EVALUACION DE LA COLUMNA CERVICAL

Observacin

El examen de la espina cervical comienza con una examinacin visual de la alineacin y
rango de movilidad de la columna cervical en el plano sagital, coronal y transverso.
La alineacin en el plano coronal es evaluada observando la orientacin de la cabeza en
relacin al tronco y los hombros, el nivel de los procesos mastoideos y la simetra de los
tejidos blandos cervicales.
La alineacin en el plano sagital se evala observando el status de la curva cervical y la
orientacin de la barbilla del paciente. El descenso o la elevacin de la barbilla en presencia
de una curva cervical anormal puede estar indicando una disfuncin de la zona superior de la
espina cervical. La orientacin de la cabeza en el plano transverso puede evaluarse por
observacin del paciente desde atrs, examinando cada giro de la cabeza (Fig. 5.51).



El rango global de movilidad es ms efectivamente evaluado en posicin sentado. Recuerde
observar si se ha restablecido el normal movimiento del tronco y la estabilizacin de los
hombros si es necesario. Durante la flexin del paciente debera ser capaz de tocar su pecho
con la barbilla y durante la extensin, mirar directamente al cieloraso. Durante la rotacin el
paciente debera ser capaz de acercar su barbilla a sus hombros y durante la flexin lateral,
aproximar el odo a una distancia de dos o tres dedos dal hombro (Fig. 5.52). Son comunes
las variaciones debidas a edad o sexo. Si el rango de movilidad es evaluado en otras
circunstancias que las de una evaluacin, deberan ser hechas con el uso de un inclinmentro
para ms certeza en los registros de rangos (ver Fig. 3.11 t Tabla 5.5).











Figura 5.51:
Presentaciones comunes de posturas
cervicales: A) Normal; B) Occipucio
encajado o fijado en rotacin posterior
izquierda; C) Occipucio fijado en
flexin lateral derecha o atlas en
laterolistesis; D) Atlas fijado en
rotacin derecha posterior o izquierda
anterior; E) Axis fijado en rotacin
derecha y flexin lateral derecha.
(Modificado de Pratt -17- con permiso)




















Palpacin esttica

La palpacin examinatoria de alineacin, tono, textura y flojedad de las estructuras seas y de
tejido blando del cuello es llavada a cabo con el paciente en posicin supina o sentada.
Durante la evaluacin supina, el mdico permanece parado o arrodillado a la cabeza de la
mesa y durante la evaluacin con el paciente sentado est parado detrs de l.


Tabla 5.5
Rangos globales de movilidad para la espina cervical
___________________________________________________________________________
Movimiento Rango normal Rango sin deterioro
___________________________________________________________________________

Flexin 60 - 90 60
Extensin 75 - 90 75
Flexin lateral 45 - 55 45
Rotacin 80 - 90 80
___________________________________________________________________________

Columna cervical superior

Los msculos suboccipitales son evaluados usando la superficie palmar de los dedos para
hacer una comparacin bilateral de tono, textura y flojedad (Fig. 5.53).

Figura 5.52:
Rangos globales de
movilidad cervical: A)
Flexin; B) Extensin C)
Flexin lateral derecha;
D) Rotacin izquierda


La alineacin sea de la articulacin atlanto-occipital es evaluado ubicando la yema del dedo
ndice en el espacio entre el ramo mandibular y la punta anterior del proceso mastoideo y el
proceso transverso del atlas (Fig. 5.54).




El espacio entre el porceso transversal del atlas y el ramo mandibular, y entre el proceso
transverso del atlas y el proceso mastoideo deber ser simtrica en ambos lados. El espacio
entre el ngulo de la mandbula y el proceso transverso del atlas podra ser abierto y cerrado
con una malposicin en flaxin. Con subluxaciones en flexin lateral, los mastoides pueden
estar en desnivel, y el espaciamiento aumentado puede notarse en el interespacio entre el
proceso transverso del atlas y el proceso masoideo.
La alineacin sea de la articulacin atlanto-axial es evaluado comparando la alineacin
relativa del atlas y los procesos transversos del axis. Esto de completa estableciendo
Figura 5.53:
Palpacin de tono muscular y textura
muscular suboccipital.

Figura 5.54:
Palpacin de: A) Alineacin de flexin,
extencin o rotacin, y B) Alineacin
en flexin lateral de la articulacin
atlanto-occipital.

contactos bilaterales con los dedos medio e indice del mdico sobre cada articulacin (Fig.
5.55). La prominencia posterior del atlas o el escalonamiento palpable de los procesos
transversos del atlas y del axis indican una posible malposicin rotacional del atlas. La
prominencia lateral del atlas y el estrechamiento del interespacio mastoide del atlas ndice de
una posible malposicin en flexin lateral del atlas.
La asimetra en el tono o blandura del msculo suboccipital y la tiesura de los msculos
suboccipitales son indicaciones adicionales de una posible disfuncin de la espina cervical
superior. De todas formas, la columna cervical superior es el extremo de una cadena kintica
y las asimetras en tono y alineacin se encuentran comnmente.
Podra haber variaciones normales o sitios de compensacin adaptativa ms que verdaderas
disfunciones articulares primarias.



Espina cervical inferior

El contorno seo, la flojedad y la alineacin son evaluadas por la palpacin del proceso
espinoso, los espacios interespinosos y los pilares articulares posteriores. En la posicin
sentado, los espacios interespinosos pueden ser palpados con el dedo medio mientras que los
dedos ndice y anular corren a lo largo de los mrgenes laterales comparando alineacin de
los procesos espinosos adyacentes (Fig. 5.56). Los procesos espinosos son bfidos y dificultan
su palpacin en la columna cervical media. Se hacen ms accesibles se el cuello est
colocado en una ligera flexin. Los pilares articulares no son accesibles a la palpacin directa
pero son una referencia ms confiable para la deteccin de malposicin rotacionales.


Para evaluar la alineacin de los pilares articulares y el tono, textura y flojedad de los tejidos
blandos paraespinales, establezca contactos segmentales a cada lado de la columna. En la
posicin sentado, use los dedos pulgar e ndice (Fig. 5.57), y en la posicin supina las
superficies palmares de los dedos de ambas manos para hacer una comparacin bilateral.
Figura 5.55:
Palpacin de alineacin en rotacin y
flexin lateral de la articulacin atlanto-
axial.
Figura 5.56:
Palpacin de la alineacin de
los procesos espinosos en la
columna cervical inferior.


Figura 5.57:
Palpacin de la alineacin de los pilares articulares en la columna cervical media.


Palpacin de movilidad

El juego articular cervical, el rango segmental de mocin y el fin de juego pueden ser
evaluados con el paciente en posicin sentado o supina. El mdico debe pararse detrs del
paciente tanto en posicin sentado como supina, o puede estar parado, arrodillado o
acuchillado a la cabeza de la mesa en la evaluacin supina.

Juego articular

Para evaluar el juego articular y el deslizamiento posterior a anterior con el paciente en
posicin sentado, se debe ubicar al paciente con su cuello en posicin neutra y establecer
contactos segmentales bilateralmente sobre las articulaciones posteriores con las superficies
palmares de las dedos ndice y pulgar. Con la frente del paciente sostenida por la meno
indiferente, efecta cada mocin segmental gentilmente, en un deslizamiento fludo en
sentido posterior a anterior a lo largo del plano horizontal (Fig. 5.58).



En la posicin supina, evale el deslizamiento posterior a anterior contactando las
articulaciones posteriores con las superficies palmares de las puntas de los dedos. La cabeza
Figura 5.58:
Evaluacin en posicin sentado
del juego articular para
deslizamiento posterior a
anterior en la columna cervical
media.

del paciente descansa sobre la mesa; la punta de los dedos, mientras tanto, empujan posterior
a anteriormente contra los pilares articulares (Fig. 5.59).



El deslizamiento lateral a medio puede ser evaluado contactando la superficie posterolateral
de la vrtebra adyacente con la superficie palmar o radial de los dedos ndices de mdico. La
prueba se realiza empujando hacia la lnea media con una mano mientras la otra mano
contraestabiliza (Fig. 5.60).



Durante la evaluacin de juego articular posterio a anterior, el mdico debera sentir un sutil
deslizamiento y retroceso en cada segmento evaluado. El movimiento debera ser uniforme
en cada lado y libre de dolor; la resistencia unilateral o una tendencia en la espina de rotar
hacia afuera del plano sagital podran indicar fijacin segmental.Se da menos el
deslizamiento lateral a medio que el anterior a posterior, y deber notarse una perceptible
diminucin en el movimiento cuando la vrtebra adyacente es contraestabilizada. La
esponjosidad excesiva y la falta de resistencia elstica con cualquiera de estos procedimientos
indican una posible hipermovilidad o inestabilidad.

Figura 5.59:
Evaluacin de juego articular
supino para deslizamiento
posterior a anterior en la
columna cervical media.

Figura 5.60 evaluacin del
deslizamiento lateral a medial

Rango segmental de movimiento y fin de juego ( C0 C1 )

Flexin/extensin en C0 C1: La felxin/extensin atlanto-occipital puede ser evaluada
ubicando la yema del ndice en el espacio entre el ramo mandibular y el extremo anterior del
proceso transverso del atlas. La mano indiferente del mdico sostiene la parte superiorde la
cabeza del paciente, con ste en posicin sentado y se ahueca sobre el mastoide y el
occipucio contralateral en la posicin supina.
La barbilla del paciente es elevada y retrada para generar extensin y flexin en la columna
cervical superior. El espacio entre el ramo mandibular y el proceso transverso atlas se abre
durante la extensin y se cierra durante la flexin (Fig. 5.61). La fijacin en este plano lleva a
una perdida de la torcin del occipucio sobre el atlas y un espaciamiento inalterado entre el
ngulo de la mandbula y el proceso transverso del atlas.



Para evaluar el fin de juego aplique un empuje adicional y sobrepresione al final del rango de
movilidad. Para la flexin, se establecen contactos bajo el borde inferior del occipucio con
una presin aplicada hacia delante. Para la extensin, los contactos se establecen sobre el
mastoide y el occipucio posterior, con una presin aplicada hacia delante y descendentemente
(Fig. 5.62).
La flexin y su fin de juego tiene una calidad firme porque es limitada por los fuertes
msculos posteriores del cuello.




Figura 5.62:
Evaluacin del
fin de juego de
la articulacin
atlanto-
occipital:
A) Felxin; y
B) Extensin.
Figura 5.61:
Palpacin del movimiento de
extensin de la articulacin atlanto-
occipital derecha.




Rotacin en C0 C1: El dedo ndice se ubica entre el ramo mandibular y el extremo anterior
del proceso transverso del atlas. La cabeza es rotada pasivamente alejndose del punto de
contacto. La abertura entre el ramo mandibular y el proceso transverso del atlas se abrir en
el lado opuesto al de la rotacin y se cerrar en el mismo sentido que sta. La rotacin
occipital est limitada y se da el final de la rotacin cervical. (Fig. 5.63).





Flexin lateral en C0 C1: La felxin lateral es evaluada ubicando el dedo ndice entre el
extremo inferior del proceso mastoide y el proceso transverso del atlas (Fig. 5.64). La cabeza
es flexionada lateralmente alejndose del punto de contacto y la apertura entre el mastoide y
el altlas transverso debera abrirse en el lado opuesto a la flexin lateral. En fin de juego es
evaluado sobre el lado de la flexin laterla por el deslizamiento medio y el lado contralateral
por deslizamiento superior. Para evaluar el deslizamiento medio, el mdico contacta el
aspecto lateral posterior del occipucio con la superficie lateral del dedo ndice (o las puntas
del ndice y el medio). La cabeza del paciente es flexionada lateralmente hacia el punto o
lado de contacto mientras el mdico empuja mediamente en el rango final de movimiento
(Fig. 5.65). El deslizamiento superior es evaluado el establecer contacto de las puntas de los
dedos bajo el proceso mastoide en el lado opuesto y empujando la cabeza en el final del
rango de movilidad.

Figura 5.64:
Palpacin de flexin lateral izquierda y
deslizamiento superior de la articulacin
atlanto-occipital derecha.

Figura 5.63:
Palpacin de rotacin izquierda y
deslizamiento anterior de la
articulacin atlanto-occipital
derecha.



Rango segmental de movilidad y fin de juego ( C1 C2 )

Rotacin en C1 C2 (deslizamiento posterior a anterior): Para evaluar la rotacin atlanto-
axial contacte el aspecto posterolateral del proceso transverso del atlas y el axis por encima
del espacio intertransverso C1 C2 con las superficies palmares de los dedo medio e ndice.
Los contactos se establecen en el lado opuesto a la rotacincervical mientras la cabeza es
flexionada lateralmente unos pocos grados hacia el contacto y pasivamente rotada lejos del
lado de contacto (Fig. 5.66). El mdico deber palpar la rotacin anterior de C1 y la
separacin del espacio intertransverso C1 C2 en el lado opuesto a la rotacin (lado de
contacto). Al final de la rotacin pasiva, evale el fin de juego aplicando sobrepresin hacia
delante contra el proceso transverso de C1. La articulacin atlanto-axial carece de un
ligamento interlaminar fuerte, pero tiene una pobre cpsula articular, lo que permite un fin de
juego comparativamente flexible.


Deslizamiento en C1 C2: Establezca con su ndice un contacto en la superficie lateral del
proceso transverso del atlas. La cabeza del paciente es flexionada lateralmente hacia el lado
de contacto mientras el medio presiona contra el proceso transverso del atlas desde el costado
cncavo hacia el convexo (Fig. 5.67). La flexinlateral del atlas es limitada; este
procedimiento est diseado para evaluar el pequeo grado de deslizamiento medio que
debera estar prsente, y no el rango activo de flexin lateral.

Figura 5.65:
Palpacin de fin de juego en flexin lateral
derecha de la articulacin atlanto-occipital. La
mano derecha del profesional aplica presin
media mientras que la mano izquierda distrae
superiormente.


Figura 5.66:
Palpacin de rotacin izquierda y
deslizamiento anterior a posterior de
la articulacin atlanto-axial derecha.



Flexin/extensin en C1 C2: Establezca contactos bilaterales sobre la articulacin C1 C2.
Emplee los dedos medio e ndice en un lado mientras el pulgar contacta en el otro. La cabeza
del paciente es flexionada y extendida en la articulacin C1 C2. Palpe el deslizamiento
posterior inferior del atlas durante la flexin (Fig. 5.68). Al final del movimiento pasivo,
evale el fin del juego empujando anterior y posteriormente para la flexin y anterior e
inferiormente para la extensin. El fin de juego es elstico pareo firme, comparado con el fin
de juego de la rotacin.




Rango segmental de movimiento y fin de juego ( C2 C7 )

La columna cervical inferior puede ser evaluada con el paciente en posicin sentado o supina.
En la posicin sentado, el mdico controla los movimientos contactando la frente del paciente
o la corona de su cabeza. En la posicin supina, el movimiento pasivo es controlado
ahuecando la mano sobre el mastoide y el occipucio contralateral del paciente.

Rotacin (deslizamiento posterior a anterior): Evale el movimiento colocando la superficie
palmar del dedo ndice o del ndice y el medio sobre los pilares articulares. Con el paciente en
posicin sentado use tanto el dorso (palma arriba) o el reverso (palma abajo) de las manos
como mtodo (Fig. 5.69). Establezca contactos palpatorios sobre la superficie posterior de los
pilares articulares en el lado opuesto a la rotacin cervical. La cabeza del paciente es
pasivamente rotada con un deslizamiento anterior en el lado opuesto a la direccin de la
Figura 5.67:
Palpacin de deslizamiento
derecho a medio en C1

Figura 5.68:
Palpacin de flexin en la
articulacin atlanto-axial

rotacin inducida. El pilar superior debera moverse hacia delante en relacin con el de abajo
y los tejidos blandos deberan elongarse bajo este contacto. Con rotacin total usted debera
notar un efecto escalonado desde la columna cervical inferior hacia la superior. Hacia el final
del movimiento pasivo, evale el fin de juego empujando desde la parte posterior hacia la
anterior, a lo largo de los planos facetales, encontrando normalmente un fin de juego firme y
elstico.



Rotacin (deslizamiento anterior a posterior): Cuando se est evaluando este movimiento con
el paciente en posicin sentado, prese detrs del paciente, en el lado opuesto al del contacto.
Establezca un contacto suave con la superficie ventral de los dedos ndice y medio sobre la
superficie anterolateral de los pilares articulares. Cuide de evitar una presin excesiva sobre
las estructuras neurovasculares anteriores.
La mano estabilizante contacta la frente del paciente o la parte de arriba de la cabeza del
paciente. La cabeza del paciente es flexionada lateralmente y rotada hacia el lado del contacto
para inducir deslizamiento anterior a posterior y apertura perpendicular de la articulacin
inferior al punto de contacto. Agregado al vector de palpacin anterior a posterior, debera
mantenerse una orientacin inferior a superior de manera que el vector de palpacin est en
un ngulo de 90 con respecto al plano facetal (Fig. 5.70). Evale el fin de juego empujando
anterior a posteriormente a lo largo del mismo vector de palpacin.
Figura 5.69:
Palpacin de rotcain y
deslizamiento posterior a anterior
en la articulacin C3 C4: A)
Rotacin derecha con la palma
hacia abajo; B) Rotacin izquierda
con la plama arriba; C) Rotacin
izquierda en posicin supina.



Usted debe tambin usar este mtodo con el paciente en posicin supina, estableciendo un
contacto pilar lateral anterior con el pulgar de la mano correspondiente al lado de palpacin
(Fig. 5.71).






Flexin lateral en C2 C7: Para evaluar la flexin lateral, establezca contactos segmentales
sobre los pilares articulares en forma ligeramente posterior a la media del plano coronal. Si
los contactos son ubicados damsiado anteriormente, pueden tornarse incomfortables para el
paciente.
Los contactos segmentales pueden ser establecidos unilateral o bilateralmente, con los dedos
ndice y medio de una o de ambas manos, o con los dedos y los pulgares de la misma mano.
Cuando se emplean contactos digitales unilaterales, debe pararse del lado opuesto al del
contacto y vaya cambiando su lado y su mano palpadora al ir evaluando movimientos de cada
lado (Fig. 5.72).
Figura 5.70:
Palpacin de rotacin derecha y
deslizamiento anterior a posterior
de la articulacin C2 C3 derecha
en posicin sentado.


Figura 5.71:
Palpacin de rotacin derecha y
deslizamiento anterior a posterior en la
articulacin C2 C3 en posicin supina.


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Durante la evaluacin de flexin lateral, palpa la inclinacin y el deslizamiento del pilar
articular en el lado de la flexin lateral, y el deslizamiento superior y la elongacin de los
tejidos blandos en el lado opuesto a la flexin lateral (Fig. 5.72). Al final del movimiento
pasivo, evale el fin de juego aplicando sobrepresin adicional al empujar hacia la lnea
media desde el lado de la flexin lateral (desde el lado cncavo hacia el lado convexo). El
vector debera incorporar una inclincin inferior para evitar la compresin de los tejidos
blandos.
El fin de juego tambin puede ser evaluado en el lado opuesto al de la flexin lateral
aplicando distraccin adicional sosteniendo la cabeza con la mano opuesta mientras la
presin media es aplicada desde el lado de la felxin lateral. Durante esta ltima, trate de
sentir el estiramiento elstico y la elongacin del tejido blando en el lado convexo de la
inclinacin. La calidad del fin de juego para la flexin lateral es similar a la de la rotacin
firme pero elstica-.

Figura 5.72:
Palpacin de: A) Flexin lateral derecha y
deslizamiento medio inferior de C-5/C-6, y
B) Flexin lateral izquierda y
deslizamiento superior de la articulacin
C-5/C-6.

Con el paciente en posicin supina, arrodillarse en la cabecera de la mesa y emplea contacto
dactilar bilateral o contacto de ambos ndices (Fig. 5.73).










Figura 5.73:
Palpacin de flexin lateral derecha y
deslizamiento medio inferior en la
posicin supina con:A) Un contacto con
la yema de los dedos, y B) Un contacto
con el ndice, en la articulacin C5 C6
derecha