La relacin teraputica que se establece entre el psicoanalista y el paciente se encuadra en una situacin concreta: en una sala, en general limitada de estmulos, el paciente en posicin yacente, el analista fuera de su campo de visin generalmente callado... Los pacientes en este contexto deben atenerse a las siguientes reglas (Feixas y Mir 1993, pgs. 115 y116):
1. Regla fundamental (o bsica), en virtud de la cual, los sujetos deben expresar todos los pensamientos y sentimientos tal como les vengan a la cabeza, sin ninguna exclusin o seleccin. Seguimos a Freud (1974, pg.144):... No slo deber comunicarnos lo que sea capaz de decir intencionalmente y de buen grado, lo que le ofrece el mismo alivio que cualquier confesin, sino tambin todo lo dems que le sea presentado por su autoobservacin , cuanto le venga a la mente, por ms que le sea desagradable decirlo, y aunque le parezca carente de importancia o an insensato y absurdo. 2. Regla de asociacin libre, en la cual el sujeto tiene que ir asociando a partir de ciertos elementos que le propone el analista y que se han extrado de su propio discurso. El comportamiento del analista est delimitado por lo que se denomina encuadre interno, sujeto a dos reglas (seguimos a Feixas y Mir, 1993): 1. Regla de abstencin o abstinencia, en virtud de la cual el psicoanalista no debe satisfacer las demandas del paciente ni desempear los papeles que ste intenta imponerle(pg.116). Se trata de mantener la distancia personal con el paciente. El analista es como un espejo o pantalla en blanco que refleja lo que el analizado proyecta, evitando mostrar sus propias proyecciones o conflictos (pg.116). 2. Regla de la atencin flotante (u homognea), como manifiesto de su actitud de neutralidad, el analista debe de atender a todo el material a interpretar de un modo homogneo, sin privilegiar ningn sector. Asimismo, debe tener una actitud receptiva ante este material que incluye tanto la apertura intelectual como la capacidad de resonancia emptica, permitiendo que sus procesos inconscientes incidan adecuadamente (pg 116). 8 En esta situacin analtica es donde se produce el proceso de transferencia, clave en la relacin teraputica psicoanaltica. Mediante la transferencia el paciente actualiza, o vuelve a vivenciar los deseos inconscientes, emociones, sean amistosas, hostiles o ambivalentes, que provienen de la infancia, especialmente respecto del grupo familiar. Exponemos la descripcin que realiza el propio Freud (1974, pg. 145): el enfermo ve en aqul el analista- una copia una reencarnacin- de alguna persona importante de su infancia, de su pasado, transfirindole, pues, los sentimientos y las reacciones que seguramente correspondieron a su modelo pretrito. La transferencia es ambivalente puesto que comprende tanto actitudes positivas y afectuosas, como negativas y hostiles (Freud, 1974, pg. 145). Su carcter repetitivo en el presente, ofrece al analista la posibilidad de conocer el tipo de vnculo que el paciente estableci con sus figuras importantes del pasado. As con el establecimiento de una relacin transferencial con el terapeuta , se produce la neurosis de transferencia que es una neurosis artificial que reproduce la neurosis infantil, y que representa la transicin entre la enfermedad y la salud (Feixas y Mir 1993, pg. 117). Si como sucede generalmente, se logra aclarar al paciente la verdadera naturaleza de los fenmenos transferenciales, se habr restado un arma poderosa a la resistencia, cuyos peligros se convertirn ahora en beneficios, pues el paciente nunca olvidar lo que haya vivenciado en las formas de la transferencia; tendr para l mayor fuerza de conviccin que lo que haya adquirido de cualquier otra manera (Freud, 1974, pg. 148). Para concluir, el hecho de que el paciente conozca los motivos inconscientes de su propia conducta, no es por s mismo curativo de su neurosis, si no que, como seala Snchez Rodrguez (2000), es necesario un trabajo elaborativo, que supone llevar a cabo en la vida concreta de la persona los descubrimientos realizados mediante el anlisis (pg. 63). Correlativo al proceso de transferencia, se encuentra el fenmeno de la contratransferencia. Este trmino describe, en un sentido amplio, los sentimientos que el analista experimenta hacia el paciente. El conjunto de reacciones inconscientes del analista frente a la persona del analizado y, especialmente, frente a la transferencia de ste, as es como lo definen Laplanche y Pontalis (Feixas y Mir, 1993, pgs. 117- 118). Recordemos que el analista est sujeto a la regla de la abstencin, por lo tanto tendr que tener control sobre sus propios impulsos, mantener un equilibrio constante, y un conocimiento exhaustivo de sus propios procesos inconscientes ya que pueden ser un elemento perturbador del anlisis. La palabra que se utiliza para describir esta relacin es neutralidad; sta es la posicin del analista ante el paciente. Encontramos as, una distribucin de papeles dentro de la relacin teraputica psicoanaltica: de un lado el paciente, el enfermo, el desconocedor de cmo se origina y se mantiene su comportamiento. De otro, el psicoanalista, que tiene un papel dominante, experto en la interpretacin de se comportamiento, capaz de traducir de lo consciente 9 a lo inconsciente (Feixas y Mir, 1993 pg. 132), y de escuchar clidamente y comunicarse con el paciente, pero a la vez distante, nunca dejaremos de discernir nuestro saber del suyo (Freud 1974, pg. 148), que no se deja seducir por la preferencia y la intimidad del analista que demanda en ocasiones el paciente (De todos modos, el mismo Freud nos previene contra la actitud de maestro reeducador del analista pg.146-). Toda esta distribucin de roles, la comprensin y la distancia a un tiempo, no son ajenas a la formacin de mdico que sigui Sigmund Freud. 10 2. LA RELACIN TERAPUTICA EN LA PSICOTERAPIA HUMANSTICA (Utilizamos como paradigma de psicoterapia humanstica, la psicoterapia centrada en el cliente desarrollada por Carl Rogers) En 1961 se funda la Asociacin Americana de Psicologa Humanista como reaccin a las corrientes psicoteraputicas dominantes en la poca, que eran el psicoanlisis y el conductismo por considerar que eran modelos reduccionistas, deterministas, y mecanicistas. Autores como Carl Rogers, A.H. Maslow, G.A Kelly y otros desarrollaron modelos explicativos del comportamiento humano y tcnicas de intervencin peculiares. Feixas y Mir (1993) sealan cuatro aspectos claves de la concepcin del ser humano presentes en la declaracin programtica de la Asociacin Americana de Psicologa Humanista, a saber (pgs. 147 y 148): 1- Autonoma e interdependencia social. Responsabilidad. 2- Autorrealizacin. Tendencia al crecimiento personal y a la diferenciacin. 3- Bsqueda de sentido. La conducta humana es intencional. 4- Concepcin global del ser humano. La psicoterapia humanstica hace hincapi en la persona misma en el momento presente, de modo que el terapeuta habr de centrarse en el aqu y ahora, en la experiencia actual e inmediata del cliente; restar importancia a los antecedentes histricos de la persona, y adoptar ante ella una actitud no directiva. El terapeuta podr ayudar el cliente, precisamente si tiene la capacidad de situarse en su lugar, si es capaz de entender y percibir el mundo como l mismo lo percibe, pues se trata de percibir a travs de los ojos del cliente, (Rogers, 1981, pg.42). La funcin del consejero sera la de asumir, en la medida de lo posible, el marco de referencia interno del cliente, para percibir el mundo tal como ste lo ve, para percibir el cliente tal como l mismo se ve, dejar de lado todas las percepciones segn un marco de referencia externo, y comunicar algo de esa comprensin emptica al cliente(Rogers, 1981, pg. 40). El terapeuta no se sita por encima del cliente, sino a su misma altura. Para ilustrar esto, Rogers (1981) describe un experimento de Fielder acerca de la posicin del terapeuta en su relacin con el cliente, y concluye que en el experimento, 11 los adlerianos y algunos terapeutas analticos adoptaban un papel ms tutoral, autoritario; los terapeutas centrados en el cliente muestran el extremo opuesto (pg.61). Es cierto que ya en la dcada de1950, Rogers se dio cuenta de que los elementos comunes de la relacin teraputica tenan tanta o ms importancia que los elementos distintivos de las diferentes tcnicas, de ah su nfasis en el estudio de la relacin teraputica como elemento clave de la psicoterapia; en sus inicios, las investigaciones de la terapia centrada en el cliente surgieron de esta intuicin. El terapeuta ya no es el experto, el promotor del cambio personal en el cliente; hay un abandono del inters por tcnicas especficas que puedan producir un cambio, y una bsqueda de un tipo especial de relacin que va a ser facilitadora del cambio (Snchez Rodrguez, 2000, pg. 101). Qu caractersticas tiene la relacin teraputica segn Carl Rogers? El agente del cambio personal es el propio cliente, quien tiene, como todo ser humano, una tendencia bsica a actualizarse, mantenerse y desarrollarse (proposicin 4, Rogers, 1981, pg. 414). Puesto que el malestar psicolgico deviene de la incongruencia entre el concepto de s mismo que tiene una persona y su experiencia, el objetivo de la relacin teraputica es producir el efecto contrario al que otras relaciones han causado(Snchez Rodrguez, 2000, pg. 102), es decir ayudar, no ensear, al individuo a aceptarse a s mismo. Tres son las caractersticas que ha de tener una relacin teraputica y que el mismo Rogers consider necesarias y suficientes para el cambio personal: 1. La empata. Es la capacidad del psiclogo de ponerse en el lugar del cliente. Requiere una actitud de comprender, apreciar los sentimientos y significados que expresa el cliente; y adems, interesa que la empata del terapeuta sea percibida por l. Lo que importa es que el psiclogo se desprenda de su propio marco de referencia y se adentre en el del cliente. Recogemos las preguntas que se haca Carl Rogers (Snchez Rodrguez, 2000, pg.103): Puedo permitirme penetrar plenamente en el mundo de los sentimientos y significados personales del otro y verlos tal como l los ve?. Puedo ingresar en su mundo de manera tan plena que pierda todo deseo de evaluarlo o juzgarlo?. Puedo entrar en ese mundo con una 12 delicadeza que me permita moverme libremente y sin destruir significados que para l revisten un carcter tan precioso?. 2. Aceptacin positiva incondicional. Es una caracterstica que apenas necesita aclaraciones. El terapeuta acepta y respeta totalmente todo cuanto el cliente siente y expresa, y ste debe de percibirlo as. El psiclogo no hace juicios o valoraciones de lo que dice el cliente; esto no implica estar de acuerdo con l, o darle el beneplcito. Tampoco lo dirige hacia pautas preestablecidas, sino que entiende aquello que forma parte de su experiencia. Volvemos a las palabras de Rogers (Snchez Rodrguez 2000, pg. 102): Puedo aceptar al cliente tal cual es, o recibirlo slo de manera condicional, aceptando algunos aspectos de sus sentimientos y rechazando otros de manera abierta o disimuladamente?. Segn mi experiencia, cuando mi actitud es condicional, la otra persona no puede cambiar o desarrollarse en los aspectos que no soy capaz de aceptar. 3. Autenticidad. Congruencia. Coherencia. Con esto Rogers se refiere a que la conducta del terapeuta ha de ser genuina, no simulada, propia y personal, no fingida; esto en ocasiones, implica poder expresar al cliente sentimientos experimentados por el terapeuta en determinadas circunstancias. El cliente ha de ver al clnico como persona coherente en lo que hace, lo que dice, y lo que siente, y para que as suceda, ste ha de serlo. 13 3. LA RELACIN TERAPUTICA EN LA TERAPIA DE CONDUCTA La terapia de conducta, o modificacin de conducta surgi a finales de los aos cincuenta y hasta el presente ha tenido un desarrollo constante. En sus inicios, provena de la aplicacin de los principios del aprendizaje de conducta investigados por autores como Pavlov, Skinner, Watson, Thorndike y otros. Cabe destacar que el objeto de estudio de estos investigadores era la conducta, y utilizaban frecuentemente como sujetos de experimentacin, a animales en laboratorios, lo cual, implicaba que el estudio de la conducta se refera exclusivamente hacia aquellas que eran observables, medibles, y susceptibles de tratar matemticamente; se buscaba la ecuacin conductual (Weimer, citado por Feixas y Mir, 1993, pg.174). Estos orgenes marcaron el inicio y el desarrollo de la terapia de conducta. La conducta es aprendida, y el terapeuta de conducta es un experto conocedor de los principios de aprendizaje que rigen la adquisicin de comportamientos, los cuales principalmente giran en torno a tres paradigmas: 1- El condicionamiento clsico. 2- El condicionamiento instrumental u operante. 3- El aprendizaje observacional o vicario. Una tarea importante que el terapeuta tiene es realizar el anlisis funcional de la conducta del sujeto en un contexto determinado; reconoce una importancia menor a los factores innatos o hereditarios de la conducta, y no considera los aspectos inconscientes; su foco de atencin es la conducta del sujeto, definida operativamente, en sus tres modalidades: cognitiva, fisiolgica y motora. Las actuaciones clnicas surgen de formulaciones basadas en datos y de predicciones comprobadas, en vez de provenir de la intuicin y de la impresin clnica (Franks, 1991, pg. 9 ), hay que conocer y evaluar la conducta y las contingencias que la controlan. El rigor cientfico, la utilizacin del mtodo experimental, la cuantificacin hasta donde sea posible incluso de los aspectos cognitivos- de la conducta, estn presentes en el tratamiento que aplica el terapeuta de conducta. La modificacin de conducta es un mtodo de tratamiento altamente estructurado, directivo, en el que la eficacia del tratamiento depende enteramente de las tcnicas utilizadas, y no de la relacin teraputica (Feixas y Mir, 1993, pg. 182). El terapeuta puede ser intercambiado en el transcurso de un tratamiento de modificacin de 14 conducta; pueden existir otros co-terapeutas, que debidamente instruidos, participen en el desarrollo de la terapia en otros contextos. El terapeuta de conducta es tambin un reforzador social, y un modelo, en trminos de la teora del aprendizaje, que aplica en el transcurso de la sesin teraputica las tcnicas propias del caso. Lo que en la psicoterapia humanstica de Carl Rogers, eran condiciones necesarias y suficientes del tratamiento psicolgico (aceptacin incondicional del sujeto, empata, y autenticidad), en los programas de modificacin de conducta son actitudes del terapeuta que favorecen la relacin con el paciente (Ruiz y Villalobos 1994). La relacin teraputica no es un fin en s mismo; el terapeuta ha de poseer una serie de habilidades y mtodos que se consideran importantes y que derivan de la investigacin sobre el aprendizaje; estas tcnicas aplicadas son las que inciden mayormente en el cambio conductual, no la relacin que se establece entre terapeuta y paciente. El psiclogo que practique la terapia de conducta debe de tener un grado de autoconocimiento importante, saber qu es lo que no sabe (...) cules son sus limitaciones personales, tericas o tcnicas (Ruiz y Villalobos, 1994, pg. 54). En las primeras reuniones con el paciente distribuye los roles de ambos, le ensea de manera global cmo trabajar, y tambin le dice aquello que no har. Deja claro que la relacin con el cliente es estrictamente profesional, por lo tanto no es frecuente que haga comentarios personales o que exprese emociones con facilidad. Los vnculos afectivos que establece con el cliente son de orden menor. Desde un principio asume el papel de modelo de conducta, y trata de incentivar y mantener la motivacin del paciente para el tratamiento; ste por su parte ha de realizar un considerable esfuerzo personal a lo largo del mismo, desempea un papel muy activo, con tareas que se programan y se supervisan en la sesin de terapia y que realizar en muchas ocasiones fuera de este contexto. El cliente ha de aprender desde un principio ha pensar y a expresarse en trminos de conductas concretas operativas, no en trminos generales; el terapeuta, si el paciente habla demasiado o interrumpe constantemente ha de cortar al cliente y redirigir la entrevista hacia la informacin que resulte relevante para disear el tratamiento (Ruiz y Villalobos, 1995, pg.107). Terapeuta y cliente negocian los objetivos a conseguir durante la terapia, y los pasos intermedios a realizar para conseguirlos. El terapeuta monitoriza y evala la consecucin de los objetivos; estos se visualizan en representaciones grficas de resultados. Como se centra la atencin en la conducta, ms que en el sujeto como globalidad, y el nfasis se pone en el cambio de la conducta a travs de procesos de recondicionamiento y de manejo de contingencias ambientales, ha sucedido que durante mucho tiempo no se reconociese en la modificacin de conducta, el fenmeno de la resistencia al cambio que exhiben algunos pacientes. Cuando stos no realizan las tareas asignadas, no participan en los ensayos de conducta, no rellenan los registros, o no construyen la 15 jerarqua de conductas, simplemente se considera oposicin el tratamiento, sin otras consideraciones sobre el significado del mismo; para un terapeuta conductista sera irrelevante la pregunta qu sentido tiene este comportamiento resistente de mi paciente? (Snchez Rodrguez, 2000, pg. 82), antes bien, buscara las variables en el paciente o en el ambiente que inciden en la conducta resistente. 16 4. LA RELACIN TERAPUTICA EN LAS TERAPIAS COGNITIVAS RACIONALISTAS La terapia cognitiva es un procedimiento activo, directivo, estructurado, y de tiempo limitado que se utiliza para tratar distintas alteraciones psiquitricas......Se basa en el supuesto terico subyacente de que los efectos y la conducta de un individuo estn determinados en gran medida por el modo que tiene dicho individuo de estructurar el mundo. Mi enfoque de la psicoterapia consiste en identificar, lo ms rpidamente posible, la filosofa bsica de la vida de los clientes, conseguir que se den perfecta cuenta de lo que es y de que es ineludiblemente autoderrotista; persuadirles de que tienen que desahogarse de sus lastres de manera cognitiva, emotiva y conductual, y lograr un profundo cambio. La primera definicin es de Aaron T. Beck (Beck, Rush, Shaw,y Emery,1979, pg.13), y la segunda de Albert Ellis (Ellis, 1999, pg. 27). Existen, como en el caso de las psicoterapias humanistas, muchos desarrollos de la terapia cognitiva. Lo comn en ellas es la relevancia que se da a los significados. Los individuos simbolizan, abstraen de la experiencia, procesan la informacin, y construyen esquemas cognitivos; organizan la informacin y los significados a cerca de s mismos y del mundo; la conducta no se concibe, pues, como una reaccin, sino como una accin que forma parte del proceso de dar significado (Feixas y Mir 1993, pg. 222). En contraposicin con la terapia de apoyo o de relacin, la relacin teraputica no se emplea aqu como instrumento para aliviar el sufrimiento, sino como vehculo para facilitar el esfuerzo comn para alcanzar determinados objetivos. En este sentido, el terapeuta y el paciente forman un equipo (Beck y otros 1979, pg. 58). Beck reconoce la importancia crucial de crear un buen rapport con el cliente, la necesidad de una confianza bsica y una colaboracin. Las tres cualidades del terapeuta que describi Rogers (aceptacin, empata y autenticidad) se consideran importantes, pero en absoluto suficientes para el proceso teraputico. En este sentido, Albert Ellis, en el ao 1989, contesta del siguiente modo a la pregunta de si es necesario que el terapeuta caiga bien al cliente: Bueno, creo que sera preferible obtener un cierto grado de compenetracin, pero al paciente no tiene que agradarle el terapeuta y al terapeuta, ciertamente, 17 no tiene que agradarle el paciente, como condicin necesaria para una relacin teraputica eficaz. Sin embargo, es interesante observar que la compenetracin proviene muchas veces de una intervencin activa y directiva, en lugar de una actitud clida, debido a que el terapeuta est ayudando al paciente de una manera ms eficaz. Actualmente, dentro de una corriente cognitivoconductual, soy uno de los terapeutas con un estilo activo-directivo ms fuerte (Lega, 1991, pgs. 491 y 492). Est claro que en los dos autores cognitivos cuyas citas hemos empleado en el inicio de este apartado, se deduce una cierta posicin de liderazgo en la relacin con el cliente. Sus mtodos de tratamiento son estructurados, y directivos. En la psicoterapia cognitiva, los terapeutas muestran una actitud segura y profesional, que contribuya a crear un clima de confianza. Igualmente, tanto Beck como Ellis tienen una preocupacin por objetivar, racionalizar sera la palabra, las cogniciones; as hablan de esquemas cognitivos, operaciones cognitivas, errores cognitivos, creencias racionales, etc. Lo que se est intentando es aproximarse lo ms posible a una explicacin cientfica del comportamiento humano. Este mismo inters cientfico est presente en la relacin teraputica; las cogniciones, los pensamientos que el paciente expone se consideran como hiptesis que han de ser refutadas por la experiencia; terapeuta y cliente someten las creencias del sujeto a la evidencia; disean experimentos que confirmen o refuten tales creencias, analizan su coherencia lgica interna, y su justificacin emprica. En base a este tipo de pruebas, el cliente modificar sus pensamientos, y por tanto, interpretar la realidad subjetiva (sus emociones, sus comportamientos), y objetiva de una forma ms sana. 18 5. LA RELACIN TERAPUTICA EN LOS MODELOS SISTMICOS. Las terapias sistmicas se han desarrollado teniendo como paradigma a la familia. La terapia sistmica no es lo mismo que la terapia familiar, ya que aquella define una serie de constructos y principios bsicos que no todas las terapias familiares tienen. Si bien los desarrollos posteriores de este tipo de asistencia psicolgica han extendido los campos de aplicacin ms all de la familia, nosotros nos referiremos preferentemente al sistema familiar como centro de atencin. Dos son los aspectos claves de esta aproximacin teraputica: 1. Hay que prestar atencin a los significados, es imposible no comunicar, y 2. Los significados, tienen valor en la medida que se dan entre las personas; hay que prestar atencin por lo tanto a las relaciones interpersonales en un contexto determinado. Hay un cambio cualitativo: si otras aproximaciones teraputicas se centran en lo intrapsquico, las terapias sistmicas se centran en lo interpersonal; es el sistema como totalidad organizada de elementos interdependientes el objeto de la terapia. As entendido el objeto de estudio, la drogadiccin de un miembro de una familia, por ejemplo, es el reflejo de la incapacidad de ese sistema familiar para funcionar adaptativamente en un contexto dado, e integrar los cambios internos y externos que naturalmente se producen. No hay una causa lineal del problema (A es la causa de la drogadiccin), si no una causalidad circular, una secuencia de interacciones amplias en la familia, en las cuales el drogadicto es el paciente identificado. Por lo tanto, es toda la familia la que acude a la sesin teraputica, al mismo tiempo o en diferentes momentos. El terapeuta sistmico interviene en la familia para modificar los patrones de interaccin entre los miembros de la familia. El supuesto principal es que no hay ningn sistema que no disponga de todos los recursos necesarios para solucionar sus problemas (aunque actualmente no los utilice), (Von Schlipppe y Schweitzer, 2002, pg.139). Seguimos a A. Von Schlippe y J. Schweitzer (2002) en la descripcin de las cualidades que se dan en la relacin teraputica en la terapia sistmica: 19 La interaccin ha de tender a ampliar el espectro de posibilidades: Todo lo que reduce el nmero de posibilidades (tabes, prohibiciones mentales, dogmas, evaluaciones sobre lo correcto y lo incorrecto) obstaculiza el trabajo sistmico (Von Schlippe y Schweitzer, 2002, pg.129). Como norma general, el terapeuta se comporta con omniparcialidad, y neutralidad: Omniparcialidad es la capacidad de tomar partido por todos los miembros de la familia por igual, la capacidad de (re)conocer los mritos de cada uno e identificarse con ambas partes de las relaciones ambivalentes(Von Schlippe y Schweitz, 2002, pg. 132). Neutralidad es el requisito para ser aceptado por todos los implicados como alguien competente y si despus de un asesoramiento sistmico los participantes no saben con certeza de parte de quin est el asesor, cules de las ideas expuestas prefiere, y cual es su opinin sobre el problema, es que el asesor se ha mostrado neutral(pgs. 132 y 133). Esto no tiene por qu suponer distanciamiento, ni ausencia de opinin por parte del terapeuta, antes bien, el terapeuta sistmico buscar la cooperacin de la familia creando una relacin clida y emptica. El terapeuta es flexible incluso con los propios dogmas(pg.137), y creativo; a menudo cuenta con el respaldo y la supervisin de un equipo que se sita en una sala contigua y observa la sesin desde un espejo unidireccional. Es necesaria una actitud de curiosidad en la formulacin e investigacin de hiptesis: el terapeuta no expone certezas (recurdese la causalidad circular de las interacciones). El terapeuta se interesa por la lgica interna de cada sistema, no hace juicios de valor sobre ella, y no trata de controlarla. La curiosidad implica una actitud que ve la ignorancia del terapeuta como un recurso. (pg.135). 20 6. LA RELACIN TERAPUTICA EN LOS MODELOS CONSTRUCTIVISTAS DE PSICOTERAPIA Los modelos constructivistas actuales son el resultado de la evolucin de las psicoterapias cognitivas y sistmicas principalmente; adems, coexisten tcnicas y mtodos de otras corrientes. La deriva de todo ello, es hacia un modelo integrador de la psicoterapia, siempre entendida como forma de promocin de la salud mental, no como bsqueda de conocimiento. La psicoterapia no es una ciencia. Existe una gran variedad de modelos y aproximaciones; trataremos de exponer los aspectos ms comunes entre ellos en cuanto a la relacin teraputica. El constuctivismo supone una nueva forma de entender el conocimiento humano. Los modelos anteriores contienen el supuesto implcito de que existe una realidad objetiva e independiente del observador. Ahora, toda realidad es la construccin de quienes creen que descubren e investigan la realidad (Fernndez Liria y Rodrguez Vega, (2001, pg. 33). Para Freedman, la actitud constructivista se basa en estos cuatro principios, que recogemos de Fernndez Liria y Rodrguez Vega: 1- Las realidades son construidas socialmente. 2- Las realidades se construyen a travs del lenguaje. El lenguaje no refleja la naturaleza; el lenguaje crea la naturaleza que conocemos, dicen Andeerson y Goolishian (recogido en el texto de Fernndez Liria y Rodrguez Vega, pgina 39). 3- Las realidades se organizan y mantienen a travs de las historias. Para dar sentido a la vida, las personas ordenan los sucesos en el tiempo de forma coherente. En la terapia, siempre habr menos elementos historiados que los vividos realmente. 4- No hay verdades esenciales; todo cuanto se puede hacer es interpretar la experiencia. Se trata de acomodar la terapia al marco de referencia del cliente, dicen Duncan y colaboradores (1997, pg. 43). No se parte de teoras explicativas de la conducta previas, y que estn en el terapeuta. Se trata de una visin utilitarista de la psicoterapia: las tcnicas que se aplican, provienen de todos los desarrollos previos de las corrientes teraputicas, y se aplican, reinterpretndolas como elementos facilitadores del cambio emocional, en tanto que sirven para promover ese cambio. 21 Lo central es la relacin: no aplicamos una terapia al cliente. Se trata de un intercambio interpersonal (evento) en el que el nfasis recae sobre la calidad de la participacin del cliente (Duncan y cols, 1997. pg. 76). La alianza en el trabajo hace posible que el paciente coopere. De este modo, la terapia es el proceso de activar y facilitar la reorganizacin de los esquemas emocionales del sujeto, dicen Greenberg y sus colaboradores (1993). Hay dos rasgos claves del mtodo teraputico para cambiar esquemas emocionales: a) la armonizacin emptica del terapeuta con la experiencia emocional del cliente en cada momento, y b) la facilitacin de tipos particulares de procesamiento vivencial en momentos particulares para promover la activacin y reorganizacin de los esquemas emocionales (Greenberg y cols, 1993, pg. 24). Los aspectos relacionales en la interaccin teraputica son por lo tanto claves. La conversacin, el dilogo socrtico se da entre dos expertos; uno experto en relaciones humanas, y en funcionamiento de los sistemas en construccin (Feixas y Mir, 1993, pg. 229), y otro experto en los contenidos de su propio mundo de quien el terapeuta tiene mucho que aprender. Volvemos a Carl Rogers: el terapeuta manifiesta una actitud emptica, compasiva, clida, de confianza, poco crtica, autntica. Es terapeuta es directivo en el proceso (Greenberg, y col.), gua al cliente, pero no impone, hacia las estrategias de construccin de significado que ste posee. Indaga, pues no conoce la experiencia del paciente,y es activo en este sentido. De todos modos, la relacin siempre mantiene una complementariedad innegable: hay una persona que busca asistencia y otro que la da, por ms que se intente difuminar, existe una asimetra terapeuta-paciente. La interaccin transmite esperanza en la mejora personal; busca un equilibrio entre responder y dirigir, no hay autoridad, no hay jefe de expedicin; el terapeuta sugiere, el cliente elige (Duncan y cols, 1997, pg. 76). 22 7. NUESTRA VISIN DE LA RELACIN TERAPUTICA EN LA ASISTENCIA A DROGODEPENDIENTES Desde nuestro punto de vista, la relacin teraputica en el trabajo con toxicmanos tiene los rasgos comunes que se observan en otro tipo de problemas de comportamiento, y otros que le son propios. Por lo general, cuando los adictos acuden en busca de tratamiento llevan un periodo de tiempo ms o menos largo usando la droga y esto tiene sus efectos en muchos aspectos. En el plano neurolgico es fcil comprender que existe una afectacin del sistema nervioso, ms o menos importante, y ms o menos reversible. Naturalmente, si las personas consumen drogas es porque con ellas alteran las condiciones de funcionamiento del sistema nervioso central, y esta alteracin produce unas emociones o sensaciones determinadas, las cuales se interpretan de una determinada manera segn la circunstancia histrica personal. Cada vez se conoce mejor el funcionamiento de los centros cerebrales de recompensa, los cambios a nivel neuronal y molecular provocados por las diversas sustancias; los investigadores nos ensean las consecuencias que tiene el consumir drogas en el sistema nervioso central. De todos modos, cualquier adicto sabe de fenmenos como la tolerancia, la abstinencia, el deseo intenso y las alteraciones del estado de nimo consecuentes al uso o ausencia de drogas. Todos estos fenmenos tienen un sustrato biolgico incuestionable; como dice Washton (1989), querer poner la barrera entre lo biolgico y lo psicolgico en este aspecto, es tarea intil. Desde el plano psicolgico, modelos como el propuesto por Prochaska y otros autores, llamado Modelo Transterico de Cambio, nos exponen el proceso evolutivo del comportamiento adictivo tpico. Segn este modelo, la evolucin de una persona adicta hacia la solucin de sus problemas pasa por diferentes estadios, que se suceden una o varias veces, hasta que la persona los soluciona. Estos estadios o fases son: 1- Precontemplacin: es la fase en la que el adicto no tiene conciencia de tener un problema. 2- Contemplacin: en esta fase la persona adquiere conciencia del problema, pero no hace nada para solucionarlo. 23 3- Preparacin: Los individuos que estn en esta fase, desean hacer cambios significativos en su conducta problemtica, pero no los realizan enteramente, sino que hacen pequeos cambios, y se preparan para otros mayores. 4- Accin: En este momento, las personas hacen cambios significativos en su conducta problema. 5- Mantenimiento: Es el periodo de vigencia de los cambios en el estilo de vida del adicto. 6- Recada: es la reaparicin de las conductas problema. Con frecuencia, el desarrollo de la conducta adictiva conlleva la adquisicin de unos comportamientos y unas pautas de vida comunes a los adictos, ms all de las caractersticas bioqumicas de la droga, del estatus legal de la misma, o de las circunstancias personales del usuario. En el tratamiento de la drogadiccin hay que considerar fenmenos como los que a continuacin se enumeran: condicionamiento del deseo de droga; la dominancia del comportamiento adictivo sobre otros como el cuidado de la salud, o sobre determinadas circunstancias (laborales, familiares, etc); la ambigedad, la ambivalencia respecto del consumo; la ilusin del control de la sustancia; la alta emotividad en determinados momentos, como es el caso de las situaciones frustrantes; (es curioso, pero en una misma persona adicta, el antecedente de una recada puede ser tanto una emocin positiva como una negativa); la generalizacin de las conductas adictivas a otras sustancias o situaciones (al juego patolgico, etc); la alteracin del sistema de valores (conductas como mentir, negar, manipular, aunque sean entendidas como resistencia al cambio, no son raras en este campo). Todas estos fenmenos son ms o menos comunes en el tratamiento de problemas adictivos, y el terapeuta ha de considerar que pueden aparecer en algn momento del transcurso de la psicoterapia, y el paciente espera ser tratado con integridad, independientemente de la complejidad de su caso personal. Por ello, consideramos que la relacin teraputica ha de incluir los ingredientes que exponemos a continuacin: La trada que en la dcada de los cincuenta del siglo pasado estableci Carl Rogers nos parece plenamente vigente. La empata: Se hace difcil concebir cualquier psicoterapia sin empata. Cmo comprender a otro ser humano, si no sabindose poner en su lugar?. Si el psiclogo trata con personas, y entiende de sus sentimientos, sus comportamientos, sus relaciones, la comprensin emptica tiene que aparecer en algn momento. Escuchar, hablar, 24 entender, captar la significacin, empatizar son actividades humanas. El terapeuta no es un fro cientfico, tampoco es un etlogo. La consideracin positiva: Es difcil que un comportamiento que termina lesionando gravemente la vida, en uno o en varios planos, no termine por daar la propia consideracin que una persona tiene de s misma. La autoestima herida, slo se puede reparar en el marco de una psicoterapia en la que exista una consideracin positiva hacia el paciente. La consideracin positiva no incluye estar de acuerdo en todo cuanto dice el paciente; al hecho de justificar o comprender incluso lo que es moralmente rechazable, en la jerga de los toxicmanos se le llama colegueo, y tiene un valor negativo. Por otro lado, la existencia de un problema, mueve a la persona adicta a buscarle solucin; incluso en los casos ms desesperados, esto no deja de ser un rasgo optimista, positivo; slo faltaba que esta persona se encontrase con un terapeuta desesperanzado!. Nos parece que el optimismo en la recuperacin es una actitud muy importante en el tratamiento de la drogadiccin que el terapeuta debe de tener en cuenta. La congruencia: Ms en los casos de adiccin, un fenmeno que en todas las sociedades ha tenido una connotacin negativa en algn aspecto; puede que el consumo de sustancias no la tuviera, pero el consumo descontrolado o fuera de los hbitos al uso, s. Por lo tanto, el adicto (vicioso, pecador, enfermo, etc) muchas veces ha resuelto su contradiccin viviendo en la mentira; resuelve la anomia llevando una doble vida. Simular, fingir, aparentar por parte del terapeuta, refieren tambin de algn modo a la doble vida; son conductas que restan crdito a la terapia, y son precisamente, las expectativas de eficacia del cliente (lo que uno cree para el futuro), uno de los mejores predictores del xito teraputico. Adems de estos factores, que consideramos necesarios pero no suficientes, nos parecen importantes otros aspectos de la relacin: Es importante que exista una clara distribucin de roles. La asuncin de roles, facilita la organizacin de la terapia, la realizacin de las tareas, y la delimitacin de responsabilidades (pragmatismo). En muchos casos, la confluencia de mltiples necesidades por parte de las personas adictas a drogas (de salud, judiciales, econmicas, etc.) hace que la demanda de estas vaya ms all de lo que el terapeuta pueda proporcionar. El paciente ha de saber qu puede y no puede esperar. Esperar demasiado de los dems, es un factor de recada, segn nos dice Washton (1989). Por otro lado, ya nos dicen Luborsky y colaboradores, (1997) cunto puede mejorar la relacin teraputica, el hecho de que el paciente se sienta socorrido en sus necesidades vitales elementales. 25 Implcito a esto, est la idea de lmite, y la atribucin a cada rol de lo que le es propio. Nos parece importante este aspecto, especialmente cuando se dan casos en los que coincide la drogadiccin y las conductas antisociales. El establecimiento de normas razonadas ayuda a guiar la propia conducta en estos casos. Determinados factores, como dicen Beck y colaboradores (1993) pueden ayudar a torpedear la relacin, y es necesario tener en cuenta su aparicin. Muchos adictos acuden a tratamiento por la existencia de fuertes presiones externas, ven al terapeuta como una parte del sistema, no como un aliado, miran con recelo al terapeuta, y tienen dificultades para confiar en l. En estos casos, entendemos que la existencia de normas conocidas a las que atenerse, puede transmitir seguridad. Estamos de acuerdo con otros autores en que aspectos como transmitir esperanza de modo realista, ayudar a reconocer los logros, y no hacer presuposiciones negativas sobre los pacientes ayudan a crear una buena relacin. Del mismo modo, si el paciente siente su propia libertad durante el proceso teraputico mejorar la alianza teraputica. Ahora bien, entendemos como el filsofo Fernando Savater (1991) que de lo que se trata es de tomarse en serio la libertad, o sea, de ser responsable (pg. 104). Siendo responsable de sus propias decisiones, el paciente lograr sentirse el protagonista de su propia recuperacin. Nos parece importante de cara al mantenimiento de la cooperacin en las tareas teraputicas, una acertada combinacin de firmeza y flexibilidad. Por lo general, y en especial en los periodos inmediatamente posteriores a la cesacin del consumo de drogas, o a la desintoxicacin, las personas con problemas de adiccin son especialmente sensibles a las variaciones del estado de nimo. Cuando esto sucede, el adicto incurre en valoraciones y actitudes hacia las tareas muy variadas, hasta contradictorias de un momento a otro. De ah la necesidad de firmeza por parte del terapeuta; as mismo, saber ser flexible para reajustar las tareas y objetivos cuando estos devienen en inviables, es una buena cualidad.