PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERIA

I VALORACIN
1. DATOS DE FILIACIN

NOMBRE : M.S.B.
SEXO : Masculino
ETAPA DE VIDA : Adulto Joven
EDAD : 25 aos
FECHA DE INGRESO : 11/03/10
SERVICIO : Medicina
2. MOTIVO DE INGRESO

Paciente varn de 25 aos de edad , es hositali!ado el d"a de ho# a las $ % 00
a.&. con el dia'nstico &(dico de Sida) *atroduodenitis.
+a resentado deosiciones l",uidas en 'ran cantidad , de color a&arillo con
&oco # ras'os de san're 10 veces , desde las 23 horas del d"a anterior , ha
vo&itado - veces , est. .lido &u# deca"do, ,ue/u&0roso or dolor a0do&inal,
ade&.s resenta lesiones ulcerosas en la cavidad oral con lacas
0lan,uecinas , &ucosa oral seca , len'ua sa0urral , no &icciona hace 1 horas.
Poco co&unicativo , slo resonde al interro'atorio con &onos"la0os % 2s" 2
2no3 .
Su 4a&iliar re4iere %3 +ace varios d"as ,ue no co&e 0ien , no tiene aetito , le
duele &ucho la 0oca , ha 0a/ado &ucho de eso , se cansa ara ca&inar no
tiene &ucha 4uer!a , est. deri&ido hace - &eses le di/eron ,ue ten"a sida ,
desde esa 4echa est. &u# triste3.
5s or ello ,ue es hositali!ado en el servicio de &edicina del hosital 5d'ardo
6e0a'liati Martins .
DIAGNSTICO MDICO
Sida)*astroduodenitis.
TRATAMIENTO MDICO
7loruro de Sodio al 8/0
9aliu&
7loran4enicol 1 'r. 5.v. cada 1 hrs.
+ioscina 1 a&olla 5.v. cada 1 hrs.
Meta&i!ol 1 a&olla :.&. condicional
;i&ie!a de cavidad oral con a'ua # 0icar0onato
Micostatin 3 veces al d"a
7ontrol de <.=.

MEDICIONES :

FUNCIONES VITALES
P.A. : 10 / 50 &&+'
Pulso : 112 lat. > &in.
Rs!"#$%"&' : 22 ? &in.
T(!#$)u#$ : 31 @ 7
Pso : 50 A'.
T$ll$ : 1.B1 c.&.
VALORACION DE ENFERMERIA SEG*N DOMINIOS
DOMINIO 2 : NUTRICIN
Cl$s 1 : I'+s)"&'
D$)os o,-)".os
Ceosiciones l",uidas, alide!, dolor a0do&inal, lesiones ulcerosas en
cavidad 0ucal, &ucosa oral seca, .
D$)os su,-)".os
<a&iliar % 2 hace varios d"as ,ue no co&e 0ien 2 , 2 no tiene aetito 2 ,3ha
0a/ado &ucho de eso3 , 2le duele &ucho la 0oca 2

Cl$s / : H"0#$)$%"&'

D$)os o,-)".os
Ceosiciones l",uidas , v&itos, se,uedad de &ucosa oral, len'ua sa0urral ,
no &icciona, dis&inucin de la resin arterial, au&ento de la 4recuencia del
ulso, au&ento de la te&eratura cororal.
D$)os su,-)".os
<a&iliar % 2 ha 0a/ado &ucho de eso 2 ,3 se cansa ara ca&inar no tiene
&ucha 4uer!a. 2
DOMINIO 1 : ELIMINACIN
Cl$s 2 : S"s)($ G$s)#o"')s)"'$l
D$)os o,-)".os
Ceosiciones l",uidas en 'ran cantidad D10 veces E, dolor a0do&inal,
hierter&ia, v&itos.

DOMINIO 2 : AFRONTAMIENTO 3 TOLERANCIA AL STRESS
Cl$s 2 : Rs!us)$s 0 $4#o')$("')o
D $)os o,-)".os
Ciarrea, alide!, se,uedad 0ucal , v&itos, au&ento del ulso, au&ento
de la 4recuencia resiratoria ,
D$)os su,-)".os
<a&iliar % 2Se cansa ara ca&inar 2, 2 no tiene aetito3, 2 se cansa ara
ca&inar no tiene &ucha 4uer!a 2, 2est. &u# triste 2 , est. deri&ido 2.
Do("'"o 11: SEGURIDAD 5 PROTECCIN
Cl$s 2: Ls"&' 46s"%$
D$)os o,-)".os
;en'ua sa0urral, lesiones orales, ulcera en la cavidad oral con lacas
0lan,uecinas ,
D$)os su,-)".os
<a&iliar % hace d"as ,ue no co&e 0ien 2 , 2 le duele &ucho la 0oca 2.
Cl$s 7 : T#(o##+ul$%"&'
D$)os o,-)".os
Au&ento de la te&eratura cororal, au&ento de la 4recuencia
resiratoria, au&ento de la 4recuencia cardiaca.
II DIAGNSTICO
DIAGNOSTICOS PRIORI8ADOS:
1. C(4icit de volu&en de l",uidos 6/7 erdida activa del volu&en de l",uidos
evidenciado or &ucosa oral seca.
DOMINIO 2 : Futricin
CLASE / : +idratacin
CDIGO : 0002$
2. +ierter&ia 6/7 roceso in4eccioso evidenciado or au&ento de la
te&eratura cororal or enci&a de los l"&ites nor&ales D31 @7E
DOMINIO 11 : Se'uridad / Proteccin
CLASE 7 : Ger&orre'ulacin
CDIGO : 0000$
1. Ciarrea 6/7 en4er&edad in4ecciosa , evidenciado or deosiciones l",uidas.
DOMINIO 1 : 5li&inacin
CLASE 2 : Siste&a *astrointestinal
CDIGO : 00013
9. Cese,uili0rio nutricional or de4ecto 6/7 con la dis&inucin de la caacidad de
co&er # a0sorver nutrientes, secundaria a anore?ia, o diarrea, evidenciado or
dis&inucin en el eso cororal.
DOMINIO 2 : Futricin
CLASE 1 : :n'estin
CDIGO : 00002
/. Ceterioro de la &ucosa oral 6/7 co&ro&iso in&unitario evidenciado or
len'ua sa0urral, lesiones orales.
DOMINIO 11 : Se'uridad # roteccin
CLASE 2 : ;esin 4"sica
CDIGO : 000-5
7. Ge&or 6/ 7 ca&0io en su entorno, estado de salud evidenciado or ca&0ios
conductuales.

DOMINIO 2 : A4ronta&iento / tolerancia al stress
CLASE 2 : 6esuestas de a4ronta&iento
CDIGO : 001-1
PLAN DE ATENCIN DID:CTICO
DIAGNSTICO
ENFERMERO
RESULTADO
ESPERADO
INTERVENCIN DE
ENFERMERIA
FUNDAMENTO DE
INTERV. DE ENF.
EVALUACIN

C(4icit de volu&en de
l",uidos 6/7 erdida
activa del volu&en de
l",uidos evidenciado or
&ucosa oral seca.
Paciente ser. caa! de
&e/orar su d(4icit de
volu&en de l",uidos
durante su
er&anencia
hositalaria
Monitoreo de <unciones
vitales
;os si'nos # s"nto&as
del d(4icit de volu&en
de l",uidos se re4le/an
en los ca&0ios de las
constantes vitales
Dulso, resin arterialE.
Por ello es
indisensa0le el control
estricto de las 4unciones
vitales or ,ue nos va
ha er&itir valorar el
estado de salud del
aciente, ade&.s de
sealar la necesidad de
nuestra intervencin.
H0/etivo lo'rado, se
identi4ico en el aciente
los s"nto&as causantes
de la &is&a # se tra0a/o
so0re ello , o0teniendo
co&o resultado su
hidratacin # &e/oria en
la iel # &ucosa oral.
=aloracin de la iel #
&ucosas
H0servar si se
roducen ca&0ios en el
estado sensorial del
aciente
Centro de la valoracin
tene&os la hu&edad,
inte'ridad, te&eratura
# elasticidad en casos
de deshidratacin se
o0servan los lie'ue
,ue desaarece con
una &a#or lentitud.
;a deshidratacin
uede ser leve,
&oderada o 'rave #, el
'rado sensorial estar.
alterado, en 4uncin al
'rado de la
deshidratacin. 5s or
eso ,ue el ersonal de
en4er&er"a de0e estar
&u# atento # o0servar
las caracter"sticas del
aciente, #a ,ue lo
6eosicin de l",uidos
:niciar tolerancia oral.
encontrare&os in,uieto
DleveE, so&noliento
D&oderadaE o &u#
alterado su nivel de la
conciencia D'raveE.
;a reosicin de
l",uidos cororales
reesta0lece el volu&en
san'u"neo # la
concentracin s(rica
nor&al de electrolitos #
de esta &anera
&antener las 4unciones
de todos los siste&as
cororales esta0les
5s osi0le ad&inistrar
l",uidos orales ara
contrarrestar las
erdidas desu(s de
una hidratacin
7ontrol del 0alance
h"drico
endovenosa. A &enudo
es Itil el consu&o de
e,ueos volI&enes
de l",uidos a intervalos
4recuentes , en ve! de
to&ar de una ve! un
'ran volu&en.
Mantener un re'istro
estricto de la in'esta #
la eli&inacin Dorina,
heces # diuresisE.5sto
es necesario ara la
deter&inacin e?acta
de lo ,ue in'iere #
eli&ina si 4uera
necesario se de0er.
colocar una 0olsa ara
la reco'ida de orina con
el 4in de deter&inar el
volu&en eli&inado.
DIAGNSTICO
ENFERMERO
RESULTADO
ESPERADO
INTERVENCIN DE
ENFERMERIA
FUNDAMENTO DE
INTERV. DE ENF.
EVALUACIN
+ierter&ia 6/7
roceso in4eccioso
evidenciado or
au&ento de la
te&eratura cororal
or enci&a de los
l"&ites nor&ales D31 @7E
Cis&inuir la
te&eratura cororal en
sus valores nor&ales
7ontrol de 4unciones
vitales.
6etirar co0ertores ,
ali'erar rendas.
Alicacin de &edios
4"sicos Dco&resas 4r"as
en a?ilas, in'les,
huecos ol"teos, 0ao
con eson/a, 0olsa de
hielo E

5l control de 4unciones
vitales va a er&itir
identi4icar si'nos de
alar&as de un &al
4unciona&iento
or'.nico #a ,ue son
ar.&etros a identi4icar.
;o ri&ero ,ue ha# ,ue
hacer cuando un
aciente tiene 4ie0re es
destaarlo, #a ,ue
taarlo lo ,ue hace es
,ue la G@ au&ente .
Ga&oco taare&os al
aciente si tiene
escalo4r"os.
Se utili!aran cuando el
aciente ten'a ce4aleas
# se ondr.n en las
!onas donde ha#a
ulso, ta&0i(n se
utili!ara el 0ao de
a'ua ero esta ri&ero
H0/etivo lo'rado, #a ,ue
se lo'r dis&inuir la
hierter&ia # se lle' a
los ar.&etros
nor&ales de
ter&orre'ulacin.
Ad&inistrar la
&edicacin antiir(tica
rescrita.
ser. ti0ia # lue'o se ira
aadiendo a'ua 4r"a
ara ,ue el or'anis&o
no ha'a una
vasoconstriccion
0rusca ,ue odr"a
aca0ar en shocA or
vasoconstriccin
0rusca.
Cis&inu#en la GJ de
'ole # lue'o ha#
sudoracion Ddia4oresis
ro4usaE es
decir sudoracion con lo
cual ha# erdida de
l",uidos lle'ando a una
hiotensin
Fo a0usar de
antiir(ticos si la 4ie0re
no rovoca &alestar
'eneral, o una
Mantener una adecuada
in'esta de l",uidos.
6e'istrar en la
docu&entacin de
en4er&er"a% estado de la
ter&orre'ulacin,
rocedi&ientos
reali!ados, 4echa #
hora, constantes,
incidencias # resuesta
del aciente.
sinto&atolo'ia &u#
a'resiva. Si ocurre lo
contrario dar
antiir(ticos.
Ce0ido a ,ue se ierde
li,uido or la dia4oresis.
Para roorcionar una
idea 'eneral so0re la
evolucin de la
en4er&edad , los
ca&0ios ,ue resenta
diaria&ente el estado
de salud del aciente.
DIAGNSTICO
ENFERMERO
RESULTADO
ESPERADO
INTERVENCIN DE
ENFERMERIA
FUNDAMENTO DE
INTERV. DE ENF.
EVALUACIN
Ciarrea 6/7
en4er&edad in4ecciosa ,
evidenciado or
deosiciones l",uidas
continuas.
Paciente sera caa! de
recuerar su atrn
de eli&inacin
:ntestinal nor&al.
Ad&inistrar
anti0itico
Dvanco&icinaE
se'In indicacin
&(dica.
Suervisar ,ue
cu&la con la
dieta indicada #
e?licar en ,ue va a
0ene4iciar
;a vanco&icina es un
anti0itico e4ica! solo
contra 0acterias
'ra&ositivas
Hcasional&ente
se utili!a ara tratar
in4ecciones del tracto
di'estivo. 5s
0actericida # arece
e/ercer sus e4ectos se
une a los recursores
de la ared celular de
las 0acterias,
i&idiendo la s"ntesis
de estas. 5l resultado
4inal es una alteracin
de la er&ea0ilidad de
la ared celular de la
0acteria inco&ati0le
con la vida.
;a ali&entacin in4lu#e
directa&ente con la
eli&inacin. 5l aciente
tiene indicada una dieta
hio4er&entativa, esto
si'ni4ica ,ue de0e ser
H0/etivo arcial&ente
lo'rado.
0a/a en 4i0ra # alta
en hidratos de car0ono.
;a 4i0ra insolu0le actIa
au&entando el
volu&en, el eso # la
4recuencia de las
deosiciones al
esti&ular
&ec.nica&ente el
eristaltis&o #
dis&inuir el tie&o de
tr.nsito intestinal. 5n las
diarreas ha# ,ue
evitar los cereales,
salvado, 0rcoli, eras,
re&olacha, coli4lor.
5n cuanto a los hidratos
de car0ono, se au&enta
su consu&o or,ue
tienen car.cter
astrin'ente # son 0ien
tolerados. Se inclu#en
en la dieta% arro!,
4ideos, olenta,
&an!ana, 0anana, etc.
Godas estas
&ediadas cola0oraran
directa&ente con la
ronta recueracin del
tr.nsito intestinal.
Cesechar
correcta&ente la
&ateria 4ecal.
6e'istrar las acciones
reali!adas
anterior&ente
en las ho/as de
en4er&er"a
;a &a#or"a de los
&icroor'anis&os
causantes de diarrea se
roa'an or v"a
4ecaloral. 5s
i&rescindi0le to&ar las
&edidas adecuadas
ara la eli&inacin de
las e?cretas ara evitar
la dise&inacin de los
&icroor'anis&os ,ue
causan la in4eccin.
Ga&0i(n ha# ,ue tener
en cuenta ,ue, si
desecha&os la &ateria
4ecal en el inodoro,
lue'o ha# ,ue
desin4ectar el sanitario.
5l re'istro tiene co&o
o0/etivos% osi0ilitar la
lani4icacin #
continuidad de los
cuidadosK contri0uir a
identi4icar
ro0le&as reales #
otencialesK
4acilitar la co&unicacin
entre
inte'rantes del e,uio
de saludK
resonsa0ili!ar
le'al&ente al ,ue
lo redacteK er&itir
investi'ar
desde el unto de vista
cient"4ico
DIAGNSTICO
ENFERMERO
RESULTADO
ESPERADO
INTERVENCIN DE
ENFERMERIA
FUNDAMENTO DE
INTERV. DE ENF.
EVALUACIN

Cese,uili0rio nutricional or
de4ecto 6/7 con la
dis&inucin de la
caacidad de co&er #
a0sorver nutrientes,
secundaria a anore?ia,
diarrea, evidenciado or
dis&inucin en el eso
cororal.
Mantener un e,uili0rio
nutricional durante su
estancia hositalaria
7ontrol de eso diario.
=alorar diuresis #
catarsis.
Ad&inistrar ali&entos
en e,ueas
cantidades #
4raccionada
5s i&ortante llevar un
control del eso
cororal del aciente,
or,ue este se
&antiene constante,
cuando la in'esta de
ali&entos es i'ual al
consu&o de ener'"a.
5s un indicador de la
4alta de aortes de
nutrientes.
5l or'anis&o necesita
ali&entos ,ue
roorcionen ener'"a
ara el adecuado
4unciona&iento de los
r'anos, or esta ra!n
se de0e 0rindar dietas
H0/etivo arcial&ente
lo'rado, aciente
incre&enta su eso en
una 4or&a ro'resiva.
=eri4icar cuales son sus
horarios de
ali&entacin
H0servar la conducta
ali&entar"a
de &anera 4raccionada
# en e,ueas
cantidades ara
o0servar la tolerancia
del aciente.
5sto er&ite sa0er los
h.0itos ,ue tiene el
aciente ara coordinar
con la Futricionista ara
la adecuada in'esta de
los ali&entos.
5sto er&itir. sa0er
,ue el aciente ha
&e/orado la in'esta de
los ali&entos, el cual se
veri4ica en el au&ento
del eso
esec"4ica&ente.
DIAGNSTICO RESULTADO INTERVENCIN DE FUNDAMENTO DE EVALUACIN
ENFERMERO ESPERADO ENFERMERIA INTERV. DE ENF.

Ceterioro de la &ucosa
oral 6/7 co&ro&iso
in&unitario evidenciado
or len'ua sa0urral,
lesiones orales.
Paciente tendr.
intactas sus &e&0ranas
&ucosas orales,
durante su estancia
hositalaria

5valuar la inte'ridad de
las &e&0ranas
&ucosas orales del
aciente.
Brindar cuidados a la
cavidad oral del
acienteD lu0ricacin #
aseoE.
=alorar nutricin e
in'esta de l",uidos.
H0servar resencia de
4actores de ries'o ara
la &ucosa.
<o&entar el auto
cuidado del aciente en
lo relacionado a la
hi'iene 0ucal.
DIAGNSTICO
ENFERMERO
RESULTADO
ESPERADO
INTERVENCIN DE
ENFERMERIA
FUNDAMENTO DE
INTERV. DE ENF.
EVALUACIN

Ge&or 6/ 7 ca&0io en
su entorno, estado de
salud evidenciado
or ca&0ios
conductuales.

A#udar al aciente a
reducir su actual nivel
de te&or
*aranti!ar la
in4or&acin necesaria
ara el aciente,
adecu.ndola a su nivel
de co&rensin e
invit.ndole a re'untar
todas sus dudas.
=alorar las alteraciones
e&ocionales 4isiol'icas
# co'nitivas.
5l conoci&iento de la
actividad a reali!ar
au&enta la se'uridad
del aciente. 5l control
de la situacin # la
coordinacin con el
e,uio sanitario
4avorece sensaciones
de con4ian!a #
tran,uilidad.
;a valoracin de
alteraciones
4isiol'icas,
e&ocionales, #
co'nitivas del
aciente co&o
sudoracin, au&ento
de 4recuencia cardiaca
# tensin
arterial,
ta,uinea, te&0lor,
senti&iento de
desa&aro,
nerviosis&o, (rdida
H0/etivo arcial&ente
lo'rado, e?resa un
au&ento en su nivel
de 0ienestar 4isiol'ico
# sicol'ico en 4or&a
ro'resiva.
Ani&ar a e?resar
sus senti&ientos so0re
el &iedo #
escuchar con
atencin.
A#udar a encontrar
&ecanis&os ersonales
de sueracin del
&iedo.
Mecanis&os
ersonales de
sueracin del &iedo.
Cis&inuir la
esti&ulacin con un
a&0iente tran,uilo
# evitar
trans&itirle te&or.
Ad&inistrar ansiol"ticos,
si recisa, 0a/o
rescricin &(dica.
6esetar en lo
osi0le el udor del
de control, arensin ,
nos indica el nivel de
&iedo del aciente.

;as 4rases cortas son
de 4acil co&rensin
la inse'uridad #
el &iedo se
trans&iten entre las
ersonas
aciente
V. FASE DE EVALUACIN
1. VALORACIN :
Se reali! una co&leta recoleccin de los datos , utili!ando la t(cnica de la
entrevista # el en4o,ue de do&inios.

Se lo'r reali!ar a trav(s de 4uentes secundarias # docu&entos D historia cl"nica E
2. DIAGNSTICO :
;os datos recolectados &e er&itieron hacer un /uicio cl"nico # detectar las
resuestas hu&anas D si'nos # s"nto&as E 4actores relacionados o etiol'icos Dcausa
del ro0le&a E del aciente , &otivo de estudio .
1. PLANEACIN :
Se riori!aron los dia'nsticos de en4er&er"a.
Se 4or&ularon los o0/etivos / resultados eserados.
Se desarrollaron las intervenciones.
9. E;ECUCIN :
Se usieron en r.ctica las intervenciones lani4icadas , alicando conoci&ientos
cient"4icos , ha0ilidades # enta0lando una relacin teraeItica en4er&era L aciente.
se lo'r la satis4accin del aciente # 4a&ilia con los cuidados 0rindados.