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Un caso de tartamudez de origen traumtico abordado con TIR

Eduardo H. Cazabat (*)

Resumen
Se presenta un caso de tartamudez de origen traumtico, su tratamiento por medio del
abordaje TIR (Traumatic Incident Reduction), ilustrando con fragmentos editados de las
sesiones realizadas el proceso llevado a cabo durante la terapia.

Palabras Clave
Trauma- Trastorno por Estrs Postraumtico- TIR- Traumatic Incident Reduction-
Tartamudez Tratamientos eficaces del trauma psicolgico

Introduccin
Segn el Tratado de Psiquiatra de Hales Yudofsky y Talbot, la etiologa de los
trastornos del aprendizaje, las habilidades motoras y la comunicacin, aunque
desconocida, est presumiblemente relacionada con la maduracin lenta, la disfuncin o
la lesin cortical o de otras reas corticales relacionadas con estas funciones de
procesamiento especficas. (pag. 802) Ms adelante expresan que Entre las teoras
etiolgicas se encuentran conceptos genticos, neurolgicos, psicodinmicos y
conductuales. Puede que sea posible establecer varios subgrupos etiolgicos de
tartamudeo. (pg 816). En ninguno caso se contempla la posibilidad de un origen
traumtico del tartamudeo.

Una bsqueda en PILOTS (Published International Literature On Traumatic Stress) arroj
slo tres resultados: dos relacionados con efectos secundarios de medicacin, y uno con
un episodio de tartamudez posterior a un intento de suicidio.

Sin embrago, la tartamudez puede ser entendida como un sntoma disociativo
postraumtico, tal como lo plantea Robert C. Scaer (Scaer, 2000):

La perturbacin clnica experimentada por los individuos disociados bajo esas
consecuencias casi siempre se presentarn como dficits fsicos que desafan
las explicaciones fisiolgicas por examinacin, estudios de laboratorio o estudios
de imgenes. Los diagnsticos emitidos por los clnicos en estos estados incluye
la histeria, conversin, y trastornos psicosomticos. La causa de estos estados
se presume que son de origen psicolgico, y que el factor comn es el estrs.
Casi todos los dficits tienen una naturaleza neurolgica, y pueden afectar
cualquier sistema, incluyendo el visual, auditivo, vestibular, el habla, las
funciones sensoriales y motoras () los sntomas son remarcablemente
comunes de paciente a paciente. Las dificultades en los mecanismos del habla
son comunes, por ejemplo con bloqueo de palabras, tartamudez y patrones
inusuales disrtricos del habla.

Particularidades del Trauma Psicolgico y su tratamiento
Todos los sntomas caractersticos del trauma psicolgico (reexperimentacin del evento
traumtico de diversas maneras, evitacin del mismo y de sus recordatorios,
embotamiento o anestesiamiento emocional, e hiperactivacin fisiolgica) hasta cierto
punto parecen contradictorios: quien sufre de un trastorno por estrs postraumtico
parece haber quedado congelado en el tiempo, fijado al hecho traumtico y parece
condenado a la dialctica de, por un lado, revivirlo permanentemente (en un aparente
intento de procesarlo o archivarlo) y por otro a evitarlo, olvidarlo, y/o anestesiar sus
sentimientos y reacciones para evitar el sufrimiento. Pero dichos sntomas parecen tener
una funcin adaptativa: por un lado, proteger al individuo de la exposicin al hecho
traumtico, y por otro lado, un intento frustrado de integrar la memoria emocional con la
memoria verbal.
El Trauma Psicolgico, adems de estar clasificado como un trastorno de ansiedad
(APA, 1994) tambin es conceptualizado como un trastorno de la memoria. Las
investigaciones sobre la naturaleza de los recuerdos traumticos, indican que la reaccin
neurofisiolgica al trauma interfiere en los procesos involucrados en la memoria explcita.
Durante la exposicin al evento altamente estresante, dicha reaccin incide en las reas
de Wernicke y de Broca (relacionadas con la codificacin verbal de la experiencia)
hacindolas colapsar, reduciendo su actividad notablemente, segn lo revelan los
estudios de diagnstico por imgenes. Simultneamente, aumenta la actividad en el rea
de la amgdala, rea sta que est relacionada con la memoria emocional. Por lo tanto,
el hecho traumtico queda archivado en la memoria Implcita, y slo deficientemente en
la memoria Explcita o Narrativa. Por esto el trauma es llamado tambin el terror sin
palabras (van der Kolk, 2001).
La memoria Implcita no recuerda, sino que revive, fallando en reconocer que el hecho
pertenece al pasado. Slo la integracin de los recuerdos en la memoria Narrativa,
permite la desaparicin de los sntomas (van der Kolk, 2001).
TIR (Traumatic Incident Reduction)
TIR (Traumatic Incident Reduction o Reduccin de Incidente Traumtico) fue
desarrollado aproximadamente en 1984 por Frank Gerbode MD y Gerald French MA,
CTS. Es un tratamiento breve, simple, centrado en la persona, y altamente estructurado.
Sus autores reconocen la influencia del trabajo de Carl Rogers y de Sigmund Freud. De
Carl Roger se puede reconocer el hecho de estar centrado en el cliente, aunque sin la
falta de direccin. De Sigmund Freud se encuentra la influencia de sus primeros trabajos,
en los que postula un origen traumtico de las neurosis, aunque el TIR no emplea la
interpretacin y el anlisis.
En 1994 fue incluido por el Dr. Charles Figley en el Proyecto de los Ingredientes Activos
en el Tratamiento del Trauma, llevado a cabo en el Traumatology Institute de la Florida
State University. En tal oportunidad se realiz una demostracin clnica sistemtica, en la
que demostr ser muy eficaz, logrando resultados positivos en un trmino de apenas 4
horas de tratamiento (en promedio)
Cuando el episodio traumtico es conocido, el procedimiento (denominado TIR Bsico)
consiste en que el consultante recorra mentalmente el episodio traumtico
repetidamente. Al final de cada recorrida, debe contar qu pas durante la recorrida. Es
de esperar que, a medida que el consultante recorra una y otra vez el incidente
traumtico, se vayan recuperando fragmentos perdidos de la memoria traumtica, se
produzcan catarsis, muchas veces muy intensas, como si el incidente estuviera
ocurriendo nuevamente, el relato se vaya transformando paulatinamente, hasta dar paso
a una descarga emocional total, aliviando el sufrimiento, y conduciendo a comprensiones
y cambios cognitivos significativos, momento que se denomina Punto Final.
Cuando el motivo de consulta es un tema (sentimiento, emocin, dolor, actitud, o
sensacin no deseada), se presume la existencia del episodio traumtico, y se busca
llegar a l, partiendo de situaciones que representen el motivo de consulta, y aplicando el
procedimiento sobre esa situacin. Este procedimiento se denomina TIR Temtico. A
partir de all, se provoca una regresin (no hipntica) hasta alcanzar el incidente
traumtico que est en la raz del problema, transformando el procedimiento en TIR
Bsico, y llevando de esta manera a su resolucin.
La intervencin del terapeuta est altamente pautada. El protocolo consiste en una serie
de consignas fijas que conducen al paciente a entrar en contacto con el recuerdo de la
situacin traumtica, as como con los sentimientos, sensaciones, cogniciones , etc. que
el mismo genera: bsicamente, se le pide al consultante que vaya al principio del
incidente, que lo recorra mentalmente en silencio, y finalmente que cuente qu pas. El
terapeuta no ofrece intervenciones ni interpretaciones, las cuales son hechas
espontneamente por el mismo consultante. Toda la atencin del consultante debe estar
orientada hacia adentro, para recuperar esa memoria traumtica, entrar en contacto con
ella y ponerla en palabras.
Un caso de tartamudez de origen traumtico
El consultante, un varn de 30 aos, presentaba un caso de tartamudez desde
siempre. A lo largo de su vida concurri a diversas consultas mdicas, psicolgicas y
fonoaudiolgicas sin ningn resultado positivo. El nivel de tartamudez era bastante
limitante, presentando marcadas dificultades de comunicacin que lo llevaban a aislarse
socialmente. El consultante tena una hiptesis acerca del origen de su trastorno: lo
atribua a un hecho traumtico sufrido a los 3 aos que ms adelante en este artculo se
detallar. De todas maneras, en ninguna de las terapias intentadas previamente se dio
importancia al hecho y no se lo abord. Y, asimismo, el hecho de suponer una
vinculacin entre el hecho traumtico y la tartamudez no brind ningn alivio al problema.
Tal como prescribe el procedimiento de TIR, el autor eligi comenzar aplicando el
protocolo de TIR Temtico con el tema tartamudez. En caso de estar relacionados
ambos hechos, el protocolo llevara por s solo a abordar la historia traumtica.
A continuacin se transcriben los fragmentos de las dos principales sesiones en que se
aplic el TIR. En la transcripcin, salvo otra especificacin, se consigna la respuesta del
consultante a la pregunta contame qu pas, luego de haber recorrido el incidente
silenciosamente. Se han obviado las repeticiones, los tartamudeos, y se ha corregido el
habla coloquial para hacerlo ms fcilmente legible. Se presentan los fragmentos ms
significativos que muestran la evolucin del trabajo realizado a lo largo de la sesin.
El primer incidente abordado fue uno relativamente reciente, conteniendo una escena de
tartamudeo, a partir de all fuimos buscando (y encontrando) incidentes ms y ms
tempranos.
Comienzo del TIR Temtico:
Terapeuta : eleg un incidente que represente una escena de tartamudez.
Consultante: bueno, uno fue cuando yo estaba en 3 ao (15 aos) y me
hicieron leer un texto cortito y me sent incmodo, transpiraba un montn... sent
que a la gente en cierta forma le causaba gracia. Aunque no se rean pero
senta que hacan gestos, les causaba gracia. Yo transpiraba un montn, y eran
slo 5 o 6 lneas, y tard como 15 minutos. (...) Siento que todos los ojos me
miran, que la gente est pensando que voy a tartamudear, quieren que haga
eso, no s por qu pienso eso, pero lo pienso y transpiro, me pongo nervioso y
tartamudeo ms.

5 recorrida (1er. Incidente)

C: Bueno, viene una profesora nos hizo leer un libro a todos, unas estrofas a
cada uno. Empez por el primer banco, yo era uno de los ltimos. Siempre yo
me iba cerca de los ltimos, de tal manera que si tardaba mucho no lea o no
haca lo que haba que hacer. Nos hizo leer a todos. Yo quise ir al bao para no
leer, pero no me dej. Le, le mal, era algo de unas montaas. Tuvo que leer
otra persona porque no se entenda lo que yo le, transpir mucho y a la gente
es como que le causaba gracia. Nada ms
T: bien, records algn incidente previo similar?
C: En la primaria una vez me pas eso: me hicieron leer, me sent mal porque
era chico y se rean todos.

9 recorrida (2 Incidente)

C: llegamos tarde al aula porque nos quedamos jugando un partido de ftbol,
con la pelota que hicimos con medias y papel, entramos tarde, el aula estaba en
un pasillo al fondo en el 1 piso, haba un balcn y cuando pasamos vimos que
estaba la puerta trabada. Destrabamos la puerta y estaban todos ya sentados:
nos miran, y estaba la profesora enojada porque llegamos tarde y a los cinco
que llegamos tarde nos hace sacar un libro de cuentos y la gente se rea cuando
me toc leer porque le muy mal. Transpiraba, estaba muy nervioso y ella estaba
enojada, con cara de mala, mal.

T: bien, records algn incidente previo similar?
C: ...en el jardn de infantes, pero no conversaba mucho. Siempre me sentaba
en la punta pero callado, trataba de no conversar o de no hacer muchas
sociales. As siempre era lder hasta cierto punto, despus no: organizaba algo y
todos venan, pero cuando necesitaba conversar de algo no poda.
T: Bien, eleg un incidente.
C: cuando me lastim, estbamos en el patio y me lastim un ojo. Y yo no dije
nada.

11 recorrida (3er. Incidente)

C: Entro en un patio muy grande en el jardn, muchos chicos saltando y haba
dos bancos altos con una tabla en el medio. Yo pas primero por debajo de esa
tabla y tenia un clavo, y me lo clav en el ojo. Me sala mucha sangre y vino uno
de los chicos a preguntarme que me pas y yo no deca nada. Lloraba hasta
que vino la profesora y me llevaron al hospital y me cosieron.

14 recorrida

C: estbamos en el jardn, en el parque del jardn, y ah estbamos en las
hamacas. Haba unos troncos y yo estaba sentado ah. La profesora trajo unos
alfajores de maizena para comer e hizo un juego para que participemos todos.
Yo no quise participar, me quede ah aislado, trataba de no participar del juego.
Senta que yo no participaba por vergenza de lo que puedan decir los chicos.
La profesora me insista que yo participe pero como eran tantos yo siempre me
trataba de ir y nunca se daban cuenta de que yo no participaba.

Hasta que lleg a un incidente traumtico experimentado cuando tenia 3 aos. En este
punto el procedimiento se transforma en un TIR Bsico

Su abuela haba envenenado a su abuelo.

l record un determinado momento cuando la familia se enter del crimen, y todos
estaban muy perturbados, confundidos, etc. Cuando la polica lleg se produjo un gran
alboroto, y nadie consider necesario darle ninguna explicacin. Se sinti solo, asustado
y dejado de lado. Nadie le dio ningn apoyo en aquel momento, nadie consider
necesario abordar el tema. Simplemente le dijeron "and al patio a jugar"

Comienzo del TIR Bsico:
T: bien, records algn incidente previo similar?
C: Me acuerdo cuando, hace mucho, que todos, cuando yo estaba cerca es
como que se callaban o escondan algo. Yo era chico, 4 aos, 3 aos.
T: Contame que percibs?
C: que todos se escondan, que yo iba y como que estaban conversando de
algo y se iban.

1 recorrida (4. Incidente)

C: Estoy en la casa y preguntaba algo y me contestaban mal. Cuando yo iba o
senta un comentario de algo, yo iba y es como que se callaban o hacan gestos
para no decir nada

2 recorrida

C: Todos mal, como enojados, preocupados, mi pap usaba mucho el telfono.
Yo preguntaba qu pasaba y nadie me contestaba o me contestaban mal.
Hablaban y yo iba para or algo y se notaba que cambiaban de tema o me
decan and al parque a jugar
8 recorrida

C: estaba en la casa, en la casa grande vieja, yo era chico, estaban mis padres
en su cuarto con mi to, mi mam estaba llorando, mi pap estaba en el telfono,
todos con mala cara, enojados, yo trataba de descubrir qu pasaba y no me
decan nada, me echaban al patio. Mi abuela [la otra abuela] me llev al patio,
tocaron el timbre y era la polica y se metieron en el cuarto y se quedo ah.
T: a medida que lo recorrs, se hace ms liviano ... ms pesado?
C: no, liviano

13 recorrida

C: Estaba en la casa en el patio, sent gritos en el cuarto, me asomo y veo a mi
mam llorando, mi pap conversando por el telfono, quise pasar y no me
dejaron pasar, estaban todos muy nerviosos, preguntaba qu pasaba y no me
decan nada. Mi abuela me sac para el patio y despus tocaron timbre y vino la
polica, se metieron en el cuarto de mi pap y yo trataba de ir y mi abuela me
sacaba al patio.
T: que te parece ahora ese incidente?
C: feo, me sent desplazado en ese momento y ahora
Duracin: 1.09 hs.

Segunda sesin de TIR

Eleg donde quers empezar, un incidente a partir del cual vamos a trabajar
C: y... empecemos del ltimo, cuando yo tenia 3 aos estaba en la casa, en mi
casa, estaba mi mam llorando y mi pap con el telfono y me sacaban para el
patio...

4 recorrida (4 Incidente)

C: Estaba yo en el patio jugando con un camin, era un da lindo, y yo sent un
grito en el cuarto de la casa, en el cuarto de mi mam, estaba mi mam
llorando, mi to estaba muy nervioso y mi pap hablando por telfono que cada 5
minutos sonaba. Yo preguntaba que pasaba y me decan que nada y me
sacaban para el parque, me sacaba mi abuela para el patio. Despus suena el
timbre y era la polica, pas para el cuarto, un polica grandote alto, un tipo con
uniforme azul, se meti en el cuarto y yo me asom y me sacaron para afuera.
Siento bronca porque no me decan las cosas, me maltrataban, era como que
no perteneca a esa gente, a mi familia.
T: bien, a medida que lo recorres se hace ms liviano, ms pesado?
C: ms liviano, pero transpiro mucho

14 recorrida

C: por momentos me produce una fea sensacin, por momentos me parece
como si fuera un cuento.

17 recorrida

C: estaba en el patio, estaba jugando con un camin de plstico rojo, era un da
lindo, estaba contento, siento gritos en el cuarto, fui a ver qu pasaba y me
dijeron que nada. Estaba mi to muy nervioso, mi pap hablando por telfono y
mi mam llorando bastante. Yo, asustado, le pregunto qu pasaba porque
perciba que pasaba algo y me dijeron nada, nada, andate y me sent como
que me alejaban, rechazado. Despus vino mi abuela y me sac al patio y le
pregunt qu pas y me dijo que no pas nada. Despus tocaron el timbre y era
la polica y se meti en el cuarto, estuvo un rato largo y se fue con mi pap.
T: a medida que lo recorrs se te hace ms liviano ... ms pesado?
C: ms liviano
T: penss que debemos seguir?
C: no s, esta parte est. No s si hay algo ms, pero esta s.
T: a qu otra parte te refers?
C: no s ...
T: se te cruz algo por la cabeza?
C: no s si slo me imagino yo algo... se me cruz como que mi abuelo saba
que lo estaban envenenando y l no hizo nada. Y como que siempre me sent
culpable porque no pude hacer nada. Y, en cierta forma, l no hizo nada, porque
yo con 3 aos no poda hacer nada.

Tambin record un momento anterior a la muerte del abuelo, cuando los dos estaban
tomando la sopa juntos (Nota: el envenenamiento fue hecho en la comida) - y l
recordaba los ojos de tristeza de su abuelo, y se senta culpable por no haber hecho
nada para salvarlo.

1 recorrida (5 Incidente)

C: mi abuelo conoca el tema de que lo estaban matando y no hizo nada, no
quiso hacer nada, termin muerto porque l quiso, no porque lo mataron...
aparte de que lo mataron.

7 recorrida

C: estaba mi abuelo triste comiendo la comida envenenada. Estaba con los ojos
tristes y me miraba mientras coma eso, y l sabia que estaba envenenada y no
hizo nada. Se comi todo y yo siempre me senta culpable porque no pude
hacer nada

El tema del envenenamiento fue tab en su familia, y solo 11 aos despus se enter
por qu su abuela, a la que haba ido a visitar a la crcel en algunas oportunidades
durante su pubertad, estaba presa.

Despus de haber recordado este incidente, y haberlo recorrido suficientes veces como
para remover la carga emocional, dej de tartamudear.

El TIR puede provocar intensas catarsis, aunque no fue ste el caso. l recorri y cont
el incidente repetidamente, pero siempre tranquilo. El nico signo de (des)carga
emocional era que terminaba cada sesin empapado en sudor.

Finalmente, decidi hablar con la familia sobre el tema. Despus de 27 aos de silencio,
tom a todos por sorpresa. A partir de ese momento, l y su hermano mayor decidieron
investigar el hecho y escribir un libro.

Antes de nuestro trabajo con TIR, l evitaba el contacto con otras personas por miedo a
tartamudear. Ahora puede hablar calmamente, y no se siente intimidado. Si comienza a
sentirse ansioso, se calma con un par de respiraciones profundas, y contina hablando
fluidamente. Todava tiene un pequeo temblor en su voz, que probablemente, un
trabajo con una fonoaudiloga podra resolverlo.

Discusin
Las caractersticas de los recuerdos traumticos enunciadas ms arriba deben ser
consideradas a la hora del tratamiento psicoteraputico. Algunos de los componentes
activos presentes en la mayora de los tratamientos efectivos del trauma psicolgico que
han sido propuestos, y que podemos encontrar en TIR, son los siguientes (Figley, 1999):
a) Un componente de exposicin imaginaria al evento traumtico: El consultante
debe pensar, recordar y sintonizarse con el evento traumtico, permitindose
experimentar las emociones y sensaciones que ello le provoque
b) Estructuracin de la narrativa del evento: el recuerdo traumtico, plagado de
emociones, pobremente organizado, con huecos y alteraciones en la cronologa
debe ser puesto en un relato lineal, que se incorpore a los esquemas de memoria
preexistentes, despojado ya de su carga emocional (van der Kolk, 2001)
c) La estimulacin bilateral alternada: la estimulacin alternada de ambos
hemisferios cerebrales provocara la intercomunicacin entre ambos, integrando la
informacin que se encuentra, fragmentadamente, en ambos. Esta estimulacin
que, p. ej. en EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing o
Desensibilizacin y Reprocesamiento por Movimientos Oculares) se logra por
medio de movimientos rtmicos de los ojos, o estimulacin kinestsica o auditiva
(Schapiro, 1996), se lograra en TIR por medio de la recorrida silenciosa del
evento traumtico (estimulacin del hemisferio derecho) y la subsecuente
narrativa del hecho (estimulacin del hemisferio izquierdo)
d) Abreaccin de emociones intensas asociadas al recuerdo traumtico: la catarsis
ha sido revalorizada como factor teraputico (ISSTD, 2005). Los abordajes
teraputicos efectivos provocan muchas veces catarsis que ayudan a aliviar la
carga emocional del trauma.
e) Retomar el control: el trauma es por definicin la prdida del control aun sobre el
propio cuerpo. El procedimiento de exposicin guiada, permite una primera
instancia de retomar el control sobre el recuerdo, al poder manejarlo, decidiendo
cundo recorrerlo, cundo contarlo, cundo volver al comienzo del mismo.
Conclusin

Si bien el haber obtenido un resultado positivo al abordar el incidente traumtico infantil
no da un fundamento suficientemente slido como para atribuir la etiologa de la
tartamudez al hecho, pone en evidencia una vinculacin importante entre ambos.

En este caso, pueden verse ilustradas algunas de las caractersticas salientes del TIR.
Por un lado, su carcter de estar centrado en el cliente, puede observarse en que el
terapeuta no ofrece ninguna interpretacin acerca del origen y/o funcin del sntoma
presentado, y quien establece la conexin, tanto a nivel intelectual (al formularla
verbalmente) como la vinculacin emocional (al provocar la catarsis y la descarga
emocional) fue establecida por el propio consultante. Al mismo tiempo queda de
manifiesto la estructura del procedimiento y de la intervencin del terapeuta que se limita
a dar las directivas necesarias para cumplir el protocolo y mantener al consultante dentro
del mismo.

Esto lleva a reducir la influencia del terapeuta en el resultado final de la terapia, dado que
cualquier terapeuta entrenado en TIR, atenindose a una serie de reglas simples hubiera
podido conseguir el mismo resultado, dado que el grueso del trabajo teraputico es
realizado por el consultante.

Bibliografa

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(*)
Eduardo H. Cazabat, psiclogo.
Certified Traumatologist en el Traumatology Institute (Florida State University, FL, USA),
ao 2000.
Master Traumatologist de la University of South Florida (FL, USA), 2003.
Se encuentra terminando la Maestra en Metodologa de la Investigacin de la
Universidad Nacional de Lans, y est cursando el Doctorado en Psicologa de la
Universidad Catlica Argentina.
Desde 1986 integra el equipo del Centro Privado de Psicoterapias, donde es docente del
Posgrado en Terapias Focalizadas.
Es Profesor Titular de "Atencin en Crisis y Catstrofes" de la Universidad del Salvador
(USal) y del "Seminario de Trauma" de la Universidad Catlica de Santa Fe (UCSF).
Director Asociado de la Revista de Psicotrauma para Iberoamrica.
Miembro de la SAPsi (Sociedad Argentina de Psicotrauma).
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