ORIGINAL

REV NEUROL 2004; 38 (7): 601-606 601

INTRODUCCIN
La hiptesis del marcador somtico propone que los estados
corporales elicitados por experiencias pasadas de recompensa y
castigo guan los procesos de toma de decisiones (TD) de un
modo adaptativo para el organismo [1,2]. Por tanto, cuando nos
enfrentamos a situaciones que implican condiciones de incerti-
dumbre o riesgo, estas seales somticas guiarn la TD y mar-
carn positiva o negativamente los distintos cursos de accin
posibles, en funcin de objetivos socialmente adaptativos a lar-
go plazo. Varios estudios han asociado el procesamiento de
estas seales somticas, de naturaleza emocional, al funciona-
miento del rea ventromedial (VM) del crtex prefrontal [3-5].
El crtex prefrontal VM es un rea de asociacin secundaria
que integra informacin procedente de diversas modalidades
sensoriales y somatosensoriales, de reas encargadas de mante-
ner el equilibrio biorregulatorio del organismo, de reas impli-
cadas en el procesamiento de las emociones y de reas relacio-
nadas con la memoria de trabajo [2].
De acuerdo con la hiptesis del marcador somtico, la inca-
pacidad para elicitar o procesar estas seales emocionales pro-
ducira una miopa hacia el futuro, es decir, una incapacidad
para anticipar las posibles consecuencias positivas o negativas
de determinados cursos de accin. Esta incapacidad se relacio-
na con la existencia de alteraciones neuropsicolgicas en los
procesos de TD, y la emisin de comportamientos socialmente
inapropiados [1]. Para estudiar posibles dficit en los procesos
de TD de pacientes con dao neurolgico en el rea VM del cr-
tex, el grupo de investigacin de la Universidad de Iowa des-
arroll la gambling task (GT) [3], una tarea en forma de juego
de cartas que simula situaciones de decisin de la vida real, ya
que en su ejecucin intervienen posibles recompensas y casti-
gos en condiciones de incertidumbre y riesgo. Mltiples estu-
dios realizados con la GT han demostrado la existencia de alte-
raciones significativas en los procesos de TD de los pacientes
con dao neurolgico en el rea VM del crtex prefrontal, a
pesar de que estos pacientes mantienen preservado su funciona-
miento intelectual y tienen un rendimiento similar al de la
poblacin normal en un amplio conjunto de pruebas neuropsi-
colgicas [1,3-6].
En un estudio reciente, Bechara et al [7] propusieron que los
sujetos drogodependientes son similares a los pacientes con
dao VM en dos aspectos principales:
1. Tienden a negar, o a no ser conscientes de que tienen un
problema.
2. Cuando se enfrentan a situaciones de decisin que implican
cursos de accin dirigidos a la obtencin de recompensas
inmediatas, aun a riesgo de provocar consecuencias negati-
vas en el futuro, que incluyen la prdida de empleo, familia
o prestigio social, tienden a elegir la recompensa inmediata
y a ignorar las consecuencias futuras.
Desde entonces, diversos estudios que han examinado el rendi-
miento de los pacientes drogodependientes (PDD) en la GT han
demostrado la existencia de alteraciones significativas en los
procesos de TD de estos pacientes [8-11]. Asimismo, varios es-
tudios han contrastado la existencia de estos dficit en los PDD
mediante el uso de otras tareas neuropsicolgicas de TD, como
ALTERATIONS TO THE DECISION-MAKING PROCESSES LINKED
TO THE VENTROMEDIAL PREFRONTAL CORTEX IN DRUG-ABUSING PATIENTS
Summary. Introduction. The somatic marker hypothesis proposes that somatic signals guide the decision-making processes in
an adaptive sense for the organism. The processing of these somatic signals is linked to the ventromedial prefrontal cortex
activity. The influence of somatic markers on decision-making processes has been studied by means of the gambling task
(GT). Several studies using the GT in substance abusers have shown the existence of decision-making impairments in these
patients. Aims. To examine the performance in the GT of a Spanish sample of substance abusers; and to study the influence of
clinically relevant variables: type of substance, years of abuse and abstinence period on GT performance. Patients and methods.
106 substance abusers patients during the dishabituation phase participated in the study. We administered a computerized
version of the GT in a single individual session. We used descriptive analyses to study the patients performance in the GT.
Next we carried out multiple regression analyses to study the influence of the clinical variables on the GT performance.
Results. A 76.4% of the sample patients showed impairments in the decision-making processes measured by the GT. None of the
clinical variables significantly predicted performance in the task. Conclusions. These results suggest the existence of decision-
making impairments in substance abusers that may be related to pre-morbid alterations, or to a neurotoxic effect of drugs of
abuse on the activity of the ventromedial prefrontal cortex. [REV NEUROL 2004; 38: 601-6]
Key words. Decision-making. Drug abuse. Gambling task. Neuropsychological impairment. Somatic markers. Ventromedial
cortex.
Recibido: 22.12.03. Aceptado tras revisin externa sin modificaciones: 06.02.04.
Departamento de Personalidad, Evaluacin y Tratamiento Psicolgico. Uni-
versidad de Granada. Granada, Espaa.
Correspondencia: Dr. Antonio Verdejo-Garca. Departamento de Personali-
dad, Evaluacin y Tratamiento Psicolgico. Facultad de Psicologa de la Uni-
versidad de Granada. Campus de Cartuja, s/n. E-18071 Granada. E-mail:
averdejo@ugr.es.
El presente estudio ha sido posible gracias a la financiacin del proyecto de
investigacin del Plan Nacional sobre Drogas INT/2012/2002, Alteracin de
la funcin ejecutiva en policonsumidores de psicoestimulantes, del Ministerio
del Interior, y la colaboracin del Comisionado para las Drogodependencias
y otras Adicciones de la Junta de Andaluca y Proyecto Hombre Granada.
2004, REVISTA DE NEUROLOGA
Alteraciones de los procesos de toma de decisiones vinculados
al crtex prefrontal ventromedial en pacientes drogodependientes
A. Verdejo, F. Aguilar de Arcos, M. Prez-Garca
A. VERDEJO, ET AL
REV NEUROL 2004; 38 (7): 601-606 602
la betting task [12]. Estudios posteriores
del grupo de Iowa [9] han sugerido que el
pobre rendimiento de los sujetos drogo-
dependientes en la GT se relaciona con
un dao selectivo en la activacin de la
respuesta anticipatoria de conductancia
de la piel en los segundos previos a la
eleccin de cartas durante la tarea, ya que
estos pacientes s incrementaban su res-
puesta psicofisiolgica despus de reci-
bir el castigo.
Paralelamente, varios estudios realiza-
dos con tcnicas de neuroimagen funcio-
nal han investigado la actividad cerebral
in vivo durante la ejecucin en la GT y
han demostrado que el incremento de la
activacin del crtex VM se relaciona
con una mejor ejecucin en la tarea
[13,14]. Asimismo, los estudios de neu-
roimagen estructural en condiciones
basales han demostrado reducciones significativas de la materia
gris en el crtex VM y otras reas relacionadas con la elicita-
cin de seales somticas y los procesos de TD, como las corte-
zas insulares o el cngulo anterior [15,16]. Por otro lado, varios
estudios de imagen cerebral han implicado al crtex VM en
diversos aspectos relacionados con el abuso de drogas, inclu-
yendo la anticipacin de recompensas, los mecanismos de cra-
ving y las experiencias subjetivas de placer asociadas al consu-
mo [17-20].
En conjunto, estos hallazgos refuerzan la aplicabilidad de la
hiptesis del marcador somtico al estudio de los procesos adic-
tivos. Dos estudios previos de nuestro grupo de investigacin
han sugerido la existencia de alteraciones de los procesos de TD
en la poblacin drogodependiente espaola mediante la GT [21-
22]. Teniendo en cuenta estos resultados, los principales objeti-
vos del presente estudio son:
1. Examinar el rendimiento de una muestra espaola de PDD
en la GT.
2. Estudiar la influencia de distintas variables de relevancia cl-
nica sobre el rendimiento en la tarea.
As, se estudiar si el rendimiento en la GT est influido por el
tipo de sustancia consumida, el tiempo de consumo y el tiempo
de abstinencia.
PACIENTES Y MTODOS
Pacientes
Participaron en el presente estudio 106 pacientes (105 varones) consumido-
res de diversas drogas que se hallaban en fase de deshabituacin: haban
interrumpido el consumo y superado el proceso de desintoxicacin. Estos
pacientes se seleccionaron conforme ingresaban en los centros de rehabili-
tacin Cortijo Buenos Aires, de Granada, y Lopera, de Jan, ambos pertene-
cientes al Comisionado para las Drogodependencias y otras Adicciones de
la Junta de Andaluca y Proyecto Hombre Granada. Ninguno de los pacien-
tes participaba simultneamente en programas con sustitutivos agonistas o
antagonistas como metadona, naltrexona o buprenorfina. Se excluyeron
aquellos pacientes diagnosticados con trastornos del eje II del DSM-IV, as
como aquellos que tuvieran algn tipo de dao neurolgico documentado
mediante pruebas de imagen cerebral. Se inform a todos los pacientes de
los objetivos del estudio antes de solicitarles su participacin voluntaria. A
continuacin, firmaron una hoja de consentimiento y se incluyeron en el
estudio si cumplan los siguientes criterios:
1. Ser consumidores de drogas.
2. Presentar un perodo de abstinencia mnimo de dos semanas, con el obje-
to de evitar captar los efectos agudos y residuales provocados por la into-
xicacin de las diferentes drogas.
Para comprobar la abstinencia se realizaron anlisis de orina con reactivos
para cannabis, cocana, herona y benzodiacepinas. En la tabla I se presen-
tan las principales caractersticas demogrficas y clnicas de la muestra,
obtenidas a partir de las historias clnicas disponibles en los respectivos cen-
tros de rehabilitacin.
Los pacientes, asimismo, se clasificaron en funcin de su droga principal
de consumo, autoinformada. Un 43,7% de los pacientes (45 sujetos) eran
consumidores principales de cocana, un 31,1% (32 sujetos) eran consumi-
dores principales de la mezcla de herona y cocana (revuelto o speed-
ball), un 16,5% (17 sujetos) eran consumidores principales de herona, y un
8,7% (nueve sujetos) eran consumidores principales de alcohol.
Material
Se utiliz una versin computarizada y traducida al castellano de la GT,
basada en la tarea original. La GT es un instrumento sensible a la medicin
de procesos de TD vinculados al rea VM del crtex prefrontal. En esta ver-
sin, el paciente observa en la pantalla del ordenador cuatro barajas de car-
tas etiquetadas con las letras A, B, C, y D en la parte inferior de cada
baraja. El participante debe escoger libremente cartas de esas cuatro barajas
con el ratn. Cada baraja tiene 60 cartas, y la tarea consta de un total de 100
ensayos, por lo que es posible, aunque no frecuente, que el paciente agote
todas las cartas de una determinada baraja. Cada vez que el paciente selec-
ciona una carta de una baraja, el ordenador emite un sonido distinto, y apa-
rece el icono de una cara (sonriente o triste), acompaada de un mensaje
que indica la cantidad de dinero ganado o perdido (en euros). En la parte
superior de la pantalla hay una barra roja que indica el crdito del que el
paciente dispone para empezar a jugar y que se mantiene estable a lo largo
de la tarea, y una barra verde, que aumenta o disminuye proporcionalmente
su tamao en relacin con la cantidad de dinero ganado o perdido.
La peculiaridad de la tarea estriba en que algunas barajas son ms ventajo-
sas que otras. Las barajas A y B proporcionan altas recompensas econmi-
cas (una media de 100 euros), pero tambin altos castigos, y constituyen las
barajas desventajosas. En la baraja A, la frecuencia de los castigos aumenta
progresivamente, pero la magnitud del castigo se mantiene constante (una
prdida media acumulativa de 250 euros en cada bloque de 10 ensayos). En
la baraja B, la frecuencia de los castigos se mantiene constante, pero su
magnitud aumenta. Por el contrario, las barajas C y D proporcionan ganan-
cias ms bajas, pero tambin castigos ms pequeos, y constituyen las bara-
jas ventajosas. La baraja C permite una ganancia media de 250 euros en el
primer bloque de 10 ensayos, y se incrementa progresivamente en 50 euros
por cada bloque de 10 ensayos. La nica diferencia entre las barajas C y D
es que, mientras que en C la frecuencia de las penalizaciones aumenta y se
Tabla I. Principales caractersticas sociodemogrficas de la muestra (n = 106).
Media DE Mximo Mnimo
Edad (aos) 31,85 7,04 61 18
Escolaridad (aos) 9,21 2,19 17 6
Tiempo de consumo (meses) 132,00 76,23 360 6
Tiempo de abstinencia (semanas) 22,93 32,69 207 2
Tabla II. Influencia del tipo de sustancia consumida sobre los ndices de rendimiento de la gam-
bling task.
Variable independiente Variables dependientes F p
Sustancia principal de consumo GT 100 0,298 0,827
(cocana/herona/speed-ball/alcohol)
GT 50 0,102 0,959
TOMA DE DECISIONES EN DROGODEPENDIENTES
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mantiene la cantidad constante, en D la frecuencia de castigo se mantiene
constante, pero la magnitud de los castigos se incrementa.
La puntuacin de la tarea se obtiene al restar el nmero de elecciones de
los montones desventajosos (A+B), al nmero de elecciones de los monto-
nes ventajosos (C+D), en cada bloque de 20 ensayos, en los ltimos 50
ensayos, y en el total de los 100 ensayos.
Procedimiento
Los pacientes fueron informados de los objetivos del estudio y participaron
voluntariamente en una nica sesin individual, en la que se administr la
versin computarizada de la GT. Los pacientes se evaluaron entre marzo de
2002 y diciembre de 2003 en salas convenientemente iluminadas y acstica-
mente aisladas, pertenecientes a las instalaciones de dos centros de rehabili-
tacin Proyecto Hombre, Lopera y Cortijo Buenos Aires. La duracin me-
dia de la administracin de la tarea fue de 10 minutos ininterrumpidos.
Variables y anlisis estadsticos
Como variables dependientes se utilizaron las puntuaciones de los pacientes
en los 100 ensayos de la GT. Asimismo, atendiendo a recientes recomenda-
ciones psicomtricas [23], se calcularon las puntuaciones de los ltimos 50
ensayos de la tarea. Ambas puntuaciones se obtuvieron a travs de la frmu-
la [(C+D) (A+B)].
Como variables independientes se utilizaron las variables recogidas en la
historia clnica: sustancia principal de consumo autoinformada (cocana,
herona, mezcla de herona y cocana, o alcohol), aos de consumo (aos
transcurridos desde el inicio del consumo de la sustancia principal), y tiem-
po de abstinencia (tiempo transcurrido desde que abandon el consumo de
cualquier droga).
Se realizaron anlisis descriptivos de la ejecucin de los pacientes en los
distintos bloques de 20 ensayos de la GT, para analizar el patrn de eleccin
de cartas a lo largo de la tarea. Se realizaron, asimismo, anlisis descriptivos
de las puntuaciones totales de la tarea y de las puntuaciones de los ltimos
50 ensayos.
Se realiz un ANOVA de un factor para analizar la influencia del tipo de
droga consumida en el rendimiento en la GT. Asimismo, se realizaron an-
lisis de regresin mltiple para analizar la influencia de la edad, los aos de
escolaridad, el tiempo de consumo y el tiempo de abstinencia en la ejecu-
cin de la tarea.
RESULTADOS
En primer lugar, se realizaron anlisis descriptivos de la ejecucin de los
pacientes en la GT. La puntuacin media de los pacientes en los 100 ensa-
yos de la tarea fue 0,66 (DE = 8,93); la puntuacin media de los pacientes
en los ltimos 50 ensayos de la tarea fue 0,57 (DE = 18,28). Entre ambos
ndices existe una correlacin directa significativa (r = 8,856, p < 0,001). En
la figura 1 se presentan las puntuaciones medias de ejecucin de los pacien-
tes en los cinco bloques de 20 ensayos de la tarea.
A continuacin, de acuerdo con las recomendaciones del grupo de inves-
tigacin de la Universidad de Iowa [7,9,10], se estableci como punto de
corte una puntuacin de 10 para estimar el rendimiento en la GT. Esta pun-
tuacin ha sido la mxima alcanzada por pacientes neurolgicos con dao
en el rea VM del crtex prefrontal en la GT en los estudios del grupo de
Iowa, por lo que se considera un indicador de la buena o mala ejecucin en
la tarea. Por tanto, se estableci que las puntuaciones iguales o inferiores a
10 indicaban una mala ejecucin en la tarea, mientras que las puntuaciones
superiores a 10 indicaban una buena ejecucin en la misma.
Aplicando este criterio, obtuvimos que un 76,4% de los pacientes que
participaron en el estudio presentaban una mala ejecucin en la GT, frente a
un 23,6% que presentaban una ejecucin normal. En la figura 2 se muestra
la frecuencia de los pacientes con buena y mala ejecucin en la tarea. En la
figura 3 se presentan de manera independiente las puntuaciones medias de
los grupos con buena y mala ejecucin en la GT en los cinco bloques de 20
ensayos de los que consta la tarea.
En segundo lugar, se realizaron dos ANOVA de un factor para estudiar la
influencia del tipo de sustancia consumida (cocana, herona, herona/coca-
na o alcohol) en el rendimiento en la GT. Se utilizaron, como variables
dependientes, las puntuaciones totales de los pacientes en la GT y las pun-
tuaciones de los ltimos 50 ensayos. Los resultados mostraron que no exist-
an diferencias significativas entre los grupos de consumidores de distintas
drogas en su rendimiento en la tarea, ni en el total de los 100 ensayos
F(5,97) = 0,298, p = 0,827 ni en los ltimos 50 ensayos F(5,97) = 0,102,
p= 0,959 (Tabla II).
Finalmente, se realizaron dos anlisis de regresin jerrquica mltiple de
acuerdo con el mtodo de inclusin por pasos, para estudiar la influencia de
Figura 1. Medias de ejecucin de la muestra (106 sujetos) en los cinco
bloques de 20 ensayos de la gambling task.
Figura 2. Frecuencia de pacientes clasificados en los grupos de deterioro
y no deterioro, de acuerdo con el criterio del grupo de Iowa.
Figura 3. Medias de ejecucin de los pacientes incluidos en los grupos
de deterioro (81 pacientes) y no deterioro (25 pacientes) en los cinco blo-
ques de 20 ensayos de la GT.
Bloques de ensayos
A. VERDEJO, ET AL
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distintas variables demogrficas y clnicas sobre el rendimiento en los dos
ndices principales de la GT. Para cada una de las variables predictoras se
adopt como criterio de entrada en el modelo de regresin una probabilidad
de F 0,05, y como criterio de salida una probabilidad de F 0,1. Se inclu-
yeron como variables predictoras, en un primer bloque, la edad y los aos
de escolaridad de los pacientes; en un segundo bloque, el tiempo de consu-
mo de la sustancia principal (en meses), y el tiempo de abstinencia de cual-
quier droga (en semanas). Como variables dependientes, se utilizaron las
puntuaciones de los pacientes en los ltimos 50 ensayos y en el total de los
100 ensayos de la tarea. En el primer anlisis de regresin por pasos, sobre
la puntuacin total de los 100 ensayos, no se obtuvieron relaciones sig-
nificativas entre las variables incluidas en el modelo de regresin (tiempo
de consumo y tiempo de abstinencia) y la puntuacin total de la tarea,
F(2,95) = 0,169, p = 0,845. En el segundo anlisis de regresin por pasos,
tampoco se obtuvieron relaciones significativas entre las variables incluidas
en el modelo (tiempo de consumo y tiempo de abstinencia) y la puntuacin
en los ltimos 50 ensayos, F(2,95) = 0,126, p = 0,881 (Tabla III).
DISCUSIN
Los principales objetivos del presente estudio eran:
1. Estudiar el rendimiento de una amplia muestra de PDD en
una tarea neuropsicolgica sensible a la existencia de altera-
ciones en los procesos de TD, en el marco de la hiptesis del
marcador somtico.
2. Analizar la influencia de variables de inters clnico, como
la principal sustancia de consumo, el tiempo de consumo y
el tiempo de abstinencia, sobre la ejecucin en la tarea.
Los resultados obtenidos indican la presencia de deterioros sig-
nificativos en los procesos de TD en una amplia proporcin de
los PDD que actualmente se integran en programas teraputicos
dirigidos a superar su adiccin. Asimismo, los resultados sugie-
ren que el rendimiento en la tarea de TD no se ve afectado sig-
nificativamente por variables de relevancia clnica, como el tipo
de sustancia consumida, la cronicidad del consumo o el tiempo
de abstinencia.
La existencia de alteraciones en los procesos de TD de una
alta proporcin de los PDD estudiados refuerza la validez de la
aplicacin de la hiptesis del marcador somtico al estudio de
las adicciones. Estas alteraciones parecen estar implicadas
directamente en uno de los aspectos definitorios de la drogadic-
cin en las personas: la incapacidad para abandonar el consu-
mo, a pesar de que las drogas pierden progresivamente su poder
reforzador y, por el contrario, se incrementan las consecuencias
negativas asociadas al consumo, incluidas la prdida de dinero,
empleo, lazos familiares o prestigio social.
De acuerdo con esta hiptesis, al deterioro de los procesos de
TD subyace una incapacidad de generar estados somticos que
alerten sobre la conveniencia o no de escoger determinados cur-
sos de accin en funcin de sus posibles consecuencias futuras
(miopa hacia el futuro) [1,2]. En el caso concreto de los PDD,
diversos estudios [9,10,24] han sealado la implicacin de un
doble mecanismo: por un lado, se produce una hiperactivacin
de las seales somticas relacionadas con la recompensa asocia-
da al consumo, y, por otro lado, una hipoactivacin o inhibicin
de las seales somticas relacionadas con las futuras consecuen-
cias adversas de ese consumo. Este doble mecanismo sera res-
ponsable de que los marcadores somticos que normalmente
guan los procesos de TD en un sentido adaptativo para la super-
vivencia del organismo sean incapaces de guiar la eleccin de
determinados cursos de accin en los sujetos drogodependientes.
Respecto al cerebro, varios estudios sugieren que este do-
ble mecanismo se asocia directamente al funcionamiento de
dos circuitos neurales: por una parte, el circuito de la amgdala
extendida y el estriado ventral, encargado de asignar valencia
emocional a estmulos relevantes para el organismo, realizara
una valoracin exagerada de las recompensas asociadas al con-
sumo; por otra parte, el circuito prefrontal VM, encargado de
integrar las seales somticas, sera incapaz de procesar las
seales somticas relacionadas con las consecuencias adversas
del consumo y propiciara as la conducta de bsqueda de dro-
ga. Goldstein y Volkow [25] han sintetizado esta propuesta en
un modelo explicativo del comportamiento adictivo que propo-
ne una alteracin:
1. En la atribucin de relevancia concedida a los estmulos aso-
ciados con la droga.
2. En la inhibicin cortical de los cursos de accin desadapta-
tivos para el organismo.
Estudios recientes sugieren que la activacin somtica asociada a
los estmulos relacionados con la droga atribucin de relevancia
en el modelo de Goldstein y Volkow podra producirse de mane-
ra automtica y previa a un procesamiento cortical, lo que contri-
buira a una mayor dificultad para su control [10].
Adems, datos preliminares de nuestro grupo de investiga-
cin sugieren que la activacin de estos marcadores somticos
no slo podra alterarse en situaciones relacionadas con el con-
sumo, sino tambin en relacin con un amplio espectro de est-
mulos motivacionalmente relevantes para la poblacin normal,
como el sexo, la familia y el deporte [26]. Los marcadores
somticos asociados a estos estmulos parecen inhibirse en los
sujetos drogodependientes, por lo que seran incapaces de
generar seales somticas suficientemente fuertes para influir
de manera adaptativa en los procesos de TD de estos sujetos
adictos.
Estos resultados tienen, asimismo, importantes implicacio-
nes para la prctica clnica en el contexto de las adicciones. La
presencia de deterioros en la TD de una alta proporcin de los
pacientes que actualmente participan en programas de trata-
miento constituye un factor hasta ahora inexplorado, que puede
tener una importante influencia en la incidencia de recadas.
Tabla III. Influencia del tiempo de consumo y el tiempo de abstinencia sobre los ndices de rendimiento de la gambling task.
Variables dependientes Variables excluidas Variables introducidas R
2
F p
GT-100
Edad Tiempo de consumo -0,009
0,004 0,169 0,845
Escolaridad Tiempo de abstinencia -0,060
GT-50
Edad Tiempo de consumo -0,040
0,003 0,126 0,881
Escolaridad Tiempo de abstinencia -0,033
TOMA DE DECISIONES EN DROGODEPENDIENTES
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Asimismo, el nfasis en los aspectos emocionales de los proce-
sos de TD medidos con la GT contrasta con el nfasis marcada-
mente cognitivo de los programas de intervencin que actual-
mente se aplican en el campo de las drogodependencias. Los
resultados de este estudio indican que existen problemas signi-
ficativos en los procesos de TD de estos pacientes, y que estos
problemas podran estar relacionados con alteraciones emocio-
nales, adems de con aspectos estrictamente cognitivos.
Por otro lado, los resultados del presente estudio indican
que la ejecucin en la GT no se ve influida significativamente
por el tipo de droga consumida, por la cronicidad de su consu-
mo ni por el tiempo transcurrido desde que se abandon dicho
consumo. A pesar de que algunos estudios han detectado rela-
ciones significativas entre estas variables y el rendimiento en la
GT y otras tareas similares [8,12,13], nuestros resultados son
congruentes con la mayora de los estudios neuropsicolgicos y
de neuroimagen que han utilizado esta tarea en poblacin dro-
godependiente y que han sugerido que la ejecucin en la GT no
guarda relacin con parmetros de cronicidad, tipo de sustancia
o tiempo de abstinencia [7,9,10,16]. En conjunto, estos resulta-
dos sugieren dos posibles explicaciones para el deterioro de los
procesos de TD en los pacientes adictos:
1. Podra tratarse de una alteracin o vulnerabilidad previa al
inicio del consumo.
2. Podra tratarse de un efecto dicotmico (todo o nada) de la
neurotoxicidad de las drogas, que ejercera un deterioro fun-
cional a partir de un determinado umbral.
En relacin con la primera hiptesis, diversos estudios han se-
alado la influencia de marcadores de vulnerabilidad gentica y
de trastornos de personalidad del espectro exteriorizante en el
desarrollo de procesos adictivos [27-29]. Un estudio reciente
[30] ha examinado el rendimiento de adolescentes con proble-
mas de conducta en la GT y ha demostrado que su rendimiento
en la tarea es significativamente ms pobre que el de los adoles-
centes normales, y muy similar al de los PDD adultos. Asimis-
mo, se han realizado estudios de imagen cerebral que han usado
radioligandos especficos de los receptores dopaminrgicos
postsinpticos para estudiar su respuesta a la administracin de
frmacos agonistas de accin similar a la cocana. Estos estu-
dios han demostrado que la respuesta subjetiva al metilfenidato
en los adolescentes difiere en funcin de la concentracin basal
de receptores dopaminrgicos, y los adolescentes con concen-
traciones basales ms bajas eran los que experimentaban una
sensacin ms placentera [31-33]. Los estudios del grupo de
Iowa [7,9,10] tambin han propuesto la existencia de alteracio-
nes previas del circuito prefrontal VM como un rasgo fenotpico
implicado en el desarrollo de las adicciones. En conjunto, estos
estudios sugieren la existencia de una vulnerabilidad premrbi-
da relacionada con alteraciones de los circuitos monoaminrgi-
cos frontoestriatales, que podra asociarse tanto a trastornos de
conducta del espectro exteriorizante (trastorno de conducta,
trastorno de atencin y dficit de hiperactividad), como al dete-
rioro de los procesos de TD caractersticos de los PDD.
Por otro lado, la posibilidad de un efecto dicotmico (todo o
nada) de la toxicidad de las sustancias sobre los procesos de TD
es congruente con la evidencia de que, tanto el consumo recrea-
tivo como el consumo crnico de diversas drogas puede provo-
car alteraciones perdurables de los sistemas monoaminrgicos.
Las alteraciones de estos sistemas son en gran medida responsa-
bles de los sntomas de retirada y abstinencia de la droga, y pro-
bablemente estn implicados en el fenmeno del craving [25].
Varios estudios que han manipulado los niveles de dopamina y
serotonina, reduciendo la disponibilidad de ambos neurotrans-
misores en sujetos sanos, han demostrado decrementos signifi-
cativos en su rendimiento en la GT y otras tareas similares
[12,34]. Por tanto, es plausible que los efectos del consumo de
drogas sobre las vas de proyeccin monoaminrgica puedan
ejercer un efecto neurotxico perdurable a partir de un determi-
nado umbral de consumo, y afectar as al funcionamiento de los
procesos de TD de los sujetos adictos.
En resumen, nuestros resultados indican que una amplia
proporcin de PDD en proceso de deshabituacin presentan
alteraciones neuropsicolgicas en la TD. Estas alteraciones son
relativamente estables, ya que no resultan influidas significati-
vamente por la abstinencia; por tanto, constituyen un importan-
te factor a considerar en las intervenciones teraputicas que
actualmente se aplican en el rea de las drogodependencias.
Estas alteraciones tampoco se relacionan con el tipo de sustan-
cia consumida ni con la cronicidad de este consumo, por lo que
podra tratarse de un deterioro premrbido, o bien de un efecto
neurotxico ejercido por las drogas a partir de un determinado
umbral, cuestin todava sin resolver. Futuras investigaciones
debern intentar abordar sta y otras cuestiones, como la
influencia de las seales somticas automticas asociadas al
consumo en las recadas o el papel de los distintos circuitos
neuroqumicos y reas cerebrales en el desarrollo de los proce-
sos adictivos.
BIBLIOGRAFA
1. Damasio AR. Descartes error: emotion, reason, and the human brain.
New York: Grosset/Putnam; 1994.
2. Bechara A, Damasio H, Damasio AR. Emotion, decision-making and
the orbitofrontal cortex. Cereb Cortex 2000; 10: 295-307.
3. Bechara A, Damasio H, Damasio AR, Anderson SW. Insensitivity to
future consequences following damage to human prefrontal cortex.
Cognition 1994; 50: 7-15.
4. Bechara A, Tranel D, Damasio H. Characterization of the decision-
making deficit of patients with ventromedial prefrontal cortex lesions.
Brain 2000; 123: 2189-202.
5. Bechara A, Tranel D, Damasio H, Damasio AR. Failure to respond
autonomically to anticipated future outcomes following damage to pre-
frontal cortex. Cereb Cortex 1996; 6: 215-25.
6. Manes F, Sahakian B, Clark L, Rogers R, Antoun N, Aitken M, et al.
Decision-making processes following damage to the prefrontal cortex.
Brain 2002; 125: 624-39.
7. Bechara A, Dolan S, Denburg N, Hindes A, Anderson SW, Nathan PE.
Decision-making deficits, linked to a dysfunctional ventromedial pre-
frontal cortex, revealed in alcohol and stimulant abusers. Neuropsy-
chologia 2001; 39: 376-89.
8. Bartzokis G, Lu PH, Beckson M, Rapoport R, Grant S, Wiseman EJ, et
al. Abstinence from cocaine reduces high-risk responses on a Gam-
bling Task. Neuropsychopharmacology 2000; 22: 102-3.
9. Bechara A, Damasio H. Decision-making and addiction (part I):
impaired activation of somatic states in substance dependent individu-
als when pondering decisions with negative future consequences. Neu-
ropsychologia 2002; 40: 1675-89.
10. Bechara A, Dolan S, Hindes A. Decision-making and addiction (part
II): myopia for the future or hypersensitivity to reward? Neuropsy-
chologia 2002; 40: 1690-705.
11. Grant S, Conttoreggi C, London ED. Drug abusers show impaired per-
formance in a laboratory test of decision-making. Neuropsychologia
2000; 38: 1180-7.
12. Rogers RD, Everitt BJ, Baldacchino A, Blackshaw AJ, Swainson R,
Wynne K, et al. Dissociable deficits in the decision-making cognition
of chronic amphetamine abusers, opiate abusers, patients with focal
A. VERDEJO, ET AL
REV NEUROL 2004; 38 (7): 601-606 606
damage to prefrontal cortex, and tryptophan-depleted normal volun-
teers: evidence for monoaminergic mechanisms. Neuropsychopharma-
cology 1999; 20: 322-39.
13. Bolla KI, Eldreth DA, London ED, Kiehl KA, Mouraditis M, Contoreggi
C, et al. Orbitofrontal cortex dysfunction in abstinent cocaine abusers per-
forming a decision-making task. Neuroimage 2003; 19: 1085-94.
14. Paulus MP, Hozack NE, Zauscher BE, Frank L, Brown GG, Braff DL,
et al. Behavioral and functional neuroimaging evidence for prefrontal
dysfunction in methamphetamine-dependent subjects. Neuropsy-
chopharmacology 2002; 26: 53-62.
15. Cowan RL, Lyoo IK, Sung SO, Ahn KH, Kim MJ, Hwang J, et al.
Reduced cortical grey matter density in human MDMA (Ecstasy) users:
a voxel-based morphometry study. Drug Alcohol Dep 2003; 72: 225-35.
16. Franklin TR, Acton PD, Maldjian JA, Gray JD, Croft JR, Dackis CA,
et al. Decreased gray matter concentration in the insular, orbitofrontal,
cingulate, and temporal cortices of cocaine patients. Biol Psychiatry
2002; 51: 134-42.
17. Adinoff B, Devous MD, Best SM, George MS, Alexander D, Payne K.
Limbic responsiveness to procaine in cocaine-addicted subjects. Am J
Psychiatry 2001; 158: 390-8.
18. Daglish MRC, Weinstein A, Malizia AL, Wilson S, Melichar JK, Brit-
ten S, et al. Changes in regional cerebral blood flow elicited by craving
memories in abstinent opiate-dependent subjects. Am J Psychiatry
2001; 158: 1680-6.
19. Grant S, London ED, Newlin DB, Villemagne VL, Liu X, Contoreggi
C, et al. Activation of memory circuits during cue-elicited cocaine
craving. Proc Natl Acad Sci U S A 1996; 93: 12040-5.
20. Sell LA, Morris JS, Bearn J, Frackowiak RSJ, Friston KJ, Dolan RJ.
Neural responses associated with cue evoked emotional states and
heroin in opiate addicts. Drug Alcohol Dep 2000; 60: 207-16.
21. Verdejo-Garca A, Orozco C, Meersmans M, Aguilar de Arcos F,
Prez-Garca M. Impacto de la severidad del consumo de drogas de
abuso sobre distintos componentes de la funcin ejecutiva. Rev Neurol
[in process]
22. Verdejo-Garca A, Aguilar de Arcos F, Snchez-Barrera M, Prez-Gar-
ca M. Deterioro de los procesos de toma de decisiones en una muestra
de drogodependientes. In: Cerebro y Adicciones. Madrid: Mapfre;
2003; p: 421-34.
23. Monterosso J, Ehrman R, Napier K, OBrien CP, Childress AR. Three
decision-making tasks in cocaine-dependent patients: do they measure
the same construct? Addiction 2001; 96: 1825-37.
24. Jentsch JD, Taylor JR. Impulsivity resulting from frontostriatal dys-
function in drug abuse: implication for the control of behavior by
reward-related stimuli. Psychopharmacology 1999; 146: 373-90.
25. Goldstein RZ, Volkow ND. Drug addiction and its underlying neurobi-
ological basis: neuroimaging evidence for the involvement of the
frontal cortex. Am J Psychiatry 2002; 159: 1642-52.
26. Verdejo-Garca A, Snchez-Barrera M, Aguilar de Arcos F, Prez-Gar-
ca M. Relation between a decision-making instrument and a measure of
the experience of emotions in substance abusers. Addiction [in process].
27. Armstrong TD, Costello EJ. Community studies on adolescent sub-
stance use, abuse, or dependence and psychiatric comorbidity. J Con-
sult Clin Psychol 2002; 6: 1224-39.
28. Flory K, Lynam DR. The relation between attention deficit hyperactiv-
ity disorder and substance abuse: What role does conduct disorder
play? Clin Child Fam Psychol Rev 2003; 6: 1-14.
29. Modestin J, Matutat B, Wrmle O. Antecedents of opioid dependence
and personality disorder: attention deficit/hyperactivity disorder and
conduct disorder. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2001; 251: 42-7.
30. Ernst M, Grant SJ, London ED, Kimes AS, Spurgeon L. Decision-
making in adolescents with behavior disorders and adults with sub-
stance abuse. Am J Psychiatry 2003; 160: 33-40.
31. Volkow ND, Wang G-J, Fowler JS, Logan J, Franceschi D, Maynard L,
et al. Relationship between blockade of dopamine transporters by oral
methylphenidate and the increases in extracellular dopamine: thera-
peutic implications. Synapse 2002; 43: 181-7.
32. Volkow ND, Wang GJ, Fowler JS, Logan J, Gatley SJ, Gifford A, et al.
Prediction of reinforcing effects to psychostimulants in humans by brain
dopamine D
2
receptors levels. Am J Psychiatry 1999; 156: 1440-3.
33. Volkow ND, Wang GJ, Fowler JS, Logan J, Gatley J, Wong C, et al.
Reinforcing effects of psychoestimulants in humans are associated
with increases in brain dopamine and occupancy of D
2
receptors. J
Pharmacol Exp Ther 1999; 291: 409-15.
34. Bechara A, Damasio H, Damasio AR. Manipulation of dopamine and
serotonin causes differential effects on covert and overt decision-mak-
ing. Abstr Soc Neurosci 2001; 27: 126.
ALTERACIONES DE LOS PROCESOS DE TOMA
DE DECISIONES VINCULADOS AL CRTEX PREFRONTAL
VENTROMEDIAL EN PACIENTES DROGODEPENDIENTES
Resumen. Introduccin. La hiptesis del marcador somtico propo-
ne que existen seales corporales que guan los procesos de toma de
decisiones en un sentido adaptativo para el organismo. El procesa-
miento de estas seales se asocia al funcionamiento del crtex pre-
frontal ventromedial. La influencia de estos marcadores somticos
en la toma de decisiones se ha medido mediante la gambling task
(GT). Varios estudios realizados con la GT en drogodependientes
han mostrado un deterioro de los procesos de toma de decisiones de
estos pacientes. Objetivo. Examinar el rendimiento de una muestra
espaola de drogodependientes en la GT y analizar la influencia de
variables de inters clnico tipo de sustancia, tiempo de consumo y
abstinencia sobre el rendimiento en la tarea. Pacientes y mtodos.
Participaron 106 pacientes drogodependientes en fase de deshabi-
tuacin. Se administr una versin computarizada de la GT en una
nica sesin individual. Se realizaron anlisis descriptivos para
examinar la ejecucin de los pacientes en la tarea y anlisis de
regresin mltiple para estudiar la influencia de las variables clni-
cas sobre el rendimiento en la GT. Resultados. El 76,4% de los
pacientes de la muestra presentaba deterioro en los procesos de
toma de decisiones medidos con la GT. Ninguna de las variables
examinadas se relacionaba significativamente con el rendimiento en
la GT. Conclusiones. Estos resultados sugieren la existencia de alte-
raciones en los procesos de toma de decisiones de los pacientes dro-
godependientes, que pueden relacionarse con alteraciones premr-
bidas, o bien con el efecto neurotxico de las drogas, en el funciona-
miento del crtex ventromedial. [REV NEUROL 2004; 38: 601-6]
Palabras clave. Alteraciones neuropsicolgicas. Crtex ventrome-
dial. Drogodependencias. Gambling task. Marcadores somticos.
Toma de decisiones.
ALTERAES DOS PROCESSOS DE TOMADA
DE DECISES VINCULADAS AO CRTEX PR-FRONTAL
VENTROMEDIAL EM DOENTES TOXICODEPENDENTES
Resumo. Introduo. A hiptese do marcador somtico prope que
sinais corporais conduzem os processos de tomada de decises
num sentido adaptativo para o organismo. O processamento destes
sinais associa-se ao funcionamento do crtex pr-frontal ventro-
medial. A influncia destes marcadores somticos na tomada de
decises foi medida pela gambling task (GT). Diversos estudos
realizados com a GT em toxicodependentes mostraram uma dete-
riorao dos processos de tomada de decises destes doentes.
Objectivo. Examinar o rendimento duma amostra espanhola de
toxicodependentes na GT e analisar a influncia de variveis de
interesse clnico: tipo de substncia, tempo de consumo e absti-
nncia no rendimento da tarefa. Doentes e mtodos. Participaram
106 doentes toxicodependentes em fase de desabituao. Efec-
tuou-se uma verso computorizada da GT numa nica sesso indi-
vidual. Realizaram-se anlises descritivos para examinar a execu-
o de doentes na tarefa e anlises de regresso mltipla para
estudar a influncia das variveis clnicas sobre o rendimento na
GT. Resultados. 76,4% dos doentes da amostra apresentavam
deteriorao dos processos de tomada de decises medidos com a
GT. Nenhuma das variveis examinadas se relacionava significati-
vamente com o rendimento na GT. Concluses. Estes resultados
sugerem a existncia de alteraes nos processos de tomada de
decises de doentes toxicodependentes, que podem relacionar-se
com alteraes pr-mrbidas, e tambm com o efeito neurotxico
das drogas de abuso, no funcionamento do crtex ventromedial.
[REV NEUROL 2004; 38: 601-6]
Palavras chave. Alteraes neuropsicolgicas. Crtex ventrome-
dial. Gambling task. Marcadores somticos. Tomada de decises.
Toxicodependncias.