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Hepatitis
La hepatitis es una enfermedad inflamatoria que afecta al hgado. Su causa puede
ser infecciosa (viral, bacteriana, etc.), inmunitaria (por autoanticuerpos, hepatitis
autoinmune) o txica (por ejemplo por alcohol, venenos o frmacos). Tambin es
considerada, dependiendo de su etiologa, una enfermedad de transmisin sexual.
Hay virus especficos para la hepatitis (virus hepatotropos), es decir, aquellos que
slo provocan hepatitis. Existen muchos: virus A, virus B, C, D, E, F, G. Los ms
importantes son los virus A, B, C y, en menor medida, el D y el E, siendo los ltimos,
F y G los ltimos descritos y los menos estudiados. Otros virus no especficos son:
-Virus de Epstein-Barr (EBV): causante de la mononucleosis infecciosa y de
amigdalitis.
-Citomegalovirus (CMV): tiene tropismo heptico aunque puede causar encefalitis.
A,B,C,D,E,F y G pertenecen a diferentes familias y su genoma tambin es
diferente, el virus de hepatitis B es muy temido porque puede llevar a la cronicidad
y producir cirrosis, la transmisin de los tipos de hepatitis tambin es diferente. Por
va entrica son el: A, E y F, En cambio los ms temidos se transmiten por va
parenteral o sexual o transmisin de madre a hijo. Al periodo de incubacin y
evolucin vara segn el tipo, el de hepatitis C es larga 15 das
En mayor riesgo de Hepatitis A o si es enteral, es decir, se transmite por va fecal-
oral, los ms susceptibles son nios y adolescentes, sin embargo pueden afectar a
los adultos pero ms frecuente en los antes mencionados. Por va parenteral y
sexual-Virus de Hep. B estn en riesgo pacientes VIH+ (por la va de transmisin) y
personal del rea de salud, por estar ms expuestos a secreciones corporales de
los pacientes, adems de estar en edad sexual activa. Sin embargo puede ser
prevenible con la vacunacin.
El virus de hepatitis D es como un parsito, necesita primero una infeccin por
hepatitis B para poder ejercer su efecto. En nuestro estado, los pacientes que son
transfundidos se contagian mucho de hepatitis B y luego se presentan con hepatitis
D.
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Hepatitis E lo que ms llama la atencin es su epidemiologa de mortalidad en
mujeres embarazadas. Para F y G no se conoce mucho porque hay casos
espordicos en la India.
Respecto a la cronicidad, la mayora de ellos son auto limitados, sin embargo
muchos de ellos pueden producir muerte en etapa aguda o llevar a la cronicidad
(Virus B, C y D).
Debemos recordar que existen otras causas de hepatitis, no slo vricas sino
tambin toxicas. De los virus de hepatitis, se transmiten por va sexual/parenteral:
B,C y D. Somos todos poblacin de riesgo. No todas llevan a la cronicidad.


Manifestaciones clnicas:
-Ictericia, la ictericia no es patognomnico de hepatitis pero es en lo primero que
nos hace pensar.
*Hepatitis A: Periodo pre-icterico los primeros 5 das de sintomatologa generales,
inespecfico como: prdida de peso, fiebre, mialgias, vmitos, diarrea, dolor
abdominal, hepatomegalia, coluria y acolia. Estos cuatro ltimos son ms
especficos aunque la mayora pueden ser producidos por otros virus, sin embargo
los ltimos nos orientan ms a hacia el diagnostico o pensar que se trata de una
infeccin hacia hgado en vez de plenamente entrica.
Despus viene un periodo ictrico (entre 5 y 15 das), que en ocasiones puede
producir un prurito intenso debido a las sales biliares, en los nios por lo general se
presenta en forma ictrica benigna, sin embargo en los adultos puede presentarse
de forma atpica.
*Hepatitis B: El periodo de incubacin es un poco ms prolongado, puede ser
anicterica en nios, sin embargo por lo general produce una enfermedad agua
sintomtica que puede inducir o producir trastornos hemorrgicos y de tipo
extrahepaticos y puede inclusive en 10% de los pacientes producir una hepatitis
aguda fulminante con mortalidad de pacientes. Hacia donde puede ir una
evolucin de una hepatitis B? -> Puede haber recuperacin de la enfermedad,
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puede llevar a la cronicidad pero no tanto como la C o la D as que la gran parte va
a la recuperacin de la enfermedad aguda, en un pequeo porcentaje puede haber
una hepatitis aguda fulminante, puede haber hepatitis crnica (5 o 10% algunos
textos 25%),es un virus oncognico, est asociado al adenocarcinoma benigno.
*Hepatitis C: (En nuestro medio es ms frecuente en Perij y llegan muchos casos
al hospital General del Sur) Al inicio se caracteriza por ser una infeccin
asintomtica, de inicio insidioso con malestar e ictericia, sin embargo produce una
enfermedad crnica en un 80% de los pacientes, una resolucin en un
20%.Genaralmente cuando lo diagnosticamos ya es tarde por ser asintomtica.
*Hepatitis D: Necesita de la infeccin por el virus de hepatitis B, la superficie de
ste es el que le proporciona la cubierta para poder entrar al hepatocito, con eso
hay lo que se llama coinfeccin, superinfeccin que son dos resultados clnicos que
nos lleva a mayor riesgo de hepatitis fulminante, la coinfeccion es cuando si vienen
por la misma entrada (va parenteral, va sexual) pueden entrar ambos juntos y la
superinfeccin en la cual ya est infectado con virus de hepatitis B y entra el virus
de hepatitis D.
*En hepatitis E: los hallazgos clnicos sern muy similares a los de hepatitis A, sin
embargo se puede manifestar en algunos casos hepatitis fulminante en mujeres
embarazadas, se ha asociado con insuficiencia heptica y coagulacin intravascular
diseminada y puede producir muerte fetal.
En conclusin, entre las manifestaciones clnicas ms resaltantes son: ictericia,
dolor abdominal hipocondrio derecho, acolia y coluria. Son signos cardinales.
Evolucin de Hepatitis B->Mayor porcentaje a la resolucin, sin embargo un
porcentaje importante va hacia la cronicidad. Sintomatologa de la hepatitis C->
Leve y en gran porcentaje asintomtica y generalmente nos damos cuenta de que
el paciente est infectado porque se presenta en forma crnica (pregunta de
examen). Situaciones especiales en hepatitis D->Necesita de infeccin por hepatitis
B.
Diagnstico:
Es necesario hacer un criterio clnico y diagnostico por criterio clnico.
Laboratorio: Anlisis hematolgicos
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-Hematologa completa: Glbulos rojos, cuentas blancas y plaquetas (generalmente
las tres cosas que usamos de rutina) En una infeccin viral una leucopenia con
inversin de las formulas, en vez de tener predominio de neutrfilos y
segmentados tendremos predominio de linfocitos con produccin de anticuerpos
virales (leucopenia: y linfositosis
-Pruebas de funcionalismo heptico: Transaminasas ALT y AST
En hepatitis hay elevacin de la ALT porque es una enzima unilocular producida
exclusivamente en hgado pero AST no slo se produce en hgado sino en otros
tejidos como tejido muscular. Las pruebas de funcionamiento heptico adems de
decirnos si de hgado tambin puede ayudarnos a hacer un diagnstico diferencial
al saber el predominio entre ellas.
Adems de las transaminasas tambin podemos evaluar en funcionamiento
heptico con la bilirrubina que se clasifica en conjugada y no conjugada bilirrubina
total y fraccionada o directa e indirecta, nos sirve porque si es la bilirrubina
indirecta (viene de hemolisis) y la bilirrubina directa (por obstruccin de hgado)
entonces tambin nos sirve saber cul es la predominante y etiologa.
Pruebas de coagulacin aunque no es especifico porque tambin hay factores
vitamino K dependientes.
Protenas: La sntesis de protenas por el hgado, la fosfatasa alcalina Que son
especficas del funcionalismo heptico.
-Para el Diagnstico preciso necesitamos de:
*Pruebas serolgicas: IgM e IgG
*Biologa molecular: PCR.
*Microscopia electrnica: evidencia la partcula viral dentro del hepatocito.
*Aislamiento Viral y cultivo celular
*Biopsia Heptica: aunque no se hace de rutina para infeccin agua del virus de
hepatitis pero si puede hacerse para demostrar cronicidad.

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Diagnstico para Hepatitis A:
IgM: en infeccin aguda
IgG: En la infeccin pasada, porque Hep A generalmente no produce cronicidad,
pasa su evolucin satisfactoriamente, desaparece la IgM.
La IgM aparece al inicio de los sntomas clnicos, despus del 5to da (tiempo para
que el sistema inmunolgico responda), permanece durante toda la enfermedad y
primeras semanas de convalecencia en el plazo que oscila de seis semanas a seis
meses (hasta 90 das) , despus de 6 meses no debe haber IgM en NINGUNA
infeccin viral. Indica infeccin actual o presente, es el marcador de eleccin para
confirmar Hep A.
La IgG antes de los primeros sntomas y persiste por tiempo indefinido. Indica
infeccin pasada e inmunidad. En los ancianos puede desaparecer.
Entonces en Hep. A vemos un periodo de incubacin aprox. 15 das corto, luego la
fase prodrmica con las manifestaciones generales de fiebre, malestar general.
Luego viene la fase ictrica que dura aprox entre 10 a 15 das (en los nios por lo
general pasa desapercibida).

Diagnstico de Hepatitis B: este virus es de una estructura ms compleja porque
adems de tener un ncleo, una capsula y core, tiene unos antgenos de superficie
de diferente forma que le dan al virus de hepatitis la capacidad de entrar. Tenemos
un antgeno de superficie (que estn en esas protenas de superficie), antgeno E o
de la envoltura y antgeno del Core o la capsula. Tres tipos de antgenos que
producen sus respectivos anticuerpos. Anticuerpo para antgeno de superficie,
anticuerpo para el antgeno E y anticuerpo anti-Core.
Antgeno de superficie: Es uno de los que ms buscamos porque indica una
infeccin activa, si es activa y aguda, l debera desaparecer, no crear resistencia, si
persiste despus de los 6 meses se piensa en cronicidad porque todava est all el
antgeno del virus, no slo su anticuerpo, sino el virus est presente (crnico).
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El anticuerpo contra el antgeno de superficie: Indica inmunidad. Tambin
podemos encontrarlo en las vacunas porque es utilizado para producirnos una
inmunidad de tipo adquirida pasiva. Nos ayuda a saber cundo la inmunidad es por
vacuna (si solo est ste y no el anti-core).
Tambin puede haber una forma transitoria de un anticuerpo de superficie en
neonatos de madres positivas.
Antgeno de la Capside: No lo encontramos en suero, por eso no se lo vamos a
pedir al paciente, l carece de un pptido que es necesario para detectarlo por las
pruebas convencionales de laboratorio. L solo produce anticuerpos, estimula en
nuestro organismo los anticuerpos Anti-Core que pueden ser de tipo IgM o IgG que
indican infeccin aguda y pasada respectivamente, es decir, al antgeno NO lo
vamos a detectar en sangre pero si a los anticuerpos.
Anticuerpo anti-Core: Que se puede medir en forma total o en forma de IgG o con
IgM: Este no se encuentra en las vacunas.
Antgeno E: Indica replicacin del virus, es decir que no se detuvo la replicacin
dentro del hepatocito, entonces, si permanece por mucho tiempo indica cronicidad
porque el sistema inmunolgico no pudo con l. Se detecta desde el inicio de la
fase aguda hasta dos meses, si persiste indica cronicidad.
Anticuerpo para el antgeno E: Aparece tras la negativizacin del antgeno E. Es un
valor pronstico para decir que est reduciendo la enfermedad, que disminuye la
cantidad de antgeno y que el paciente va hacia la remisin. Si se detecta junto al
anticuerpos del Core indica que todava est en convalecencia pero que ya se
produjeron los anticuerpos contra el core. En la hepatitis crnica indica que ha
cesado la replicacin.
Repasando, en la primera fase encontramos la sintomatologa elevacin de ALT y
esperamos encontrar los antgenos de superficie, el antgeno E que da la
replicacin y NO encontramos el antigeno core sino posteriormente sus
anticuerpos. Si hacemos PCR encontramos el ADN viral.
En la hepatitis crnica pedimos: anticuerpos contra el antgeno del Core, IgG y
anticuerpos contra antgeno de superficie que deben aumentar y luego
desaparecer (6 meses despus de la infeccin, de lo contrario se indica cronicidad).
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*En la Hep. A aguda: Qu buscamos en la serologa?: IgM anti virus de hepatitis A
(pregunta de examen).
*En la Hep. B aguda: Pedir en serologa: Antgeno de superficie, IgM anti core.
*En Hep. Crnica: En serologa: Antgeno de superficie que persisti, Antgeno E
persistente.
*Hep. D y superinfeccin: En serologa encontramos: IgM,IgG, primero antgenos
de superficie para hepatitis (porque dijimos que tena que estar infectado por
hepatitis B), IgM para hepatitis B y tambin el antgeno para hepatitis D
*Hep D por Coinfeccin: Encontramos: IgM anticore porque ya lleva tiempo
infectado.
*Hepatitis C: Tgs y podemos encontrar tambin IgM
*Heptatis E: IgM para hepatitis E
Complicaciones
70 a 90% desarrollan en hepatitis crnica, 10% a 20 corren el riesgo de padecer
hepatitis crnica activa y cirrosis. Alrededor de 25.000 personas mueren por
enfermedades hepticas crnicas y cirrosis heptica y est relacionada con el
carcinoma hepatocelular.
La hepatitis A en el adulto puede cursar en forma atpica y producir una hepatitis
persistente, hepatitis recidivante, hepatitis fulminante, hepatitis colestsica, sin
embargo hasta ahora no se ha demostrado segn la literatura que hepatitis A
produzca cronicidad.


Profilaxis para Hepatitis
Vacunas, cuidados personales, luchar contra tatuajes, relaciones sexuales riesgosas
y transfusiones mal indicadas.
Vacuna: 90 a 95% de eficacia, se requieren 3 dosis para inducir la respuesta. Somos
personal de riesgo.






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Hepatitis A Hepatitis B Hepatitis C Hepatitis E
Diagnstico Anti HAV IgM HBsAg (Ag
desuperficie,
cubierta del
virus),
pte en
portadores
AntiHBcIgM
(anti core
de clase IgM :
Ac contra
la parte
central)
Anti HCV
HCV PCR. para
detectar el
ARN
viral
Anticuerpos
anti HVE IgG e
IgM
Mecanismo
transmisin
Va fecal-oral
Forma Directa:
brotes
(nios)
Indirecta:
contaminacin
de aguas o
alimentos
Transmisin
sexual (30
a 40% en
Chile.
Parenteral:
Transfusin
y drogadiccin
EV.
Transmisin
de madre
portadora a
hijo
Va parenteral
(mecanismo
ms eficiente
representa el
40%) y 40%
causa
desconocida,
accidente con
aguja menos
1%
Va fecal oral
Periodo
incubacin
2 a 6 semanas 6 semanas a 6
meses
15 das a 4-5
meses
2 a 9 semanas
(aprox 45 das)