Gua de estudio Nmero 1: Drogas Vasoactivas y antibiticos.

Catecolaminas, Frmacos simpaticomimticos y antagonistas de los receptores

adrenrgicos.
Las catecolaminas segregadas por el sistema nervioso simptico y mdula
suprarrenal, participan en el control de estrs y tensin para no comprometer el mecanismo
homeosttico.
La noradrenalina es el primer neurotransmisor del SNS perifrico, la adrenalina es
el primario de la glndula suprarrenal. Estmulos que activan el SNS son la actividad fsica,
tensin sicolgica, hemorragia y otros estados de enfermedad. Los frmacos alteran,
modifican o imitan de acuerdo a los requerimientos de las acciones del SNS.
Las acciones de agonistas y antagonistas que inhiben o activan receptores
adrenrgicos se pueden entender con los efectos fisiolgicos de las catecolaminas. A veces
se usan catecolaminas endgenas como la adrenalina, pero tambin se usan catecolaminas
sintticas que son mejores por su biodisponibilidad, accin prolongada y especificidad.
Las reacciones fisiolgicas metablicas que ocurren despus de los estmulos de los
nervios simpticos pueden ser mediadas por la noradrenalina (neurotransmisor) pero
tambin existen los cotransmisores que potencian la accin de la noradrenalina como por
ejemplo los pptidos. En relacin al estrs se activa la mdula suprarrenal que aumenta la
concentracin plasmtica de adrenalina que acta a niveles distantes y que son guiados por
la circulacin. A pesar que adrenalina y noradrenalina tienen iguales efectos, difieren en
algunos casos. La adrenalina dilata vasos sanguneos del msculo estriado del corazn, la
noradrenalina vasocontrae los riones, piel y mucosas.
La otra catecolamina natural es la dopamina y se encuentra en ganglios Basales del
SNC y en terminaciones nerviosas dopaminrgicas especficas para esta catecolamina, lo
importante es que los frmacos que imitan o antagonizan hacen que se constituyan los
grandes grupos de vasoactivos.
Catecolaminas y frmacos simpticos.
Son siete los efectos de las catecolaminas:
1. Accin excitadora perifrica de vasos sanguneos que irrigan piel, rin, mucosas,
glndulas sudorparas y salivales.
2. Accin inhibidora perifrica del msculo liso de pared intestinal y msculo del
corazn.
3. Accin excitadora cardiaca que aumenta la frecuencia cardiaca y contractilidad.
4. Accin metablica que aumenta la glucogenlisis del hgado y msculo, y
liberacin de cido grasos libres del tejido adiposo.
5. Accin endocrina, modulacin de secrecin de insulina, renina y hormona hipofisial
(aumenta insulina por aumento de la glucogenlisis)
6. Accin en SNC, estimula respuesta aumentando la vigilia y actividad psicomotora y
reduccin del apetito.
7. Accin presinptica que da por resultados inhibicin o facilitacin de la descarga de
noradrenalina y acetilcolina.
Desde el punto de vista fisiolgico la accin inhibidora es ms importante que la
excitadora.
Receptores y adrenrgicos.
Receptor adrenrgico Sitio Accin

1
Miocardio
Nodo sinoauricular
Conduccin AV
Aumenta contractilidad AV
Aumenta frecuencia cardiaca
Aumenta conduccin AV

2
Arteriolas
Pulmones
Miocardio
Nodo sinoauricular
Vasodilatacin
Broncodilatacin
Aumento contractilidad
Aumento frecuencia cardiaca

1
Arteriolas perifricas
Miocardio
Vasoconstriccin
Aumento contractilidad
I.- ADRENALINA.
Estmulo poderoso y , principales efectos en el corazn, msculo liso vascular y otras
clases.
Efectos de la Adrenalina:
a) Presin arterial: vasopresor ms potente, el mximo aumento de la presin arterial es
dosis dependiente por va endovenosa. Aumenta ms la presin sistlica que la presin
diastlica, por lo tanto, la presin de pulso se incrementa, pero cuando la respuesta
disminuye los niveles plasmticos, la PAM puede disminuir incluso ms que antes. Los
efectos son:
- Inotropismo (+), aumenta la contraccin.
- Cronotropismo (+), aumenta la frecuencia cardiaca.
- Vasocontraccin de muchos lechos vasculares tanto arteriales como venosos.
Al aumentar la presin de pulso sobre lmites se desencadena una reaccin vagal
compensatoria que disminuye la frecuencia cardiaca. Con dosis pequeas (0,01 /kg/min)
disminuye la presin arterial porque vasodilata al actuar sobre los receptores
2
.
Con dosis teraputicas actan en receptores produciendo vasoconstriccin (respuesta
bifsica) Por inyeccin subcutnea es ms lenta por vasoconstriccin local. Adems se usa
en dosis bajas estimulando los receptores
2
y se puede mantener en infusin continua a
dosis bajas disminuyendo la resistencia perifrica lo que trae como consecuencia una
disminucin de la presin diastlica, dado que la PAM no se incrementa porque no
estimula los barorreceptores, sino que actan directamente sobre el corazn.
Acta sobre la frecuencia cardiaca, el gasto cardaco, volumen por contraccin y trabajo
ventricular izquierdo, y por la vasoconstriccin aumenta el retorno venoso aumentando la
presin de aurcula izquierda (PVC) A dosis un poco ms altas no hay tantos cambios, pero
de haberlos aumentara la resistencia perifrica y la presin diastlica.
b) Efectos vasculares: las acciones principales vasculares, ocurren en las arteriolas ms
pequeas y esfnteres precapilares, pero tambin en las venas y arterias ms grandes.
Redistribuyen flujo sanguneo porque acta a distintos niveles de lechos vasculares.
La adrenalina incrementa el flujo sanguneo en el msculo estriado y se debe a una
accin vasodilatadora poderosa por estimulacin de los receptores
2
, que se contrarresta
de forma parcial porque tambin se estimulan los receptores .
Adrenalina + Antagonistas adrenrgicos vasodilatacin potente pero con
Disminucin de la RVP.
Adrenalina + Antagonistas adrenrgicos vasoconstriccin y aumento de la
Presin arterial.
c) Circulacin Cerebral y Adrenalina : es una respuesta fisiolgica que el cerebro no se
active junto con la actividad del SNS (ejemplo: el estrs) La autorregulacin limita que el
flujo cerebral (FSC) aumente al aumentar la presin arterial, por lo tanto, la adrenalina no
produce vasoconstriccin cerebral. La adrenalina no acta sobre la PAM razn por la cual
no afecta el FSC. La adrenalina disminuye en un 40% el flujo sanguneo renal por aumento
de la resistencia vascular perifrica renal.
La adrenalina incrementa la presin arterial pulmonar tanto venosa como arterial,
hay una vasoconstriccin pulmonar directa. Concentraciones altas de adrenalina pueden
generar edema agudo de pulmn por aumento de la presin de filtracin capilar pulmonar,
tambin algunos capilares pueden presentar fugas.
La adrenalina por su estmulo simptico del corazn, aumenta el flujo sanguneo
coronario, aun con dosis que no aumente la presin artica aumenta el flujo sanguneo
coronario, esto se atribuye a dos factores:
- Duracin relativa del distole: se produce un aumento tanto de la distole como de
la frecuencia cardiaca (por disminucin de flujo sanguneo coronario durante la
sstole porque la contraccin es ms forzada) se produce un efecto intropo (+) en el
ventrculo izquierdo aumentando la compresin mecnica de los vasos coronarios
(compensatorio) Si la presin artica aumenta, el flujo coronario aumenta
mayormente.
- Efecto dilatador metablico: porque al aumentar la fuerza de contraccin aumenta el
consumo de oxgeno del miocardio (produce efecto en los miocitos cardacos, los
cuales liberan adenosina la cual supera el efecto vasoconstrictor de la adrenalina
porque activa los receptores de los vasos coronarios)
d) Efectos Cardacos: Estimulante poderoso del msculo cardaco. Activa directamente
receptores
1
que predominan en el miocardio, clulas del marcapaso y tejidos de
conduccin. Tambin receptores
2
y pero diferentes. Aumenta la frecuencia cardiaca y se
trastorna a menudo el ritmo, la sstole cardiaca es ms breve pero ms poderosa. Fomenta el
aumento del gasto cardaco, aumenta el trabajo cardaco y por ende el consumo de oxgeno,
pero disminuye la eficacia cardiaca. Entre sus efectos cardacos estn:
- Aumenta la fuerza contrctil.
- Aumento de la tensin isomtrica.
- Mayor rapidez de relajacin.
- Menos tiempo para alcanzar la tensin mxima.
- Mayor excitabilidad.
- Frecuencia ms alta en el latido espontneo.
- Induccin del automatismo n las regiones especializadas del corazn.
Al acelerar el ritmo cardaco la adrenalina acorta la sstole y activa clulas latentes del
marcapaso, y a altas dosis puede producir extrasstoles ventriculares, arritmias cardacas y
fibrilacin. (al actuar la adrenalina altera la funcin elctrica y por consecuencia la funcin
mecnica). La adrenalina puede evitar bloqueos por activacin elctrica de las fibras de
purkinge cuando estas decaen su accin, al incrementar potenciales de membrana,
mejorando la conduccin del impulso cardaco. La adrenalina acorta el perodo refractario
del Nodo Auriculoventricular y tambin puede prolongarlo de manera indirecta, por medio
de descarga vagal refleja. Pueden producirse arritmias supraventriculares al combinar
adrenalina con otro estimulante colinrgico. El propanolol antagoniza el efecto de la
adrenalina intensificando el automatismo y su accin en la produccin de arritmias. La
adrenalina disminuye la amplitud de la onda T del electrocardiograma (ECG) en personas
normales. La adrenalina puede producir cambios en el ST que se parecen a los cambios
observados en ECG de pacientes con angina, tambin puede causar isquemia miocrdica
(muerte celular miocrdica asociada a la adrenalina) Al estimular prolongadamente el
corazn con estimulacin simptica (como en la cardiomiopata congestiva) se produce la
apoptosis de los cardiomiocitos (dosis txicas agudas)
e) Efectos en el msculo liso: el efecto depende del receptor en cada msculo, tiene gran
importancia su efecto en el msculo liso vascular, y en menor cantidad en el msculo liso
gastrointestinal, produce efecto de relajacin, se debe a que hay receptores adrenrgicos
y adrenrgicos que reducen el tono intestinal, frecuencia y amplitud de las contracciones
espontneas. El estmago se relaja pero se contrae el esfnter pilrico e ileocecal y esta
contraccin depende del grado de contraccin previa, es decir:
msculo tono alto se relaja
msculo tono bajo se contrae
En el msculo uterino vara segn fase del ciclo sexual, gestacional y lo que hace es
contraer por accin de los receptores , pero en el ltimo mes del embarazo y parto la
adrenalina relaja el tero (es por eso que se usan agonistas
2
que retrasan el trabajo de
parto)
La adrenalina en la vejiga produce relajacin por estimulacin de los receptores ,
pero contrae los esfnteres por estimulacin de los receptores , razn por la cual se
produce retencin urinaria y pujo, en hombres aumenta la contraccin prosttica y fomenta
la retencin urinaria.
f) Efectos respiratorios La adrenalina produce relajacin de la musculatura bronquial, esto
se hace evidente en pacientes con asma bronquial, en estos casos es beneficiosa. Cuando se
activan receptores adrenrgicos se inhibe la secrecin bronquial y cuando se activan
receptores disminuye la congestin de la mucosa (respuesta inflamatoria), de todas
formas los corticoides tienen una accin ms poderosa.
g) Efectos en el SNC no hay gran cantidad de efectos pero se puede producir inquietud,
cefalea y ansiedad. Esto puede ser no por efecto del SNC, sino por efecto por ejemplo
cardaco. Hay otros simpaticomimticos que cruzan la barrera hematoenceflica y esos s
producen efectos ms importantes.
h) Efectos Metablicos
- Incrementa la concentracin de glucosa y lactato.
- Inhibe la secrecin de insulina por estimulacin de los receptores pero se
intensifica por estimulacin de los receptores
2
(predomina la inhibicin)
- Intensifica secrecin de glucagn por activacin de receptores de las clulas alfa
de los islotes pancreticos.
- Disminuye la captacin de glucosa en los tejidos perifricos en parte por efecto en
la secrecin de insulina, pero tambin por efecto del msculo estriado.
- Estimula glucogenlisis (estimulacin receptores )
- Aumenta la concentracin de cidos grasos libres ( estimulacin de receptores )
- Activa la lipasa de los triglicridos formando cidos grasos libres y glicerol.
- Manifiesta un 20 a 30% de consumo de oxgeno con dosis ordinaria.
i) Efectos diversos:
- Reduce volumen plasmtico circulante a causa de prdida de lquido libre de
protenas hacia el espacio extracelular.
- Acelera la coagulacin, favorece la fibrinolisis.
- Las glndulas secretoras inhiben la secrecin y aumentan la produccin de lgrimas.
- No hay sudoracin ni actividad pilomotora.
- Midriasis fisiolgica, con disminucin en la presin ocular.
- En las fibras musculares blancas el efecto directo genera contraccin rpida,
prolonga el estado activo.
- Aumenta el temblor fisiolgico por estimulacin de los receptores
2
del huso
muscular.
- La adrenalina tiene la capacidad de disminuir el potasio plasmtico, lo capta y lo
manda a las clulas del msculo estriado, por lo tanto, disminuye la excrecin renal
de potasio.
Absorcin, biotransformacin y excrecin:
- La adrenalina no es eficaz va oral porque se oxida en el tubo digestivo y el hgado.
- En el tejido subcutneo su accin es lenta por vasoconstriccin local y puede ser
ms lenta si el paciente est en shock por hipotensin severa.
- Su accin es ms rpida por va intramuscular, pero su va de eleccin es la
endovenosa.
- En nebulizaciones e inhaladores, la concentracin es de 1%, la accin se restringe a
las vas respiratorias, pero se pueden producir reacciones sistmicas en dosis
mayores.
- Se inactiva con rapidez en el cuerpo, porque el hgado es rico en dos enzimas
encargadas de destruir la adrenalina circulante. Estas enzimas son la COMPT y la
MAO.
- La adrenalina es inestable en solucin alcalina, al exponerla al aire o luz se pone
color rosa y luego parda porque se oxida.
- Se cuenta con adrenalina inyectable en soluciones de 1:100, 1: 1000 y 1:10000. la
dosis subcutnea ordinaria para el adulto varan entre 0,3 y 0,5.mg. por va
endovenosa la dosis debe ser titulada segn requerimientos, la dosis casi nunca llega
a ser de 0,25 Mg., salvo en paros cardacos.
Toxicidad, efectos adversos y contraindicaciones
- Inquietud.
- Cefalea pulstil.
- Temblor.
- Palpitaciones.
Reacciones de mayor gravedad (infusin endovenosa excesivamente rpida)
- Hemorragia cerebral (causada por incremento agudo de la presin arterial)
- Arritmias cardacas.
- Dolor anginoso.
Contraindicaciones
En pacientes que usan frmacos de bloqueo o antagonistas adrenrgicos porque
puede ocasionar hipertensin arterial grave y consecuente hemorragia cerebral.
Aplicacin Teraputica
- Vasos sanguneos.
- Miocardio.
- Musculatura bronquial.
- Anafilaxis.
- Respiratorio (broncodilatacin)
- Puede ayudar a mantener efecto de anestsicos locales.
- En paro cardaco aumenta el ritmo cardaco.
- Hemostasia local en zonas sangrantes (lcera)
- Se puede absorber en forma sistmica al aplicar en encas (precaucin).
Atencin de Enfermera
a) Monitorizar presin arterial continua: a dosis bajas existe un predominio , es
mayor la vasodilatacin en el territorio muscular que la vasoconstriccin de la piel y otras
zonas. El gasto cardaco aumenta por accin intropa (+) aunque la presin arterial no se
modifique o incluso disminuya levemente.
A dosis ms altas (0,2 / kg/min) el predominio es , se produce vasoconstriccin de
venas y arterias y aumenta la resistencia perifrica de forma tal que al aumentar la
postcarga el gasto cardaco disminuye aunque la presin arterial aumente.
b) Monitorizacin ECG: a dosis bajas no se modifica la frecuencia cardiaca, a dosis
altas la frecuencia cardiaca aumenta. La adrenalina acta en el nodo sinoauricular
aumentando la frecuencia cardiaca, en el miocardio se aumenta la contraccin auricular y
ventricular, la conduccin aurcula ventricular aumenta. Activa clulas latentes del ndulo
sinoauricular por lo que puede haber arritmias ventriculares e incluso fibrilacin. Evaluar
aumento de segmento ST por posible destruccin de cardiomiocitos y subsecuente isquemia
miocrdica.
c) Monitorizar gasto cardaco, RSV y Clculos de oxidinamia: la adrenalina a dosis
bajas aumenta el gasto cardaco y las resistencias vasculares descienden. A dosis ms altas
aumenta la resistencia perifrica por tanto aumenta la postcarga y disminuye el gasto
cardaco. A nivel de resistencias vasculares pulmonares tambin existe vasoconstriccin de
los precapilares, por lo tanto, aumenta el riesgo de EPA y aumenta la presin pulmonar. La
adrenalina aumenta en un 20 a 30% el consumo de oxgeno por aumento del metabolismo.
d) Funcin renal: monitorizar diuresis continua ya que incrementa la resistencia
vascular renal y disminuye hasta en un 40 % el flujo urinario.
e) Disminucin de flujo sanguneo perifrico: valoracin de piel y mucosas, valoracin
del llene capilar, cambios frecuentes de posicin, lubricacin de zonas de apoyo y
aplicacin de escalas de valoracin de UPP.
f) Preparacin de la droga: suero glucosado al 5% 250cc +8mg de adrenalina.
Ampolla de color mbar de 1ml =1 mg.
1cc =32
Va exclusiva para drogas Vasoactivas
Va central
Unidad de administracin /kg/min
II.- NORADRENALINA
ADRENALINA NORADRENALINA
Acta en receptores y Agonista potente de los receptores
Equipotente en los receptores
1
Poca accin en los receptores
2
Menos potente que la adrenalina en
receptores de casi todos los rganos.
Efectos de la Noradrenalina
a) Efectos cardiovasculares: incrementa la presin sistlica, la presin diastlica y la
presin diferencial. El gasto cardaco persiste sin cambios o esta disminuido y la resistencia
vascular perifrica se eleva. Actividad vagal refleja compensadora disminuye la frecuencia
cardiaca, supera la accin cardioaceleradora de la noradrenalina y aumenta el volumen por
contraccin. La RVP aumenta en la mayor parte de los lechos vasculares pero se reduce en
el rin, hgado y msculo estriado. Produce una venocontriccin en los lechos por lo que
aumenta la RVP total. La tasa de filtracin glomerular se conserva, a excepcin que
disminuya el flujo sanguneo renal por otras razones. La noradrenalina genera constriccin
de los vasos sanguneos mesentricos y reduce el flujo sanguneo esplcnico y heptico.
Aumenta en grado importante el flujo coronario de manera indirecta y la presin arterial.
En angina variante de prinzmetal no es recomendado porque reduce el flujo sanguneo
coronario y puede producir infarto al miocardio.
Dosis bajas de noradrenalina no causan vasodilatacin ni disminuye la presin arterial
porque los vasos sanguneos del msculo estriado entran en constriccin ms que
dilatacin. Los agentes de bloqueo de receptores adrenrgicos abolen los efectos presores
pero no producen inversin. El volumen sanguneo circulante se reduce por prdida de
lquido libre de protenas al LEC por la venocontriccin postcapilar. Se prolonga el
intervalo PR, ritmo nodal, disociacin AV, bigeminismos, TV y fibrilacin.
Otros Efectos:
- Causa hiperglicemia.
- Solo produce contraccin en el tero grvido pero no en el resto del msculo liso.
Absorcin, destino y eliminacin:
Se inactivan y metabolizan en el hgado, con las enzimas COMPT y MAO
Efectos adversos:
- Menos que la adrenalina.
- Ansiedad.
- Dificultad respiratoria.
- Cefalea.
Efectos teraputicos:
- Valor teraputico limitado.
- Se titula segn PAM.
Preparacin de la droga: suero glucosado al 5% 250cc +8mg de noradrenalina.
Ampolla de 4ml =4 mg.
1cc =32
Va exclusiva para drogas vasoactivas
Va central (idealmente, excepciones en caso de emergencia)
Unidad de administracin /kg/min
III.- DOPAMINA
Precursor metablico inmediato de noradrenalina y adrenalina. Es un
neurotransmisor central de importante participacin de la regulacin del movimiento. Posee
propiedades farmacolgicas importantes.
La Dopamina es un sustrato de la COMPT y la MAO su metabolismo es heptico.
a) Efectos cardacos: en concentraciones bajas disminuye receptores dopaminrgicos D
1
en el lecho renal, mesentrico y cardaco. La dosis baja aumenta la filtracin glomerular, el
flujo sanguneo renal y la excrecin de sodio. Tiene efecto especial en el tratamiento del
gasto cardaco bajo que alteren el flujo renal, por ejemplo: shock cardiognico y shock
hipovolmico. Hasta 3 /Kg/min.
A dosis ms altas; se produce efecto intropo (+) en el miocardio ya que acta en los
receptores
1
adrenrgicos. La dopamina libera noradrenalina de las terminaciones
nerviosas contribuyendo en los efectos cardacos. Suele aumentar la presin arterial
sistlica y la presin diferencial, carece de efectos e la presin diastlica. La RVP
permanece sin cambios con dosis bajas o intermedias por lo que el flujo se favorece a
corazn, rin y mesenterio. De 3 a 8 /Kg/min.
A dosis ms altas acta a nivel de receptores
1
adrenrgicos, lo que produce
vasoconstriccin por lo tanto, hay que vigilar en estado de shock, presin arterial y funcin
renal. Ms de 8 /Kg/min. No cruza fcilmente la BHE.
Precauciones: Corregir previamente hipovolemia.
Efectos adversos:
- Nauseas.
- Vmito.
- Dolor anginoso.
- Taquicardia.
- Cefalea.
- Arritmias
- Hipertensin
- Vasoconstriccin.
La vida media es leve, disminuye los sntomas al disminuir la dosis. Tiene un gran
efecto vesicante, se debe usar catter venoso central.
Terapia:
- til en algunos tipos de shock.
- Paciente oligrico con RV renal baja o normal.
- Eficacia en shock cardiognico y sptico.
- Hipotensin profunda post eliminacin de feocromocitoma.
Preparacin de la droga: suero glucosado al 5% 250cc +400mg de dopamina.
Ampolla de 5ml =200 mg.
Frasco de 10 ml =800 mg.
1cc =1600
Va exclusiva para drogas vasoactivas
Va central
Unidad de administracin /kg/min
Cuidados de enfermera:
- Monitorizar presin arterial idealmente invasiva.
- ECG continuo.
- Diuresis horaria (mnimo 1mg/kg/hora)
- Swan Ganz en caso de dosis mayor a 0,1 /kg/min o segn indicacin mdica.
Inodilatadores
IV.- MILRINONA
El lactato de milrinona es una bipiridina inotrpica y agente vasodilatadora con
actividad inhibidora de la fosfodiesterasa. Es estable e incolora, pudiendo adquirir un tinte
amarillento en solucin.
Farmacologa:
La milrinona es un agente inotrpico (+) y vasodilatador con escasa actividad
cronotrpica, cuya estructura y mecanismo de accin difieren tanto de los digitlicos, como
de las catecolaminas. La milrinona en concentraciones inotrpicas y vasodilatadoras es un
inhibidor selectivo de la isoenzima III de la fosfodiesterasa del AMP cclico del msculo
cardaco y liso vascular. Esta accin inhibidora es consistente con los aumentos mediados
por el AMP cclico del calcio inico intracelular y de la fuerza contrctil del miocardio.
Estudios clnicos en pacientes con insuficiencia cardiaca han demostrado que la milrinona
aumenta, dependiendo de la dosis y de las concentraciones plasmticas del frmaco, la
presin mxima ventricular izquierda. Estudios en sujetos normales han evidenciado que la
milrinona produce incremento en la curva de la relacin entre la presin del ventrculo
izquierdo y su tamao, lo que indica que existe un efecto inotrpico directo del
medicamento. La milrinona produce vasodilatacin con disminucin subsecuente de la
RVS e incrementa tanto la fuerza de contraccin, como la rapidez de la relajacin del
msculo cardaco.
Farmacocintica:
La dosis de carga de la milrinona es generalmente de 50 /Kg. y la dosis de
administracin por va endovenosa lenta es de 0,25 a 1 /kg/min , aunque en otra literatura
se habla de 0,2 a 0,7 /kg/min. A su vez la vida media de eliminacin es de 30 a 60 minutos
hasta 2 horas segn referencias. Estos parmetros farmacocinticas no fueron dosis
dependiente (dosis de carga) y el rea bajo la curva de concentracin plasmtica versus el
tiempo despus de las inyecciones fue significativamente dosis dependiente. La milrinona
se une aproximadamente en un 70% de las protenas plasmticas humanas. La principal va
de excrecin del lactato de milrinona en los seres humanos es la urinaria. La eliminacin
urinaria es rpida, recuperndose aproximadamente en un 60% dentro de las primeras 2
horas de administracin de la dosis y un 90% dentro de las primeras 8 horas de
administracin. El Clearence renal promedio del lactato de milrinona es aproximadamente
0,3 lt/min lo que demuestra que existe una secrecin activa.
Farmacodinamia:
En pacientes con funcin miocrdica deprimida, la milrinona produjo un rpido
aumento del gasto cardaco y disminucin de la presin de capilar pulmonar, as como de la
resistencia vascular sistmica, sin un aumento significativo de la frecuencia cardiaca o del
consumo miocrdico de oxgeno. Estas mejoras hemodinmicas se relacionan con la dosis
y concentracin plasmtica de la milrinona, la gran mayora de los pacientes presenta una
mejora en la funcin hemodinmica dentro de los primeros 5 a 15 minutos de iniciada la
terapia. Debido a su mayor selectivismo por la isoenzima III de la fosfodiesterasa, la vida
media es ms breve y tiene menos efectos colaterales, la milrinona constituye el frmaco
ms adecuado entre los inhibidores de la fosfodiesterasa disponibles en la actualidad para
apoyo inotrpico y parenteral a corto plazo en insuficiencia cardiaca grave. La milrinona es
10 veces ms potente que la amrinona.
Estudios revelan que: con dosis de carga promedio de 50 /Kg. y dosis de mantencin
promedio de 0,5 a 0,7 /kg/min , los pacientes presentaron una mejora del ndice cardaco
de aprox. Un 30%, la PCP se redujo significativamente en un 20% y la resistencia vascular
sistmica disminuy en un 20%. La frecuencia cardiaca no vari sustancialmente, solo en
promedio un 5%, a su vez la presin arterial disminuy aproximadamente en un 10%
dependiendo de la dosis. La duracin de la terapia depende de la respuesta del paciente,
algunos han sido tratados hasta 5 das.
Indicaciones:
Se indica la milrinona en la terapia aguda de pacientes con insuficiencia cardiaca. Se ha
observado una mejora en la funcin ventricular izquierda de los pacientes con cardiopata
isquemia, sin que aparezcan signos electrocardiogrficos de isquemia miocrdica.
Advertencia y precauciones generales:
Contraindicada en personas con hipersensibilidad al compuesto. No debe indicarse
como sustituto de la ciruga en pacientes con enfermedad artica obstructiva severa o
valvulopata pulmonar.
Se han observado arritmias supraventriculares y ventriculares en poblacin de alto
riesgo. En algunos casos la milrinona aumenta la frecuencia de los latidos ectpicos
ventriculares, incluida la taquicardia ventricular autolimitada, por esta razn, los pacientes
deben ser atentamente monitorizados durante la infusin. La milrinona produce un
acortamiento del tiempo de conduccin del ndulo Auriculoventricular, lo que indica que
se podra producir un aumento de la frecuencia de respuesta ventricular en pacientes con
flutter o FA no controlada. En estos casos se debera considerar una digitalizacin previa o
tratamiento con algn otro agente a fin de prolongar el tiempo de conduccin del ndulo
Auriculoventricular. Se deber monitorizar presin arterial y frecuencia cardiaca durante la
terapia con milrinona, disminuir la infusin o suspender en caso de presentar una
disminucin excesiva de la presin arterial.
Debe administrarse con cautela en pacientes con tratamiento diurtico previo por existir
posible disminucin de la presin de llene cardaco. Las variaciones hidroelectrolticas y de
funcin renal debern ser altamente monitorizadas durante la terapia con milrinona. La
mejora del gasta cardaco y la diuresis pueden aconsejar la disminucin de la dosis de
diurticos, puesto que una diuresis excesiva puede llevar a perdidas importantes,
predisponiendo a los pacientes a arritmias, por lo tanto, la hipokalemia debe ser corregida
durante la terapia. No se ha observado efectos relacionados con la edad en la incidencia de
efectos adversos. En pacientes con insuficiencia renal se aumenta significativamente la vida
media de eliminacin, puede ser necesario ajustar dosis segn Clearence de creatinina.
Interacciones:
Solo se sabe de precipitado de la solucin cuando se inyecta por la misma va de
infusin de la furosemida.
Precauciones farmacuticas:
Almacenar a temperatura ambiente sin refrigerar, debe eliminarse si hay evidencia de
material en suspensin o cambio de coloracin. La milrinona es estable en solucin hasta 5
das.
Sobredosificacin:
La dosis de milrinona endovenosa puede producir hipotensin por efecto vasodilatador.
No existe antdoto para la milrinona, si esto sucede debe suspenderse o disminuir la
infusin y apoyar con otras medidas generales de soporte circulatorio.
Dosis y va de administracin:
La milrinona debe ser administrada con una dosis de carga de 50 /Kg. a pasar en 10
minutos y una dosis de mantencin endovenosa de 0,375 a 0,75 /kg/min. la velocidad de
infusin y la duracin del tratamiento deben ser ajustadas segn respuesta hemodinmica y
clnica del paciente. No exceder de 1,13 mg/kg. en 24 horas de dosis total.
Preparacin de la droga:
Su laboratorio sugiere: suero glucosado al 5% o suero fisiolgico 250 cc +20mg de
milrinona.
Frasco de 10ml =10 mg.
1cc =74
Va exclusiva para drogas vasoactivas
Va central
Unidad de administracin /kg/min
Agonistas - Adrenrgicos
En la actualidad los agonistas de los receptores adrenrgicos, tienen uso de
primer orden solo en el tratamiento de la broncoconstriccin en pacientes asmticos o como
estimulantes cardacos.
Los agonistas adrenrgicos se pueden emplear para estimular la frecuencia y la
fuerza de la contraccin cardiaca. El efecto cronotrpico es de utilidad en el tratamiento
urgente de trastornos del ritmo cardaco, como taquiarritmia helicoidal (torsin de punta)
bradicardia o bloqueo, en tanto que el efecto inotrpico resulta til cuando es conveniente
incrementar la contractilidad miocrdica.
V.- DOBUTAMINA
La Dobutamina es similar a la dopamina desde el punto de vista estructural, pero
posee un sustitutivo aromtico voluminoso en el grupo amino. Los efectos farmacolgicos de
la Dobutamina se deben a interacciones directas con receptores adrenrgicos y
; sus acciones no parecen resultar de descarga de noradrenalina desde las terminaciones
simpticas ni a travs de receptores dopaminrgicos. Aunque en un principio se consider
que la Dobutamina era un agonista
1
adrenrgico relativamente selectivo, esta claro ahora
que sus efectos farmacolgicos son complejos. El ismero (-) de la Dobutamina es una
agonista potente de los receptores
1
y genera reacciones presoras notables. En contraste el
ismero (+) de la Dobutamina es un antagonista potente del receptor
1
adrenrgico, y
puede bloquear los efectos de l ismero (-) de la Dobutamina. Las acciones de estos dos
ismeros son mediadas por receptores adrenrgicos, el ismero (+) es casi 10 veces ms
potente como agonista de los receptores adrenrgicos que e l ismero (-).
a) Efectos Cardiovasculares Estos efectos de la Dobutamina racmica presentan una
composicin de las distintas propiedades farmacolgicas de los estereoismeros (+) y (-) . En
el corazn la Dobutamina tiene efectos inotrpicos relativamente ms intensos que los
cronotrpicos, a diferencia del isoproterenol. Esta selectividad quizs se deba en parte al
hecho de que la resistencia perifrica se conserva relativamente inalterada o bien pueden
contribuir al efecto intrpico los receptores
1
cardacos.
A dosis inotrpicas equivalentes, la Dobutamina intensifica el automatismo del nodo
sinusal pero en menor grado que el isoproterenol, sin embargo, el fomento de la conduccin
AV e intraventricular es similar con ambos frmacos.
En animales la administracin de Dobutamina a un ritmo de 2,5 a 15 /Kg/min aumenta
la contractilidad y el gasto cardaco. No se ve afectada en gran medida la resistencia
vascular sistmica total.
La constancia relativa de la resistencia vascular sistmica manifiesta al parecer un
contraequilibrio de la vasoconstriccin mediada por el recetor adrenrgico y la mediada
por el receptor
2
adrenrgico. Despus de utilizar agentes de bloqueo
adrenrgicos, la administracin de Dobutamina en solucin intravenosa no incrementa el
gasto pero si la resistencia vascular sistmica total , lo cual confirma que la Dobutamina
tiene efectos directos moderados en los receptores de los vasos sanguneos.
b) Efectos adversos: En algunos pacientes la presin arterial y la frecuencia cardiaca se
incrementan en grado importante durante la administracin de Dobutamina (esto puede
requerir que se reduzca el ritmo de suministro en personas con hipertensin arterial ya que
pueden estar en peligro de desarrollar una reaccin presora excesiva).
Como la Dobutamina facilita la conduccin AV, los pacientes con FA se encuentran en
riesgo de un incremento notable de las tasas de reaccin ventricular (quizs sea necesario
digoxina para prevenir lo anterior).
Algunos sujetos desarrollan actividad ventricular ectpica. Como sucede con
cualquier agente inotrpico, la Dobutamina puede aumentar el tamao del IAM al aumentar
la demanda miocrdica de oxgeno.
c) Aplicaciones teraputicas: La Dobutamina esta indicada en el tratamiento a corto plazo de
la descompensacin cardiaca que puede ocurrir despus de operaciones del corazn o en
pacientes con ICC o IAM. Incrementa el gasto cardaco y el volumen por contraccin en
estos sujetos, por lo general sin aumentar en un grado notable la frecuencia cardiaca. Los
trastornos de la presin arterial o de la resistencia perifrica suelen ser menores, aunque
algunos individuos presentan aumento de la presin arterial o frecuencia cardiaca.
La Dobutamina posee una vida media de 2 minutos, el efecto comienza pronto por
lo que no se requiere dosis de carga. El ritmo de administracin requerido para aumentar el
gasto cardiaco suele ser de 2,5 a 10 /Kg/min. Existe un uso diagnstico de la Dobutamina
para realizar los test de Dobutamina (administracin en combinacin con ecocardiogarfa,
lo que resulta til en la valoracin no invasiva en pacientes con arteriopata coronaria.
La Dobutamina como intropo para aumentar el flujo una vez obtenida una presin de
perfusin mnima
La Dobutamina es un estimulante selectivo tipo
1
y
2
, til en reanimacin
avanzada del shock sptico, para optimizar el gasto cardaco o distribucin regional de ste,
con PAM estable. En el shock sptico puede haber disminucin de la fraccin de eyeccin,
dilatacin ventricular, respuesta contrctil disminuida al volumen y edema miocrdico con
disfuncin de receptores y del calcio.
La Conferencia de Consenso recomienda el uso de la Dobutamina si luego de tener
una buena PAM, el IC es menor de 2,5 l/min. luego de aportar volumen . El grupo de
Hernndez tambin inicia Dobutamina en pacientes con hipoperfusin clnica persistente
(piel fra, pulso dbil y oliguria) hiperlactacidemia persistente o isquemia esplcnica
tonomtrica, siempre con una buena PAM. Es importante mencionar que la Dobutamina
puede causar hipotensin y taquicardia si la administran muy precozmente.
Con reanimacin de volumen adecuada, la Dobutamina aumenta ms el gasto
cardaco que la dopamina , y esta poco claro si influye selectivamente en el flujo
esplcnico y renal. Se ha visto efectos favorables con bajas dosis de Dobutamina en el
flujo de la mucosa gastrointestinal, pese a que no mejora por completo el pHi (pH
intestinal). Algunos autores encuentran que la mejora de la perfusin esplcnica es paralela
al aumento del DO
2
global, sin afectar el VO
2
. El estmulo
2
producira una vasodilatacin
selectiva de la mucosa gastrointestinal (dopamina ni adrenalina lo hacen).
Por lo tanto, su rol es en la reanimacin avanzada, luego de una PAM adecuada
(mayor a 70 mmHg). Persigue optimizar la perfusin global y regional, aprovechando las
propiedades inotrpicas y vasodilatadoras de la Dobutamina, a fin de superar todas las
evidencias metablicas residuales de disoxia global o regional, tales como la
hiperlactacidemia o la acidosis intra mucosa gstrica .
IV.- VASOPRESINA
Hormona con efectos antidiurticos y vasoconstrictores , se libera en respuesta al
aumento de la osmolaridad plasmtica, hipovolemia grave y/o hipotensin.
Produce vasoconstriccin por interaccin con los receptores V
1
(musculatura lisa
vascular) y efecto antidiurtico por activacin de receptores V
2
(en ductos colectores
renales aumentando la absorcin de agua libre).
En bajas concentraciones promueve vasodilatacin coronaria, cerebral y de la
circulacin pulmonar. Principalmente ha sido usada en el tratamiento de varices esofgicas
y en diabetes inspida. Es ms til en PCR que en resucitacin posterior, mejorando el flujo
a rganos vitales y cerebro. En FV resistente a desfibrilacin versus adrenalina.
Tambin ha tenido buena respuesta su uso en el control de la hipotensin por
vasodilatacin generalizada luego de CEC y Shock Sptico. Para PAM mayor a 70 mmHg,
se infunde 0,05 a 0,1 U/min (menor que para sangramiento de varices esofgicas para
evitar vasoconstriccin coronaria y mesentrica, adems de promover intensa absorcin de
agua con intoxicacin hdrica e hiponatremia). Bajas dosis de vasopresina permiten bajar
las dosis de drogas vasoactivas y son suficientes para aumentar la RVS y la presin arterial
sin alterar el gasto cardaco.
La vasopresina contrae las arteriolas glomerulares eferentes manteniendo filtracin
glomerular (la mayora de las drogas vasoactivas contrae las arteriolas aferentes y eferentes
disminuyendo la filtracin glomerular).
En shock sptico los niveles de vasopresina endgenos estn generalmente
disminuidos, por alteracin en la liberacin de la hormona, se depleta el stock de
vasopresina en la hipfisis por la liberacin intensa en las fases iniciales del shock,
disfuncin autonmica, elevacin de los niveles de noradrenalina con efecto inhibitorio
central de vasopresina y aumento de la produccin de oxido ntrico endotelial.
Los pacientes con shock sptico son muy sensibles a infusin de baja dosis de
vasopresina, pues su accin vasoconstrictora ocurre independientemente de receptores
adrenrgicos, frecuentemente deprimidos por la sepsis. La vasopresina aumenta la
sensibilidad vascular a otros agentes vasopresores y aumenta la liberacin de cortisol,
cuyos niveles estn comprometidos por insuficiencia adrenal relativa en la sepsis, por lo
tanto en el shock vasopljico refractario a vasopresores adrenrgicos, la vasopresina
restablece la perfusin tisular.
Vasodilatadores
VII .- NITROGLICERINA
PROPIEDADES QUMICAS
Los nitritos orgnicos tienen capacidad de desnitracin para liberar xido ntrico:
activa a laciclasa de guanililo lo que incrementa las propiedades de GMO cclica lo que
produce vasodilatacin.
EFECTOS CARDIOVASCULARES
HEMODINMICOS:
- La baja concentracin de NTG produce dilatacin de las venas que predomina sobre las
arteriolas. La venodilatacin origina decremento de la cavidad y las presiones al final de la
distole en ambos ventrculos. La presin arterial no cambia, el gasto cardaco y resistencia
pulmonar se reducen escasamente.
- A dosis ms altas causan estancamiento venoso y pueden disminuir la resistencia
arteriolar lo que aminora la resistencia pulmonar y gasto cardaco, con produccin de
reflejos simpticos: aumento de frecuencia cardaca y vasocontriccin compensadora con lo
que se reconstituye la resistencia vascular sistmica.
- Es posible que exista aumento transitorio del flujo sanguneo coronario, pero disminucin
en la presin arterial, si existe baja del gasto cardaco.
EFECTOS SOBRE EL FLUJ O SANGUNEO CORONARIO TOTAL Y REGIONAL:
- Los nitratos orgnicos causan redistribucin del flujo sanguneo coronario en el corazn
cuando hay obstruccin parcial de la circulacin coronaria y adems a las regiones
subendocrdicas que estn sujetas a la mayor compresin extravascular durante la sstole.
- Evita vasocontriccin de grandes vasos sin alterar la autorregulacin de los vasos de
pequeo calibre que constituyen el 90% de la circulacin cardaca (presin).
- Un mecanismo indirecto sera el aumento del flujo sanguneo subendocrdico que reduce
la presin sistlica y diastlica intracavitaria. Hay una disminucin de los requerimientos
de oxgeno ya que el flujo sanguneo aumenta en una zona, se equilibra con la disminucin
en las reas no isqumicas, por lo tanto es necesario que ocurra un incremento general del
flujo sanguneo coronario.
- En pacientes con angina con espasmo coronario, para dilatar las coronarias epicrdicas y
en zona con espasmo coronario, tal vez constituyen mecanismos primarios para irrigar la
zona afectada: no aumenta el flujo, se redistribuye, no hay sobrecarga cardaca.
EFECTOS SOBRE REQUERIMIENTOS MIOCRDICOS DE O2:
- Los nitratos aumentan la capacitancia, lo que disminuye la RV cardaca, el volumen en
distole con el consecuente requerimiento de O2: disminucin de la precarga.
- Otro beneficio de la disminucin de la precarga es que hay un aumento de la perfusin de
la pared muscular con lo que disminuye la distribucin de O2 entre capas (sub endocrd.)
- Cuando no hay valvulopata artica la post carga se relaciona slo con resistencia
perifrica, el decremento de la resistencia arterial perifrica disminuye la post carga y as el
trabajo y el consumo de O2 del miocardio.
- Los nitratos orgnicos no alteran el inotropismo y cronotropismo, disminuye la precarga y
poscarga por dilatacin de las venas y arteriolas, su efecto principal es la disminucin de el
consumo miocrdico de oxgeno.
- Los nitritos vasodilatadores disminuyen la agregacin plaquetaria y el depsito de
trombocitos (efecto moderado que no influye tanto en la Angina).
MECANISMOS DE ALIVIO DE SNTOMAS DE ANGINA DE PECHO:
- Al dilatar las coronarias, incluso en reas estenticas, cae el trajo miocrdico y el
consumo de O2, asociado a disminucin de la Pr. Art. Sistlica.
- A mayor dosis puede caer la presin arterial a tal punto que disminuye el fujo coronario,
lo que asociado a la taquicardia refleja y el aumento del efecto adrenrgico compensatorio,
puede aumentar la demanda de O2 y agravar la isquemia.
OTROS EFECTOS:
- Relajan casi todo el msculo liso (bronquial, va biliar, tubo digestivo, urinario y uterino).
Por lo que ceden espasmos esofgicos y biliares con uso de NTG.
ABSORCIN, BIOTRANSFORMACIN Y EXCRECIN
BIOTRANSFORMACIN:
-Heptica por la enzimaglutatin-nitrato-orgnico-reductasa
- Metabolitos desnitrados (hidrosolubles) son vasodilatadores mucho menos potentes que el
original (liposoluble)
TOLERANCIA:
- Por va sublingual debe tomarse en el momento de una crisis de angina, o cuando se
anticipa ejercicio o estrs.
- La exposicin repetida y continua a dosis altas de nitratos orgnicos origina gran
atenuacin de la magnitud de casi todos sus efectos farmacolgicos. Mientras ms aumenta
la dosis, tambin lo hace la tolerancia.
- La tolerancia puede ser consecuencia de la incapacidad del msculo de fibra lisa de vasos
de convertir nitroglicerina en xido ntrico, que sera la tolerancia vascular verdadera, o
por activacin de mecanismos que no son propios de de la pared vascular y en este caso se
habla de seudotolerancia.
- Para recuperar la eficacia y horarios de administracin, de acuerdo con la patologa del
paciente, se recomienda en tratamiento oral, tener 8 a 12 horas de descanso (privilegiar, por
ejemplo, su adm. En la noche a pacientes con disnea paroxstica nocturna).
- Los parches de NTG obtienen un mejor efecto si se utilizan en forma intermitente, en vez
que continuos.
- Administracin endovenosa debe ser titulada gradualmente a la dosis, en aumento para
superar tolerancia.
TOXICIDAD Y RESPUESTAS ADVERSAS:
- Casi siempre son consecutivas a efectos sobre el aparato cardiovascular.
- La cefalea es frecuente y puede ser grave, disminuye luego de unos das si se contina
tratamiento y a menudo se controla mediante disminucin de la dosis.
- Quizs aparezca desvanecimiento, debilidad, hipotensin postural y puede progresar a
prdida de conocimiento. En caso de sncope se debe colocar al enfermo en posicin
adecuada para favorecer la circulacin venosa.
- Todos los nitratos orgnicos pueden originar exantema medicamentoso.
INTERACCIN CON VIAGRA
El GMPcclico asociado con NTG aumenta la vasodilatacin causando una
disminucin de la Presin Arterial de hasta 25mmHg.
CUIDADOS GENERALES
- Envase de vidrio
- Proteger contra la humedad, luz y condiciones extremas
- Sensacin de ardor en el paciente
- Efecto de accin rpido de 3 minutos
- Si luego de administracin por tres veces en 45 minutos el dolor no ha cedido,
quiere decir que el enfermo est cursando un infarto.
- Profilaxis en pacientes con Angina Crnica
- Control espordico
VIII.- NITROPRUSIATO
SITIO Y MECANISMO DE ACCIN
- Se metaboliza en las clulas de msculo liso hacia su metabolito activo, xido ntrico.
Este ltimo activa la ciclasa de guanililo, lo cual genera formacin de GMP cclico y
vasodilatacin,
- Es catalizado por un sistema generador de xido ntrico diferente al de la Nitroglicerina,
lo que explica la potencia diferente y la no tolerancia.
- En sujetos con una funcin normal del ventrculo izquierdo, el estancamiento venoso
afecta ms el gasto cardaco que la reduccin de la post carga; de este modo el gasto
cardaco tiende a disminuir.
- Por el contrario, en sujetos con deterioro grave de la funcin del ventrculo izquierdo y
distensin ventricular diastlica, el efecto predominante es el decremento de la impedancia
arterial, lo cual conduce a un aumento del gasto cardaco.
- El nitroprusiato es un vasodilatador no selectivo y el frmaco afecta poco la distribucin
regional del flujo sanguneo. Conserva el flujo sanguneo glomerular, aumenta la actividad
de renina plasmtica.
- Causa un aumento moderado de la frecuencia cardaca y una disminucin general de la
demanda de oxgeno.
ABSORCIN METABOLISMO Y ELIMINACIN
- Es una molcula inestable se descompone en condiciones alcalinas, a la luz y se debe
administrar endovenosa en forma lenta.
- El inicio de accin ocurre en los primeros treinta segundos; el efecto hipotensivo mximo
aparece antes de dos minutos y cuando se suspende la administracin, el efecto desaparece
antes de tres minutos.
- En el msculo liso hay una reduccin del nitroprusiato , que va seguida de una liberacin
y despus xido ntrico. El cianuro se metaboliza en el hgado y es convertido en tiocianato
que se elimina por la orina. La vida media es de tres das en pacientes con insuficiencia
renal.
EFECTOS ADVERSOS A CORTO PLAZO:
- Vasodilatacin excesiva con hipotensin y sus consecuencias.
- Tal vez ocurra acumulacin txica de cianuro, lo que genera acidosis lctica grave si se
proporcionan ms de 5kg/min de nitroprusiato.
- El suministro de manera concomitante de azufre (tiosulfato de sodio), evita la
acumulacin de cianuro, no cambia la eficacia del medicamento. El riesgo de toxicidad por
tiocianato aumenta cuando el nitroprusiato se administra durante ms de 24 a 48 horas, en
particular si hay falla renal.
- No se debe administrar en pacientes con EPOC porque favorece la vasoconstriccin
pulmonar y la desproporcin en la relacin vasodilatacin/perfusin.
- Es posible una Hipertensin de rebote por suspensin brusca.
APLICACIONES TERAPETICAS:
- Primaria: urgencia hipertensiva
- Disminucin precarga, poscarga o ambas
- Aumento de Gasto Cardaco en Insuficiencia Cardaca
- Disminucin de la demanda de oxgeno en el miocardio, luego de un infarto
- Se ocupa en la anestesia para reducir hipotensin en disecciones articas, siempre junto
aun beta adrenrgico.
- Frasco ampolla de 50mg. se disuelve en 250 a 1000cc de SG5%
- Envoltura opaca, el compuesto se descompone si es expuesto a la luz.
- Paciente HTA crnico en tratamiento necesita menos dosis