ecuacin:
P x C =V x U
de donde puede deducirse que C =Vx U/P
Se expresa en mL/ mi nuto, y su valor se relaciona
con la superficie corporal de un adul to normal : 1.73 m^.
Las sustancias que se empl ean para medi r la FG
deben ser l ibremente fil tradas por el glomrulo sin
sufrir reabsorcin o secrecin tubular. La i nul i na, un
pol mero de fructosa, cumpl e estos cri teri os, pero
debe ser inyectada por va intravenosa. La FG medi -
da por el C de i nul i na es de unos 120 mL / mi nuto
por 1.73 m^, y aunque este procedimiento se uti l i za en
investigacin, a ni vel clnico el C se calcula uti l i zando
sustancias de origen endgeno, como la creatrnina.
478 PATOLOGA GENERAL
El aclaramientodecreatinina (Ccr) comoindicador de FG
La creatinina (Cr) deri va de la creatina muscular y
ti ende a mantenerse constante en cada i ndi vi duo
(0.6-1 mg/ dL en mujeres y 0.8-1.3mg/ dL en varones).
Es fi l trada por el glomrulo y secretada en pequeas
cantidades a ni vel tubular, por lo que sobreestima FG.
Para medi r el Ccr se determina la Cr en sangre y orina
y se cuantifica un vol umen de orina en un perodo de
ti empo que generalmente es de 24 horas. Los valores
de Ccr fluctan entre 70 y 130 mL / m para las mujeres,
y 75 y 140 mL / m para los varones. La elevacin de Cr
en sangre representa, en consecuencia, una di smi nu-
cin del FG. Debe tenerse en cuenta que la FG cambia
con la edad: es i nferi or al 50 % en los 2 o 3pri meros
meses de vi da, se incrementa progresivamente hasta
alcanzar valores normales al cumpl i r un ao y perma-
nece constante hasta la 4." dcada de la vi da, en que
empieza a di smi nui r gradualmente (1 mL / mi nuto/
ao).
El C tambin puede medirse con otras sustancias
endgenas como la urea, sustancia procedente del
catabolismo proteico y que, al inuir en ella las varia-
ciones dietticas y de hidratacin, aporta una i nfor-
maci n menos exacta que el Ccr. Otras sustancias
empleadas son el di atri zoato sdico, el yotal amato
sdico, la vi tami na B12 y el EDTA.
Hay frmulas para calcular la FG a parti r de la Cr,
que pueden tambin dar informacin aproximada y
no requieren recoger la orina de 24 h, lo que a veces es
difcil:
^, T , , (140-edad en aos) x peso en kg
C( mL/ m) =
72 X Creatinina
El val or obtenido se relaciona con la superficie cor-
poral , siendo un 15 % ms bajo en las mujeres.
Adems del C como medi da de filtracin gl omeru-
lar existen muchas otras pruebas de funcin renal que
se uti l i zan en patol ogas especfi cas: acidificacin
tubular, concentracin o dilucin, etc.
Tabla 55-4.
Indicaciones de la biopsia
Contraindicaciones de la biopsia
renal renal
Sndrome nefrtico Absolutas
Sndrome nefrtico Alteraciones de la
Anomalas persistentes coagulacin
del sedimento urinario Infeccin renal activa
Enfermedad sistmica Hipertensin arterial
con repercusin renal no controlada
Insuficiencia renal Paciente no
aguda prolongada colaborador
Complicaciones renales
Relativas
del embarazo
Relativas
Seguimiento del Rion nico
trasplante renal funcionante
Hidronefrosis
Quistes
Tumor
-
nstica y permi te adoptar decisiones teraputicas y
establecer el pronstico. Las principales indicaciones y
contraindicaciones de biopsia renal se i ncl uyen en la
Tabla 55-4.
4. EXPLORACIONES RADIOLGICAS
Y TCNICAS DE IMAGEN
La radiologa desempea un papel i mportante en la
valoracin de las enfermedades del rion y de las vas
urinarias. Cada tcnica de i magen tiene xmas indica-
ciones precisas: la urografa intravenosa (UI V) es til
para el estudio de los sistemas colectores y las vas
urinarias; la ecografa, para el estudio del parnquima
renal y para descartar obstruccin; la tomografa com-
putarizada est indicada para el estudio de tumores
renales, traumatismos, etc.
3. BIOPSIA RENAL
Mediante puncin percutnea del rion o a tiavs
de una pequea intervencin quirrgica puede obte-
nerse tejido renal para ser sometido a estudio histol-
gico. Las tcnicas deben i ncl ui r estudiocon microscopa
ptica y tinciones especiales; estudio con inmunofluores-
cenciaempleando anticuerpos marcados con contras-
tes fluorescentes di ri gi dos contra i rununogl obul i nas,
factores del complemento y otros antgenos y, fi nal -
mente, estudiocon microscopa electrnica para detectar
anomalas ultraestructurales.
La clasificacin morfolgica de la patologa renal
es de gran uti l i dad pues aporta informacin di ag-
4.1. Radiografas simples de abdomen y tomografa
La radi ografa de abdomen aporta i nformaci n
sobre la situacin, el tamao y la forma de ambos
rones. En decbito, el rion i zqui erdo est a la al tu-
ra de la 12.'' costilla, situndose el derecho l i gera-
mente ms bajo que el i zqui erdo. El dimetro l ongi -
tudi nal es de 11 a 14 cm. Las diferencias de tamao
mayores de 1.5 cm entre ambos rones pueden ser
consideradas anormales. Con la radiografa si mpl e
se puede detectar la presencia de calcioen los siste-
mas colectores, el parnquima renal o la vejiga uri na-
ri a. La tomografa permi te estudi ar el contorno de
ambos rones y sus posibles alteraciones morfolgi-
cas.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS EN EL DIAGNSTICO DE LAS AFECCIONES RENALES Y DE LAS VAS URINARIAS... 479
-42. Urografa intravenosa (UIV)
En esta exploracin se admi ni stra por va i ntrave-
osa i m contraste yodado, que es concentrado y ex-
caetado por los rones. A l opacificarse rones, urte-
5 y vejiga se obtienen radiografas secuenciales. Esta
praeba aporta no slo informacin morfolgica, sino
tambin una evaluacin grosera de la funcin renal.
La UI V permi te obtener en los tres pri meros mi nutos
na i magen nefrogrfi ca. Esta fase proporci ona la
mejor definicin de alteraciones del parnquima. La
padficacin renal permi te ver el tamao, contorno,
posicin de ambos rones, reas no funcionales que
poeden corresponder a quistes, neoplasias, abscesos,
fcematomas, etc.
La opacificacin debe ser sincrnica y simtrica en
ambos rones. Con la UIV minutada(se obtienen pl a-
cas cada mi nuto durante los pri meros cinco mi nutos)
se intenta precisar el momento en el que se i ni ci a la
oaeci n de contraste por cada rion. Este procedi -
miento puede ser til para detectar anomalas vascu-
fcwrenales. A continuacin el medi o de contraste va
nncentrndose en la ori na y se i ni ci a el llenado del
sstema pielocalicial, apareciendo la fase pielogrfica.
Los clices presentan aspecto convexo, en forma de
copa, que representa la protrusin de la papi l a renal.
S trazamos una lnea que una los clices, la distancia
hasta el contorno renal debe ser uni forme. Una di smi -
midn localizada de esta distancia indicar cicatriz,
mientras que su aumento har sospechar una masa
aenal. Esta exploracin permi te descubrir mal forma-
ciones congnitas del aparato excretor, localizar obs-
tri Kci ones y comprobar la dilatacin generada por
ndma del obstculo, observar la distorsin de los
clices causada por quistes o tumores, vi sual i zar cl-
culos radiopacos o defectos de replecin debidos a
clculos radiotransparentes, neoplasias o cogulos.
A dems, la UI V permi te explorar el trayecto urete-
ral y la vejiga, mostrando cualquier rea persistente
de estenosis o de falta de opacificacin.
El mi smo contraste se puede aprovechar para exa-
mi nar la uretra durante la miccin y para determi nar
la presencia, o no, de resi duo vesical posmi cci onal
fcistouretrografia miccional de eliminacin).
Las pri nci pal es complicaciones de la UI V son la
reaccin alrgica al contraste yodado y la toxi ci dad
renal con insuficiencia aguda. La UI V est rel ati va-
mente contraindicada en casos de mi el oma mltiple,
insuficiencia renal , diabetes, deshidratacin y en el
curso del embarazo. La i ntroducci n de nuevos
medios de contraste no inicos ha reduci do la fre-
cuencia y gravedad de las reacciones adversas.
4.3. Ecografa renal
El estudio ultrasonogrfico aporta muchas ventajas
en la exploracin renal: no requiere contrastes ni ra-
diaciones ionizantes, no depende del grado de f un-
cin renal; permi te la introduccin de agujas ecodi ri -
gidas para biopsias o drenajes, etc. En el rion se di fe-
rencian dos reas ecognicas distintas: el seno renal,
que es una zona central hiperecognica y que corres-
ponde al sistema colector, vasos, linfticos y tejido
fibroso y adiposo, y alrededor del mi smo el parnqui-
ma, que es hipoecognico y de superficie lisa.
La ecografa permi te examinar las caractersticas
del parnquima y de posibles masas intrarrenales, de
la va uri nari a ms alta (clices, pel vi s y porcin proxi -
mal del urter) y del espacio peri rrenal . Existen tres
patrones ecogrfi cos pri nci pal es: el qustico, que
corresponde a una masa bi en del i mi tada, con ausencia
de ecos internos y morfologa esfrica u ovoide; el sli-
do, que normal mente corresponde a una neoplasia, y
el compuesto, que es ti n patrn lquido con ecos inter-
nos, mala delimitacin y pared gruesa que se observa
en hematomas, quistes infectados, tumores, etc.
La ecografa tiene un gran val or en el diagnstico
de las obstrucciones del tracto uri nari o, siendo la explo-
racin de eleccin cuando se sospechan. Permite tam-
bin la deteccin de clculos, tanto radiopacos como
radiotransparentes.
Otra modal i dad de tcnica exploratoria basada en
los ul trasoni dos es la ecografa Doppl er, que permi te
analizar la direccin y velocidad del flujo sanguneo, y
es parti cul armente til en la valoracin de problemas
vasculares.
4.4. Tomografa computarizada (TC)
Es una tcnica que, con mltiples imgenes radi o-
grficas y el empleo de un ordenador, reconstruye una
i magen de gran cahdad en el pl ano transversal, ofre-
ciendo imgenes de mayor precisin que la ecografa
y con la ventaja de poder diferenciar densidades, l o
que permi te i denti fi car tejidos especficos. A dems,
tras la inyeccin intravenosa de contraste se puede
estudiar la vascularizacin de dichos tejidos. La pri n-
ci pal indicacin de la TC es la deteccin, delimitacin
y anlisis densitogrfico de masas renales. Se debe
realizar una TC ante toda masa renal que por ecogra-
fa no corresponda a un quiste simple. A dems, la TC
es til para estudiar la extensin del carcinoma renal y
para val orar procesos retroperitoneales que pueden
afectar secimdariamente a los rones y el aparato ur i -
nari o. La TC tambin permi te detectar pequeos cl-
culos radiotransparentes.
La evaluacin del espacio pararrenal y peri rrenal
se efecta con faci l i dad mediante TC, l o que puede
ser de i mportanci a en procesos i nfl amatori os (pione-
frosi s, abscesos peri rrenal es) y en traumati smos
(hematoma subcapsular). El retroperitoneo, que i ncl u-
ye la glndula suprarrenal , tambin puede ser ade-
cuadamente val orado con TC, siendo posible vi sual i -
zar tumores suprarrenales de tamao superior a 1 cm.
480 PATOLOGA GENERAL
4.5. Angiografa renal
I ncl uye tanto la arteriografa como la venografa re-
nal . El abordaje vascular se realiza mediante puncin
percutnea e introduccin de catteres en la l uz vas-
cular. Se uti l i za para detectar patologa vascular renal
(arteriosclerosis, fibrosis, aneurismas, vascul itis, etc.),
despus de traumatismos en los que se sospeche dao
arteri al o exista un sangrado i mportante por el tracto
uri nari o, as como en la evaluacin de masas renales
sospechosas de neoplasia y en el estudio de determi -
nadas complicaciones vasculares del rion traspl an-
tado.
Como al ternativa menos agresiva a esta tcnica se
uti l i za la angiografa digital. Con la angiografa i ntra-
venosa por sustracci n di gi tal (DI VAS) se pueden
obtener imgenes arteriales de gran cal i dad inyectan-
do pequeas dosis de contraste por va venosa. En la
radiologa di gi tal la imagen se obtiene por receptores
electrnicos de rayos X que se di gi tal i zan mediante la
computarizacin de las seales. Las imgenes previas
a la inyeccin de contraste se sustraen de las posterio-
res para un mejor contraste de las arterias renales.
Con la venografa renal se consigue la opacificacin
del rea venosa mediante la inyeccin directa de con-
traste a travs de un catter situado en la vena cava
(cavografa) o en las propias venas renales (flebografa
renal). Esta tcnica se uti l i za para detectar la existen-
cia de trombos o de invasin tumoral de las venas
renales.
4.6. Resonancia magntica (RM)
Se basa en la interaccin de los protones de los
ncleos de hidrgeno contenidos en los tejidos org-
nicos cuando se les somete a un campo magntico y a
ondas de radiofrecuencia. Las imgenes se obtienen
en funcin de la diferente densidad de hidrgeno de
los tejidos. Permite una buena valoracin de la anato-
ma renal y tiene las mismas indicaciones que la TC,
con algunas ventajas sobre ella: permi te una buena
visualizacin de los vasos renales, aporta informacin
sobre l a composi ci n qumica de al gunos tejidos y
evita el empl eo de contraste I V.
Tanto con RM como con TC es posible el estudio no
invasor de los vasos renales empl eando aparatos y
tcnicas evol uci onadas que permi ten obtener un
mapa vascul ar renal bastante detal l ado {angiorreso-
nancia, angioTC o TC helicoidal).
4.7. Exploraciones isotpicas
Medi ante la inyeccin intravenosa de radioistopos
se pueden vi sual i zar l a morfol oga del rion y del
aparato excretor, as como obtener informacin acerca
de la funcin renal . Segn el istopo admi ni strado se
pueden obtener datos sobre fi l traci n gl omerul ar
(DTPA, EDTA), fl ujo renal (PAH, OI H) o anatoma
renal (DMSA, GHA ).
4.7.1. El renograma
Es un registro temporal de la radi acti vi dad acumu-
lada en el rion tras la inyeccin de un radioistopo
de eliminacin renal (ortoyodohi purato marcado con
I ). La curva obtenida muestra la relacin entre la
canti dad de istopo que llega a travs de la arteria re-
nal y la cantidad excretada por la va uri nari a. Se han
descrito curvas caractersticas para los procesos obs-
tructi vos que permi ten di sti ngui rl os de los parenqui -
matosos. Est i ndi cado pri nci pal mente en la estenosis
de la arteria renal y en las obstrucciones de la va uri -
naria.
4.7.2. La gammagrafa renal
Proporciona una i magen de los rones y las vas
uri nari as que permi te estudiar la perfusin renal, la
acumul acin en el parnquima y la excrecin uri nari a
de forma secuencial. Se uti l i zan el gl ucoheptonato
(GHA ), la di meti l eneti ami na (DTPA) y el dimercapto-
succinato (DMSA) marcados con '^Tc.
4.7.3. La angiogammagrafa renal
Nos da una i magen de la aorta renal y del tronco
pri nci pal de las arterias renales tras la inyeccin de
pertenectato marcado con '''Te. Dada su baja resolu-
cin slo se emplea ante la sospecha de oclusin agu-
da de la arteria renal y en el seguimiento de la ciruga
vascular del rion y del trasplante renal.
Para detectar procesos i nfl amatori os se uti l i za el
citrato de ""^Ga. Su uti l i dad se relaciona con su acumu-
lacin en reas de inflamacin, siendo til en la l ocal i-
zacin de abscesos. Las tcnicas isotpicas con pl a-
quetas y glbulos blancos marcados permi ten evaluar
las complicaciones que pueden aparecer en el injerto
renal .
4.8. Exploracin retrgrada de la va urinaria
En la cistoiiretrografa retrgrada se inserta un catter
en el meato uretral y se inyecta contraste para opaci fi -
car la uretra anterior. Despus se puede i ntroduci r el
catter hasta la vejiga inyectando contraste hasta que
sta se distienda, y mediante radiografa se pueden
apreciar anomalas de contorno o defectos de reple-
cin.
Para investigar la presencia de refl ujo vsico urete-
ral se le indica al paciente que ori ne, tomando placas
de la vejiga, urteres y uretra durante la miccin (cis-
toiiretrografa miccional).
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS EN EL DIAGNSTICO DE LAS AFECCIONES RENALES Y DE LAS VAS URINARIAS... 481
Una prueba con pocas indicaciones y no exenta de
; es la pielografa ascendente, en la que, por medi o
i dstoscopio, se cateteriza el meato ureteral i ntro-
"ido contraste, lo que permi te vi sual i zar el ur-
b pelvis renal y el sistema colector. Se uti l i za para
tar obstruccin o para def i ni r la causa de la
RAFA
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