HEPATOPATIAS EN CANINOS Y FELINOS

MV Graciela A. Mira
RECORDATORIO FISIOLOGICO:
El hgado es uno de los rganos ms grandes del organismo y pesa aproximadamente un
3% del peso corporal. Est dividido en seis lbulos, lo que le permite moverse libremente
con los movimientos del diafragma. El hgado est limitado por las costillas, de forma que su
palpacin solamente es posible en los casos de hepatomegalia marcada. Es ms probable
apreciar una hepatomegalia en el gato, ya que el diafragma es ms aplanado que en el caso
del perro. Adems, muchos desrdenes hepticos de los perros cursan con una disminucin
del tamao heptico en lugar de un aumento.
El aporte sanguneo al hgado procede en un 60-70% de la vena porta (que lleva sangre
desde el estmago, intestino, pncreas y bazo) y en un 30-40% proviene de la arteria
heptica. La relacin entre ambas es dinmica y dependiente, por ejemplo, de la ingestin
de alimento.
El hgado tiene una enorme capacidad de regeneracin. Un 75% del tejido heptico puede
ser extirpado y es capaz de regenerarse. Durante la regeneracin los hepatocitos se
reproducen 1 2 veces, y cuando el hgado alcanza su tamao y volumen original, las
clulas hepticas vuelven a su estado de quietud. Con respecto al mecanismo de
regeneracin no se conoce bien. Lo que se sabe es que las clulas mesenquimticas del
hgado y de otros tejidos (pero no los hepatocitos) producen un FACTOR DE
CRECIMIENTO HEPATOCITARIO, que conjuntamente con otros factores como la IL6, el
Factor de necrosis tumoral estimularan la regeneracin de los hepatocitos; cuando el
hgado llega a su tamao normal los hepatocitos produciran una citoquina que actuara
inhibiendo la proliferacin de las clulas hepticas.
Clulas mesenquimticas (de hgado y otros rganos)
producen

FACTOR CRECIMIENTO HEPATOCITARIO


Insulina, glucagn, IL6, Factor necrosis tumoral ESTIMULAN REGENERACION HEPATICA


Cuando el hgado alcanza su tamao normal


Los hepatocitos producen una CITOQUINA


INHIBE LA PROLIFERACIN DE LOS HEPATOCITOS

En pacientes con enfermedad heptica (inflamatoria, fibrosis, enfermedades infecciosas,
etc) este proceso de regeneracin y la capacidad funcional del hgado se deteriora.
El hgado tiene una enorme capacidad de reserva funcional: un 70-80% del mismo debe ser
extirpado antes que el mismo manifiesta alteraciones funcionales.
Histolgicamente el hgado est formado en un 60% por hepatocitos, que estn agrupados
radialmente en gruesas placas unicelulares alrededor de las venas hepticas terminales,
formando anatmicamente las unidades hepticas ms pequeas, los clsicos lobuli llos. El
lobulillo (figura 1) es la unidad estructural bsica, es de forma hexagonal alrededor de una
vena central.
Figura 1:

LOBULILLO
HEPTICO
Trada
portal
Vena
central
Tejido conectivo
interlobulillar
Rama V.Porta
Rama A.Heptica
Conducto Biliar

- Placas cordones de
hepatocitos
- Canalculos biliares entre
los hepatocitos adyacentes
- Sinusoides hepticos
recubiertos:
-Clulas endoteliales
-Clulas Kupffer
-- Clulas de Ito
- Se constituye alrededor de la
vena central o centrolobulillar
- Espacio de Disse
-Trada portal
75%
25%


Rappaport defini la unidad funcional bsica como acino heptico (Figura 2). En este
concepto, las clulas parenquimatosas estn agrupadas en zonas concntricas alrededor de
los vasos terminales aferentes. La presin de oxgeno y el nivel de nutrientes disminuyen
desde la zona 1 (periportal) a la zona 3 (pericentral). En las diferentes zonas acinares existe
una heterogeneidad hepatocelular funcional
Figura 2:
La unidad funcional del h La unidad funcional del h gado: gado:
Es la unidad funcional ms pequea del parnquima heptico de
tamao y forma irregular distribuido alrededor de una trada portal
y que se extiende entre dos o ms venas centrales
El acino como unidad funcional permiti comprender la
fisiopatologa y los cambios patolgicos del hgado

Funcin heptica: el hgado tiene multitud de funciones, todas los cuales pueden ser
alteradas en la enfermedad heptica. El hgado, por ejemplo, desempea un papel central
en el metabolismo de las protenas, grasas, carbohidratos, vitaminas y minerales. El
almacenamiento de glucgeno heptico proporciona al organismo una fuente de glucosa
fcilmente disponible. Las reservas de glucgeno se agotan en la insuficiencia heptica
severa (asociada con cirrosis o anomalas vasculares ) y pueden predisponer a la
hipoglucemia. La deficiencia puede ser acentuada por la disminucin en la ingesta de
alimentos que agota ms la reserva de glucgeno ya insuficiente.
Todos los aminocidos excepto los de cadena ramificada (BCM) son degradados por el
hgado (los BCM son degradados en el msculo, la pared intestinal y el rin). El hgado
tambin es el sitio de la conversin de amonaco y aminas en urea. La insuficiencia heptica
puede provocar Encefalopata heptica como resultado de la alteracin del metabolismo de
las protenas. El hgado est involucrado con muchos aspectos del metabolismo de los
lpidos. Los triglicridos se acumulan para causar un hgado graso cuando la tasa de
sntesis heptica sobrepasa la velocidad de dispersin de lpidos. Los triglicridos hepticos
son producidos a partir de la esterificacin intraheptica de cidos grasos derivados de la
circulacin sistmica (a partir de fuentes dietticas y almacenamiento). Los cidos grasos
dentro del hgado son esterificados a triglicridos y empaquetados con apoprotena B,
fosfolpidos y colesterol para formar las lipoprotenas de baja densidad (VLDL). Ellos
tambin pueden ser esterificados a fosfolpidos y steres de colesterol o someterse a la
oxidacin en el hgado. La liberacin de las nacientes partculas de VLDL depende de varios
eventos subcelulares. La acumulacin de triglicridos puede ocurrir en forma secundaria a
una deficiencia de apoprotena, una anomala en el proceso de ensambles subcelulares o a
una liberacin defectuosa desde el hepatocito. En el gato se reconoce un sndrome en el
que la movilizacin de grasa heptica est tan gravemente alterada que la insuficiencia
heptica se desarrolla y puede ser reflejada por el desarrollo de ictericia (lipidosis heptica
felina).
El hgado tambin desempea un papel importante en la funcin inmunolgica en la que las
clulas de Kupffer desempean un papel fundamental. Tambin interviene en el
almacenamiento de una variedad de compuestos, incluyendo las vitaminas hidro y
liposolubles, glucgeno, hierro, cobre y grasa. El hgado tambin es importante para la
desintoxicacin y la excrecin de bilirrubina, esteroides, amonaco y muchas drogas.
Funciones hematolgicas importantes incluyendo la sntesis de procoagulantes del plasma :
factor I (fibringeno), II (protrombina), V, VII, VIII, IX y X. Los factores II, VII, IX, y X
dependen de la vitamina K para la sntesis heptica normal. Una prolongado Tiempo de
Quick o de protrombina (TP) y del KPTT ocurre en trastornos hepticos severos o extensos.
El diagnstico diferencial importante para las pruebas de coagulacin prolongada son
enfermedades que causan dao grave hepatocelular y perjudican la sntesis de factores de
coagulacin. La administracin parenteral de vitamina K1 no lleva a un TP normal en estas
situaciones (las clulas estn muy daadas). Como la vitamina K1 es liposoluble, su
absorcin se reduce en la obstruccin de las vas biliares. En esos casos la administracin
parenteral de vitamina K1 normaliza el PT dentro de 48 horas. El TP tambin puede ser
prolongado (y corregido por administracin parenteral vitamina K) en pacientes con
malabsorcin de nutrientes.
La Coagulopata intravascular diseminada (CID) puede desarrollarse en la enfermedad
heptica grave, fulminante. La liberacin de sustancias de tipo tromboplastina por el
hepatocito daado y la reduccin de la limpieza heptica de la produccin de factores
promotores de cogulos son en parte responsables de la iniciacin de la ditesis
hemorrgica. La funcin digestiva ms importante es la sntesis y la excrecin de los cidos
biliares.

El hgado juega, pues, un papel muy importante en los mecanismos de defensa del
organismo (barrera inmunolgica, detoxificante de numerosas sustancias), as como en la
homeostasis metablica. Tiene una enorme capacidad de reserva, de manera que la
disfuncin heptica solamente se manifiesta tras una prdida grave de masa celular
heptica. El hgado tambin tiene la capacidad de regenerarse tras la prdida de
hepatocitos, proceso regulado por los factores de crecimiento como insulina, glucagn y
factor de crecimiento de los hepatocitos. La disfuncin heptica puede ser primaria, pero con
frecuencia el hgado se ve afectado de forma secundaria por desrdenes de otros sistemas
orgnicos, ya que el hgado interviene en muchos procesos metablicos y detoxificantes.
Puesto que los signos de enfermedad heptica (ya sea primaria o secundaria) son
inespecficos, cuando se detecta la enfermedad ya es en estadios avanzados. Para seguir la
evolucin de la enfermedad heptica suele ser necesario determinar los parmetros
laboratoriales.

HEPATOPATIAS:
- Hepatotoxicidad: El hgado es la potencia metablica del cuerpo. Recibe la sangre que
vuelve del tracto gastrointestinal para el procesamiento de entrantes aminocidos,
azcares,y otros nutrientes, y tambin debe metabolizar y desintoxicar las sustancias
ingeridas y absorbidas a travs del tracto gastrointestinal que puede ser perjudicial.

El higado como objetivo (Figura 3): El hgado es un blanco para las toxinas debido a su
proximidad a las toxinas ingeridas, su medio ambiente pobre en oxgeno, y sus capacidades
de transformacin metablica

1-

La proximidad a l as toxinas ingeridas: Toda la sangre venosa del tracto gastrointestinal
drena por la circulacin portal, que va directamente al hgado. Una vez que la sangre portal
llega al hgado se escurre en los sinusoides, en contacto con los hepatocitos. Por lo tanto,
cualquier toxina ingerida va a llegar directamente al hgado a travs de la circulacin portal.

2- Medio Ambiente pobre en oxgeno: El hgado recibe aproximadamente el 75% de su
suministro de sangre desde la vena porta, la cual es desoxigenada, y el 25% de la arteria
heptica. A nivel microscpico, los acinos hepticos estn ubicados en torno a las ramas
de la vena porta y arteria heptica. La sangre drena a travs de los sinusoides hacia la vena
central. Mientras esto ocurre, ms oxgeno se agota. El rea ms cercana a la arteria
heptica y la vena porta (Zona 1) es menos probable que pueda verse afectado por algunas
toxinas, y el rea ms cercana de la vena central (Zona 3) es la que ms que puede verse
afectada por algunas toxinas, ya que recibe menos oxgeno y, por tanto es ms vulnerable al
dao.

3- Transformacin metablica: Los hepatocitos pueden tomar compuestos y pueden
modificarlos por varios procesos metablicos: pueden desintoxicar un compuesto txico;
hacer un compuesto txico ms o menos txico, o transformar uno no txico en txico.
Existen variaciones de especies e individuales Por ejemplo, acetaminofeno (paracetamol)
es mucho ms txicos en gatos que en perros debido a una deficiencia relativa de la
glucuronil transferasa en el hgado de los gatos.
Las reacciones de idiosincracia en animales individuales se cree que es causada por las
diferencias en las enzimas metablicas.

Figura 3:

Proximidad a las toxinas,medicamentos,agentes
infecciosos, endotoxinas
El hgado es un
blanco para las
toxinas
Medio ambiente
pobre en O
2
75% sangre vena porta
(desoxigenada)
25% sangre arteria heptica
(oxigenada)
Transformacin metablica
Compuesto Procesos
metablicos
Hepatocito
Desintoxicar un compuesto txico
Hacerlo ms o menos txico
Transformar en txico un compuesto no txico


La toxicidad heptica puede presentarse en dos diferentes clnicas: sndrome de necrosis
heptica aguda o hepatitis crnica. La diferencia es causada por el tipo de toxina, la dosis, y
la duracin de la exposicin. Vamos a discutir lo que ocurre en cada tipo de toxicidad.

-HEPATOPATAS:
Segn su curso las hepatopatas pueden dividirse en:

1- AGUDA: Se desarrolla en un paciente previamente sano y en un corto perodo de
tiempo (horas-das). Se produce una necrosis masiva de los hepatocitos. Es
POTENCIALMENTE REVERSIBLE

CRONICA: Se desarrolla en un paciente con una enfermedad heptica previa.
Prdida gradual de funcin de los hepatocitos como consecuencia de un proceso
inflamatorio crnico del hgado que deriva en fibrosis. Es un proceso IRREVERSIBLE

Las hepatitis pueden ser primarias, cuando el hgado es el blanco principal del agente
causal (virus, drogas, respuestas inmunes). Cuando el blanco primario es un tejido o
sistema extraheptico, toda hepatitis resultante se considera secundaria o como una
consecuencia de la patologa en el sitio primario (lesiones asociadas a infecciones,
septicemia, cncer y enfermedad primaria del aparato digestivo o vas urogenitales).


HEPATOPATA AGUDA:
En la hepatopata aguda, el perro o el gato entra en contacto con el agente causal el cual va
al hgado y provoca una enfermedad aguda: necrosis heptica fulminante. Cuando por lo
menos el 70% hepatocitos pierden su funcin, entonces el paciente comienza a padecer
una insuficiencia heptica aguda (IHA).

Etiologas que pueden causar una Insuficiencia Heptica Aguda:

- Infecciosas:
Vi rales
Hepatitis por adenovirus canino
Peritonitis infecciosa felina
Bacterianas
Leptospirosis
Salmonelosis
Septicemia
Parasitarias
Toxoplasmosis
Dirofilarias
- Txicas:
Plomo
Arsnico
Tetracloruro de carbono
Aflatoxinas
- Medicamentosas
Griseofulvina
Ketoconazol
Halotano
Fenobarbital
- Secundarias
Pancreatitis aguda
Coagulacin intravascular diseminada
Anemias hemolticas
Neoplasias primarias o metastsicas

Fisi opatologa de la Insuficiencia Heptica Aguda:

Cualquiera de las posibles causas recin enunciadas acta como una noxa que acta sobre
los hepatocitos, por distintos mecanismos de hepatotoxicidad, desencadenando una
necrosis hepatocelular (Figura 4)
Figura 4:
Fisiopatolog Fisiopatolog a de la a de la Hepatopat Hepatopat a a Aguda Aguda
Hepatotoxinas Hepatotoxinas
Agentes infecciosos Agentes infecciosos
Disturbios sist Disturbios sist micos micos
metab metab licos licos
Traumas Traumas
Hipoxias Hipoxias
NOXA INICIAL NOXA INICI AL
NECROSIS HEPATOCELULAR
Por distintos mecanismos de hepatotoxicidad

Mecanismos de hepatotoxicidad (Figura 5): Existen varios mecanismos que pueden
ejercer efecto txico sobre el hgado. Los efectos sobre los hepatocitos pueden conducir a
daos en el hgado y al desarrollo de enfermedad heptica.

a- La alteracin estructural de l as membranas: Algunas toxinas o sus metabolitos pueden
tener un efecto directo sobre las membranas celulares o intracelulares. Pueden producir un
dao directo o una alteracin en su composicin qumica o en las
propiedades elctricas, alterando su permeabilidad. Por ej. el tetracloruro de carbono, una
hepatotoxina bien estudiada, causa toxicidad a travs de varios mecanismos, entre ellos
lesin directa de la membrana celular.
b-La inhibici n de enzimas de l a membrana: Las toxinas pueden inhibir las enzimas
sobre o dentro de la membrana celular de los hepatocitos, impidiendo la funcin normal de
la clula.
c- Deterioro de l os procesos de captacin heptica: Si las toxinas alteran los procesos
de captacin heptica, los nutrientes necesarios para la supervivencia de los hepatocitos no
pueden ser incorporados a la clula, por lo tanto stas no podrn cumplir con sus funciones.
d- Funcin del citoesqueleto alterada: El citoesqueleto de los hepatocitos proporciona su
estructura externa y ayuda con el transporte intracelular de la bilis. Algunas toxinas pueden
daar la integridad del citoesqueleto, haciendo que el transporte de la bilis se deteriore.
e- La precipitaci n de complej os insolubles en la bi lis: El flujo biliar puede verse
afectado si los grandes complejos de material insoluble tapan a los canalculos biliares en el
hgado, provocando colestasis. Algunas toxinas son excretadas en la bilis como grandes
complejos, siendo adems insolubles y pueden conducir a este problema.
f- Las al teraciones en el calcio intracelul ar: Algunas toxinas pueden crear o permitir
cambios en el calcio dentro del hepatocito, que pueden detener
funciones metablicas de la clula y causa la muerte celular.
g- Conversin metablica a intermediarios reactivos: Muchas toxinas se metabolizan a
travs de la P-450 va de la citocromo oxidasa a intermediarios reactivos,
generando radicales libres en el proceso. Estos radicales, a su vez pueden causar ms
daos.

Figura 5:
Mecanismos de Mecanismos de Hepatotoxicidad Hepatotoxicidad
NECROSIS HEPATOCELULAR
Alteracin estructural
de las membranas
Inhibicin enzimas
de la membrana
Nutrientes
Deterioro en
procesos captacin
Precipitacin de grandes
complejos insolubles en
conductos biliares
Hepatocito
Canalculo
biliar
Mitocondria
Retculo
endoplsmico
NOXA INICIAL NOXA INI CIAL
Alteraciones
en el calcio
intracelular
Ca
Ca
Ca
Ca
Stress oxidativo
Radicales libres
O
2
--
, H
2
O
2
OH
--


A medida que la toxina entra en los hepatocitos y altera la clula, ya sea directamente o a
travs de sus metabolitos, la clula sufre daos irreparables y se produce la muerte celular.
Dependiendo de la toxina y de la dosis, los signos de toxicidad se observarn en unas horas
o semanas ms tarde. Por ejemplo, gatos que desarrollan necrosis heptica secundaria a
diazepam generalmente los signos clnicos comienzan a manifestarse de 5 a 11 das
despus de la administracin oral del frmaco, mientras que los perros que desarrollan
necrosis heptica secundaria a sulfonamidas pueden tardar ms de un mes para el
desarrollo de signos clnicos. Estos signos de toxicidad heptica aguda se relacionan con
la rpida mortandad de los hepatocitos. La anorexia, vmitos y la debilidad son comunes, y
algunos pacientes tambin presentan ictericia y ascitis.
Una vez instaurada la necrosis hepatocelular, dado la enorme capacidad de regeneracin de
los hepatocitos, la sustitucin de las clulas daadas puede enmascarar la deteccin de la
lesin producida por la noxa inicial. La evolucin de la hepatotoxicidad vara mucho, desde
la supervivencia de las clulas (con una aumento asintomtico de las transaminasas) hasta
la apoptosis o la necrosis citoltica completa de ms de un 70% de los hepatocitos, que
pueden llevar a una insuficiencia heptica aguda, la cual puede llevar a la muerte al paciente
o desencadenar un proceso crnico que termine en una cirrosis. El estado nutricional afecta
a la toxicidad, de modo que la obesidad favorece la acumulacin de metabolitos txicos
liposolubles y la anorexia o la restriccin proteicocalrica provoca la reduccin de las
concentraciones de glutatin (necesario para la detoxificacin de metabolitos) que puede
aumentar la hepatotoxicidad de ciertas sustancias (Figura 6).
Figura 6:
Fisiopatolog Fisiopatolog a de la a de la Hepatopat Hepatopat a a Aguda Aguda
Hepatotoxinas Hepatotoxinas
Agentes infecciosos Agentes infecciosos
Disturbios sist Disturbios sist micos micos
metab metab licos licos
Traumas Traumas
Hipoxias Hipoxias
NOXA INICIAL NOXA INICIAL
NECROSIS HEPATOCELULAR
Si la noxa se elimina Si la noxa se elimina con con
terapia de sost terapia de sost n n
Regeneraci Regeneraci n morfol n morfol gica gica
y funcional y funcional
Si la necrosis afecta m Si la necrosis afecta m s del s del
70 70- -80% hepatocitos 80% hepatocitos
Insuficiencia hep Insuficiencia hep tica aguda tica aguda
Si el da Si el da o hep o hep tico no est tico no est
muy extendido muy extendido
Muerte
Cirrosis
(Hepatopata crnica)



HEPATOPATIA CRONICA
La hepatitis crnica se describe como un grupo heterogneo de enfermedades en las cuales
se producen cambios inflamatorios y necrticos, acompaado de cirrosis o sin ella, y llevan
finalmente a la insuficiencia del rgano. Puede afectar cualquier raza canina aunque hay
mayor incidencia en algunas como se ver mas adelante.
La Hepatitis Crnica (HC) se refiere a un sindrome que antes se ha identificado con varios
nombres ( p.ej. Hepatitis crnica activa, hepatitis crnica persistente, hepatitis lobulillar
crnica). En la HC hay necrosis hepatocelular que se asocia a una inflamacin
predominantemente linfoplasmoctica que normalmente progresa a fibrosis y/o cirrosis.
Se han propuesto muchas causas posibles de la enfermedad, se destacan la hepatitis
fami liar en el Beldington terrier, Terrier blanco de west higland, Skye terrier, Doberman, y se
especula en el Labrador retriever y Cocker spaniel. En las tres primeras se confirm la
presencia de cobre en altas concentraciones en el hgado (calcosis heptica) ste es txico
para el mismo. An se discute si en el Doberman, el cobre que se acumula en esta raza
provoca la enfermedad o es consecuencia de la colestasis que se establece en el curso de
la misma.
Los procesos infecciosos pueden se causa de la patologa, se mencionan la hepatitis
infecciosa canina, la hepatitis de clulas acidfilas causada aparentemente por un virus
(reportada en Gran Bretaa) y la leptospirosis.
Muchos medicamentos pueden daar el hgado se ha observado el mismo con el uso de
una combinacin antiparasitaria de dietilcarbamacina +oxibendazol, los anticonvulsivantes
donde se destaca el fenobarbital, los glucocorticoides (hepatitis esteroidea), y la
trimetroprim-sulfa. En la hepatitis esteroide se acumula anormalmente glucgeno en el
hgado (no es un proceso necroinflamatorio) y es discutible la importancia de su impacto
clnico.
Entre las de causa desconocida se destacan las idiopti cas: la hepatitis disecante lobulillar,
la fibrosis heptica, y la hepatitis crnica idioptica.
La IH Crnica es una patologa mucho ms frecuente que la IH Aguda

- Fisiopatol oga:
Cuando una noxa acta sobre el hgado (frmacos, virus, bacterias, metales, reacciones
inmunolgicas) se produce una lesin hepatocelular. Luego de la misma comienza la
regeneracin y la morfologa y funcin pueden normalizarse si la noxa desaparece. Cuando
la noxa persiste provoca una reaccin inflamatoria cuya secuela es una hepatitis aguda,
subaguda o crnica. Estas consecuencias tienden a persistir cuando el agente lesivo
contina con sus efectos. Sin injuria adicional por virus, drogas o toxinas, es posible la
restauracin estructural heptica. En algunos casos la patologa progresa a pesar de haber
eliminado la causa. El mecanismo por el cual se produce la continuidad e intensificacin del
proceso en la hepatitis crnica se desconoce pero se la puede conjeturar a partir de la
naturaleza de los cambios histopatolgicos.

El tipo celular inflamatorio predominante en la HC es el linfocito, el cual asociado a los
plasmocitos participaran en una funcin inmunomediada que perpeta el proceso,
prescindiendo de la causa inicial.

- Patogenia (Figura 7): Cuando la noxa inicial acta sobre el hgado provoca una lesin en
los hepatocitos, dejando expuestos al sistema inmune sistmico una serie de antgenos que
hasta el momento de daarse las clulas permanecan ocultos de la vigilancia inmunolgica
(Determinante crptico expuesto). Esto provoca una infiltracin inflamatoria linfoplasmoctica
del rea portal. Se comprob que los plasmocitos que infiltran el hgado pueden sintetizar
anticuerpos dirigidos contra esos antgenos hepatoespecficos que permanecan ocutltos al
sistema inmunolgico.
Las clulas plasmticas y linfocitos que penetran por el rea portal causan necrosis de la
membrana limitante permitiendo que el proceso se extienda dentro del parnquima heptico.
Figura 7:
Noxa inicial Noxa inicial
Da Da o o hepatocelular hepatocelular
Ag Ag hep hept ico ti co
ocult os ocul tos
Agquedan expuestos al
sistema inmunolgico
Infiltraci Infiltraci n de c n de c lulas lulas
inflamatorias (linfocitos y inflamatorias (linfocitos y
plasmocitos plasmocitos) )
Generan Ac contra los Ag
hepatoespecficos
Necrosis de la l Necrosis de la l mina limitante mina limitante
Extensi Extensi n del proceso al par n del proceso al par nquima hep nquima hep tico tico
Fisiopatolog Fisiopatolog a de la a de la
Hepatitis Cr Hepatitis Cr nica nica

El dao de la estructura heptica abre rutas para que las clulas inflamatorias migren desde
las reas portales.
Cmo responde el hgado los procesos de necrosis? Figura 8)
Las clulas inflamatorias causan necrosis hepatocelular, que crea un espacio (es decir,
prdida de hepatocitos) que se rellena con ms clulas inflamatorias. La respuesta del
hgado ante la necrosis consiste en producir hepatocitos y epitelio en el conducto biliar.
Cuando la arquitectura heptica no es destruida es posible la regeneracin. Sin embargo las
clulas inflamatorias liberan una serie de sustancias que atraen a las clulas productoras de
colgeno. El colgeno se deposita en adyacencias de los hepatocitos a lo largo de los
mrgenes portales del lobulillo y en los tabiques de la inflamacin que se propaga desde las
reas portales hasta las venas centrales.
Una acumulacin anormal de colgeno en el hgado sin prdida de la arquitectura normal se
denomina fibrosi s. Este proceso es potencialmente reversible y est asociado a una
colagenasa presente en las clulas de Kupffer que exhibe hiperactividad en la fibrosis
heptica.
La cirrosi s es una fibrosis avanzada donde se pierde la arquitecura heptica normal. La
anormalidad principal de la cirrosis heptica es la presencia de fibrosis, que consiste en el
depsito de fibras de colgeno en el hgado, pero para que se pueda hacer el diagnstico
anatomopatolgico de cirrosis, este acmulo de fibras ha de delimitar ndulos (ndulos
regenerativos con desorganizacin estructural), es decir, aislar reas de tejido heptico,
alterando la arquitectura del rgano y dificultando la relacin entre los hepatocitos y los finos
vasos sanguneos a travs de los cuales ejercen su funcin de sntesis y depuracin y a
travs de los cuales se nutren. A diferencia de la fibrosis, la cirrosis es un proceso
irreversible.

Figura 8:
Extensi Extensi n del proceso al n del proceso al
par par nquima hep nquima hep tico tico
Fibrosis Fibrosis
Fisiopatolog Fisiopatolog a de la a de la
Hepatitis Cr Hepatitis Cr nica nica
C C mo responde el h mo responde el h gado ante la necrosis? gado ante la necrosis?
Produce nuevos
hepatocitos
Restaura la estructura y Restaura la estructura y
funci funci n hep n hep tica tica
Si la lesi Si la lesi n es intensa n es intensa
y persistente y persistente
Las clulas inflamatorias estimulan la
produccin de fibras de colgeno
Si la regeneracin de los hepatocitos
supera a la produccin de colgeno y
ste puede ser removido del hgado
Los dep Los dep sitos de col sitos de col geno geno
superan a su remoci superan a su remoci n del h n del h gado gado
CI RROSIS CIRROSIS HEPATOFIBROSIS HEPATOFIBROSIS



Cules son las consecuencias de la cirrosis heptica? (Figura 9)
Al estar los ndulos regenerativos aislados por los tabiques de tejido fibroso, esto dificulta la
relacin entre los hepatocitos y los finos vasos sanguneos a travs de los cuales ejercen su
funcin de sntesis y depuracin y a travs de los cuales se nutren; como consecuencia se
produce una isquemia a nivel de los hepatocitos localizados dentro de los ndulos, lo cual
ocasiona mayor muerte celular y mayor reemplazo por tejido fibroso. Cuanto mayor es este
tejido menor es la capacidad de distensin de los vasos sanguneos que discurren dentro de
los tabiques, lo cual tiene como consecuencia una mayor resistencia vascular provocando
Hipertensin a nivel de la vena porta. Este aumento de presin a nivel porta va a generar
por un lado ascitis (por aumento de la presin hidrosttica sangunea) y por otro lado y
tratando de disminuir ese exceso de presin intraheptica se establecern una serie de
anastomosis portosistmicas adquiridas cuya consecuencia ser la encefalopata heptica
(que se explicar ms adelante)
Figura 9:
< perfusin sangunea a nivel de
los ndulos regenerativos
Isquemia celular
> muerte hepatocitos
> depsito de colgeno
El proceso se autoperpeta
Hipertensi Hipertensi n portal n portal
Resistencia vascular < capacidad de los vasos
para distenderse
Ascitis
Anastomosis portosistmicas adquiridas
Encefalopata
heptica


- Aproximaci n diagnstica al paciente hepatpata:

A) Si gnos clnicos y expl oracin del hgado
Como se vio anteriormente el hgado cumple innumerables funciones, por lo tanto los signos
clnicos, los hallazgos fsicos y las alteraciones clnicopatolgicas que acompaan a las
hepatopatas reflejan deficiencias en estas funciones diversas. Sin embargo el hgado,
como ya se dijo anteriormente, tiene una gran capacidad de reserva para realizar estas
funciones. Por lo tanto la aparicin de signos relativamente especficos de enfermedad
hepatobiliar (como ictericia, encefalopata heptica, coagulopatas, ascitis) reflejan un
agotamiento de las reservas funcionales hepticas, lo cual slo se produce en etapas
avanzadas de la progresin de la enfermedad. Los signos clnicos iniciales son
inespecficos (anorexia intermitente, polidipsia/poliuria, vmitos, letargo) y se parecen a los
que se presentan en muchas enfermedades de otros sistemas orgnicos.

Recordar: NO EXISTE NINGUN SIGNO CLNICO PATOGNOMNICO DE UNA
HEPATOPATIA

Cmo llega al consultorio un paciente con una hepatopata?

Con signos progresivos de enfermedad heptica, aunque a menudo las
manifestaciones son oscilantes

Asintomticos y se confirma el diagnstico a travs de los mtodos complementarios

Curso clnico fulminante, corto y mueren a poco tiempo de iniciado el cuadro
sintomtico

En general el paciente que cursa con una hepatopata aguda, la cual tiene una muy rpida
evolucin llega a la consulta con un buen estado nutricional, a diferencia del paciente con
una hepatopata crnica donde se puede observar una marcada prdida de peso, inclusive
con un abdomen abalonado en aquellos casos que presente ascitis.
Un signo clnico precoz, muy variable, pero que suele predominar en muchos caninos y
felinos con enfermedad hepatobiliar crnica es la presencia de poliuria, polidipsia o ambas.
No se conoce el mecanismo exacto de produccin pero existen alguna hiptesis: 1)
polidipsia psicgena, 2) alteraciones en los osmorreceptores de la vena porta, 3)
disminucin de la produccin de urea heptica que provoca la interrupcin del gradiente de
concentracin medular renal, 4) deplecin del potasio, 5) estimulacin de los centrosd de la
sed debido a la encefalopata heptica, 6) aumento de la concentracin de cortisol
endgeno asociado a una disminucin de la degradacin heptica.
Muchos de los signos iniciales son gastrointestinales (anorexia, vmitos, diarrea) y estn
asociados a la produccin de lceras gastrointestinales en pacientes con hepatopata
crnica. La produccin de lceras est asociada a una falta de depuracin heptica de la
Gastrina e Histamina, las cuales estimulan la produccin de HCl. Esta continua hiperacidez
gstrica favorece el desarrollo de lceras. Por otro lado, como consecuencia de la
hipertensin portal desarrollada en pacientes con HC, disminuye la circulacin a nivel de la
mucosa del estmago e intestino, provocando alteraciones en la membrana mucosa que
agravan el desarrollo de las lceras digestivas. (Figura 10)
Figura 10:
Signos digestivos caninos
(hepatopata crnica)
Ulceracin gastroduodenal
Estimulan produccin de HCl
Hipertensin portal
Disminucin circulacin
en mucosa gstrica e
intestinal
No hay depuracin de la Gastrina
e Histamina por el hgado
Alteracin de la barrera
mucosa
Ulceracin gastroduodenal
Melena

En pacientes con IH Aguda severa o en los estado avanzados de la EH Crnica, o sea
cuando ms del 70% de los hepatocitos estn severamente daados comienzan a
manifestarse una serie de signos que si bien no son patognomni cos son ms especficos
de una hepatopata:
- Ascitis
- Coagulopatas
- Ictericia
- Encefalopata

- Asci tis: Es la acumulacin patolgica de lquido seroso en cavidad abdominal. Si bien es
un signo clnico frecuente en la HC debe recordarse que hay otras posibles causas de
produccin de la misma (por ej. insuficiencia cardaca derecha). Los mecanismos
productores de ascitis se describen en la Figura 11
Figura11:
Hepatitis crnica
Obstruccin heptica
intravascular
Hipertensin portal
( Pr. Hidrosttica)
Aumento de presin
venosa heptica
Formacin de linfa
excede el drenaje
Sntesis de albmina
Hipoalbuminemia
Presin onctica
Volumen plasmtico efectivo
Estimulacin de receptores volumen
Activacin sistema renina-angiotensina
aldosterona
Reabsorcin tubular de Na y agua
Volumen plasmtico
efectivo
Es


- Coagul opatas (Figura 12): Todos los factores de la coagulacin se sintetizan en el
hgado. Para que se produzca un dficit de los mismos ms de un 70% de los hepatocitos
tienen que estar daados. Si bien este es el principal mecanismo por el cual se producen las
lesiones hemorrgicas en un paciente con HC IHAguda fulminante, existe otro mecanismo
por el cual pueden presentarse dficit de algunos factores de la coagulacin, ya no asociado
a una HC o una IHaguda sino a una obstruccin del conducto biliar. La bilis contiene cidos
y sales biliares, fundamentales para la absorcin intestinal de productos liposolubles (por ej.
Vitamina K). La vitamina K es fundamental para la activacin de algunos factores de la
coagulacin: II, VII, IX y X. Si se produce una obstruccin completa del conducto biliar, los
cidos y sales biliares no pueden llegar al intestino y de esta forma la vitamina K no puede
ingresar al organismo producindose un dficit de los factores vitamina K dependientes
Figura 12:
Todos los factores de la Todos los factores de la
coagulaci coagulaci n se sintetizan en el n se sintetizan en el
h h gado gado
Falta de sntesis de los
factores de la coagulacin
Hepatopata aguda crnica
Obstruccin del conducto biliar
Los factores II, VII, IX y X Los factores II, VII, IX y X
necesitan Vitamina K para ser necesitan Vitamina K para ser
activados activados
Vitamina K es liposoluble: necesita de
los cidos biliares para ser absorbida
desde el intestino
TENDENCIA A DESARROLLAR HEMORRAGIAS TENDENCIA A DESARROLLAR HEMORRAGIAS

Las lesiones por sangrado espontneo en un paciente con HC son difciles de observar (<
de un 2% de los pacientes) ; s son frecuentes en la IHAguda fulminante dado que la masiva
destruccin de los hepatocitos impide la sntesis de los factores de la coagulacin, por este
motivo es comn recibir un paciente con IHA con lesiones de sangrado. En el caso de la HC
como la destruccin es gradual, si bien se observa una disminucin en el porcentaje de
actividad de los mismos por disminucin en la sntesis, la misma no es tan severa como
para que el paciente llegue con sangrado espontneo. De ah la importancia que adquieren
las pruebas de coagulacin, ya que las mismas darn alargadas cuando el porcentaje de
actividad de los factores est por debajo del 30%
Recordar: % normal de actividad de los factores de la coagulacin: 50-150%
% por debajo del cual hay sangrado espontneo; <30%
% por debajo del cual dan alargadas las pruebas de coagulacin (Tiempo de
protrombina y KPTT): 30%
Estos conceptos son importantes de recordar para entender porque si bien solo el 2% de
los pacientes con HC llega a la consulta con sangrado espontneo, si a estos pacientes se
les hacen las pruebas de coagulacin el 65-80% de los mismos darn alargadas dichas
pruebas. Esto es muy importante tenerlo en cuenta ya que toda vez que se decida hacer
una puncin de hgado debe previamente realizarse un coagulograma y si ste da alargado
tener mucho cuidado porque se puede provocar una hemorragia en el momento de realizar
la puncin.
Si bien las coagulopatas pueden observarse en pacientes con hepatopatas recordar que
hay otras causas que pueden dar alteraciones en la hemostasia (p. ej. Coagulacin
Intravascular Diseminada, Hemofilia, Intoxicacin con warfarina, etc)

- Ictericia: Es la coloracin amarillenta que toman los tejidos y mucosas cuando la
concentracin srica de bilirrubina es mayor a 1,5 mg/dl
La bilirrubina es un pigmento que se forma en el Sistema Retculo Endotelial por el
procesamiento enzimtico del grupo Hem de la Hemoglobina. La bilirrubina que se produce
B. Indirecta no es hidrosoluble y se transporta en el plasma unida a la albmina en forma
reversible. Esta BI es captada por el hgado y conjugada por esterificacin con cido
glucurnido transformndose en B. Directa, la cual es hidrosoluble y se secreta activamente
por la bilis, llegando al intestino a travs del conducto biliar. A nivel intestinal por accin de
las bacterias entricas parte la BD es transformada en estercobilingeno el cual se elimina
por materia fecal a la cual le da color. Parte de la BD que lleg al intestino regresa
nuevamente al hgado a travs de la circulacin enteroheptica, para ser luego nuevamente
excretada por la bilis. Pero una pequea cantidad se desva para ser eliminada a travs de
la orina a la cual le da color (Figura 12)
Figura 12:
Metabolismo y excrecin de la
bilirrubina en el animal sano
Hemoglobina
Globina Hem
Lisis
GR
Fe BI
BI
BI +
Conjugacin BI
BD
BD
Hgado
BD
Estercobilingeno
Estercobilingeno
Materia
fecal
Ciclo entero-
heptico
- Bilirrubina Indirecta no conjugada
- Bilirrubina Directa conjugada
BI
Conjugacin
BD
Urobilinoides


Las ictericias se clasifican segn su origen en:
Hemoltica preheptica

Hepatocelular

Obstructiva posheptica

-Hemolti ca o Preheptica (Figura 13): se asocia a un aumento en la produccin de
bilirrubina debido a la necesidad de procesar grandes cantidades del grupo Hem, como
ocurre durante la anemia hemoltica. Debido al incremento en la lisis de los GR se produce
un aumento importante en los valores de BI la cual no puede ser totalmente conjugada por
los hepatocitos, por lo tanto ese exceso de BI se mantiene elevado en sangre perifrica. Por
lo tanto al hacer el dosaje en sangre de las bilirrubinas, se detecta un incremento de la BT a
expensas de un aumento de la BI.
(Aclaracin: cuando se hace el dosaje de bilirrubina en el laboratorio, se pueden medir la
B.Total y la B. Directa; la B.Indirecta se saca por diferencia entre la BT BD)

Figura 13:
Hemoglobina
Globina Hem
Lisis
GR
Fe BI
BI
BI +
Conjugacin BI
BD
BD
BD
Estercobilingeno
Estercobilingeno
Materia
fecal
Ciclo entero-
heptico
Ictericia Hemol Ictericia Hemol tica tica Prehep Prehep tica tica
- En sangre: BT aumentada a expensas de un
aumento de la BI . La BD est en valores normales
Heces ms
oscuras
Orina ms
oscura
Urobilinoides
BI


- Hepatocelular (Figura 14):
La ictericia hepatocelular se asocia a un deterioro de la captacin heptica, la conjugacin y
la excrecin de bilirrubina. Se observa en los trastornos hepticos en los que adems se
produce una colestasis intraheptica.
Figura 14:
Hemoglobina
Globina Hem
Lisis
GR
Fe BI
BI
BI +
Conjugacin
BI
BD
BD
Hgado
BD
Estercobilingeno
Estercobilingeno
Materia
fecal
Ciclo entero-
heptico
Lesi n de
hepatocitos
Ictericia Ictericia Hepatocelular Hepatocelular
BI
Heces ms
claras
(Hipocolia)
Bilirrubinuria
Coluria
Orina color
amarronado
BD
- En sangre: BTotal aumentada a expensas de
la BI (40%) y de la BD (60%)
BD
- En orina: Bilirrubinuria (BD) coluria

En estos pacientes la cantidad de BI que llega al hgado es normal, pero debido a que los
hepatocitos estn daados no toda la BI que llega puede conjugarse. La porcin que no
puede conjugarse se mantiene elevada en sangre.
A nivel de los hepatocitos (Figura 15) como consecuencia del dao en la membrana de los
hepatocitos, la BD que se produce en parte se vuelca al torrente sanguinea provocando un
aumento de BD en el suero y una pequea cantidad sigue por el tracto biliar hasta el
intestino, disminuyendo la conversin a estercobilinoides (por lo tanto las heces sern ms
claras: hipoclicas), tambin estar disminuido el retorno por la circulacin enteroheptica y
disminuyen tambin los urobilinoides en orina.
Figura 15:
Se altera la
permeabilidad de la
membrana
BI
BD
Canalculo
biliar
BI BD
Conjugacin

La BI no es hidrosoluble, no puede filtrar a travs del glomrulo renal. En cambio la BD si lo
puede hacer. Por eso en este caso al producirse un incremento en los valores sricos de
BD, sta filtra y aparece en orina, dando un color marrn oscuro a la misma. La presencia
de BD en orina se denomina Coluria.

- Posthepti ca u obstructiva (Figura 16):
La ictericia postheptica se asocia a la interrupcin del flujo en los conductos biliares
extrahepticos. Las causas ms frecuentes son pancreatitis y neoplasias dentro y alrededor
de la vescula biliar y el coldoco.
En este caso la BI que llega al hgado lo hace en cantidad normal; como el hgado funciona
normalmente conjuga toda la BI que le llega, por lo tanto no aumenta en sangre la BI.
La BD que se conjug en el hgado no puede avanzar hacia el intestino por la obstruccin
del conducto biliar. La presin de la BD produce una ruptura de los canalculos biliares y de
esa forma la BD se vuelca directamente a sangre incrementando sus valores. Al no llegar
BD a intestino no hay formacin de estercobilinoides por lo cual las heces carecen de color
(aclicas), el ciclo enteroheptico est frenado y tampoco se produce la eliminacin de
urobilinoides. El exceso de BD se elimina por orina por lo tanto tambin se detectar
coluria.
Figura 16:
Hemoglobina
Globina Hem
Lisis
GR
Fe BI
BI
BI +
Conjugacin BI
BD
BD
Hgado
BD
Estercobilingeno
Estercobilingeno
Materia
fecal
Ciclo entero-
heptico
Urobilinoides
Ictericia Obstructiva Ictericia Obstructiva posthep posthep tica tica
Obstrucci Obstrucci n del n del
conducto biliar conducto biliar
Heces muy
claras
aclicas
Ruptura delos
canalculos
biliares
BD
BI
Bilirrubinuria
Coluria
Orina color
amarronado
- En sangre: B. Total aumentada a expensas del
incremento de la BD
- En orina: Bilirrubinuria (BD) coluria

Resumiendo:
ICTERICIAS ICTERICIAS
Amarronado Amarronado Amarronado Amarronado Amarillo Amarillo
intenso intenso
Color de la Color de la
orina orina
Anulado Anulado
(Acolia) (Acolia)
Disminuido Disminuido
( (Hipocolia Hipocolia) )
I ncrementad I ncrementad
o o
( (Hipercolia Hipercolia) )
Color de las Color de las
heces heces
Normal Normal Aumentada Aumentada
(40%) (40%)
Muy Muy
aumentada aumentada
Bilirrubina Bilirrubina
indirecta indirecta
Muy Muy
aumentada aumentada
Aumentada Aumentada
(60%) (60%)
Normal Normal Bilirrubina Bilirrubina
directa directa
Poshep Poshep tica tica
Obstructiva Obstructiva
Hepatocelular Hepatocelular Prehep Prehep tica tica
Hemol Hemol tica tica

- Encefalopata heptica (EH):
Conjunto de signos neurocontuctales que pueden presentarse en el curso de una
hepatopata adquirida o congnita

Hepatopatas adquiridas: - Insuficiencia heptica aguda fulminante
- Cirrosis heptica

Hepatopatas congnitas: - Anastomosis portosistmicas

La EH es una alteracin neurolgica que se asocia a la incapacidad del hgado para
desintoxicar las neurotoxinas inhibidoras que se generan en el intestino. El amonaco y los
aminocidos son los dos factores principales. Los productos nitrogenados (especialmente el
N3, cidos grasos de cadena corta, mercaptano, etc) se acumulan en sangre como una
consecuencia del pasaje a traves de shunt portosistmicos o deterioro en la extraccin
hepatocelular. Se requiere una circulacin colateral portosistmica, debido a hipertensin
portal crnica, para alcanzar la circulacin sistmica y la barrera hematoenceflica. Los
signos clnicos son los de una enfermedad cerebral difusa.
Los signos neurolgicos son POTENCIALMENTE REVERSIBLES y usualmente
EVITABLES si se mejora la hepatopata subyacente anulando los factores
desencadenantes si se los detecta
El NH3 es un producto importante del metabolismo aminoacdico. El organismo trata de
mantener niveles bajos para que no existan signos txicos. El intestino es el rgano
fundamental para la sntesis de N3 y el hgado es el nico rgano capaz de convertir el NH3
en un producto que pueda ser excretado del cuerpo.
A nivel intestinal y a partir de las protenas de la dieta, las protenas bacterianas y el epitelio
exfoliado por accin de las proteasas de la mucosa y en medio alcalino se transforman en
NH3, el cual es absorbido y a travs de la vena porta llega al hgado. La principal forma de
detoxificacin del NH3 es su conversin en urea a travs del ciclo de la urea.
En pacientes con cirrosis los cuales cursan con hipertensin portal, el organismo trata de
disminuir ese exceso de presin intraheptica generando una circulacin colateral a la vena
porta (shunt portosistmicos), por lo tanto el NH3 y el resto de los productos nitrogenados
que deberan llegar al hgado para su detoxificacin no pueden hacerlo y a travs de estos
vasos colaterales alcanzan la circulacin sistmica y la barrera hematoenceflica (Figura 17)
Figura 17:
Protenas dieta
Protenas bacterianas
Epitelio exfoliado
Proteasa
mucosas
NH
3
NH
3
NH
3
Ciclo de la Urea
Urea
Urea
Mercaptanos
Acidos grasos de
cadena corta
Mercaptanos
Acidos
grasos de
cadena corta
Anastomosis portosistmicas
Circulacin
sistmica
SNC
Mecanismos productores de EH
Acumulaci Acumulaci n de sustancias t n de sustancias t xicas: AMON xicas: AMON ACO, mercaptano, ACO, mercaptano,
cidos grasos de cadena corta, cidos grasos de cadena corta, indoles indoles, fenoles, , fenoles, etc etc
INTESTINO
HIGADO
Circulaci Circulaci n portal n portal
CIRROSIS CIRROSIS
HIPERTENSION PORTAL
pH alcalino


La acumulacin de sustancias txicas es el principal mecanismo desencadenante de la EH.
El NH3 genera toxicidad mediante mecanismos desconocidos, aunque se ha comprobado
que interfiere en la produccin de energa a nivel del SNC; adems de un incremento de la
permeabilidad de la barrera hematoenceflica que facilitara el pasaje de neurotoxinas y
falsos neurotransmisores al cerebro los cuales deberan ser depurados por el hgado, pero
al estar afectado su funcionamiento comienzan a acumularse en el organismo (p.ej.
Glutamato y Aspartato: que son neurotransmisores excitatorios y el cido gamma
aminobutrico (GABA) y glicina: que son neurotransmisores inhibitorios.
Los signos clnicos asociados a EH son muy variables:

letargia, embotamiento mental,
desorientacin, comportamiento agresivo, marcha en crculos, presin de la cabeza contra
objetos, ceguera central, convulsiones y muerte.

- Resumiendo: NO EXISTE NINGUN SIGNO CLINICO PATOGNOMONICO DE
HEPATOPATIAS

Si gnos clnicos i nespecfi cos:
- anorexia (especialmente en felinos)
- letargia
- vmitos
- diarrea
- ptialismo (sialorrea)(felinos)

Si gnos de enfermedad avanzada (al go ms especficos):
- Ascitis
- Coagulopatas
- Ictericia
- Encefalopata


- Expl oracin fsica del hgado: El hgado en condiciones normales es explorable pero no
es palpable . En algunos pacientes con hepatopata el rgano tiene un tamao anormal
(mayor ) y por lo tanto los bordes sobrepasan la arcada costal
Los pacientes que padecen procesos hepticos agudos cursan muchas veces con
hepatomegalia e incluso manifiestan dolor a la palpacin (hepatodinia)
Por el contrario en las hepatopatas crnicas el hgado est disminuido de tamao
(microhepatia) y no manifiesta dolor a la maniobra de palpacin.
Tambien es muy importante recordar que muchos pacientes hepatpatas cursan con hgado
de tamao normal.

- Mtodos complementarios:
Concepto muy importante de recordar: NO EXISTE NINGUN SIGNO CLINICO NI DATOS
DE LABORATORIO PATOGNOMONICOS DE HEPATOPATIAS


Perfil bsico de laboratorio: En este perfil se incluye: Hemograma, anlisis de orina,
pruebas de coagulacin y bioqumico.
- Hemograma: En general en los pacientes con HC se detecta una anemia leve a
moderada la cual generalmente est asociada a la anemia de la enfermedad crnica , por lo
tanto ser una anemia ARREGENERATIVA NORMOCITICA NORMOCROMICA. En el caso
de pacientes con IH aguda, como consecuencia de la falta de sntesis de los factores de la
coagulacin, este paciente puede presentarse a la consulta con hemorragias espontneas y
en ese caso la anemia ser REGENERATIVA MACROCITICA HIPOCRMICA lo que
indica que la mdula est respondiendo a las prdidas de sangre liberando a circulacin
reticulocitos que tienen mayor tamao y menor contenido de hemoglobina. En caninos y
felinos con hepatopata pueden observarse en el frotis sanguneo alteraciones morfolgicas
de los eritrocitos, los cuales pueden asociarse a alteraciones en el contenido de las
lipoprotenas de la membrana plasmtica de los eritrocitos que producen una alteracin en
la capacidad de deformacin de las clulas.
Con respecto al cuadro leucocitario en general no presenta alteraciones salvo una
leucocitosis en pacientes con hepatopatas de origen infeccioso.

- Anli sis de ori na: Qu anormalidades se pueden encontrar en el anlisis de orina?

- Bilirrubinuria Coluria: recordar que al hablar de ictericias se dijo que tanto en la I.
hepatocelular como en la obstructiva o postheptica se produce un incremento de la
B.Directa en sangre, la cual es hidrosoluble y puede ser eliminada por la orina dando un
color amarronado intenso a la misma.
Es importante remarcar diferencias en la eliminacin de BD en el perro y en el gato.
El perro tiene un bajo umbral renal para la BD por lo tanto la presencia de una pequea
cantidad de BD en la orina cioncentrada de un perro no es patolgico.
En el gato el umbral renal es muy alto, por lo tanto si aparece BD en la orina de un gato
siempre es patolgico ya que debi subir mucho los valores en sangre para superar el
umbral renal.
Si bien en la I. hemoltica o preheptica la BI es la que aumenta en sangre y sta viene
unida a albmina por lo tanto no filtra por el glomrulo, puede en el caso de pacientes con
hemlisis intravascular, donde se produce una masiva lisis de los eritrocitos liberando a
sangre cantidades muy importantes de hemoglobina que al circular libre por la sangre
(debida a la saturacin de la haptoglobina proteina encargada del transporte de
hemoglobina) filtra por el glomrulo y las clulas tubulares tienen la capacidad de
transformar en bilirrubina parte de esa hemoglobina que filtr.

- Cristales en el sedimento urinario: la presencia de determinados cristales en orina
est asociado a los trastornos metablicos que sufren determinadas sustancias las cuales
precipitan en pacientes con hepatopatas: tirosina, leucina, bilirrubina y biurato de amonio
(ste aparece especficamente en los casos de shunt portosistmico asociado a la falta de
depuracin de cido rico y amonio que se combinan y precipitan)(Figura 18)

Figura 18:






- Coagul ograma: Recordar que todos los factores de la coagulacin se sintetizan en el
hgado por lo tanto ante una sospecha de hepatopata y SIEMPRE PREVIO A UNA
PUNCION BIOPSIA O CON AGUJ A FINA deben realizarse las pruebas de coagulacin; T.
Quick o protrombina , que mide el mecanismo extrnseco de la coagulacin y el KPTT, que
mide el mecanismo intrnseco y va comn de la coagulacin.
Ya se coment que un perro que viene con sangrado espontneo generalmente est
cursando una IH aguda donde la destruccin masiva de los hepatocitos hace que
repentinamente dejen de sintetizarse todos los factores de la coagulacin y comienza a
sangrar. En los pacientes con HC slo el 2% llega a la consulta con sangrado espontneo
,esto ocurre ya que la destruccin de los hepatocitos es ms lenta. Pero CUIDADO: que no
presente hemorragias no quiere decir que no haya un dficit de factores (recordar que el
sangrado se produce cuando la actividad de los factores es menor al 30%.) De ah la
importancia que adquieren las pruebas de coagulacin previas a una puncin con aguja fina
o puncin biopsia, ya que si las mismas dan alargadas (con un 30% de actividad o menos
de los factores ya dan alargadas) se corre el riesgo de inducir una hemorragia en el
momento de realizar la puncin, la cual lo puede llevar a la muerte. El 65 al 80% de los
pacientes con hepatopata crnica dan alargadas las pruebas de coagulacin aunque no
vengan con sangrado espontneo.

- Bioqumica sangunea:
- Urea: los valores de urea pueden permanecer dentro de rango normal o estar
disminudos. El hgado es el rgano donde se realiza el ciclo de la urea. Por lo tanto en un
hgado atrofiado es frecuente la disminucin de sus valores por falta de sntesis. Pero debe
recordarse que la disminucin de la uremia no es especfica de una hepatopata, ya que la
misma puede estar influenciada por el estado de hidratacin y el contenido de protenas de
la dieta, la tasa de filtracin glomerular y la diuresis de lquidos o solutos

- Protenas totales y albmina: el hgado sintetiza muchas protenas plasmticas (salvo
las inmunoglobulinas), fundamentalmente la albmina, nico sitio de sntesis de la misma.
La falla heptica debe ser muy severa (casi un 80% de su masa funcional comprometida)
para que se detecte hipoalbuminemia. Debido a que la vida media de la albmina srica es
prolongada (20 a 50 das), el colapso heptico agudo no se asocia con hipoalbuminemia,
sino que la disminucin de los valores de albmina estn asociados a la EHcrnica.
Es importante recordar que una hipoalbuminemia no es patognomnica de la EHCrnica ya
que la sntesis puede ser normal pero est incrementada la prdida: enteropata perdedora
de protenas, glomerulopatas, prdidas por hemorragias.

- Enzimas hepticas: los hepatocitos contienen muchas enzimas en las mitocondrias,
ligadas a membranas celulares y en el citoplasma. Cantidades reducidas de estas enzimas
por lo general escapan al plasma, donde sus actividades pueden ser medidas.
Las enzimas las podemos dividir en dos grupos:

1) Indicadoras de dao hepatocelular:
-ALT (alanin-aminotransferasa) ( antes llamada GPT)
-AST (aspartato aminotransferasa (antes llamada GOT)

T Ti ir ro os si in na a
L Le eu uc ci in na a
B Bi il li ir rr ru ub bi in na a
B Bi iu ur ra at to o d de e a am mo on ni io o
2) Indicadoras de colestasis:
- FAS (fosfatasa alcalina)
- GGT (gamma glutamil transpeptidasa)


Enzi mas i ndicadoras de dao hepatocelular:
-ALT: Esta es una enzima de ubicacin citoplasmtica especfica del hgado. Su aumento
est asociado a procesos inflamatorios (reversibles) hepticos y tambin a procesos de
necrosis. El aumento de la ALTE puede observarse en pacientes que reciben fenobarbital y
corticoides , pero provocando elevaciones de la misma menores a los observados en una
hepatopata,. Lo que no est claro totalmente es si dicho incremento se debe a una
induccin enzimtica provocada por esto frmacos o es un reflejo de una posible
hepatotoxicidad por fenobarbital o corticoides.

-AST: Esta enzima es mas sensible que la ALT para detectar la enfermedad hepatobiliar,
aunque es considerablemente menos especfica ya que se la encuentra en cantidades
importantes en el tejido muscular, eritrocitos, corazn, rin). Tiene una ubicacin
primordialmente intramitocondrial y slo una pequea cantidad en citoplasma; por lo tanto su
incremento importante est asociado a un dao de necrosis de los hepatocitos, el cual es
irreversible (Figuras 19 y 20)
Figura 19:
Enzimas hep Enzimas hep ticas: ticas:
Indicadoras de da Indicadoras de da o o hepatocelular hepatocelular
ALT Alanin amino transferasa
(GPT)
AST Aspartato amino transferasa
(GOT)
Hepatocito
Mitocondria
Citoplasma


Figura 20:
ALT
ALT
AST
Sangre
I nflamacin tumefaccin celular
DAO REVERSIBLE
Necrosis muerte celular
DAO IRREVERSIBLE
AST
Sangre ALT
AST
ALT ALT
DAO HEPATOCELULAR
AST
Un incremento en suero de estas enzimas reflejan
fuga fuga hepatocelular hepatocelular de las mismas
AST
AST


Caractersticas diferenciales entre AST y ALT en pequeos animales (Figura 21)
Figura 21:
Caracter Caracter sticas de ALT y AST en sticas de ALT y AST en
peque peque os animales os animales
NO NO NO NO Tiene valor Tiene valor
pron pron stico stico
NO NO SI SI Es de diagn Es de diagn stico stico
precoz precoz
Moderada Moderada
(coraz (coraz n, m n, m sculo sculo
esquel esquel tico,ri tico,ri n,cerebro n,cerebro,,
eritrocitos) eritrocitos)
alta alta Especificidad Especificidad
I rreversible I rreversible
(necrosis) (necrosis)
Reversible Reversible
(tumefacci (tumefacci n) n)
I ndicadora de da I ndicadora de da o o
Citoplasm Citoplasm tica (<) tica (<)
Mitocondrial (>) Mitocondrial (>)
Citoplasm Citoplasm tica tica Localizaci Localizaci n n
AST AST ALT ALT


Enzi mas i ndicadoras de colestasis:
- FA: esta enzima se localiza rodeando la membrana de los canalculos biliares. Es una
enzima de muy baja especificidad para las hepatopatas Esta baja especificidad se asocia a
se asocia a la presencia de varias isoenzimas (hgado, rin, hueso, intestino) y a una
sensibilidad nica a la induccin enzimtica (por ej a los corticoides y en menor grado al
fenobarbital). El aumento de esta enzima es el resultado del incremento de la sntesis, la
prdida de enzima desde la membrana celular o ambas.
En el felino es importante remarcar que la FA no es sensible a la induccin farmacolgica,
por lo tanto el aumento en esta especie es ms especfico de enfermedad hepatobiliar que
en el canino. Sin embargo la magnitud del aumento de FA srica en la enfermedad
hepatobliar felina no es tan grande como en el perro debido a que posee una vida miedia
muy corta (6hs versus 66 en el perro) y al hecho que los depsitos de FA felina son menores
que en el perro. Por lo tanto si bien es ms especfica, por otro lado es un indicador menos
sensible de hepatopata en el perro.

-GGT: la GGT srica como la FA se localiza en la membrana canalicular de los hepatocitos.
El aumento srico es ms frecuente en los trastornos colestsicos y se asocia a un aumento
de la sntesis y liberacin de la membrana. (Figura 22)
Figura 22:
* Fosfatasa alcalina leucocitaria (FAS)
* Gamma glutamil transferasa (GGT)
Enzimas hep Enzimas hep ticas: ticas:
Indicadoras de Indicadoras de colestasis colestasis
Un incremento en suero de estas enzimas reflejan un
aumento en la producci aumento en la producci n nde las mismas
FAS
FAS y GGT
Se localizan en la
membrana
canalculos biliares
Obstruccin conducto biliar
sntesis de las
enzimas
Escapan a la
circulacin


Todas las enzimas que se vieron se utilizan normalmente para valorar la presencia de
lesin hepatobiliar dado que despus de una lesin a este nivel se produce un aumento
constante de la concentracin srica de estas enzimas. Aunque estas enzimas sricas son
muy sensibles para detectar enfermedad hepatobiliar, su falta de especificidad dificulta la
interpretacin de las anomalas. La funcin principal del hgado en el metabolismo y su
elevado flujo sanguneo le hacen excepcionalmente sensible a las lesiones secundarias. Por
este motivo es que existen alteraciones clnicas en las que pueden estar elevadas las
enzimas hepticas, pero en las que puede no existir una enfermedad hepatobiliar
clnicamente importante. Aunque la magnitud del aumento de las enzimas sricas
normalmente es proporcional a la gravedad de la lesin hepatobiliar activa, el grado de
aumento no predice la capacidad funcional hepatobiliar. Un aumento marcado de las
enzimas sricas puede indicar una lesin hepatobiliar importante pero, debido a la gran
capacidad de regeneracin heptica, no indica necesariamente un mal pronstico. Por otro
lado, en la ltima fase de las hepatopatas crnicas graves, las enzimas sricas pueden ser
normales o estar levemente aumentadas porque la sustitucin de los hepatocitos por la
fibrosis, la prdida prolongada de enzimas o ambas produce una deplecin del contenido de
enzimas hepticas totales. La determinacin de una sola enzima srica nunca debe
utilizarse para establecer un pronstico. El valor pronstico de la enzimologa mejora cuando
las enzimas sricas se determinan de forma secuencial, especialmente junto con una
prueba de funcin heptica o biopsia heptica

Recordar estos conceptos: - El incremento de las enzimas en suero:
- Es proporcional al nmero de hepatocitos daados
- No indica el estado funcional del hgado
- No permite establecer el grado de reversibilidad del proceso

Resumiendo: Como interpretar un incremento srico de las enzimas (Figura23 y 24)
Figura 23:
Incremento de las enzimas hep Incremento de las enzimas hep ticas ticas
Sin lesin heptica clnica
Buscar causas extrahepticas
Proporcional al nmero
de hepatocitos daados
No indica el estado funcional
del hgado
Enzimas incrementadas con
funcin heptica normal
Enzimas hepticas
normales o disminuidas con
funcin heptica disminuida
Gran capacidad de
regeneracin heptica
Insuficiencia heptica
crnica severa


Figura 24
Alteraciones en las que puede producirse un aumento de las enzimas
hepticas en ausencia de hepatopata primaria
Recuerden: La causa ms
comn de elevacin de las
enzimas hepticas en caninos
y felinos es la ENFERMEDAD ENFERMEDAD
EXTRAHEP EXTRAHEP TICA TICA

- Dosaje de Bilirrubina: ya se vio en detalle el metabolismo de la bilirrubina y como se
modificaban esta bilirrubinas en los distintos tipos de ictericia (preheptica o hemoltica,
hepatocelular y posheptica u obstructiva). Algunas consideraciones a tener en cuenta al
solicitar el dosaje de bilirrubina, es que sta se oxida fcilmente a biliverdina en contacto con
la luz, por lo cual en el momento de la toma de muestra debe recogerse la sangre en un
tubo encintado o colocar el mismo inmediatamente despus de obtenida la muestra en un
tubo oscuro. Adems la muestra debe procesarse rpidamente al llegar al laboratorio.
Se har una revisin con respecto a como se encontrarn las bilirrubinas segn el tipo de
ictericia, agregando adems que otro tipo de estudio puede ayudar en la diferenciacin.
Figura 25:
Amarronado Amarronado Amarronado Amarronado Amarillo Amarillo
intenso intenso
Color de la Color de la
orina orina
Disminuido Disminuido
anulado anulado
( (Hipocolia Hipocolia- -
Acolia) Acolia)
Disminuido Disminuido
( (Hipocolia Hipocolia) )
I ncrementado I ncrementado
( (Hipercolia Hipercolia) )
Color de las Color de las
heces heces
Otros datos de Otros datos de
laboratorio laboratorio
para confirmar para confirmar
Normal Normal Aumentada Aumentada
(40%) (40%)
Muy Muy
aumentada aumentada
Bilirrubina Bilirrubina
indirecta indirecta
Muy Muy
aumentada aumentada
Aumentada Aumentada
(60%) (60%)
Normal Normal Bilirrubina Bilirrubina
directa directa
Poshep Poshep tica tica
Obstructiva Obstructiva
Hepatocelular Hepatocelular Prehep Prehep tica tica
Hemol Hemol tica tica
Dosaje Dosaje de Bilirrubina: de Bilirrubina:
Clasificaci Clasificaci n de Ictericias n de Ictericias
Hemograma
ALT(GPT)
AST (GOT)
FAS
GGT


- Medi cin de cidos biliares: los cidos biliares se sintetizan exclusivamente en el hgado
a partir del colesterol. Despus de su conjugacin se excretan en la bilis y se recogen,
almacenan y concentran en la vescula biliar. Despus de la ingesta de alimentos se
estimula la contraccin de la vescula biliar y el transporte de los cidos biliares al intestino.
En la luz intestinal, los cidos biliares ayudan a la disolucin y absorcin de las grasas.
Cuando los cidos biliares alcanzan el leon, son transportados hacia la circulacin portal,
donde son extrados nuevamente por los hepatocitos. Esta circulacin enteroheptica de los
cidos biliares tiene una eficacia del 98%. (Figura 26)
Figura 26:
Colesterol
Acidos Biliares
I
n
t
e
s
t
i
n
o
Vescula
biliar
Disolucin
y absorcin
de grasas
Medicin de cidos biliares
Utilidad: evaluar integridad hepatocelular y circulatoria
heptica
Vena
heptica
Circulacin
sistmica

Los cidos biliares totales sricos se utilizan para evaluar la integridad hepatocelular y
circulatoria del hgado. El aumento de sus valores por encima del rango indica que no son
captados correctamente por el hgado. Los cidos biliares tienen utilidad en el diagnstico
de una enfermedad heptica oculta, alteraciones vasculares portosistmicas o evaluar la
progresin de la enfermedad heptica. Se los considera una prueba ms sensible que la de
las bilirrubinas (son de utilidad en pacientes anictricos) pero no distinguen entre
enfermedad heptica, colestsica o vascular Los valores de estos cidos no permiten
comparar dos animales con la misma patologa para determina cul est mas grave. Se
consideran de valor en pacientes con enfermedad heptica esquiva, trastornos vasculares
hepticos y en la evaluacin de la progresin de la enfermedad heptica.
Figura 27:
Colesterol
Acidos Biliares
I
n
t
e
s
t
i
n
o
Vescula
biliar
Disolucin
y absorcin
de grasas
Medicin de cidos biliares
Vena heptica
Circulacin
sistmica
Shunt
portosistmico
Lesin
hepatocelular

Repaso de la aproximacin diagnstica a una hepatopata crnica:
1. Manifestaciones clnicas (no siempre presentes)
2. Perfil bsico de laboratorio:
- Hematologa
- Urianlisis
- Bioqumica sangunea:
- Urea
- Protenas totales y albmina
- Enzimas hepticas
- Bilirrubina
- Acidos biliares


Di agnstico por imgenes:
- Ecografa: Muchos cambios ecogrficos se reconocen en la hepatitis crnica, los ms
significativos son la disminucin del tamao heptico, ecogenicidad heterognea y
aumentada, mrgenes irregulares, presencia de nodulaciones mltiples. Puede observarse
ascites y dilataciones de venas portales y esplnicas por la hipertensin portal que
acompaa el cuadro Estos cambios no son patognomnicos pero s muy significativos. La
ecografa es un mtodo fundamental en la aproximacin diagnstica y debe realizarse en
forma rutinaria. Los hallazgos ecogrficos en las hepatopatis agudas son poco relevantes.
Generalmente se observa una disminucin de la ecogenicidad, incremento del tamao, y la
vasculatura mas marcada.
La ecografa es tambin til en felinos con sospecha de lipidosis o colangiohepatitis para
realizar una toma de muestras con aguja fina (siempre recordar previamente realizar
pruebas de coagulacin)

Bi posia heptica: El diagnstico definitivo de la hepatitis crnica requiere de una toma de
muestra de biopsia del tejido heptico y su posterior anlisis histopatolgico. Este anlisis
permite confirmar la enfermedad y determinar aproximadamente la etapa en que se
encuentra a travs de la observacin de cambios tales como necrosis hepatocelular, fibrosis,
regeneracin nodular, infiltrados inflamatorios linfoplasmocitarios y otros. En la mayora de
los casos no permite determinar la causa de los cambios mencionados.
La toma de la muestra puede realizarse con el uso de una aguja de biopsia ej. : Tru-cut con
gua ecogrfica. Este mtodo es menos invasivo que la laparotoma convencional pero tiene
mayor riesgo de hemorragia y puncin equivocada de tejidos u rganos. Debe ser realizado
por un operador con experiencia.
La laparotoma permite explorar el hgado, vas biliares y rganos abdominales y minimiza el
riesgo hemorrgico, el acceso directo al rgano permite que la toma de muestra sea
representativa. Su mayor inconveniente es el tiempo anestsico y la posible dificultad en la
cicatrizacin posterior.

Resumen final de la aproximacin diagnstica a una hepatopata (Figura 28)
Figura 28:
DIAGNOSTICO DI AGNOSTI CO
Sospecha cl Sospecha cl nica nica
Hemograma Hemograma Bioqu Bioqu mica mica
Urian Urian lisis lisis
Ecograf Ecograf a a
Coagulograma Coagulograma
Biopsia por punci Biopsia por punci n n laparotom laparotom a a
Histopatolog Histopatolog a a

Recordar. No exi sten si gnos clni cos ni datos de laboratorio que sean patognomni cos
de las hepatopatas.

Objeti vos generales del tratamiento de una paciente con hepatopata aguda/crnica:

1- Eliminar o revertir la causa: En general esto puede intentarse en una hepatopata aguda
ya que en la crnica por el tiempo de evolucin de la patologa el enfoque teraputico se
dirige fundamentalmente a anular o disminuir la inflamacin del hgado y la fibrosis, aportar
una nutricin adecuada al paciente y tratar las complicaciones. Si la causa de la insuficiencia
heptica es la ingestin de un txico, de ser posible debe intentarse removerlo de la
circulacin. Por regla general cuando llega un paciente con este cuadro ha pasado el tiempo
en donde estara indicado realizar un lavaje de estomago, o la administracin de emticos.
Inclusive a veces el uso de antdotos especficos se ve imposibilitada por el desconocimiento
por parte del propietario o por no existir.
Si en cambio, la causa es infecciosa como por ejemplo una leptospirosis, parasitaria como la
toxoplasmosis existe la posibilidad de un tratamiento especfico.
2- Controlar o eliminar los disturbios sistmicos: la fluidoterapia suele indicarse en el
tratamiento inicial de caninos y felinos con hepatopata. Es muy importante mantener la
hidratacin de un paciente con una afeccin heptica ya que a travs de este medio no solo
se evitan las complicaciones habituales de la prdida de fluidos y electrolitos, sino tambin
puede prevenirse que se involucren otros rganos como el rin.
La hipocalemia es la anormalidad ms constante, siendo ms frecuente de observar en HC.
Otra alteracin que puede detectarse y debe corregirse es la hipoglucemia la cual puede
producirse como consecuencia de la endotoxemia o el deterioro de la gulcgenolisis y
gluconeogenesis heptica.

3- Manejo nutricional: Una vez que el paciente con falla heptica descompensada se ha
estabilizado (restauracin de la homeostasia hidroelectroltica y cido base) el manejo
posterior a largo plazo se basa en el sostn nutricional. El sostn nutricional es importante
para promover la regeneracin heptica y el mantenimiento del peso corporal en el
hepatpata. La dieta ideal tambin debera reducir la sobrecarga heptica (metabolismo) ,
cubrir las altas demandas de la hepatopata (suplementacin de vitaminas y minerales, poe
ej. la vitamina E que es antioxidante y se recomienda en casos de fibrosis heptica) y
suprimir los componentes dietticos potencialmente peligrosos.
Slo en aquellos pacientes que presenten signos neurolgicos se deber implementar una
restriccin en la cantidad de protenas dietticas. El grado de restriccin depender de cada
paciente en particular, debiendo tenerse en cuenta que sta, no debe ser tan importante que
impida los mecanismos reparadores del hgado, o interfiera con el metabolismo de las
protenas. Si el paciente no presenta signos neurolgicos no existe motivo para realizar
dicha disminucin en la ingesta de protenas.

4- Manejo de las complicaciones:
- Encefalopata:
Recordar que la EH se desarrolla por la falta de depuracin por parte del
hgado enfermo de sustancias tales como: amonaco, mercaptanos, falsos
neurotransmisores y otros. El tratamiento tiene como objetivo reducir la concentracin de
NH3 y otras sustancias txicas en suero. Se debe disminuir la posibilidad de gnesis y
absorcin de sustancias txicas en el lumen intestinal, principales implicadas en el
desarrollo de la encefalopata mediante el uso de enemas (lactulosa al 20% o iodopovidona
al 10% en agua tibia, 20ml/kg).
Si el animal est conciente la lactulosa se utiliza por va oral 0,5 a 1 ml/Kg cada 8 hs, junto
con antibiticos orales: metronidazol a dosis de 7,5 mg/Kg c/ 8 a 12 hs ; neomicina 20 mg/Kg
c/ 8 hs. La ampicilina 20 mg/Kg cada 8 hs endovenosa se utiliza si hay coma heptico.

- Ascitis: Est causada por la hipertensin portal, la retencin hidrosalina renal y la
hipoalbuminemia. Es muy raro observar ascitis en felinos con hepatopata crnica.
Se utilizan diurticos para su correccin: furosemida 0.5 1 mg/Kg C 12 hs. oral,
espironolactona: 1 a 2 mg/Kg c 12 Hs. oral. La dieta debe ser baja en sodio. La
abdominocentesis se reserva para los casos de ascites intensa que comprometa la funcin
respiratoria.

- Coagulopatas: Es fundamental su control en los pacientes que sern sometidos a
biopsia, con la administracin de plasma o sangre entera si hay anemia concurrente;
recordar que el hgado sintetiza la mayora de los factores de la coagulacin y pueden estar
disminuidos.
La administracin de vitamina K por via parenteral est indicada slo en caso de obstruccin
del conducto biliar. Si existen evidencias de sangrado digestivo puede agregarse al
tratamiento protectores de la mucosa gstrica (ranitidina o sucralfato). La presencia de una
Coagulacin Intravascular Diseminada (CID )subclnica o clnica es una complicacin muy
grave de pronstico malo.

- Controlar las complicaciones la Hepatopata Crnica:
A- Disminuir la inflamacin:


1- Corticosteroides: se utilizan por sus efectos antiinflamatorios y antifibrticos, es de
eleccin la prednisolona en dosis de 1 a 2 mg / kg. da hasta remisin clnica, reducindose
paulatinamente hasta 0,5 mg / kg / da o da por medio.
Estn contraindicados en las enfermedades infecciosas del hgado y el sistema biliar. Deben
reservarse para la hepatitis crnica con inflamacin mononuclear. El momento adecuado
para su administracin es controvertido debido a sus efectos catablicos y ulcerognicos
adems pueden potenciar la ascites.

2- Azatioprina: Si la inmunosupresin es la accin deseada del tratamiento y los
glucocorticoides tienen efectos adversos inaceptables, la azatioprina es un frmaco
alternativo. Se usa por su efecto inmunosupresor, usndose en combinacin permite
disminuir la dosis de los corticoides Ej. : 1 mg / kg. da +corticoides al 50 % de la dosis con
disminucin paulatina. Puede producir supresin medular por lo cual debe evaluarse el
hemograma peridicamente. No es el frmaco de primera eleccin en el tratamiento de una
hepatopata excepto en los raros casos que no toleren los corticoides. Debe evitarse su uso
en felinos dado que son frecuentes los efectos adversos graves.

3- Acido Ursodesoxiclico: Es un cido biliar de efecto colertico e inmunomodulador, se
utiliza en combinacin con otras drogas antiinflamatorias. La dosis recomendada es de 15
mg / kg. da oral. Se ha comprobado que dicho cido biliar impide que las clulas entren en
apoptosis y evita la lesin mitocondrial.

B- Anular la fibrosis:

1- Corticoides: Para suprimir la respuesta inflamatoria se han utilizado los glucocorticoides
pero no han logrado la supresin de la fibrognesis y la progresin a la cirrosis contina.

2- Colchicina: Es el nico frmaco que se usa especficamente para detener y reducir la
fibrosis. Se cree que acta inhibiendo la secrecin de colgeno y estimulando la actividad de
la colagenasa y de esa forma inhibe el depsito de nuevo tejido fibroso y estimula la
eliminacin del depositado en el hgado. Posee adems efectos antiinflamatorios. Tiene
importantes efectos adversos (vmitos, diarrea y signos neurolgicos). El uso de colchicina
en medicina veterinaria debe posponerse hasta que se haya demostrado firmemente su
eficacia.

3- Antioxidantes: El empleo de drogas con propiedades antioxidantes como vitamina E,
silimarina, fosftidil-colina, S-adenosil-L-metionina, retinoides, resveratrol y quercetn, en
diferentes modelos experimentales mostraron que suprimen la respuesta fibrtica al dao
oxidativo, sin embargo faltan estudios que valoren su seguridad y eficacia.

RECORDAR: NO EXISTEN SIGNOS CLINICOS NI DATOS DE LABORATORIO
PATOGNOMONICOS DE UNA HEPATOPATIA