La inestabilidad anterior de

hombro
La seleccin del tratamiento
artroscpico
Jos Achalandabaso
San Sebastin
Spain-Espaa
achalandabaso@jet.es
En esta presentacin queremos mostrar las diversas alternativas de
tratamiento artroscpico en la inestabilidad anterior de hombro
San Sebastin - Donostia
Me llamo Jos Achalandabaso y vivo en esta preciosa
ciudad en el norte de Espaa cerca de Francia
Nuestro mar, el Ocano Atlntico a veces es muy agreste
Inestabilidad anterior de hombro
Consideraciones anatmicas
Elementos de contencin estticos
Labrum glenoideo
Estructuras cpsulo ligamentosas
-Intervalo rotador
- LGHM
- LGHI
- Cpsula posterior
Existen elementos de contencin articular estticos.....
Inestabilidad anterior de hombro
Consideraciones anatmicas
Elementos de contencin dinmicos
Compresin articular
- Manguito rotador
- TLB
Presin negativa
...y dinmicos
Inestabilidad anterior de hombro
Consideraciones anatmicas
Entre todos estos ligamentos destaca el Ligamento Glenohumeral Inferior (LGHI)
con sus dos bandas, anterior y posterior. Ambas forman una estructura en hamaca
capaz de impedir el desplazamiento anterior durante las actividades con la mano
por encima de la cabeza.
Inestabilidad anterior de hombro
Consideraciones anatmicas
Los ligamentos gleno humerales se insertan en la mayora de ocasiones en el labrum
glenoideo y forman un refuerzo capsular que impide la luxacin. En la foto de la
derecha se observa la cpsula anterior y el LGHI visto desde el abordaje anterior.
Inestabilidad anterior de hombro
Consideraciones clnicas
Clasificacines
-Aguda, recidivante, permanente
-Traumtica, atraumtica, microtraumtica,
congnita, neurolgica
-Anterior, posterior, inferior, multidireccional
-Luxacin, subluxacin
-TUBS/AMBRI
Traumtica/Atraumtica/Microtraumtica
Aunque existen numerosas clasificaciones para la inestabilidad. Una de las ms
importantes es la etiolgica, clasificando la luxacin segn su causa traumtica,
atraumtica o microtraumtica
Inestabilidad anterior de hombro
Consideraciones clnicas
Clasificacines
-Aguda, recidivante, permanente
-Traumtica, atraumtica, microtraumtica,
congnita, neurolgica
-Anterior, posterior, inferior, multidireccional
-Luxacin, subluxacin
-TUBS/AMBRI
Anterior/post/MD
Otro elemento fundamental es determinar la direccin anterior, posterior o
multidireccional de la luxacin. Los datos clnicos, la historia, la exploracin y las
pruebas complementarias deben ir encaminadas a determinar estos dos aspectos:
Causa y direccin
Inestabilidad anterior de hombro
Lesiones anatomopatolgicas bsicas
1-Bankart ligamentoso
2-Laxitud capsular
3-Bankart seo
4-Lesiones encajadas
de Hill-Sachs
Porqu?
Porqu sucede la luxacin? Hay 4 razones anatomopatolgicas bsicas
que permiten la luxacin. Veremos aqu cada una de ellas..
Inestabilidad anterior de hombro
Lesiones anatomopatolgicas bsicas
1-Bankart ligamentoso
2-Laxitud capsular
3-Bankart seo
4-Lesiones encajadas
de Hill-Sachs
La lesin de Bankart o despegamiento del LGHI de la escpula es, con mucho, la
lesin mas frecuente. Las lesiones del lado humeral , aunque estn descritas en la
literatura, son muy infrecuentes. La lesin de Bankart se caracteriza
clnicamente por una luxacin de origen traumtico y generalmente asociada
con pocos episodios de luxacin.
Inestabilidad anterior de hombro
Lesiones anatomopatolgicas bsicas
1-Bankart ligamentoso
2-Laxitud capsular
3-Bankart seo
4-Lesiones encajadas
de Hill-Sachs
La laxitud capsular est caracterizada por la ausencia de estructuras ligamentosas
bien definidas e incluso por la ausencia de las mismas como puede verse en
esta imagen. Frecuentemente el intervalo rotador est afectado. En muchos casos
acompaa a luxaciones de origen atraumtico en un contexto de laxitud articular.
Inestabilidad anterior de hombro
Lesiones anatomopatolgicas bsicas
1-Bankart ligamentoso
2-Laxitud capsular
3-Bankart seo
4-Lesiones encajadas
de Hill-Sachs
Glenoides en forma de
pera invertida (Burkhart)
Inestabilidad anterior de hombro
Lesiones anatomopatolgicas bsicas
1-Bankart ligamentoso
2-Laxitud capsular
3-Bankart seo
4-Lesiones encajadas
de Hill-Sachs
A veces, como Burkhart tambin ha demostrado, es posible la luxacin sin
lesin de Bankart. Sucede en aquellos casoso con lesiones de Hill-Sachs
paralelas al borde posterior de la cavidad glenoidea o lesiones engranadas de
Hill-Sachs. En estos casos la rotacin externa (RE) del hombro produce un
enganche incluso sin lesin ligamentosa.
Inestabilidad anterior de hombro
Lesiones anatomopatolgicas bsicas
1-Bankart ligamentoso
2-Laxitud capsular
3-Bankart seo
4-Lesiones encajadas de Hill-
Sachs
....o todas juntas y revueltas....
En muchas ocasiones se asocian varias cusas. La artroscopia debe determinar la o
las causas que originan la luxacin para poder resolverla
Inestabilidad anterior de hombro
Reparacin de las lesiones bsicas
1-Bankart ligamentoso:Reparacin ligamentosa
Transglenoidea (Caspari)
Cuando vamos a reparar una lesion de Bankart intentamos la reinsercin
artroscpica del ligamento despegado. Podemos ver en estas imgenes la
reinsercin transglenoidea tal y como fue descrita por Caspari.
Inestabilidad anterior de hombro
Reparacin de las lesiones bsicas
1-Bankart ligamentoso:Reparacin ligamentosa
Reinsercin
Actualmente practicamos la reinsercin mediante tornillos intraseos.
Podemos ver aqu los diversos pasos de la tcnica....
Inestabilidad anterior de hombro
Reparacin de las lesiones bsicas
1-Bankart ligamentoso:Reparacin ligamentosa
Reinsercin
Y su resultado final...
Inestabilidad anterior de hombro
Reparacin de las lesiones bsicas
2-Laxitud capsular
Retensado capsular
Retraccin trmica
Refuerzo capsular
En los casos de laxitud capsular
existen varias posibilidades de
tratamiento artroscpico
Inestabilidad anterior de hombro
Reparacin de las lesiones bsicas
3-Bankart seo
-Tope seo (Latarjet)
-Refuerzo capsular
En los casos de Bankart seo, y especialmente en los ms evolucionados, la reparacin
artroscpica resulta dificultosa.
Inestabilidad anterior de hombro
Reparacin de las lesiones bsicas
3-Bankart seo
-Tope seo (Latarjet)
-Refuerzo capsular
Para muchos autores es una indicacin de
reparacin abierta destinada a la colocacin
de un tope seo.
Inestabilidad anterior de hombro
Reparacin de las lesiones bsicas
3-Bankart seo
-Tope seo (Latarjet)
-Refuerzo capsular
Gallie Lemesurier
1948
Otra opcin es la colocacin de un injerto ligamentoso
como podemos ver en esta imagen de Gallie y
Lemesurier utilizando una plastia de fascia lata...
Inestabilidad anterior de hombro
Reparacin de las lesiones bsicas
3-Bankart seo
-Tope seo (Latarjet)
-Refuerzo capsular
Lazarus y Harriman
1997
o en esta otra de Lazarus y Harriman
utilizando tendones de la pata de ganso
Inestabilidad anterior de hombro
Reparacin de las lesiones bsicas
4- Lesiones engranadas
de Hill-Sachs
Bloqueo de la RE
(Magnuson)
Retensado capsular
Refuerzo capsular
En los casos de lesin engranada de Hill-Sachs es necesario limitar la RE con tcnicas tales
como Magnuson o similares. Tambin podra estar indicada la reduccin capsular
o el refuerzo capsular intentando la limitacin de la RE
Inestabilidad anterior de hombro
Seleccin de la tcnica artroscpica
......Si el LGHI es competente......
Reinsercin
ligamentosa
El cirujano debe decidir en cada caso la tcnica ms adecuada. En mi opinin, en los casos
en los que el LGHI es suficientemente resistente y disponemos de una razonable cantidad
de hueso, debe realizarse una reinsercin ligamentosa usando anclajes seos.
Inestabilidad anterior de hombro
Seleccin de la tcnica artroscpica
......Si el LGHI es incompetente......
......Si hay defecto seo.........
......Si queremos limitar la RE....
Refuerzo capsular
Refuerzo capsular anterior
Me gustara presentarles nuestra tcnica de estabilizacin par estos casos. El objetivo de
la misma es sustituir la banda anterior del LGHI para bloquear la cabeza humeral
en la postura de luxacin, es decir en 90 de ABD y RE completa.
Historia
R. Caspari
(1942-2000)
La tcnica de sustitucin bajo control artroscpico fue realizada por
vez primera por Richard Caspari en los aos 80
Estas fotos estn tomadas por m en 1988 en Richmond a dnde numerosos cirujanos
acudimos para aprender estas tcnicas. Pueden ver al Dr.Caspari y a Felix Savoie realizando
una tcnica de estabilizacin de hombro. De vuelta a Espaa empezamos a trabajar en
diferentes modelos de ligamentoplastia as como diversos estudio anatmicos al objeto
de entender mejor la funcin de la plastia.
Bases anatmicas en la ligamentoplastia
anterior de hombro
P.Golan, J. Achalandabaso
Julio 1998
A principio de los 90 tuve la suerte de conocer al Profesor Pau Golan del Departamento
de Ciencias Morfolgicas de la Universidad del Barcelona. Juntos hemos publicado
tres trabajos anatmicos y clnicos acerca de esta tcnica. Las imgenes anatmicas que
se publican en este trabajo estn obtenidas por el Profesor Golan
, quien as mismo tiene la propiedad de las mismas.
Trayecto de la plastia
Fijacin glenoidea
La plastia tiene una fijacin glenoidea que los diferentes autores hemos localizado a las tres
de la tarde de la esfera glenoidea. Pueden ver en esta imagen la trayectoria de la plastia que,
saliendo de la cavidad glenoidea, cruza la cabeza humeral al nivel del dimetro mayor hasta que
llega al borde interno de la corredera bicipital cuando el hombro est a 90 de ABD y RE completa.
Trayecto de la plastia
Fijacin humeral
Localizacin del punto humeral
En el lado humeral, los diversos estudios indican que el punto isomtrico se encuentra a 1
centmetro del borde interno de la corredera bicipital justo por encima del tendn del dorsal
ancho.
Otra referencia anatmica es la arteria circunfleja anterior cuya presencia
ha sido una constante tanto en los estudios anatmicos como en la ciruga.
La eleccin de la plastia
Aloinjerto
Durante estos aos hemos
utilizado diferentes modelos
de plastia, incluyendo
aloinjertos tal y como pueden
ver en esta foto de Caspari
usando Fascia Lata liofilizada
La eleccin de la plastia
Artificiales
El Dr.Mikel Sanchez ha
desarrollado una plastia
artificial (Leeds Keio) as
como instrumental especfico
para su implantacin (1995)
La eleccin de la plastia
Artificiales
Tambin hemos utilizado
diferentes modelos
de plastias artificiales
como el Dacron en los aos
en los que utilizbamos estos
tipos de plastia en la rodilla.
La eleccin de la plastia
Autloga
Pata de ganso 4 bandas-Tornillos interferenciales
Finalmente, debido a los trabajos de diferentes autores y a mi experiencia personal,
comenzamos en 1999 la sustitucin mediante con tendones de la pata de ganso en 4
bandas bloqueados en tneles seos mediante tornillos de acido polilctico.
La Tcnica quirrgica
Seleccin artroscpica del tratamiento
La tcnica quirrgica se
inicia en todos los casos
mediante artroscopia
convencional destinada a
evaluar la anatoma patolgic
a causante de la luxacin.
Preparamos en todos los
casos la rodilla del mismo
lado del hombro a intervenir
por si tenemos que obtener los
tendones de la pata de ganso.
La Tcnica quirrgica
Seleccin del tratamiento
La Tcnica quirrgica
Plastia de pata de ganso
4 bandas-Tornillos interferenciales
Una vez hemos decidido la colocacin de un refuerzo capsular,
extraemos los tendones que preparamos y tensamos de la misma
forma que lo hacemos en la rodilla.
La Tcnica quirrgica
Tiempo glenoideo
Anclamos
la plastia
en la cavidad
glenoidea
con la ayuda
de esta gua...
La Tcnica quirrgica
Tiempo glenoideo
... con la que pasamos un alambre de Kischner de forma similar a la rodilla.
La Tcnica quirrgica
Tiempo glenoideo
Realizamos un tnel ciego del mismo dimetro de la plastia y
de aproximadamente 25 mm de profundidad, teniendo
cuidado de no perforar la segunda cortical.
La Tcnica quirrgica
Tiempo glenoideo
El tnel debe estar colocado
cerca del reborde glenoideo ya que en
cuanto nos separamos, el cuello de la
escpula es muy estrecho.
La Tcnica quirrgica
Tiempo glenoideo
Una vez la
plastia est
bloqueada en el
tnel
la bloqueamos
con un tornillo
bioabsorbible.
Tcnica quirrgica
Tiempo humeral
a/Abordaje humeral mininvasivo
Vemos la tcnica del abordaje axilar mini-invasivo
Tcnica quirrgica
Tiempo humeral
a/Abordaje humeral mininvasivo
Tcnica quirrgica
Tiempo humeral
a/Abordaje humeral mininvasivo
A travs de la incisin axilar recuperamos
la plastia entrando por el borde externo del tendn conjunto
Tcnica quirrgica
Tiempo humeral
a/Abordaje humeral mininvasivo
Evitaremos el borde interno del tendn conjunto
donde se encuentran los elementos neurovasculares
Tcnica quirrgica
Tiempo humeral
a/Abordaje humeral mininvasivo
Este abordaje nos permitir el acceso al cuello humeral
y a salvo de lesin de las estructuras nobles
Tcnica quirrgica
Tiempo humeral
b/La fijacin humeral
Intrasea
Intenntamos la fijacin intrasea con grapado
Tcnica quirrgica
Tiempo humeral
b/La fijacin humeral mediante transfixin
La fijacin humeral de las
plastias anteriores de hombro.
Estudio anatmico de la
transfixin cerrada humeral
P.Golan*, J.Achalandabaso**,
E.Escobar**, J.Uribarri***
O.Farias*
Mayo 2002
En este estudio intentamos la
fijacin mediante transfixin
Tcnica quirrgica
Tiempo humeral
b/La fijacin humeral mediante transfixin
Tcnica quirrgica
Tiempo humeral
b/La fijacin humeral mediante transfixin
Tras localizar el punto humeral, perforamos de la forma ms agresiva posible la
cabeza humeral con 3 agujas (SUP.MEDIA.INF.)
Tcnica quirrgica
Tiempo humeral
b/La fijacin humeral mediante transfixin
El Tronco principal no
se daa, pero la mas
segura es la superior
Tcnica quirrgica
Tiempo humeral
b/La fijacin humeral mediante transfixin
.
Recomendamos
transfixin superior
dirigido al ngulo
posterior del acromion
Tcnica quirrgica
Tiempo humeral
Pueden ver aqu cmo
el abordaje queda oculto
en el pliegue axilar.
Resultados
1999-2003
68 casos: 3 recidivas
En estos aos hemos
realizado la tcnica en 68
ocasiones con 3 recidivas
Si ha leido este
artculo me gustara
conocer su opinin.
Gracias
achalandabaso@jet.es