Patologas del Estmago

Gastritis
Ulcera gstrica
Lesiones tumorales y pseudotumorales del estmago
Gastritis
Gastritis Aguda
Existen gastritis agudas catarrales secundarias a infecciones virales o bacterianas
generales, en tales casos el compromiso gstrico no es lo importante de la enfermedad.
Actualmente son raras las gastritis supuradas en el curso de spticopio!emias.
Gastritis aguda erosiva o ulcerada
La gastritis aguda erosiva o ulcerada se observa principalmente en dos situaciones"
1) #ecundaria a cuadros patolgicos graves con repercusin multiorgnica" estrs,
s!oc$, sepsis, lesiones graves del sistema nervioso central.
2) #ecundaria a ingestin de alco!ol, cido acetilsalic%lico, antiinflamatorios no
esteroidales
Morfologa" &ucosa gstrica !ipermica, edematosa, con pete'uias dispersas, erosiones
e incluso (lceras.
Patogenia" se !an propuesto los siguientes mecanismos, aun'ue no se demuestran en
todos los casos" !ipersecrecin de cido clor!%drico, modificaciones microcirculatorias
inducidas por el s!oc$ o la sepsis 'ue determinan is'uemia, menor produccin de
mucus, dficit de prostaglandinas )los antiinflamatorios in!iben su s%ntesis*.
Evolucin" cuando es secundaria a enfermedades graves, a veces constituye un
fenmeno agnico terminal+ en general pasa inadvertida. En algunas ocasiones, las
lesiones erosivas o ulceradas pueden sangrar o , rara ve,, perforarse. -uando cede el
fenmeno inflamatorio, las erosiones curan por regeneracin de la mucosa. Las (lceras
curan por te.ido granulatorio )'ue de.a una cicatri, a menudo imperceptible* y
regeneracin de la mucosa.

Gastritis corrosiva
#e denomina gastritis corrosiva a una lesin gstrica producida por sustancias custicas,
ingeridas por accidente o con fines suicidas. /o es primariamente un proceso
inflamatorio, sino una necrosis con fenmenos reparativos variables.
0ay sustancias como el sublimado )bicloruro de mercurio* o el cido fnico, 'ue
producen coagulacin de la mucosa. 1tras, como la soda y la potasa )!idrxido de
potasio* producen reblandecimiento.
La necrosis, en las formas menos graves, afecta las c(spides de los pliegues de la
mucosa gstrica+ pero puede ser difusa, superficial o profunda, a veces con necrosis,
desgarro y perforacin de la pared. #i el individuo sobrevive, las partes necrosadas o
escaras de la mucosa son aisladas de los te.idos remanentes por un proceso de
reblandecimiento, y terminan desprendindose. #e forman (lceras longitudinales 'ue
corresponden a los pliegues de la mucosa, o bien (lceras ms extendidas. -uando estas
(lceras curan, 'uedan cicatrices 'ue retraen el estmago y eventualmente pueden
estenosar u obliterar completamente el cardias, el p%loro y aun el resto del estmago.

Gastritis Crnica
Las gastritis crnicas con gran fibrosis o granulomas, de causa tuberculosa o sifil%tica
son muy raras. La gastritis crnica ms frecuente es la llamada gastritis crnica simple o
gastritis crnica com(n o, simplemente, gastritis crnica.
Gastritis crnica
Es una inflamacin 'ue afecta slo la mucosa+ no tiene alteraciones macroscpicas
caracter%sticas, ni sintomatolog%a definida+ puede ser asintomtica. Es una entidad de
diagnstico !istopatolgico.
0istolgicamente se reconocen dos variedades principales"
Gastritis crnica superficial" caracteri,ada por alteraciones degenerativas en las
clulas del istmo, infiltracin de linfocitos y plasmocitos preponderantemente en la
porcin superficial de la lmina propia, entre las fovolas gstricas+ la infiltracin
generalmente incluye variable cantidad de neutrfilos.
Gastritis crnica atrfica" mucosa adelga,ada, con disminucin de glndulas y
simplificacin de las glndulas remanentes+ infiltracin linfocitaria y plasmocitaria en
todo el espesor de la lmina propia, acompa2ada de neutrfilos )3ig. 45*+ en la mucosa
f(ndica puede producirse un reempla,o de las glndulas caracter%sticas por glndulas de
tipo pilrico )metaplasia pilrica*+ tanto en la mucosa f(ndica como en la pilrica puede
!aber tambin una metaplasia intestinal" el epitelio de las fovolas y de las glndulas
est reempla,ado principalmente por clulas caliciformes y clulas cil%ndricas similares
a las clulas de funcin absortiva del intestino )enterocitos*.
Figura 4.
Gastritis crnica atrfica

Existen tres formas clinicoepidemiolgicas de gastritis crnica"
Gastritis crnica atrfica de predo!inio corporal" relativamente frecuente en pa%ses
nrdicos de Europa, infrecuente en -!ile. #e asocia con anemia perniciosa y puede
coexistir con lesiones tiroideas y suprarrenales de tipo autoinmune. #e !an demostrado
anticuerpos anticlulas parietales. La atrofia extensa de las glndulas f(ndicas determina
aclor!idria o !ipoclor!idria. #e la denomina tambin gastritis autoinmune.
Gastritis crnica de predo!inio antral" com(n en pacientes con (lcera duodenal,
suele ser una gastritis superficial, sin atrofia. #e considera 'ue esta gastritis es causada
por 0elicobacter pylori, un bacilo 'ue se encuentra muy frecuentemente en el estmago,
sobre el epitelio foveolar y en el lumen de las fovolas.
Gastritis crnica atrfica !ultifocal antral # corporal" muy frecuente, comien,a en
la curvatura menor, en forma de numerosos fo'uitos dispersos+ a medida 'ue aumenta la
edad, se extiende principalmente por la curvatura menor, y puede continuar
comprometiendo ambas caras del cuerpo gstrico. En los casos muy extensos puede
provocar aclor!idria. #e !a sugerido 'ue esta gastritis es producida principalmente por
factores externos, por lo 'ue tambin se la denomina gastritis 6ambiental6. Entre tales
factores, se considera 'ue el ms importante en la iniciacin de la gastritis es el bacilo
0elicobacter pylori. #e postula 'ue las clulas foveolares tienen receptores para esta
bacteria, la cual tiene una proteasa 'ue destruye las glicoprote%nas del mucus, lo 'ue
expondr%a las clulas a la accin destructiva del .ugo gstrico.

$lcera G%strica
Ulcera gstrica es una prdida focal de te.ido 'ue compromete al menos todo el espesor
de la mucosa y parte de la submucosa, pudiendo extenderse a todo el espesor del
rgano+ cura por reparacin de las t(nicas subyacentes a la mucosa y por regeneracin
at%pica de la mucosa. #e diferencia de la erosin gstrica en 'ue sta es una prdida
focal de te.ido 'ue compromete solamente parte del espesor de la mucosa, con
destruccin de epitelios y lmina propia, 'ue cura por regeneracin de la porcin de la
mucosa perdida.
$lcera g%strica aguda
Las (lceras gstricas agudas forman parte del cuadro de la gastritis aguda erosiva )ver
ms arriba*. #e trata en general de (lceras m(ltiples, situadas en cual'uier ,ona del
estmago, coexisten con !emorragias y erosiones. 7ambin puede !aber (lceras agudas
en la porcin distal del esfago o proximal del duodeno.
Las (lceras agudas suelen ser pe'ue2as )miden algunos mil%metros y en general menos
de un cent%metro*, circulares u ovaladas, de bordes no solevantados y fondo negro.

$lcera g%strica crnica &$lcera p'ptica)
La (lcera pptica, a diferencia de la aguda, se considera una enfermedad en s%. #e
presenta en forma de crisis recurrentes 'ue se resuelven por la cicatri,acin de la (lcera+
estas crisis suelen repetirse meses o a2os despus.

Macroscopa
Las ,onas donde ms frecuentemente se produce una (lcera pptica son las siguientes"

8. (uodeno" cara anterior de la primera porcin
cara posterior de la primera porcin
segunda porcin
9. Est!ago" curvatura menor del antro
otras ,onas con gastritis crnica atrfica
5. Esfago" tercio inferior, en ,onas de metaplasia gstrica.
4. )ona #e#unal de las anasto!osis gastro#e#unales.
:. (ivertculo de Mec*el )en mucosa de tipo intestinal vecina a mucosa de tipo
f(ndico*.

La (lcera pptica generalmente es (nica, aun'ue no es infrecuente la existencia de dos+
se encuentra en ,onas vecinas a mucosa productora de cido clor!%drico y pepsina+ pero
no en esa misma mucosa )en el estmago generalmente en ,onas de gastritis crnica
atrfica multifocal*. &iden 8 a 5 cm. de dimetro, son circulares u ovaladas, de borde
neto, solevantado+ paredes verticales. En las (lceras gstricas antiguas, los pliegues de
la mucosa convergen !acia el margen de la (lcera )3ig. 44*.

Figura 4.4
Ulcera gstrica. En el fondo de la
(lcera, arteria corro%da
Figura 4.+
Ulcera gstrica. Los bordes, delimitados por
te.ido necrtico )punteado*

,istologa
El aspecto caracter%stico de una (lcera activa 'ue !a !a sufrido varias crisis previas es el
siguiente" el fondo de la (lcera est formado, desde la superficie a la profundidad, por
las siguientes capas" te.ido necrtico y fibrina+ polinucleares+ te.ido granulatorio+ te.ido
conectivo fibroso )base de la (lcera o callo* )3ig. 4:*. La mucosa de los bordes
presenta anaplasia de regeneracin, con formacin de pe'ue2as fovolas y una capa de
epitelio aplanado 'ue comien,a a reepiteli,ar el fondo de la (lcera. La muscular de la
mucosa y la muscular propia estn interrumpidas+ los cabos de la muscular propia, a
ambos lados del callo, estn ascendidos !acia la muscular de la mucosa.

Patogenia de la -lcera p'ptica
Los principales factores considerados en la patogenia de la (lcera pptica se pueden
agrupar en factores fisiopatolgicos y factores genticos.
Factores fisiopatolgicos"
a) condiciones 'ue determinan un aumento absoluto o relativo de cido clor!%drico y
pepsina+ parecen ser ms importantes en la gnesis de la (lcera duodenal. Entre ellas se
mencionan" aumento de la masa de clulas parietales y principales de la mucosa
f(ndica+ mayor respuesta de las clulas G del antro productoras de gastrina, por
aumento de su n(mero o de su funcin+ vaciamiento gstrico acelerado, con la
consiguiente disminucin del p0 duodenal+
.) condiciones 'ue deterioran la barrera mucosa y favorecen la retrodifusin de
protones. En este sentido es importante la inflamacin crnica de la mucosa" en el
estmago, gastritis crnica atrfica multifocal. En el duodeno, da2o de la mucosa por
accin del cido clor!%drico, reaccin con metaplasia gstrica de la mucosa duodenal,
coloni,acin por 0elicobacter pylori, duodenitis 'ue !ace ms susceptible la mucosa a
la destruccin por .ugo gstrico. 1tros factores considerados son" episodios de is'uemia
focal, por apertura de anastmosis arteriovenosas de la submucosa+ menor s%ntesis de
prostaglandinas )las prostaglandinas son in!ibidas por el uso de antiinflamatorios, 'ue
favorecen la aparicin de (lcera pptica*.
Factores gen'ticos.
Los siguientes caracteres condicionados genticamente se asocian con una mayor
frecuencia de (lcera duodenal+ pero no de (lcera gstrica" tendencia familiar a la (lcera
duodenal, tendencia familiar al vaciamiento gstrico acelerado, a la respuesta anormal
de las clulas G y a la !iperpepsinogenemia, ausencia de secrecin de ant%genos de
grupos sangu%neos en la saliva y en el .ugo gstrico.
Evolucin de la -lcera p'ptica
1) Cicatri/acin" la evolucin ms com(n de la (lcera pptica, en particular si media
tratamiento, es !acia la curacin por reparacin y regeneracin. La (lcera cicatri,ada y
reepiteli,ada se aprecia como una depresin, 'ue en general !a disminuido a algunos
mil%metros de dimetro por la retraccin del callo, cubierta por mucosa+ los pliegues de
la mucosa tienden a converger !acia ella.
2) 0ecidiva" en esta enfermedad, estando la (lcera ya cicatri,ada, existe el riesgo de 'ue
se reactive en el mismo foco o 'ue se produ,ca otra (lcera en la mucosa de otra ,ona.
) Co!plicaciones"
1) 1e!orragia" en alrededor del 9;< de los pacientes puede sobrevenir un
sangramiento, 'ue puede ser lento y oculto por !emorragia del te.ido granulatorio, o
violento e incluso fulminante por la rotura de una arteria de la submucosa o de las
t(nicas subyacentes, corro%da por el .ugo gstrico )diabrosis*+
2) perforacin" en alrededor del :< de los casos el proceso necroti,ante puede
atravesar toda la pared del rgano y comprometer estructuras vecinas. #i la (lcera
duodenal est ubicada en la pared anterior, puede perforarse a la cavidad peritoneal,
sobreviniendo una peritonitis. #i est ubicada en la cara posterior, puede perforarse al
pncreas, provocando dolor intenso, o a la trascavidad de los epiplones, y producirse
una peritonitis locali,ada+
) o.struccin" en : a 8;< de los pacientes la extensin del callo puede determinar
retraccin y distorsin de la pared y producirse obstruccin a nivel del p%loro y, menos
frecuentemente, del cardias o de la porcin media del estmago+
4) carcino!a" se !a observado una frecuencia levemente mayor de desarrollo de
carcinoma en el borde de las (lceras gstricas+ esto no ocurre en las duodenales.
2esiones 3u!orales # Pseudotu!orales # del Est!ago
P045C4PA2E6 2E6475E6 P0724FE0A348A6 P04MA04A6 (E2
E639MAG7
Plipos no neopl%sicos" plipo !iperplstico
3u!ores .enignos" adenoma, leiomioma
3u!ores !alignos" carcinoma, linfoma, leiomiosarcoma
Plipo 1iperpl%sico
Es una !iperplasia focal de clulas foveolares. Aun'ue poco com(n, es la lesin
poliposa benigna ms frecuente del estmago. #on ssiles o pediculados, generalmente
menores de 8,: cm.
,istologa" fovolas elongadas, irregulares y tortuosas, entre las cuales la lmina propia
est edematosa. #e lo considera una manifestacin de !iperregeneracin secundaria a
destruccin focal de la mucosa.

Adeno!a
Es infrecuente, tiene la forma de un plipo ssil, ubicado casi siempre en el antro.
&icroscpicamente, generalmente se origina en mucosa con metaplasia intestinal+ es un
adenoma tubular o papilar )velloso* con displasia. Las clulas neoplsicas recuerdan al
epitelio de intestino" cil%ndricas con c!apa estriada y muy escasas clulas caliciformes.
La displasia se manifiesta con n(cleos !ipercromticos, alargados, pseudoestratificados,
a veces prdida de la polaridad de las clulas y ramificacin anormal de las estructuras
tubulares.

Carcino!a
Es el tumor cl%nicamente ms frecuente en el estmago y la primera causa de muerte por
cncer en -!ile. La tasa de mortalidad por cncer gstrico en -!ile es la segunda en el
mundo despus de la de =apn.
&s frecuente en varones )9>8*+ ms de las tres cuartas partes de los pacientes son
mayores de :; a2os, predominantemente en la sptima dcada de la vida.
?uede originarse en cual'uier ,ona del estmago+ sin embargo, es ms frecuente en el
tercio antral y en la curvatura menor.
3ipos 1istolgicos principales
Adenocarcino!a tu.ular. ?uede ser bien diferenciado, moderadamente diferenciado o
poco diferenciado. En las formas me.or diferenciadas las clulas neoplsicas presentan
diferenciacin de tipo intestinal, por lo 'ue se les denomina 6carcinomas gstricos de
tipo intestinal6.
Adenocarcino!a de c'lula en anillo de sello. 7iende a infiltrar en forma dispersa la
pared gstrica.
Carcino!a anapl%stico.
3ipos seg-n nivel de invasin de la pared
Carcino!a incipiente. @nvade slo la mucosa )intramucoso*, o bien la mucosa y la
submucosa )submucoso*+ pueden tener metstasis ganglionares regionales, lo 'ue no
invalida la clasificacin como incipiente. Los pacientes operados por cncer incipiente
tienen una sobrevida mayor de A;< a los cinco a2os. El trmino 6incipiente6 se refiere a
'ue se trata de un cncer curable.
Carcino!a avan/ado. @nvade !asta la muscular propia )intermedio*, !asta la suberosa
o !asta la serosa. En con.unto, tienen una sobrevida inferior a :;< a los : a2os+ sin
embargo, el intermedio tiene un pronstico ms favorable.
La mayor%a de los carcinomas gstricos se diagnostican en etapa avan,ada.
Las formas macroscpicas del carcinoma avan,ado son )3ig. 4B*"
a) tipo @ de Corrmann" poliposo, bien delimitado, sin ulceracin marcada, es poco
frecuente+
.) tipo @@ de Corrmann" tumor bien delimitado por rodete, ulcerado+
c) tipo @@@ de Corrmann" carcinoma en parte delimitado por rodete, en parte sin l%mites
netos, ulcerado+ es el ms frecuente+ tipo @D de Corrmann" carcinoma de forma
macroscpica infiltrativa )sin l%mites netos*, con ulceracin superficial )como un crter*
e infiltrativo con (lcera superficial. La forma poliposa es excepcional.
Figura 4.:
-arcinoma gstrico avan,ado. 7ipos de Corrmann
El carcinoma gstrico de tipo linitis plstica es una variedad del tipo @D de Corrmann"
carcinoma de forma macroscpica infiltrativa, 'ue se extiende difusamente a todo el
estmago. -orresponde a un carcinoma, generalmente de clulas en anillo de sello, con
abundante estroma fibroso en las t(nicas submucosa, muscular y serosa. El estmago
conserva su forma, pero es ms pe'ue2o, r%gido y de pared uniformemente engrosada.

(ise!inacin
El carcinoma gstrico infiltra las t(nicas gstricas y la serosa. -uando est vecino al
cardias tiende a infiltrar el esfago+ en cambio es rara la invasin del duodeno en los del
tercio inferior, con excepcin del carcinoma de clulas en anillo de sello. Ea metstasis
linfgenas, en primer lugar a los ganglios de curvatura menor, mayor, pilricos y
cardiales, seg(n la ubicacin del tumor primario. Ea metstasis !ematgenas siguiendo
el modelo porta.

Etiologa # patogenia
El cncer del estmago tiende a ser ms frecuente en estratos socioeconmicos ba.os y
en poblaciones rurales. A medida 'ue aumenta el grado de desarrollo de un pa%s,
disminuye la incidencia de cncer gstrico. #e !a comprobado un descenso de su
frecuencia en todo el mundo.
Los estudios en grupos !umanos 'ue migran apoyan la idea de 'ue los factores ms
importantes en la gnesis del carcinoma gstrico son ambientales. A partir de
observaciones epidemiolgicas y experimentales, se !a sugerido 'ue los siguientes
factores de la dieta estn asociados con el carcinoma gstrico"
a) La cantidad de nitritos de los alimentos, provenientes del suelo, del agua, o de la
adicin de nitrato para preservar alimentos )cecinas*. Los nitratos pueden ser
convertidos a nitrito ba.o la accin de bacterias+ la velocidad de esta reaccin es
proporcional a la temperatura del ambiente+
.) Alimentos a!umados )@slandia* o salados )=apn*+
c) -onsumo de arro, preparado con talco y contaminado con asbesto )=apn*.

Las siguientes condiciones se !an definido como de riesgo para el desarrollo de
carcinoma gstrico"
a) La gastritis crnica atrfica con metaplasia intestinal+
.) La anemia perniciosa, la (lcera pptica )discutible* y el antecedente de gastrectom%a
con gastroenteroanastomosis+ el factor com(n en estas tres condiciones es la gastritis
atrfica+
c) El adenoma gstrico.
-omo se !a se2alado, la gastritis crnica con metaplasia intestinal parece ser la
condicin de riesgo ms frecuente+ sin embargo, no puede considerarse lesin
precancerosa propiamente tal, por'ue las clulas no presentan !eterotip%a. Es posible
'ue la gastritis favore,ca la accin de agentes cancer%genos y llevan en una ba.a
proporcin de los casos a una displasia del epitelio, 'ue es la lesin precancerosa.
-orrea !a elaborado la siguiente !iptesis para explicar el desarrollo del carcinoma
tubular de tipo intestinal del estmago" el tumor es el resultado final de una serie de
fases sucesivas en una evolucin de decenios+ la primera se reali,a en la ni2e, o en la
.uventud, con una gastritis crnica superficial producida por infeccin con 0elicobacter
pylori . La gastritis superficial pasa a gastritis atrfica+ esta fase ser%a consecuencia de
un consumo exagerado de sal )/a-l* en la dieta. La atrofia de la mucosa determina una
elevacin del p0, 'ue favorece la transformacin de nitratos en nitritos+ stos
intervienen en el desarrollo de la metaplasia intestinal. En estas condiciones se
favorecer%a la s%ntesis y la accin de compuestos mutagnicos de la dieta, o sinteti,ados
a partir de sustancias de la dieta.

2info!a
Los linfomas primarios del estmago constituyen el 9< de todos los linfomas y de
alrededor de la mitad de los linfomas del tubo digestivo. #e originan en la mucosa. #on
tumores solevantados, o ulcerados, a veces con m(ltiples mamelones, o con extensa
infiltracin de la mucosa y submucosa, lo 'ue se manifiesta por pliegues gstricos
gruesos e irregulares. 0istolgicamente son linfomas no0odg$in. En el examen
anatomopatolgico puede ser dif%cil distinguir un linfoma de un carcinoma anaplstico,
un linfoma nodular de una !iperplasia folicular linftica benigna )pseudolinfoma *, y un
linfoma gstrico primario del compromiso secundario del estmago a partir de un
linfoma de origen extragstrico.

Enfermedades de la Aorta
E5FE0ME(A(E6 (E 2A A703A
(r. Francisco 8ald's E. Profesor Ad;unto de Ciruga. (eparta!ento de
Enfer!edades Cardiovasculares. Facultad de Medicina. Pontificia
$niversidad Catlica de C1ile
franvalFmed.puc.cl

45307($CC475
La aorta, como medio de distribucin troncal de la sangre arterial, nace en el anillo
valvular artico, recorre y atraviesa la cavidad torcica en la 'ue se reconocen
claramente tres segmentos" la porcin ascendente cuyas (nicas ramas son las arterias
coronarias, la porcin transversa en cuya c(pula nacen los troncos supraarticos, y la
porcin descendente, distal a la arteria subclavia i,'uierda, en cuyo trayecto !acia el
abdomen nacen las arterias intercostales. Atravesando el !iato diafragmtico, !asta su
bifurcacin en arterias il%acas, la aorta descendente da origen a ramas viscerales
anteriores )tronco cel%aco, arterias mesentricas superior e inferior*, ramas viscerales
laterales )renales, suprarenales y gonadales* y ramas posteriores en pares )frnicas y
lumbares*. En su transicin a nivel del !iato diafragmtico )altura variable entre 789
L9* nace una arteria pe'ue2a pero de gran importancia en la gnesis de complicaciones
espinales de las enfermedades de la aorta descendente, cual es la arteria espinal de
Adam$ieGic,.
Eurante el ciclo card%aco, la aorta es sometida en forma permanente a un rgimen de
alta presin, con importantes fluctuaciones en la tensin de la pared, la 'ue puede
alcan,ar en condiciones normales !asta 8,Hx8;: dinas x cm en cada latido. Este ciclo se
repite ms de 8;;.;;; veces en 94 !rs. La estructura parietal de la aorta tiene
caracter%sticas especiales para cumplir con su funcin ba.o tales condiciones. Entre
dic!as caracter%sticas destaca la formacin de unidades laminares concntricas en la
t(nica media, integradas por fibras elsticas, colgeno y clulas musculares lisas. La
cantidad y proporcin de stos elementos var%a a lo largo del trayecto artico )por
e.emplo la aorta ascendente tiene el doble de unidades laminares 'ue la aorta
abdominal, donde !ay predominio del componente muscular*, y se modifica con la
edad, predominando con los a2os el componente de colgeno a expensas de las fibras
musculares. Estos !ec!os tienen relevancia en el desarrollo y frecuencia topogrfica de
algunas enfermedades como por e.emplo los aneurismas. Es en la %ntima y
principalmente en la t(nica media donde ocurren los principales cambios patolgicos
'ue afectan la pared artica y 'ue determinan las manifestaciones 'ue discutiremos a
continuacin.
Las enfermedades de la aorta tienen su origen en trastornos congnitos o ad'uiridos.
Entre los primeros cabe mencionar los trastornos del desarrollo como son los anillos
vasculares, la coartacin del istmo de la aorta y la aorta !ipoplsica. En otro grupo de
enfermedades congnitas se produce un defecto constitucional del te.ido conectivo, con
caracter%sticas patolgicas 'ue afectan la estructura de la pared vascular tal como ocurre
en los s%ndromes de &arfan y de E!lersEanlos, en los 'ue se reconoce la formacin de
aneurismas.
Las enfermedades ad'uiridas de la aorta son de diverso origen. Afectan las propiedades
mecnicas de su pared lo 'ue lleva a la dilatacin, diseccin y>o rotura. En otros casos
determinan un engrosamiento parietal progresivo con la consiguiente obstruccin. Las
enfermedades ad'uiridas de naturale,a degenerativa, como la ateroesclerosis y la
enfermedad de Erd!eim o degeneracin 'u%stica de la t(nica media, son las ms
frecuentes. Enfermedades de caracter%sticas inflamatorias como la aortitis de 7a$ayasu o
aortitis inespec%fica, pueden producir aneurismas u obstruccin. Las de origen
infeccioso como la aortitis lutica o la aortitis sptica secundaria a #almonellosis o
a'uella observada en el curso de una endocarditis bacteriana, llevan a la destruccin de
la pared con la formacin de pseudoaneurismas.
La aorta puede resultar da2ada por lesiones traumticas, sean stas originadas en
accidentes )lesiones directas o indirectas, por desaceleracin* o por la intervencin
mdica )cateterismos o cirug%a*. 3inalmente, existen lesiones tumorales primarias de la
aorta )fibrosarcomas o mixosarcomas*, 'ue son una rare,a.

(46ECC475 (E 2A A703A
Eiseccin es la separacin longitudinal de las t(nicas de la pared arterial a partir de una
laceracin, desgarro o rotura intimal, 'ue permite el flu.o sangu%neo a travs del espesor
de la pared, dividindola en dos lminas concntricas, crendo as% un segundo o falso
lumen. Iara ve,, la diseccin se genera por un !ematoma intraparietal espontneo, 'ue
se abre paso rompiendo la %ntima .
La separacin de las t(nicas de la pared artica crea un 6flap6 intimal, 'ue puede
obliterar el ostium de sus ramas a lo largo del trayecto de la diseccin, produciendo
is'uemia de los territorios afectados.
El debilitamiento de la pared artica crea condiciones favorables para la dilatacin
progresiva, constituyendo un pseudoaneurisma, o desencadenando la rotura artica
!acia cavidades o estructuras vecinas )pericardio, mediastino, pleura, retroperitoneo*.
Eesde el punto de vista de la nomenclatura se debe abolir el trmino 6aneurisma
disecante6 'ue fuera acu2ado por Laennec en el siglo 8A, ya 'ue el fenmeno primario
es la diseccin, siendo la dilatacin artica un fenmeno secundario 'ue ocurre en
algunos pacientes, con la excepcin de casos de sindrome de &arfan en 'ue la diseccin
puede ocurrir en una aorta previamente aneurismtica.
C2A64F4CAC475
En 8AB:, EeCa$ey y cols. propusieron una clasificacin basada en el sitio de origen de
la rotura intimal y la extensin de la diseccin, en la 'ue se reconocen tres tipos )8*"
I. Diseccin originada en la aorta ascendente, con compromiso del arco y
aorta descendente.
II. Diseccin iniciada y limitada a la aorta ascendente
III. Diseccin originada distal a la subclavia izquierda con etensin variable
en la aorta descendente.
En 8AHA, E- &iller de la Universidad de #tanford propuso una clasificacin
simplificada ms operante )9*, 'ue divide las disecciones en dos grandes grupos"
A. Diseccin que compromete la aorta ascendente o proimal
!. Diseccin limitada a la aorta descendente o distal.
Esta clasificacin refle.a en forma ms exacta las implicancias teraputicas y
pronsticas del sitio de diseccin.
?or otra parte, las disecciones se clasifican convencionalmente en agudas y crnicas,
seg(n si su evolucin supera o n los 84 d%as.

E347PA37GE54A< FAC370E6 (E 04E6G7 = PA3727G4A
En la gnesis de la diseccin artica inciden dos grandes factores" uno anatmico
estructural y otro !emodinmico.
En primer lugar, el deterioro de las propiedades mecnicas de la pared vascular debido a
alteraciones degenerativas de la t(nica media, aparece como el m%nimo com(n
denominador en todas las disecciones espontneas. El estudio !istopatolgico de la
aorta de casos fatales !a permitido reconocer dos tipos de lesiones de la t(nica media
)5*. En los pacientes menores de 4; a2os predominan las alteraciones del componente
elstico, con fragmentacin y desaparicin de las fibras y la vacuoli,acin de material
amorfo basfilo, como se describe en la aortopat%a de origen congnito 'ue forma parte
del sindrome de &arfan. Eic!a lesin es similar a la 6necrosis 'u%stica de la media6
descrita por Erd!eim )4* y 'ue suele demostrarse focalmente en casos de diseccin
idioptica en algunos pacientes mayores ):*. #in embargo en los casos mayores de 4;
a2os es ms frecuente la alteracin del componente muscular, con atrofia y
compactacin de la t(nica media.
En los (ltimos a2os, la 6enfermedad de Erd!eim6 !a sido cuestionada como entidad
propia de la diseccin artica, por autores 'ue sostienen 'ue los cambios
!istopatolgicos descritos, ser%an diferentes grados de expresin del fenmeno de
enve.ecimiento de la aorta, y 'ue la diferencia entre la aorta con o sin diseccin es ms
bien cuantitativa 'ue cualitativa )B*.
En segundo lugar, desde el punto de vista !emodinmico, sobre el H;< de los pacientes
tiene !istoria de !ipertensin arterial y en el A;< de casos estudiados con autopsia se !a
descrito !ipertrofia ventricular i,'uierda )H*, corroborando los antecedentes cl%nicos 'ue
asignan a la !ipertensin un rol fundamental en el desarrollo de sta enfermedad. La
!ipertensin no slo aumenta la tensin absoluta sobre la pared arterial, sino 'ue
aumenta el dp>dt mximo favoreciendo la falla de una pared arterial debilitada.
1tras enfermedades en las 'ue se reconoce un trastorno del te.ido conectivo, como el
sindrome de El!ersEanlos, enfermedades congnitas como la vlvula artica bic(spide
y la coartacin artica, suelen asociarse a diseccin. -erca de la mitad de las
disecciones ocurridas en mu.eres menores de 4; a2os se presentan durante el embara,o.
/o se !a establecide claramente la causa de ste fenmeno, en el cual influye el
aumento del volumen circulante y la !ipertensin arterial.
Eesde el punto de vista anatmico, la mayor%a de las disecciones afecta la aorta
ascendente )7abla 8*. En cerca de 9>5 de los casos el sitio de rotura intimal se locali,a
en la aorta ascendente, preferentemente dentro de sus primeros : cms. 1casionalmente
la diseccin se inicia en el abdomen )menos del 5<*. El compromiso de las ramas de la
aorta es frecuente+ en un detallado estudio de :;: casos reportados por 0irst )J*, se
observ compromiso de los troncos supraarticos en el 49<, de las arterias renales en el
89< y de las arterias iliacas en el 9B< de los casos.

,463704A 5A3$0A2
La diseccin artica es una patolog%a de alta letalidad. Eurante las primeras 4J !rs la
mortalidad se aproxima al 8<>!r, falleciendo 5>4 de los casos al cabo de una semana y
casi A:< dentro de los primeros 5; d%as. En la evolucin ale.ada de los sobrevivientes,
la rerotura puede alcan,ar !asta el 8:< )A*.
La principal complicacin y causa de mortalidad es la rotura, 'ue en los casos agudos
supera el J:<. El sitio de rotura mas frecuente es !acia el saco pericrdico )H:<*,
pudiendo ocurrir en forma aislada o concomitante !acia el espacio pleural )4;<*,
mediastino )84<* y con menor frecuencia !acia el retroperitoneo, cavidad peritoneal o
tubo digestivo.
En los casos de evolucin crnica, la insuficiencia card%aca congestiva es una causa
frecuente de mortalidad.

C$A(07 C2454C7
DISECCION AGUDA
La diseccin es dos veces ms frecuente en !ombres 'ue en mu.eres. El s%ntoma ms
caracteristico es el dolor, de comien,o s(bito y !abitualmente de gran intensidad, 'ue
los pacientes describen como desgarrador. #eg(n la locali,acin de la fisura inicial, el
dolor es referido !acia la regin precordial o la regin interescapular, a veces
transfixiante. /o es infrecuente 'ue el paciente describa la 6marc!a6 del dolor a lo largo
de la regin dorso lumbar cuando la diseccin se extiende por la aorta descendente.
1casionalmente, la diseccin es indolora y se reconoce como un !alla,go en estudios
practicados por otro motivo.
La oclusin de ramas de la aorta puede generar s%ntomas de is'uemia cerebral, medular,
de las extremidades inferiores de rganos intraabdominales, segun si compromete los
vasos carot%deos, intercostales, il%acos, renales etc.
La diseccin puede da2ar el aparato de sostn de la valvula artica, causando una
insuficiencia valvular aguda y provocando insuficiencia card%aca congestiva. La primera
manifestacin cl%nica puede ser un s%ncope )a veces asociado a !emopericardio*
El examen f%sico debe ser cuidadoso en busca de signos de las complicaciones mas
frecuentes" soplo de insuficiencia artica, signos de taponamiento card%aco o !emotrax,
ausencia de pulsos en las extremidades, etc. )7abla 9*.
A(n cuando la oclusin coronaria ocurre en menos del 5< de los casos de diseccin
artica, es frecuente 'ue se confunda este cuadro con infarto del miocardio. 1tras
situaciones cl%nicas en las cuales se debe considerar el diagnstico de diseccin
incluyen" la insuficiencia artica aguda, insuficiencia card%aca congestiva, crisis
!ipertensiva, accidente espinal de tipo is'umico, accidente vascular cerebral o
is'uemia perifrica.

DISECCION CRONICA
La diseccin aguda puede evolucionar !acia la cronicidad, especialmente si afecta la
porcin descendente. El motivo de consulta en stos casos depender de la existencia o
no de complicaciones, siendo las ms frecuentes la insuficiencia card%aca, el dolor
persistente, la formacin de aneurismas o insuficiencia arterial de las extremidades
inferiores.

2A>70A37047
El laboratorio general aporta poco al diagnstico de diseccin. #in embargo los mtodos
de estudio por imgenes son indispensables ya 'ue permiten adems de confirmar la
existencia de diseccin, establecer su sitio de origen y reconocer eventuales
complicaciones o patolog%as asociadas. Actualmente se dispone desde la radiolog%a
simple !asta la resonancia nuclear magntica. La seleccin del estudio a efectuar
depende de la disponibilidad, de la experiencia de 'uin lo efect(e, del estado cl%nico
del paciente, del rendimiento diagnstico y costo de los procedimientos.
0adiologa 6i!ple" Los signos clsicos de diseccin en la radiografia anteroposterior
y lateral incluyen el ensanc!amiento mediast%nico, la demostracin de imgenes de
calcificacin vascular a ms de 8 cm del borde externo de la aorta y la asimetr%a entre la
porcin ascendente y descendente. #in embargo ninguno de stos !alla,gos es
patognomnico de diseccin y ms a(n, cerca del 9:< de las disecciones tiene una
radiografia de trax normal.
Angiografa" -onsiderada por muc!os a2os el patrn dorado, la angiograf%a permite
definir la existencia de los 9 lumenes y del 6flap6 de diseccin, (nicos signos directos
para el diagnstico. 1tros signos angiogrficos incluyen la distorsin del lumen por
compresin, la insuficiencia artica y la oclusin de ramas )3ig 8*+ sin embargo la
sensibilidad de ste mtodo, al no permitir una visin transversal, no sobrepasa el J;<
pese a 'ue su especificidad es cercana al A:<. La angiograf%a tiene algunos
inconvenientes" es un mtodo invasivo y re'uiere del uso de un medio de contraste
potencialmente nefrotxico 'ue puede desencadenar o agravar la insuficiencia renal en
un paciente !emodinmicamente lbil.
Ecocardiografa" Esta puede ser efectuada por v%a transtorcica o por v%a
transesofgica. La tcnica transtorcica no muestra satisfactoriamente la porcin
descendente de la aorta, ,ona visuali,ada en forma precisa por v%a transesofgica. El
me.or rendimiento se obtiene por la combinacin de ambos mtodos, ms a(n si se
asocia el Eoppler 'ue demuestra el flu.o a travs de cada lumen. El ecocardiograma
complementa la evaluacin con la visin de las 4 cmaras card%acas, las vlvulas y el
saco pericrdico. Esta tcnica en manos expertas permite el diagnstico con una
sensibilidad y especificidad 'ue se acerca el A:<. ?or no re'uerir contraste el
ecocardiograma no representa mayor riesgo, siendo su (nica limitante la necesidad de
intubar el esfago ba.o sedacin en un paciente generalmente grave.
3o!ografa a?ial co!putada" Este mtodo tiene la venta.a de no ser invasivo y
demostrar la anatom%a en cortes transversales, lo 'ue permite ver el flap de diseccin y
su trayectoria, especialmente si existen calcificaciones parietales en la aorta, las 'ue
suelen ser despla,adas !acia medial. Ademas puede revelar lesiones asociadas como
!emopericardio, derrame pleural, alteraciones en la perfusin renal etc )3ig 9*. -on la
tcnica dinmica 'ue implica la inyeccin controlada del contraste mientras se efect(an
los cortes, su rendimiento sobrepasa el A:<.
0esonancia nuclear !agn'tica" Esta tcnica efect(a cortes axiales y permite la
reconstruccion computacional de cortes sagitales o coronales de gran precisin )3ig 5*.
/o re'uiere el uso de contraste y su rendimiento es cercano al 8;;<. #in embargo, no
es posible emplearla en pacientes portadores de clips o prtesis metlicas o 'ue por sus
condiciones de gravedad generalmente dependen de e'uipo de apoyo tambin metlico
)respiradores, bombas de infusin etc.*.

30A3AM4E537
Eesde 'ue EeCa$ey efectuara la primera reparacin 'uir(rgica exitosa de una diseccin
en 8A::, se !an reportado varias series de pacientes tratados tanto 'uir(rgica como
mdicamente, con estudios de sobrevida superior a los 8; a2os )9, 8;89*, lo 'ue !a
permitido establecer indicaciones precisas para cada forma de tratamiento.

DISECCION PROXIMAL
La elevada mortalidad espontnea de los pacientes 'ue sufren una diseccin proximal
tipo A )8<>!r en las primeras 4J !rs*, !a motivado considerar la reparacin 'uir(rgica
como el tratamiento de eleccin de practicamente todos stos casos, si se dispone de los
medios apropiados )7abla 5*+ slo se except(an a'uellos pacientes 'ue !an sufrido un
da2o neurolgico central. -omo medidas iniciales se debe tratar enrgicamente el dolor
y se debe buscar el control de la !ipertensin arterial )presin media K H;L: mm0g*.
Este ob.etivo se logra generalmente con la infusin de nitroprusiato por su efecto
directo sobre el musculo liso vascular, lo 'ue resulta en un efecto vasodilatador.
Generalmente es necesaria la adicin de un frmaco betablo'ueador )propanolol o
labetalol* 'ue redu,ca el dp>dt y logre el control de la frecuencia card%aca al impedir la
accin de las catecolaminas circulantes. La me.or forma de tratamiento es slo posible
en una unidad de cuidados intensivos empleando todos los medios de monitori,acin
disponibles )presines arterial, venosa central y de capilar pulmonar, E-G, dbito
urinario y card%aco*. #i no se dispone de stos medios, el paciente debe ser trasladado
tan pronto como sus condiciones lo permitan. La sospec!a o la demostracin de alguna
complicacin como rotura al pericardio, insuficiencia valvular artica o diseccin
coronaria, re'uiere de tratamiento 'uir(rgico urgente. Ee otra forma dic!o tratamiento
se efect(a una ve, 'ue se !a completado el estudio diagnstico
El tratamiento 'uir(rgico consiste en el reempla,o de la aorta ascendente ba.o
circulacin extracorprea. El reempla,o valvular artico, la construccin de puentes
aortocoronarios o la reparacin de los troncos supraarticos depende de las
caracter%sticas de la diseccin en cada caso . La mortalidad operatoria alcan,a al 9;<,
siendo menor en los pacientes ms .venes. En nuestro centro, los resultados recientes
)8AJJA8* revelan una importante reduccin de la mortalidad )8 de 89 casos agudos,
J,5<* )85*.

DISECCION DISTAL
La indicacin operatoria en la diseccin aguda distal a la subclavia i,'uierda es motivo
de cierta controversia )9*. El tratamiento mdico en ste grupo de pacientes ofrece
resultados similares a los 'ue en general se comunican con el tratamiento operatorio
)89*. #in embargo !ay situaciones cl%nicas 'ue obligan al tratamiento 'uir(rgico )7abla
5*. En stos casos, al igual 'ue en la diseccin proximal es necesario el reempla,o
protsico del sitio de la rotura intimal, reestableciendo la continuidad del lumen distal.
La intervencin se efect(a por una toracotom%a i,'uierda y no re'uiere de circulacin
extracorprea. Los pacientes 'ue no presentan las condiciones cl%nicas 'ue ameritan una
intervencin 'uir(rgica deben mantener un estricto tratamiento mdico cuyo ob.etivo
principal es el control de la presin arterial. Los pacientes 'ue evolucionan a la
cronicidad son considerados para eventual cirug%a si desarrollan una dilatacin
progresiva )MB cm* o presentan s%ntomas secundarios a la oclusin de alguna rama
)renal, il%aca etc*.

0E6$23A(76 A2E@A(76
El sustrato patolgico 'ue determina la diseccin artica es tambin responsable de las
principales complicaciones ale.adas )insuficiencia artica progresiva, rediseccin,
formacin de aneurisma* y de la principal causa de mortalidad tard%a, 'ue es la rotura
artica. La sobrevida a : a2os en los casos operados alcan,a aproximadamente al ::<,
y a8; a2os a 9:5:< )7abla 8*. El seguimiento cuidadoso manteniendo la !ipertensin
arterial ba.o tratamiento y el control sistemtico para detectar el desarrollo de
aneurismas permite ofrecer me.ores expectativas de vida en una patolog%a en la 'ue
cual'uier forma de tratamiento nunca ser curativa.

E5FE0ME(A( A5E$046MA34CA
La dilatacin locali,ada o el aumento del diametro vascular en 8,: veces constituye un
aneurisma. La aorta puede presentar dilatacin aneurismtica en uno o ms de sus
segmentos )ascendente, arco, descendente torcica o abdominal* o en toda su extensin,
siendo la locali,acin ms com(n la porcin infrarenal. Eebe distinguirse entre el
aneurisma verdadero, en cuya pared se reconocen los 5 componentes bsicos de la pared
vascular )intima, media y adventicia*, y el pseudo o falso aneurisma en cuya pared est
ausente una, dos o las tres capas.

C2A64F4CAC475
Los aneurismas articos se pueden clasificar de acuerdo con su locali,acin, tama2o,
forma u origen. La clasificacin ms usada se basa en su causa )7abla 4*. En la porcin
torcica la causa ms frecuente es secundaria a diseccin y en segundo lugar por
ateroesclerosis )84*. En la porcin abdominal predominan los aneurismas de origen
degenerativo relacionados con ateroesclerosis.

E347PA37GE54A< FAC370E6 (E 04E6G7 = PA3727G4A
En la patogenia del aneurisma artico participan diferentes factores, algunos de ellos
intimamente ligados a la estructura parietal como por e.emplo la diferencia en el
n(mero de unidades laminares entre la aorta torcica y abdominal, lo 'ue ciertamente se
relaciona con la mayor frecuencia de lesiones de tipo degenerativo en la porcin
infrarenal. En segundo lugar influye el proceso de 6enve.ecimiento6 de la aorta, en el
'ue se aprecia el reempla,o de fibras musculares por colgeno y cambios secundarios
en la distensibilidad de la pared artica. En tercer lugar, existe evidencia experimental y
cl%nica de trastornos en,imticos en la pared arterial )congnitos o ad'uiridos* con
efecto colagenol%tico o elastol%tico 'ue aceleran el proceso de debilitamiento y
dilatacin )8:*. La mayor frecuencia de sta patolog%a en !ombres 'ue en mu.eres )J"8*
a(n es motivo de estudio. La existencia de factores bio'u%micos o metablicos
determinados genticamente aparece sustentada por la clara tendencia familiar de sta
patolog%a. La posibilidad de presentar un aneurisma artico alcan,a al 8A< en
familiares directos de pacientes portadores de aneurisma abdominal )8B*.
Entre otros factores, la adicin de !ipertensin arterial .uega un rol fundamental al
multiplicar el efecto de la presin sobre la tensin parietal )ley de Laplace*, lo 'ue
incide en la tendencia observada al crecimiento y eventual rotura de los aneurismas.
El mecanismo (ltimo por el cual el tabaco afecta la pared vascular, no !a sido
dilucidado, sin embargo dic!o !bito claramente se relaciona con el desarrollo de
aneurismas )la frecuencia de aneurismas es J veces superior en fumadores 'ue en no
fumadores*.

,463704A 5A3$0A2
El aneurisma es una patolog%a de elevada letalidad especialmente si se locali,a en el
torx y se asocia a diseccin. Ee acuerdo al estudio de Cic$erstaff, la sobrevida
actuarial en aneurismas torcicos secundarios a diseccin es 98,B< al a2o y H,;< a :
a2os. Las lesiones no asociadas a diseccin tienen una sobrevida actuarial de :H,8< al
a2o y 8A,9< a : a2os. En ambos grupos, la principal causa de muerte fue la rotura )A: y
:8< respectivamente* )84*. ?or otra parte, los aneurismas 'ue afectan la aorta
toracoabdominal presentan similar pronstico si no son sometidos a tratamiento, con
una sobrevida de B5< al a2o y 8A< a los : a2os de diagnosticados )8H*.
La locali,acin abdominal es H veces ms frecuente 'ue la torcica. #u !istoria natural
se conoce desde la etapa pre'uir(rgica. Antes de 8A:;, la mortalidad por rotura era
BB,5J8,B<, considerando 'ue debido a la limitacin en los medios de diagnstico,
solamente era posible la evaluacin de los casos cl%nicamente evidentes. En el acucioso
estudio de #,ilagyi, la sobrevida a un a2o del diagnstico fue de :A,8<, y a los : a2os
sobreviv%a slo el 8A,9< de los casos. La sobrevida estaba claramente relacionada con
el tama2o del aneurisma. #i ste era inferior a B cm la sobrevida promedio fue 54,8
meses y la rotura determin el 5:,:< de las muertes. #i el aneurisma era mayor de B cm
de dimetro, la sobrevida slo fue de 8H meses y la rotura caus el 4J< de las muertes
)8J*. Entre los factores predisponentes para la rotura se !an identificado adems del
tama2o, la causa )mayor riesgo en los aneurismas infectados o por diseccin*, la forma
)mayor riesgo en los saculares*, la !ipertensin arterial y la asociacin de enfermedad
bron'uial obstructiva )8A* .

C$A(07 C2454C7
ANEURISMA TORACICO
El diagnstico cl%nico slo es posible en los casos sintomticos, cuya principal
manifestacin es el dolor torcico sordo, generado por la expansin y compresin de
estructuras vecinas )disfagia, disfon%a, disnea, ocasionalmente !emoptisis*. La sospec!a
es posible en una radiograf%a simple de torx por la imgen de crecimiento artico o
ensanc!amiento mediast%nico. La confirmacin diagnstica debe incluir un estudio
tomogrfico para establecer el dimetro, extensin, relaciones anatmicas y eventual
sustrato patolgico. La angiograf%a es recomendable para definir la relacin del
aneurisma con las ramas de esa porcin de la aorta )3ig 4*.
En la aorta ascendente predominan los aneurismas secundarios al sindrome de &arfn,
por la llamada enfermedad de Erd!eim y como fenmeno secundario, en algunas
disecciones proximales. Actualmente los aneurismas por s%filis terciaria son una rare,a.
En la aorta descendente se aprecia una mayor frecuencia de aneurismas
ateroesclerticos, siendo una locali,acin ocasional en trauma por desaceleracin,
diseccin, infeccin )7bc* y arteritis de 7a$ayasu )8A*. El aneurisma de la aorta torcica
se asocia con frecuencia )cerca del :;<* con aneurismas en otros sitios, de los cuales el
ms frecuente es la aorta infrarenal )fig :* )9;*.
La fisura de un aneurisma de la aorta torcica descendente se manifiesta por s%ntomas
'ue pueden sugerir una diseccin" dolor referido a la regin interescapular y
ocasionalmente !emoptisis o !ematemesis si compromete el pulmn o el esfago+ al
exmen !ay signos de compromiso !emodinmico y derrame pleural.

ANEURISMA ABDOMINAL Y TORACO-ABDOMINAL
El elemento cl%nico ms caracter%stico para el diagnstico de aneurisma abdominal o
toracoabdominal, es la palpacin de una masa pulstil en el epigastrio. Adems de la
ateroesclerosis, la dilatacin de la aorta abdominal puede ser causada por infeccin
)especialmente por #almonellas*, sindrome de &arfn, enfermedad de Erd!eim y
diseccin )98*. La evolucin es asintomtica en la gran mayor%a de los pacientes y suele
ser un !alla,go de examen f%sico o en alg(n estudio abdominal con imgenes. La
expansin puede ser rpida y con s%ntomas premonitores de rotura tales como dolor
sordo referido con mayor frecuencia a la regin lumbar, por lo 'ue suele confundirse
con lumbago crnico o cuadros de origen renal o pancretico.
El exmen f%sico permite establecer si se trata de un aneurisma infrarenal )A:< de los
aneurismas abdominales*. #i a la palpacin no se delimita la extensin ceflica de la
dilatacin y sta contin(a ba.o la parrilla costal, debe sospec!arse el compromiso de la
porcin visceral e incluso de la aorta torcica.
En el B;< de los casos la existencia de calcificaciones parietales permite la sospec!a de
un aneurisma abdominal en una radiograf%a simple de abdomen en proyeccin lateral.
#in embargo el mtodo mas utili,ado por su alto rendimiento, disponibilidad y ba.o
costo es la ecograf%a. Eic!o estudio permite ver con exactitud el dimetro mximo
)nteroposterior y transverso* y delimitar la extensin ceflica y caudal, as% como
revelar patolog%as asociadas. La tomograf%a computada es un estudio de alta precisin
pero de mayor costo, cuya indicacin es perentoria cuando se sospec!a compromiso
visceral o torcico asociado.
La angiograf%a slo contrasta el lumen vascular, por lo tanto no permite establecer la
extensin ni el dimetro exacto del aneurisma. /o obstante tiene indicacin formal en la
evaluacin del aneurisma abdominal en las siguientes circunstancias" a* sospec!a de
compromiso visceral o torcico )fig B*, b* existencia de elementos cl%nicos de patolog%a
arterial oclusiva de ramas de la aorta abdominal )!ipertensin renovascular, angina
mesentrica, insuficiencia arterial de los miembros inferiores, etc.*, c* lesiones
retroperitoneales concomitantes )por e.." ri2on en !erradura*.
La asociacin entre enfermedad coronaria y aneurisma artico !a sido claramente
establecida )99*. La evaluacin cl%nica de stos pacientes no ser%a completa sin una
investigacin de la cardiopat%a coronaria. A(n en ausencia de s%ntomas o alteraciones
del E-G sugerentes, la probabilidad de encontrar lesiones coronarias severas es cercana
al 9;<, por lo 'ue en algunos centros se !a recomendado la investigacin
coronariogrfica en todos los candidatos a cirug%a )99*. En nuestra institucin
recomendamos estudio coronariogrfico slo en los pacientes con !istoria cl%nica de
is'uemia miocrdica, efectuando evaluacin no invasiva con test de taliodipiridamol en
forma selectiva en el resto de los casos.
La rotura es la complicacin ms frecuente del aneurisma abdominal. La rotura clsica
se manifiesta inicialmente por dolor lumbar 'ue puede ser s(bito e intenso o presentarse
en forma gradual durante un periodo de 6expansin6 por 944J !oras antes de 'ue se
complete, con s!oc$, signos de abdomen agudo y muerte. El aneurisma roto debe ser
sospec!ado en todo paciente especialmente !ombre, mayor de B; a2os 'ue presenta un
cuadro de abdomen agudo con compromiso !emodinmico, a(n en ausencia de una
masa pulstil palpable. 7ratndose de una emergencia en la 'ue el factor tiempo decide
la sobrevida del paciente, el diagnstico contin(a siendo fundamentalmente cl%nico.
La rotura ocurre casi siempre al retroperitoneo. #in embargo puede ocurrir a la vena
cava inferior o a la vena il%aca derec!a con desarrollo de una f%stula arteriovenosa 'ue
lleva al paciente a una insuficiencia card%aca de alto flu.o en pocas !oras. La f%stula
puede sospec!arse en un paciente con insuficiencia card%aca congestiva, oliguria, masa
palpable abdominal y soplo sistodiastlico en la fosa il%aca derec!a. En algunos casos
la rotura puede ocurrir al tubo digestivo, especialmente al duodeno, desencadenando
una f%stula aorto entrica primaria, de elevada letalidad.
En el 95< de los casos puede ocurrir la trombosis del aneurisma con desarrollo de
grave is'uemia aguda de las extremidades inferiores, y con alguna mayor frecuencia el
aneurisma debuta con la emboli,acin distal de fragmentos de su trombo mural o
cristales de colesterol, con manifestaciones is'umicas 'ue dependen del vaso oclu%do.

30A3AM4E537
Eada la elevada mortalidad de los aneurismas articos de cual'uier locali,acin, se
debe considerar la reparacin 'uir(rgica en todo paciente, efectuando una proli.a
evaluacin del riesgo operatorio caso a caso.
La principal causa de morbilidad y mortalidad, tanto preco, como ale.ada de la cirug%a
de la aorta es la cardiopat%a coronaria. #i la evaluacin de un paciente portador de
aneurisma asintomtico revela enfermedad coronaria severa, sta debe ser considerada
para su eventual reparacin sea mediante angioplast%a o cirug%a antes o
simultneamente con la reparacin de la aorta, seg(n sea la locali,acin y tama2o del
aneurisma.

ANEURISMA TORACICO
Las lesiones de la aorta ascendente y del arco re'uieren de circulacin extracorprea
para su reparacin. El reempla,o protsico de la aorta ascendente se asocia a reempla,o
valvular y>o puentes aortocoronarios seg(n la existencia de lesiones concomitantes. La
mortalidad en los centros de mayor experiencia !a disminu%do del 9B al 4< en las
lesiones de la aorta ascendente. La reparacin de las lesiones 'ue comprometen la
porcin tranversa del arco re'uieren de !ipotermia profunda y paro circulatorio,
alcan,ando una mortalidad del A< en las me.ores manos )95*.
La reparacin del aneurisma ateroesclertico de la aorta torcica descendente est
indicada si su dimetro alcan,a B cm, si se !a demostrado crecimiento reciente o si
existen evidencias cl%nicas de compresin de rganos vecinos. Los aneurismas de otra
causa, y en especial a'uellos secundarios a diseccin o saculares, deben ser
consideradas para su reparacin electiva a(n con dimetros menores, dada su mayor
incidencia de rotura espontnea. La cirug%a sobre la aorta descendente no re'uiere de
circulacin extracorprea. Entre las complicaciones 'uir(rgicas, la ms temida es la
paraparesia o paraple.ia por is'uemia medular. La incidencia de esta complicacin
depende de la extensin del aneurisma, siendo mayor en las lesiones toraco
abdominales. En segundo lugar depende de la duracin del clampeo artico+ en tercer
lugar de la mantencin de condiciones !emodinmicas satisfactorias durante la
intervencin y postoperatorio inmediato y, en forma especial, de la anatom%a de la
circulacin espinal y de su colaterali,acin. ?ara reducir la frecuencia de is'uemia
espinal se !an propuesto varias medidas, como el uso de un s!unt artico durante el
clampeo para mantener la circulacin distal, la mantencin de presin intratecal inferior
a 8; mm0g o el uso de papaverina intratecal para favorecer la perfusin espinal+ sin
embargo la utilidad de todas stas medidas es a(n motivo de controversia )94*.
Eurante la decada del H; la mortalidad reportada en la cirug%a del aneurisma de la aorta
descendente fue 8B<, con una incidencia de paraplegia de 9,H< en ms de H;; casos
operados. Los resultados contemporneos revelan una mortalidad operatoria de B< y de
paraplegia en ;,A<, con una sobrevida actuarial postoperatoria de :J< a : a2os )9:* .

ANEURISMA ABDOMINAL Y TORACO-ABDOMINAL
Estudios prospectivos con ecograf%a en pacientes portadores de aneurisma abdominal
!an demostrado un aumento promedio de la dilatacin artica de ;,4 cm>a2o. ?or otro
lado est bien documentado 'ue el riesgo de rotura del aneurisma aumenta
progresivamente con el mayor dimetro. El riesgo anual de rotura es 4,8< en lesiones
de : cm, aumentando a 8A<>a2o en los aneurismas de H,; cm )9B*. 7radicionalmente, la
mortalidad operatoria en pacientes intervenidos por aneurisma abdominal roto !a sido
del orden del 5;:;<. En nuestras manos, en 49 casos intervenidos por rotura la
mortalidad !a sido 9J,B< )9H*. #in embargo, no todos los pacientes 'ue sufren sta
complicacin viven lo suficiente para alcan,ar auxilio mdico. Ee !ec!o, de acuerdo a
los datos obtenidos durante 8; a2os en #Gansea, @nglaterra, el B8< de los pacientes
fallece antes de llegar a un centro !ospitalario, lo 'ue sumado a la mortalidad
intra!ospitalaria y operatoria da una mortalidad global por rotura del J;< )7abla :*
)9J*. ?or otra parte, la mortalidad de la cirug%a electiva !a descendido en forma
significativa+ en nuestro centro !a sido ;.H5< en 9HJ casos consecutivos operados
durante la (ltima dcada )9A*. La sobrevida actuarial a : a2os en pacientes operados
electivamente por aneurisma abdominal var%a del 5: al B:< en diferentes series
publicadas, dependiendo de la existencia o ausencia de enfermedad coronaria. La
sobrevida observada en nuestros pacientes no se diferenci de la poblacin control,
alcan,ando el JJ< a : a2os )9A,5;* . Casados en stos antecedentes nuestro criterio es
considerar la cirug%a electiva en todas las lesiones asintomticas 'ue tengan un dimetro
de 4,: cm o mayor, una ve, anali,ados los eventuales riesgos del paciente, seg(n edad y
patolog%as asociadas, especialmente la enfermedad coronaria. La intervencin se
practica ba.o anestesia regional, con monitori,acin !emodinmica tan completa como
sea necesaria de acuerdo con las condiciones cl%nicas del paciente, reepla,ando el
aneurisma por una prtesis de dacrnN.
En nuestra serie, el 4B.H< de los operados no re'uiere transfusin, y el 45< !a
permanecido en el !ospital menos de H dias en el postoperatorio )9A*.
En los (ltimos a2os, se !a desarrollado una tcnica endoluminal 'ue permite desplegar
una prtesis de dacrn )6endoprtesis6* a travs de catteres, sin abrir el abdomen, con
un sistema de fi.acin metlico )stent* autoexpandible. Eic!a tcnica ofrece una
alternativa en casos seleccionados, en los 'ue la anatom%a vascular es favorable )58*.
La 7abla B muestra los resultados de la cirug%a electiva comunicados durante la (ltima
dcada.
3rente a la sospec!a de fisura o rotura del aneurisma, el paciente es trasladado a
pabelln, donde se instalan las v%as venosas para repocisin de volumen, se practican las
maniobras de resucitacin necesarias y se completa la preparacin del paciente para una
intervencin inmediata. Los resultados de la cirug%a del aneurisma roto se exponen en la
7abla H.
Los aneurismas 'ue se extienden !acia la porcin visceral o !acia el trax re'uieren un
aborda.e ms extenso )tracofrenolaparotom%a* lo 'ue implica un mayor riesgo
'uir(rgico. La morbimortalidad asociada a la reparacin de stas lesiones depende de
la edad, de la existencia previa de enfermedad bron'uial obstructiva, cardiopat%a
is'umica e insuficiencia renal y del tiempo de clampeo artico )59*. La incidencia de
is'uemia medular perioperatoria es mayor en los aneurismas toracoabdominales 'ue en
a'ellos limitados a la aorta torcica, y puede alcan,ar al 9:5:< en los pacientes 'ue
re'uieren reempla,o de toda la aorta descendente, desde la subclavia i,'uierda !asta su
bifurcacin )94*. -uando el aneurisma es secundario a diseccin, la incidencia de
complicaciones es significativamente mayor. La reparacin de sta extensa lesin
implica el reempla,o de la porcin dilatada de la aorta, con reimplante de todos los
vasos viscerales permeables y eventualmente de las arterias intercostales )3ig B*. La
sobrevida a : a2os, de los pacientes operados por aneurisma toracoabdominal alcan,a
al B;<, siendo las enfermedades card%acas, la primera causa de mortalidad ale.ada.

A03E04346 (E 3AAA=A6$
La enfermedad de 7a$ayasu es una patolog%a infrecuente, de naturale,a inflamatoria,
'ue compromete la aorta y sus ramas principales. Afecta predominantemente a mu.eres
)sobre A;<*, y aun'ue fuera originalmente descrita en =apn, se presenta en los :
continentes. La sinonimia de la arteritis de 7a$ayasu es extensa )7abla J* /o se conoce
la incidencia de sta enfermedad en nuestro medio. En nuestro !ospital !emos tenido la
oportunidad de diagnosticar y seguir en forma prospectiva BJ pacientes con enfermedad
de 7a$ayasu durante los (ltimos 85 a2os. Eatos de la literatura se2alan una incidencia
de 9,B casos por milln por a2o en los Estados Unidos )55* .

C2A64F4CAC475
Ee acuerdo a la distribucin topogrfica de las lesiones arteriales, la enfermedad de
7a$ayasu !a sido clasificada en 4 tipos anatmicos )54*"
3ipo 4" compromiso del arco y de los troncos suprarticos )48<*
3ipo 44" compromiso variable en extensin de la aorta descendente y sus ramas )8:<*
3ipo 444" compromiso de toda la aorta y sus ramas )48<*
3ipo 48" cual'uiera de los tipos anteriores asociado a compromiso de la arteria
pulmonar. )5<*

E347PA37GE54A< FAC370E6 (E 04E6G7 = PA3727G4A
La causa de la arteritis de 7a$ayasu es !asta a!ora desconocida. #e supone un
mecanismo autoinmunitario basado en el !alla,go, en algunos pacientes de anticuerpos
antinucleares y de anticuerpos antiaorta espec%ficos )5:* . El estudio !istopatolgico de
las lesiones vasculares revela un proceso inflamatorio 'ue compromete todas las capas
de la pared arterial" !ay engrosamiento fibroso de la %ntima, infiltracin de clulas linfo
plasmocitarias y formacin ocasional de granulomas con clulas gigantes en la t(nica
media con destruccin de las fibras elsticas y fibrosis adventicial marcada. En los casos
de ms larga evolucin se aprecia calcificacin.
Existe evidencia de la mediacin de linfocitos 7 )5B* . En nuestros pacientes !emos
demostrado un aumento significativo de los niveles sricos de interleu$ina 9, O9
microglobulina y de las inmunoglobulinas por lo 'ue es posible suponer la participacin
de un mecanismo !umoral )5H*. Una posible relacin con tuberculosis sugerida por
algunos autores no !a sido confirmada )54.5:* .
El compromiso arterial ms frecuente es la forma oclusiva, sin embargo cerca del 8;<
de los pacientes presenta dilatacin aneurismtica )5J,5A*. #e !an descrito aneurismas
tanto en la aorta torcica como en la porcin abdominal, en la cartida com(n,
subclavia, y arteria il%aca. La rotura, !a sido descrita en varias locali,aciones )8A,4;49*.
El compromiso coronario ocurre en el 5< de los casos )fig H*

,463704A 5A3$0A2
La enfermedad de 7a$ayasu se inicia en una temprana edad, !abitualmente en forma
insidiosa y evoluciona durante a2os en forma silenciosa antes de dar manifestaciones
is'umicas, las 'ue son ms bien tard%as. #in embargo, en algunos casos !emos
observado una evolucin ms agresiva, con desarrollo preco, de complicaciones, tal
como fuera descrito por @s!i$aGa )45*. La sobrevida en pacientes con arteritis de
7a$ayasu alcan,a al J5,8< a los : a2os de efectuado el diagnstico )44*. La
!ipertensin arterial presente en ms del :; < de los casos, es secundaria en parte a una
marcada rigide, del rbol arterial y en parte a la activacin del e.e reninaangiotensina
aldosterona en casos con compromiso renovascular )4:*, y constituye un factor asociado
en el desarrollo de las complicaciones 'ue determinan la mortalidad" accidente
cerebrovascular e insuficiencia card%aca congestiva.
Adems de la !ipertensin arterial severa, la retinopat%a con formacin de
microaneurismas y anastomosis arteriovenosas, la insuficiencia artica y la formacin
de aneurismas son factores 'ue agravan el pronstico )4B*.

C$A(07 C2454C7
En la evolucin cl%nica de la arteritis de 7a$ayasu se reconocen dos etapas" una fase
inicial preoclusiva o preis'umica, 'ue se presenta !abitualmente en la 8P o 9P dcada
de la vida, caracteri,ada por s%ntomas sistmicos inespec%ficos propios de un cuadro
inflamatorio" compromiso del estado general, fatigabilidad, fiebre, anorexia, disnea,
ta'uicardia, dolores musculares e incluso artralgias. 1casionalmente !ay sensibilidad en
los trayectos arteriales. La (nica alteracin de laboratorio observada en sta etapa puede
ser un aumento de la velocidad de sedimentacin, y discreta anemia normoc%tica. En
algunos pacientes !ay alteraciones de las inmunoglobulinas, O9 microglobulina e
interleu$ina 9 )5H,4H*.
Esta fase puede pasar inadvertida, y en algunos casos, tratndose de mu.eres .venes
con D0# elevada y compromiso del estado general, con frecuencia se confunde con
enfermedad reumtica o enfermedades del colgeno.
En una segunda etapa )fase oclusiva o is'umica* se !acen presente los s%ntomas de
insuficiencia arterial. Esto puede ocurrir preco,mente, aun'ue normalmente ocurre a2os
ms tarde, durante la 9P a la 4P decada de la vida, Los s%ntomas dependen de la ubicacin
anatmica de las lesiones vasculares" insuficiencia cerebrovascular, angor, claudicacin
intermitente de extremidades superiores o insuficiencia artica en las lesiones del arco y
aorta ascendente. 0ipertensin arterial severa por coarctacin artica y>o compromiso
renovascular, angina mesentrica, claudicacin intermitente de extremidades inferiores
en las lesiones de la aorta descendente. Al examen f%sico destacan la disminucin de
pulsos perifricos, la aparicin de soplos sobre el trayecto de los vasos afectados y la
asimetr%a de la presin arterial entre las 4 extremidades. En algunos pacientes no es
posible determinar la presin arterial real por la obliteracin de las arterias subclavias y
la coartacin de la aorta descendente. Los estudios de laboratorio pueden mostrar alguna
evidencia de actividad inflamatoria. #in embargo, si el diagnstico se efect(a en fase
tard%a, pueden ser totalmente normales.
#i bien el diagnstico definitivo slo es posible mediante el estudio !istopatolgico
arterial, ciertos elementos cl%nicos !acen altamente probable el diagnstico de arteritis
de 7a$ayasu )7abla A* )4J*. Ee acuerdo con sta pauta, el diagnstico se debe plantear si
adems del criterio obligatorio, estn presente ambos criterios mayores, o 8 mayor y 9 o
ms menores, o ms de 4 criterios menores.
La radiograf%a de trax puede mostrar ensanc!amiento del botn artico o
calcificaciones en el contorno de la aorta descendente.
La (nica forma de conocer la extensin y severidad de las lesiones vasculares,
establecer un pronstico y planificar una eventual correccin 'uir(rgica es con un
estudio angiogrfico de toda la aorta y de la arteria pulmonar )4A*. Eesde el punto de
vista angiogrfico, las lesiones arteriales son bastante caracter%sticas. Los troncos supra
articos pueden mostrar desde una estenosis tubular de dimetro irregular !asta la
obliteracin total con gran desarrollo de colaterales. El compromiso de la aorta
descendente puede estar limitado al trax crendo una verdadera coarctacin, o alcan,ar
incluso la porcin visceral de la aorta abdominal a veces con estenosis renal asociada
)3ig J*.

30A3AM4E537
La terapia corticoidal puede abortar totalmente los s%ntomas, e incluso favorecer la
regresin de la inflamacin arterial si es detectada en su fase inicial ):;* por lo 'ue el
uso de esteroides est indicado en todos los casos 'ue tengan evidencia de actividad
inflamatoria. Iecomendamos B; mg diarios de prednisona durante B semanas,
reduciendo gradualmente la dosis seg(n la evolucin cl%nica y la D0#, y conservando
una dosis de mantencin de 8;8: mg por tiempo prolongado para evitar la recurrencia
de la actividad inflamatoria. El mane.o de la !ipertensin arterial, insuficiencia card%aca,
angor y otras manifestaciones cl%nicas se !ace de acuerdo a los es'uemas clsicos.
La cirug%a debe ser considerada solamente en los pacientes con s%ntomas is'umicos
severos o aneurismas ):8* )tabla 8;*. Es fundamental la remisin de la actividad
inflamatoria previo a la correccin 'uir(rgica. La tcnica de reconstruccin ms
utili,ada es el puente o 6bypass6, 'ue evita el aborda.e directo de las reas inflamatorias,
las 'ue presentan generalmente a una marcada periarteritis.
El tratamiento mediante angioplast%a percutnea transluminal !a tenido resultados
limitados debido a la marcada rigide, arterial 'ue impide la dilatacin, o debido a la
recurrencia preco, de la estenosis u oclusin, de naturale,a inflamatoria. ?or este
motivo no es recomendada en el mane.o de sta patolog%a.

Patologas del esfago
Parlisis orofarnga ! Disfagia orofarnga
A"alasia
Es#as$o Esofgi"o
Es"lro%r$ia o Sn%ro$ % Crs&
Es'fago n Cas"an("s
Cn"r % s'fago
)rnia %l )ia&o
Rfl(*o Gas&rosofgi"o ! Esofagi&is

Parlisis orofarnga ! %isfagia orofarnga"
Dificultad para iniciar deglucin.
Clni"a" Disfagia, regurgitacin nasofarngea, aspiracin traqueobronquial,
residuos alimenticios.

A"alasia"
En la acalasia, se observa esfnter esof#gico inferior $ipertnico %presin
esof#gica mayor de &' mm(g, cuando la presin esof#gica normal es )&
mm(g*, no se rela+a completamente con la deglucin, ausencia de ondas
primarias y secundarias, aparicin de ondas terciarias %presin mayor de ,'-
)'' mm(g Acalasia .igorosa*.
E#i%$iologa % la a"alasia" m#s frecuente en mu+eres y en mayores de /&
a0os 1 Postraum#tico reciente %psiqui#trico*.
+isio#a&ologa, Disminucin de neuronas in$ibitorias %enfermedad o mal de
2$agas, neoplasias, vagotoma*.
Clni"a" la acalasia suele ir asociada a disfagia ilgica %ba+a, intermitente, con
eacerbaciones y remisiones*, dolor retroesternal y dificultad para eructar.
3egurgitacin nocturna, tos y aspiracin cuando eiste megaesfago. 4a
maniobra de .alsalva disminuye la disfagia de la acalasia. 5o $ay pirosis ni
reflu+o.
Co$#li"a"ions" desnutricin y neumona por aspiracin traqueal.
Diagn's&i"o" 6anometra y radiografa %mediastino ensanc$ado con niveles,
sin bolsa g#strica, 7pico de pato8 con contraste.
Tra&a$in&o& la a"alasia" 9armacolgico" nitritos, bloqueadores1antagonistas
del calcio, toina botulnica
6ec#nico" dilatacin neum#tica
:uir;rgico" 6iotoma de (eller %tratamiento de eleccin*

Es#as$o Esofgi"o :
En el espasmo esof#gico el esfnter esof#gico inferior se rela+a normalmente
con la deglucin. <ndas primarias y secundarias normales $asta que
repentinamente aparecen las terciarias temporales e intermitentes. Esfnter
esof#gico inferior normal.
+isio#a&ologa" Disminucin de la in$ibicin.
Clni"a" +venes, disfagia, dolor retroesternal, en reposo nocturno, estr=s o
emociones, con alimentos fros o calientes.
Diagn's&i"o" 6anom=trico y radiolgico %fragmentacin de la columna de
bario*
Tra&a$in&o %l s#as$o sofgi"o" 9armacolgiconitritos,
bloqueadores1antagonistas del calcio.

Es"lro%r$ia o Sn%ro$ % Crs&,
Debilidad muscular de los >1/ inferiores del esfago e incompetencia del
esfnter esof#gico inferior.
+isio#a&ologa" falla inervacin de esfago %con aumento de frecuencia e
intensidad de las ondas* fibrosis de m;sculo liso y obliteracin vascular
ondas peque0as y esfnter esof#gico inferior d=bil Adem#s, se retarda
vaciamiento g#strico
Clni"a % la s"lro%r$ia" disfagia para slidos, pirosis, reflu+o
gastroesof#gico %3?E*, esofagitis.
23E@A" 2" carcinosis, 3" 3aynaud, E" patologa esof#gica, @" esclerodactilia, A"
Aelangiectasias.
Tra&a$in&o" Anti#cidos, omeprazol, anti$istamnicos (
>
, cisaprida.

Es'fago n Cas"an("s,
Es la alteracin esof#gica de motilidad m#s frecuente. Dolor retroesternal.
+isio#a&ologa" <ndas perist#lticas primarias y secundarias mayores de )B'
mm(g en m#s de C'D y de una duracin superior a E segundos cada una
%normal $asta F' mm(g durante F segundos*.
Diagn's&i"a" 6anometra y p(metra.
Tra&a$in&o" bloqueadores1antagonistas del calcio y dilatacin neum#tica

Cn"r % s'fago "
E#i%$iologa, el c#ncer de esfago es m#s frecuente en $ombres
%proporcin &") respecto a las mu+eres*, sobre todo en mayores de ,' a0os,
ba+o nivel socioeconmico. 4ocalizacin" )&D de los caos de c#ncer de
esfago lo presentan en el segmento superior del esfago, F&D en el
segmento medio del esfago y F'D en el segmento inferior del esfago.
Diagnstico diferencial" estenosis p=ptica, $ipercalcemia por @ndrome
Paraneopl#sico.
+a"&ors % risgo, tabaquismo, consumo ecesivo de alco$ol %a partir de una
ingesta de )>'g de <( al da &'D desarrollan c#ncer de esfago*, dieta
deficitaria en vitaminas A y !, da0o de la mucosa %fsico y carcinog=nico*,
susceptibilidad $u=sped, mal o enfermedad de 2$agas, pr#cticas regionales y
salinidad del suelo. 2arcinoma epidermoide" acalasia, infecciones crnicas,
enfermedad celaca, estenosis de suicidas con #lcalis o #cidos, sndrome
disf#gico del vie+o %Plummer-.inson, anemia $ipocroma crnica*.
Adenocarcinoma" esfago de !arret.
Clni"a, Disfagia progresiva lgica %intermitente inicial*, p=rdida de peso.
<dinofagia, regurgitacin, vmitos, aspiracin, fstula, $ematemesis.
E#menes" 3adiografa con contraste" imagen filiforme sin dilatacin proimal.
Ana&o$a Pa&ol'gi"a" E'D de los casos de c#ncer de esfago presentan un
carcinoma epidermoide, )'D Adenocarcinoma con esfago de !arret.
E&a#ifi"a"i'n Clni"a %l "n"r % s'fago" A %) submucoso, > musculatura
esof#gica, / adventicia, F estructuras vecinas* 5 %' sin adenopatas infiltradas,
) con adenopatas infiltradas* 6 %' sin met#stasis, ) con met#stasis*. 4a
mayora son 6) con met#stasis ganglionares o en $gado, pulmn, pleura.
@obrevida del estado 6' a los & a0os" )'D, 6) a los > a0os" &'D.
Tra&a$in&o" 3adioterapia y quimioterapia pueden ser curativas $asta 5'.

)rnia % )ia&o,
Hernia de hiato por deslizamiento" E'D no son patolgicas, esfnter
esof#gico inferior sobre el nivel normal %$iato esof#gico*.
Clni"a" @e observa sobre todo en mayores de ,& a0os y con di#metro
esof#gico mayor de &-Bcm. 9avorece reflu+o.
Diagn's&i"o" 3adiolgico %en posicin de Arendelembourg y con aumento de la
presin abdominal*.
Hernia de hiato Paraesofgica" esfnter esof#gico inferior en posicin
anatmica, fundus g#strico protruye al tra.
E#i%$iologa" se ve sobre todo en mu+eres mayores de ,& a0os y suponen
menos del )D de la $ernias de $iato.
E&iologa" debilidad de la unin gastroesof#gica y diafagm#tica con aumento
de la presin abdominal.
+isio#a&ologa" <clusiones G #cido clor$drico ;lcera $emorragia
digestiva alta %(DA*. ?angrena mediastnica. ?astritis erosivas
Clni"a" dolor clico retroesternal similar al presentado en algunos infartos de
miocardio y casos de reflu+o gastroesof#gico.
Tra&a$in&o" quir;rgico si la $ernia de $iato es muy grande, sintom#tica %por
reflu+o gastroesof#gico - 3?E*, o eiste ;lcera con $emorragia

Rfl(*o Gas&rosofgi"o ! Esofagi&is,
Da0o en la mucosa esof#gica producido por el reflu+o gastroesof#gico %3?E*,
que produce una esofagitis p=ptica, biliar o alcalina
E#i%$iologa" m#s frecuente en $ombres %proporcin >") respecto a las
mu+eres*, se observa en el )'-)&D poblacin.
+isio#a&ologa"
Alteraciones esof#gicas" alteracin del peristaltismo secundario.
Alteracin del esfnter esof#gico inferior" $ipotensin del esfnter esof#gico
inferior %>&D*, rela+acin transitoria %C&D, si simult#neamente $ay rela+acin de
diafragma crural, se debe a una alteracin del tronco celiaco y vago*.
Alteracin del estmago" disminucin del vaciamiento g#strico, $ernia $iatal,
gastrectoma total o parcial. @e puede producir esofagitis por bicarbonato,
fosfolpidos, #cido clor$drico, lecitinas, #cidos biliares.
(ernia $iatal" alteracin del mecanismo antirreflu+o de presin, impide el
clearence del acido desde el esfagoH el aumento de la presin intraabdominal
retiene acido entre el esfnter esof#gico inferior y el diafragma cruralH disfuncin
del esfnter crural
+a"&ors &iol'gi"os" idiop#tico, psicgeno, embarazo %se observa en el /'-
&'D de los casos*, esclerodermia.
Clni"a" Pirosis, reflu+o nocturno %asma, laringitis*, sntomas relacionados con"
periodo postprandial, deporte, c$ocolates, caf=, ingesta de alco$ol,
benzodiazepinas %rela+an esfnter esof#gico inferior*, esfuerzos, al agac$arse y
en dec;bito dorsal. Ancianos asintom#ticos por atrofia mucosa g#strica, slo
con anemia $ipocroma. Aardamente disfagia lgica
Diagn's&i"o" Anamnesis, medicin de p( %<F*, radiografa, endoscopia, prueba
de !erstein %infusion de #cido clor$drico produce ardor*, manometra.
Co$#li"a"ions" Asma, laringitis, esfago de !arret, adenocarcinoma,
$emorragias, estenosis.
Tra&a$in&o"
6edidas generales" ba+ar de peso, dormir con mayor respaldo, ropa amplia y
que no se aumente la presin intraabdominal.
Dieta y $#bitos" abandonar el tabaquismo e ingesta de alco$ol,
benzodiazepinas, menta, +ugos $ipertnicos, frutas ctricas, caf=, grasas. Es
aconse+able comer / $oras antes de acostarse y no tomar lquido con las
comidas.
9armacolgico" <meprazol o anti$istamnicos (
>
%ranitidina, cimetidina,
famotidina, nizatridina*, sucralfato %esofagitis, protegen la mucosa*, 2isaprida
%me+ora vaciamiento g#strico y aumenta la tensin del esfnter esof#gico
inferiorH otros" betanecol, domperidona, metoclopramida.
4eve" ranitidina )''mg 1 severo o no responden" ranitidina /''mg u omeprazol
>'-F'mg1da G metoclopramida )'mg o cisaprida )'->'mg, /' minutos antes
de las comidas o al acostarse.
3eflu+o biliar o alcalino" medidas generales G colestiramina, sulcralfato,
$idrido de aluminio.
Evitar antiinflamatorios no esteroideos %AI5Es*. @i no me+ora en , meses
descartar diagnstico de esclerodermia.
Aratamiento quir;rgico" la ciruga de esta patologa consiste en la dilatacin de
estenosis p=ptica %)'D* 1 <peracin de 5issen" refuerza el esfnter esof#gico
inferior, y est# indicada cuando $ay un fracaso del tratamiento m=dico. @e debe
preferir el tratamiento quir;rgico cuando tras el tratamiento m=dico
%farmacolgico* contin;an las molestias por reflu+o a$ora alcalino %aspiracin
bronquial*, o persiste la esofagitis. 5o se operan los que tienen el clearence
esof#gico alterado %23E@A o esclerodermia* o alteraciones en el vaciamiento
g#strico.

2$icos estas son las tres guas, ac# les
de+ar= las p#ginas que corresponden a
cada informacin respectivamente"
Pa&ologas %l Es&'$ago,
$ttp"11escuela.med.puc.cl1publ1anatomiapat
ologica1'Fdigestivo1FestomagoI).$tml
Pa&ologas % la Aor&a,
$ttp"11escuela.med.puc.cl1paginas1Departa
mentos12irugia.ascular12ir.ascIPublic12ir
.ascI')F.$tml
Pa&ologas %l s'fago,
$ttp"11JJJ.portalesmedicos.com1publicacio
nes1articles1/B,1)1Patologia-del-esofago-
Apuntes-de-gastroenterologia-Apuntes-de-
medicina.$tml