Captulo 1

Generalidades: exploracin fsica y anamnesis

Conocer las tcnicas de exploracin fsica y anamnesis es indispensable para la
atencin y curacin del paciente y han sido consagradas por la experiencia y la
prctica mdicas.
La capacidad para recoger los datos de una anamnesis cuidadosa y con matices y
llevar a cabo una exploracin minuciosa y precisa ahonda la relacin con los
pacientes, centra la evaluacin y dirige el pensamiento clnico.

Se debe empezar a integrar los elementos fundamentales de la asistencia clnica:
Escuchar con empata
Sentirse capacitado para entrevistar a pacientes de todas las edades,
estados de nimo y orgenes
Utilizar las tcnicas para explorar los distintos sistemas corporales
Proceder al razonamiento clnico.

Con el enfermo se debe:
Reconocer los sntomas problemticos y los signos patolgicos
Descubrir los datos de un proceso fisiopatolgico o psicopatolgico
subyacente
Establecer y verificar una serie de hiptesis justificativas


Evaluacin del paciente: completa o selectiva

1. Cmo determinar el alcance de la evaluacin
Cuando atiende por primera vez en la consulta o en el hospital a un paciente,
generalmente optar por una evaluacin completa, que abarque todos los
elementos de la historia de salud y una exploracin fsica completa. En muchas
situaciones, es preferible una evaluacin dirigida, ms flexible, es decir, orientada
a los problemas de quienes regresan a una revisin de rutina en la consulta o de
aquellos que precisan una asistencia urgente.

Se debe adaptar el alcance de la historia de la exploracin fsica a la situacin
concreta, teniendo en cuenta:
La magnitud
Gravedad de los problemas del paciente
El grado de profundidad al que usted cree necesario llegar
La situacin clnica: paciente ingresado o ambulatorio, asistencia general o
especializada
Tiempo disponible

Exploracin completa:
Idnea para nuevos pacientes
Conocimientos fundamentales
Refuerza la relacin mdico-paciente
Identifica o descarta causas somticas
Base para evaluaciones futuras
Promocin de salud

Exploracin dirigida:
Adecuada para pacientes conocidos, revisin o asistencia urgente
Preocupaciones o sntomas selectivos
Sntomas de un sistema corporal concreto
Mtodos de exploracin pertinentes para la evaluacin

La evaluacin completa es algo ms que un examen, proporciona conocimientos
fundamentales y personalizados que refuerzan la relacin mdico-paciente. Es
base para explorar las preocupaciones del paciente y responder a sus preguntas.

Los sntomas, la edad y la historia de salud del paciente ayudan a establecer el
alcance de la exploracin dirigida.

Se validan la importancia de las tcnicas de exploracin fsica:
PA
Presin venosa central a partir del pulso venoso yugular
Auscultacin
Exploracin de mamas
Exploracin ginecolgicas



2. Datos subjetivos frente a objetivos:
Existen enormes diferencias entre la informacin subjetiva y la objetiva.

Datos subjetivos:
Lo que el paciente dice
Motivo de consulta hasta anamnesis por sistemas

Datos objetivos:
Lo que el mdico detecta durante la exploracin
Todos los signos de la exploracin fsica


Evaluacin completa del adulto

1. Historia de salud completa del adulto
Exposicin general:
Existen 7 componentes de la historia de salud completa del adulto. La entrevista
es ms fluida.

a. Informacin inicial:
a. Fecha y hora de la historia:
La fecha es importante. Hora en que se evala al paciente, en
urgencia u hospital.

b. Datos de filiacin y origen de la historia
Ayuda a evaluar el tipo de informacin aportada y los posibles
sesgos.
o Datos de filiacin (edad, sexo, profesin, estado civil)
o Origen del relato o historia clnica (paciente, familiar, amigo, carta
remitida)
o Fuente del relato

c. Fiabilidad
Si resulta pertinente. Refleja la calidad de la informacin aportada.
o Memoria, confianza y estado de nimo del paciente

b. Motivo de consulta
Procure especificarlo con las palabas del paciente.
o Sntomas o preocupaciones por los que se solicita atencin

c. Enfermedad actual
Relato completo, claro y cronolgico de los problemas que motivan la
solicitud de atencin del paciente. Incluye el inicio del problema, contexto
en el que surgi, manifestaciones y posibles tratamientos.
o Amplia el motivo de consulta: como surgi
o Incluye pensamientos y sentimientos
o Recoge aspectos de la anamnesis por sistema
o Incluye medicamentos, alergias, tabaquismo y etilismo

1. Los sntomas se caracterizan por: localizacin, calidad, cantidad o
intensidad, cronologa (inicio, duracin y frecuencia), contexto en el que
ocurren, factores que agravan o alivian los sntomas, manifestaciones
asociadas).
2. Incluye los resultados positivos pertinentes y negativos pertinentes de los
apartados de la anamnesis por sistemas que se relacionan con el motivo de
consulta.
3. Se puede incluir los factores de riesgo
4. Sealar la respuesta del paciente a sus sntomas y el efecto de esta sobre
su vida. Los datos fluyen espontneamente del paciente y que su tarea
consiste en organizarlos.
5. Cuando se refieren ms de un sntoma, cada uno requiere su propio
epgrafe y una descripcin completa.
6. Se anotarn medicamentos indicando nombre, dosis, va de administracin
y frecuencia de uso. Remedios caseros, los que se adquieren sin receta,
suplementos minerales, anticonceptivos orales.
7. Registrar las alergias resultantes de los medicamentos
8. Anotar el consumo de tabaco, alcohol y medicamentos o drogas.

d. Antecedentes personales
o Enfermedades peditricas
o Enumera y fecha enfermedades adultas (mdicas, quirrgicas,
obsttricas/ginecolgicas, psiquitricas)
o Medidas para el mantenimiento de la salud

1. Incluye enfermedades peditricas (sarampin, rubola, parotiditis, tos
ferina, varicela, fiebre reumtica, escarlatina, poliomielitis)
2. Enfermedades de adulto
a. Mdicas: diabetes, hipertensin, hepatitis, asma, VIH,
hospitalizaciones, parejas y prcticas sexuales.
b. Quirrgicas: fecha, indicaciones y tipo de operacin
c. Obsttricas/ginecolgicas: historia obsttrica, menstrual,
anticoncepcin y funcin sexual.
d. Psiquitricas: enfermedades, fechas, diagnsticos, hospitalizaciones
y tratamientos.
3. Mantenimiento de la salud: vacunaciones (ttanos, tos ferina, difteria,
poliomielitis, sarampin, rubola, parotiditis, gripe, varicela, hepatitis B,
neumococos) y pruebas de cribado (tuberculina, citologa vaginal,
mamografa, pruebas de sangre oculta en heces y colesterol con fecha.

e. Antecedentes familiares
Esboce o elabore un diagrama con la edad y la salud o la edad y la causa
de defuncin de cada familiar incluido padres, abuelos, hermanos, hijos y
nietos. Hipertensin, enfermedad coronaria, hipercolesterolemia, ictus,
diabetes, enfermedades tiroides o riones, cncer, artritis y artrosis,
tuberculosis, asma, enfermedades pulmonares, cefalea, trastornos
epilpticos, enfermedades mentales, suicidio, abuso de sustancias y
alergias. Cncer de mama, ovario, colon o prstata.
o Edad y salud o causa de muerte de hermanos, padres y abuelos
o Presencia o ausencia de enfermedades concretas (hipertensin,
enfermedades coronarias)

f. Antecedentes sociales
Recogen la personalidad y los intereses del paciente, fuentes de apoyo,
estilo de afrontamiento, sus fortalezas y sus miedos. Incluye profesin u
oficio y estudios, situacin domstica, fuentes de estrs, acontecimientos
importantes, actividades recreativas, afiliacin religiosa, AVD (actividades
de la vida diaria). Ejercicio y alimentacin. Medidas de seguridad.
o Estudios, origen de la familia, residencia actual, intereses personales
y estilo de vida

g. Anamnesis por sistemas
Serie de preguntas que van de la cabeza a los pies. Se refiere a sntomas
pero puede incluir enfermedades.
Se comienza con algo general. Estas pueden desvelar problemas que el
paciente ha pasado por alto. Los episodios ms importantes de salud
debern desplazarse a la Enfermedad Actual o a Antecedentes Personales.
o Presencia o ausencia de sntomas comunes relacionados con cada
uno de los principales sistemas corporales
Orden:
1. General: peso, ropa, debilidad, fatiga, fiebre.
2. Piel: exantema, bultos, heridas, picor, sequedad, olor, cambios del pelo,
lunares.
3. Cabeza, ojos, odos, nariz y garganta: cefaleas, traumatismos, mareos,
aturdimiento. Visin, gafas, dolor, enrojecimiento, lagrimeo, dipopla,
puntos negros, glaucoma, catarata. Audicin, acfenos, vrtigo, otalgia,
infeccin, secrecin. Refriados, taponamiento nasal, secrecin, rinitis,
epistaxis. Dientes, encas, gingivorragia, prtesis, lesiones linguales,
sequedad de boca, faringitis, ronquera.
4. Cuello: ganglios, bocio, bultos, dolor o rigidez.
5. Mamas: bultos, dolor, secrecin, autoexploracin.
6. Respiratorio: tos, esputo, hemoptisis, disnea, sibilancias, pleuritis, asma,
bronquitis, enfisema, neumona, tuberculosis.
7. Cardiovascular: corazn, hipertensin, fiebre reumtica, soplos,
palpitaciones, disnea, ortopnea, edema.
8. Gastrointestinal: deglucin, pirosis, apetito, nauseas, heces, deposicin,
rectorragia, hemorroides, estreimiento, diarrea, intolerancias, eructacin,
ictericia, hgado, vescula, hepatitis.
9. Vascular perifrico: claudicacin, calambres, varices, cogulos, edema,
color en los dedos, tumefaccin con eritema.
10. Urinario: miccin, poliuria, nicturia, polaquiuria, ardor o dolor, hematuria,
dolor en riones, clculos, clico uretral, dolor suprapbico, incontinencia,
chorro urinario, titubeo u goteo (hombres).
11. Genitales: masculinos: hernias, secrecin o lesiones, masas, tumefaccin
escrotal, ETS, hbitos, inters y funcin sexual, anticonceptivos.
Femeninos: menarqua, periodo menstrual, FUR, dismenorrea, tensin
premenstrual, menopausia, flujo vaginal, picor, lesiones, bultos, ETS,
embarazos, partos, abortos, complicaciones, anticonceptivos.
12. Locomotor: dolor muscular, rigidez, artritis y artrosis, gota, dolor de
espalda, edema, eritema, debilidad o limitacin del movimiento, dolor
cervical o lumbago, artralgias.
13. Psiquitrico: nerviosismo, tensin, estado de nimo, depresin, memoria,
suicidio.
14. Neurolgico: estado de nimo, habla, orientacin, memoria, introspeccin,
juicio, cefalea, mareos, vrtigos, desmayos, desvanecimiento, convulsiones,
parlisis, acorchamiento, hormigueo, temblor.
15. Hematolgico: anemia, sangrado, hemorragias, transfusiones antiguas.
16. Endocrino: trastornos tiroideos, intolerancia al fro u calor, sudacin,
polidipsia, hambre, poliuria, nmero de zapato.


La exploracin fsica completa del adulto

1. Cmo empezar la exploracin: preparacin del entorno
Prepare con tiempo el lugar su vestimenta y el abordaje.

Reflexione sobre el modo de abordar al paciente:
Presntese, aparente calma, organizacin y competencia. Indique al
paciente el procedimiento para que no se alarme.
La mayora de los pacientes contemplan la exploracin fsica con cierta
ansiedad. Se sienten vulnerables, fsicamente expuestos, aprensivos e
incmodos. Se debe examinar con minuciosidad sin perder tiempo,
sistematicidad sin ser rgido, suavidad sin miedo.
Trate de evitar la interpretacin de hallazgos.

Cmo ajustar la iluminacin y el ambiente:
Prepare la escena de modo cmodo a ambos. Coloque la cama a una
altura conveniente.
Una buena iluminacin y un ambiente tranquilo contribuyen:
a. Iluminacin tangencial: para inspeccionar estructuras como pulso
venoso yugular, glndula tiroidea y latido de punta. Iluminar
superficies que dibujan contornos, elevaciones y depresiones.
b. Iluminacin perpendicular: cuando la luz incide de forma
perpendicular o es difusa, se pierden las ondulaciones.

Verificar su equipo:
o Oftalmoscopio y otoscopio.
o Linterna
o Depresores linguales
o Regla
o Termmetro
o Reloj con segundero
o Esfigmomanmetro
o Estetoscopio (auriculares ajustables, tabuladura de paredes gruesas
y campana y diafragma)
o Guantes, lubricantes
o Espculos
o Martillo de reflejos
o Diapasn
o Palillos de algodn
o Algodn
o Tubos de ensayo
o Papel, bolgrafo

Como hacer que el paciente se sienta cmodo:
El comportamiento profesional lleva implcita la manifestacin de respeto
por la intimidad y el pudor del paciente. Adquirir el arte de tapar al paciente,
visualizar un rea del cuerpo cada vez. Describir brevemente el plan
antes de iniciarlo. Mantngalo informado con instrucciones corteses y
claras.

Cmo escoger la secuencia exploratoria:
La clave para una exploracin fsica minuciosa y precisa se basa en
establecer una secuencia sistemtica. Organice la exploracin en base a 3
objetivos:
o Mximo confort del paciente
o Evitacin de cambios postulares innecesarios
o Aumento de la eficiencia clnica

Explorar de cabeza a pies.



2. Tcnicas de exploracin

Tcnicas cardinales de exploracin:
La exploracin fsica se fundamenta en 4 tcnicas: inspeccin, palpacin,
percusin y auscultacin.
o Inspeccin: Observacin cuidados de los detalles del aspecto,
comportamiento y movimiento, expresin facial, estado de nimo,
forma fsica, lesiones, movimientos oculares, simetras, posturas.
o Palpacin: presin tctil con la cara palmar de los dedos o yemas
digitales para evaluar zonas de elevacin, depresin, calor o dolor,
pulsos, tamao de masas.
o Percusin: uso del dedo plexor, con el que se golpea, habitualmente
el dedo corazn, para efectuar un golpe rpido contra el dedo
plexmetro distal. Provocar una onda sonora, de resonancia o de
matidez.
o Auscultacin: uso del diafragma y de la campana del estetoscopio
para detectar las caractersticas del corazn, pulmones y ruidos
intestinales.

Cautelas convencionales y universales:
o Cautelas frente a MRSA: la sangre, los lquidos corporales,
secreciones y excretas de sudor, piel y mucosas albergan agentes
infecciosos. Higiene de manos, uso de guantes, batas y protectores
bucales, nasales, oculares, higiene respiratoria, protocolo para tos,
aislamiento de pacientes, manipulacin de ropa sucia y pautas para
inyeccin con agujas.
o Cautelas universales: conjunto de normas destinadas a prevenir el
contagio de VIH, Hepatitis B, que se transmiten por sangre. Se
consideran infecciosos: sangre, lquidos corporales, semen,
secreciones vaginales, lquidos cefalorraqudeos, sinovial, pleural,
peritoneal, pericrdico, amnitico.
o Las barreras comprenden guantes, batas, delantales, mascarillas y
gafas.

Alcance y posturas para la exploracin:
Uno de los objetivos esenciales consistir en reducir al mnimo los cambios
postulares del paciente de decbito supino a sedestacin o bipedestacin a
decbito supino.
Se recomienda explorar al paciente por su lado derecho.


3. Descripcin general de la exploracin fsica

Reconocimiento general: Observar el estado general, talla, constitucin y
desarrollo sexual. Peso, postura, actividad motora, marcha, vestido,
higiene, olor, aliento, expresin, reaccin, habla, grado de conciencia.
Constantes vitales: PA, frecuencia del pulso y respiracin, temperatura.
Piel: humedad, sequedad, temperatura, lesin, color.
Cabeza, ojos, odos, nariz y garganta: pelo, cuero cabelludo, crneo,
cara. Agudeza visual, campos visuales, ojos, esclertica, conjuntiva,
crnea, iris, cristalino, anisocoria, fotofobia, movimientos extraoculares,
fondo de ojo. Pabelln auricular, conducto auditivo, tmpano, agudeza
auditiva. Nariz, mucosa, tabique, cornetes, senos frontales, maxilares.
Labios, mucosa bucal, encas, dientes, lengua, paladar, amgdalas y
faringe.
Cuello: ganglios, mdulos linfticos, masas, desviacin, glndula tiroides.
Espalda: columna vertebral, msculos de la espalda, simetra.
Cara posterior del trax y pulmones: columna vertebral, msculos del
dorso superior, trax, matidez diafragmtica, murmullo vesicular.
Mamas, axilas y ganglios epitrocleares: palpar.
Cara anterior del trax y pulmones: trax, murmullo vesicular, ruidos
adventicios, transmisin de sonidos vocales.
Sistema cardiovascular: pulsiones venosas yugulares, presin venosa,
pulsiones carotdeas. Regin precordial, latido de punta, soplos.
Abdomen: superficialmente, luego profundo, examine el hgado y bazo,
palpe riones, aorta y pulsacin.
Miembros inferiores

Paciente en decbito supino
Sistema vascular perifrico: pulsos femorales, poplteos. Ganglios
inguinales. Edema, color o lceras. Edema foveolar.
Sistema locomotor: deformidad o agrandamiento de articulaciones. Palpe
articulaciones, arco de movimiento y maniobras.
Sistema nervioso: masa muscular, fuerza de los miembros inferiores,
sensibilidad, reflejos. Movimientos anmalos.
Paciente en bipedestacin
Sistema vascular perifrico: venas varicosas
Sistema locomotor: alineamiento de la columna, arco de movimiento,
alineamiento de pies y piernas.
Genitales y hernias masculinas: pene y contenido del escroto.
Sistema nervioso: marcha del paciente, capacidad para caminar en tndem,
puntas de los pies, talones, saltar, prueba de Romberg y desviacin
pronadora.

Sistema nervioso:
1. Estado mental: orientacin, estado de nimo, proceso ideatorio, contenido
del pensamiento, percepciones anmalas, introspeccin, memoria,
atencin, informacin, vocabulario, clculos, razonamiento.
2. Nervios craneales: sentidos del olfato, fuerza de msculos temporales y
maseteros, reflejos corneales, movimientos faciales, reflejo nauseoso,
fuerza de msculos trapecio y esternocleidomastoideos.
3. Sistema motor: masa muscular, tono, fuerza. Funcin cerebelosa:
movimientos alternantes rpidos, movimientos de una punta a otra, marcha.
4. Sistema sensitivo: dolor, temperatura, tacto, vibracin y discriminacin.
5. Reflejos: tendinosos profundos bicipital, tricipital, braquiorradial, rotuliano,
aquleo, reflejos plantares.

Exploraciones adicionales:
1. Tacto rectal masculino: regiones sacrococcgea y perineal. Palpe el
conducto anal, recto y prstata.
2. Exploracin de genitales y recto femenino: genitales exteriores, vagina,
cuello uterino. Obtenga una muestra citolgica vaginal. Palpe tero y
anejos.