Endocarditis infecciosa

-Endocardio: membrana que recubre el corazn lisa fina, epitelio simple, tapiza la cara
interna de la cmara cardiaca, cubre vlvulas, cuerdas tendinosas, aurcula ventrculo; se
continua con la superficie interna de los grandes vasos que salen del corazn
-Endocarditis infecciosa: proceso infeccioso endovascular que afecta las estructuras
intracardiacas, grandes vasos intratorcicos o cualquier proceso infeccioso que asienta
un cuerpo extrao presente en la cmara cardiaca llamase: prtesis valvulares,
marcapasos, desfibriladores, catteres venosos centrales, entre otros. La incidencia no
ha descendido en la actualidad.
Clasificacion: segn cronologa, etiologa, pronstico (permite inferir cuales son los
procesos, sntomas que identifican la endocarditis infecciosa)
-EI vlvulas nativas
-EI vlvulas protsicas (precoz 12 primeros meses y tarda luego de los 12 meses)
-EI de los adictos
-EI en pacientes poseedores de marcapasos o desfibriladores.
Fisiopatologa
Debe existir una lesin en el endotelio valvular o mural del endocardio, esta dada por
efectos hemodinmicos (paso del flujo sanguneo) se observa en cardiopata traumtica,
cardiopata congnita como conducto arteriovenoso persistente, comunicacin
interventricular, tetraloga de Fallot, coartacin de la aorta, prolapso de la vlvula
mitral. Tambin se observa en traumatismos directos como colocacin de un
marcapasos o un catter. Tambin se presenta en el lupus, artritis, CID, conectivopatas.
Por todas las anteriores causas se lesiona el endotelio valvular, depositndose fibrina y
plaquetas, por lo tanto lo primero que existe es la endocarditis trombtica no bacteriana,
para que esto progrese se necesita una bacteriemia transitoria (cualquier puerta de
entrada) y segn la patogenia que tenga la bacteria, esta se adhiere, coloniza y produce
lesin histolgica caracterstica de la EI que es una vegetacin sptica
Etiologa: Monobacteriana (90%) hemocultivo negativo (10%).
Staphylococcus Aureus, estreptococos viridans (principal a travs de la cavidad oral),
enterococos y Staphylococcus coagulasa negativa.
La etiologa principal en la vlvula protsica trasplantada precoz es el St. Epidermidis,
seguido por el St Aureus, corinebacterium y bacilos gram negativo.
Mientras que la etiologa principal en la vlvula protsica trasplantada tarda es
estreptococos viridans, St Aureus, estreptococos epidermidis y coxiella burnetti.
En pacientes drogadictos parenterales la mas frecuentes es el St Aureus, pseudomonas o
cndidas, generalmente es polimicrobiana (por los aditivos ms la estimulacin de la
piel).
En pacientes poseedores de marcapasos o desfibriladores la principal sera
Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus coagulasa negativo (epidermidis),
Haemophilus, Haemolticus.
La vlvula nativa que mas se afecta es la vlvula aortica y mitral, en cambio en los
adictos son las vlvulas tricuspdeas (principal) y seguida por la pulmonar.
Manifestaciones clnicas: Periodo de incubacin es corto, pero el diagnostico puede
durar semanas porque los sntomas son muy inespecficos. Se dan los sntomas ms
agudos y llamativos cuando los cuadros sistmicos son txicos, ese es el caso de EI
provocada por St Aureus y estreptococos del grupo A.
Las manifestaciones clnicas:
Dependen de cuatro mecanismos bsicos: Destruccin mural y valvular, ms el estmulo
inmunolgico que causa, embolia y focos spticos. (Influyen de acuerdo a cada paciente
y al germen causal)
Si la vegetacin sptica aumenta de tamao y el germen invade toda la estructura
valvular y mural habr una destruccin e invasin local produciendo la salida del
germen y aneurisma cardiaco. Si esta invasin es capaz de producir mbolos en
cualquiera de las vlvulas, producirn una embolia pulmonar o sistmica
(manifestaciones extracardacas).
Si esa vegetacin presenta una bacteriemia persistente (bazo, rin, hueso) producirn
metstasis sptica.
Si esa bacteria siguen en el torrente sanguneo y son capaces de formar
inmunocomplejos presentara el paciente vasculitis, Glomerulonefritis y aneurismas
micticos (causados por la similitud a las infecciones de los hongos) (afectan desde
tronco sptico a la vasa vasorum, provocando un dao en el endotelio arterial
produciendo el aneurisma) esta es otra manifestacin extracardaca.
Los sntomas generales son muy inespecficos y vagos, son relacionados con
enfermedades de inmunodeficiencias, por lo tanto no se puede llegar a un diagnstico
rpido.
Manifestaciones cardiacas:
-Insuficiencia: presencia de soplo cardiaco 85% soplo sistlicos regurgitante, tambin se
puede tomar como insuficiencia la aparicin de un soplo nuevo o el cambio de un soplo
preexistente.
-Alteraciones en el EKG (prolongacin del PR) si esta infeccin afecta el anillo valvular
se presentaran problemas en la conduccin elctrica del msculo cardaco.
-Tambin tendremos bloqueo de rama derecha e izquierda (complejos QRS ancho
mayor a 0.2 en V5 y V6). Embolias sistmicas, pueden ir a las coronarias y producir una
isquemia por mbolos spticos.
-Si esa vegetacin sptica forma un absceso artico podemos tener una pericarditis
purulenta con derrame pericardico. Una ruptura de un aneurisma (precisamente el seno
de valsalva) pueden producir insuficiencia cardiaca.
Manifestaciones extracardacas:
-Petequias y hemorragias subdurales
-Ndulos de Osler (ndulo eritematoso doloroso en el pulpejos o extremidades por
depsitos de trombos spticos en el tejido conectivo),
-Manchas de Janeway (lesiones maculoppulas que aparecen en palmas y plantas que
pueden supurar son comunes de las vasculitis)
-Manchas de Roth (lesiones retinianas con ncleo redondeado con un halo eritematoso,
trombo sptico que provoca isquemia donde se depositan los glbulos rojos, comn de
las vasculitis),
-Embolias cerebrales (puede presentarse como focalizacin o sndrome
meningoencefaltico) , esplnicas, renales (hematuria, proteinuria), embolias en
extremidades inferiores que pueden originar aneurismas abscesos micticos, embolias
pulmonares se observan en la valvulopata infecciosa de la tricuspdea (dolor, disnea,
dolor pleurtico, hemoptisis y tos)
Diagnstico
-Anamnesis: cardiopata de base: fiebre reumtica, signos inespecficos.
-Hemocultivo: 3 o ms muestras separados por una hora. Con solo dos hemocultivos
puede la muestra ser negativa.
-Serologa (grmenes ms difciles de tomar richexia, chlamydia, brucella, leigionella
-Ecocardiograma transtorcico (masa o vegetacin mvil densa unida al endocardio
valvular o mural, o al material protsico trasplantado). Se puede realizar un
ecocardiograma transesofgico (ms especfico y sensible) si se trata de EI debido a
marcapasos o desfibriladores, EI por prtesis valvulares (se debe realizar tanto la
transesofgica como la transtorcica), a todo paciente que ser sometido a ciruga de
remplazo valvular se debe realizar transesofgica.
-Laboratorio de rutina: anemia normoctica, puede haber leucocitosis, la velocidad de
sedimentacin globular y PCR (alto valor para el control del tratamiento) elevados,
gammaglobulinemia.
-RX de trax: silueta cardiaca aumentada, infiltrados pulmonares bilaterales si esta
afectada la tricuspdea o pulmonar se piensa que envan mbolos spticos a los
pulmones
-Exmen histolgico y microbiolgico de la vegetacin: tomar una muestra del tejido
daado.
-Criterios mayores y menores:
-Menores: Factores predisponentes como cardiopatas, fiebre mayor a 38, fenmenos
vasculares, fenmenos inmunolgicos, ecocardiograma, evidencia microbiolgica,
hemocultivo persistente, serologa.
-Mayores: Hemocultivo positivo separados por mas de 12 horas o de 4 positivos
separados por una hora para microorganismos tpicos (viridans, bovis, St Aureus o
enterococos), ecocardiograma positivo, vegetacin positiva, deficiencia parcial de
prtesis valvular o un nuevo soplo de insuficiencia valvular.
El Dx se puede realizar reuniendo:
Criterios patolgicos presencia de microorganismo o lesiones histolgicas en el tejido
afectado.
Criterios clnicos: presencia de dos criterios mayores (hemocultivo o soplo) o uno
mayor y tres menores o los cinco menores.
Pronstico: El 20 al 25 % de los pacientes morirn sobre todo si presentan insuficiencia
cardiaca o complicaciones neurolgica, mas del 50 % de los pacientes con EI sobre una
vlvula protsica fallecen y sobre marcapasos o resincronisadores fallecern un 30 a
60%, el 30% de los pacientes que sufren EI al ao necesitaran de recambio valvular.