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ANAMNESIS
I. DATOS DE IDENTIFICACIN

Nombres
Apellido Paterno
Apellido Materno
Fecha de nacimiento
Lugar
Edad aos meses
Domicilio
Escolaridad: Cursando
Telfono
Procedencia
Fecha de Ingreso
Fecha de Informe

II. DATOS FAMILIARES

Nombre Parentesco Edad Est. Civil Escolaridad Ocupacin Previsin Ingresos








Observaciones:





III. HISTORIA EDUCACIONAL

- Edad ingreso al jardn:
- Actitud frente a la escuela:

Establecimiento Curso Ao Edad







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IV. ANTECEDENTES EVOLUTIVOS
Pre-natales (embarazo)
Alimentacin artificial
Alimentacin mixta
Hijo deseado


Enfermedades Infecciosas
Control Esfnteres (edad)
Exposicin a rayos
Control mdico Anal diurna
Rubeola Anal nocturno
Ingestin frmacos Vesical diurno
Placenta previa Vesical nocturno
Intento de aborto Enuresis diurna
Sntomas de aborto Enuresis nocturna
Met. Anticonceptivos Enuresis ocasional
Intoxicamiento Encopresis
Desnutricin materna
Cadas Observaciones:
Trast. Emocionales
Duracin del embarazo
Ingestin de alcohol
Ingestin de tabaco
Desarrollo Psicomotor (edad)
Consumo de cocana
Consumo de marihuana Afirm la cabeza
Consumo de P.B.C Se sent con ayuda

Se sent solo(a)
Antec. Peri-natales (parto)
Se puso de pie
Camin
Prematuro Lenguaje (edad)
Post maduro Primeras palabras
Inducido Lenguaje conectado
Asfixia Alteraciones del habla (tartamudez)
Anoxia cerebral Articulaciones deficientes
Sufrimiento fetal Poco comunicativo
Ruptura previa de la bolsa Comprensin del No
Incompatibilidad R.H
Frceps
Actividad Motora
Cesrea
Normal Hiperactivo
Malformacin al nacer Hipo activo
Anestesia Normal
Aspiracin lquido
Peso
Hbitos
Talla


Enuresis
Ant. Postnatales (hasta 3 meses)
Encopresis
Onicofagia
Ciantico
Ictericia
Sueo (actual)
Incubadora
Infeccin Normal
Imposibilidad en la Succin Inquieto
Convulsiones Temor nocturno
Alimentacin natural

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V. ANTECEDENTES MRBIDOS SIGNIFICATIVOS

Rubeola Encefalitis
Sarampin Convulsiones
Tos convulsiva Epilepsias
Paperas T.E.C
Varicela Cardiopatas
Otitis crnica TBC
Fiebres altas PC
Accidentes Sndromes
Hospitalizaciones Meningitis


VI. ANTECEDENTES MRBIDOS FAMILIARES

Epilepsia
Alcoholismo
Enfermedades Psiquitricas
Deficiencia mental
Sordera
Ceguera
Enfermedades venreas
TBC
Trastorno del aprendizaje


VII. ACTITUD DE LA FAMILIA FRENTE AL PROBLEMA DEL ALUMNO







VIII. RASGOS DE LA PERSONALIDAD

Sociable Autoritario
Tmido Amistoso
Nervioso Miedo al castigo
Dependiente Fobias
Obsesivo Tendencia a la crtica
Sensible Tendencia a mentir
Agresivo Tendencia al robo
Extravertido Rechazo a la escuela
Introvertido Conflictivo


Conductas extraas (explicar):







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IX. SINTOMATOLOGAS


Trastornos del sueo

Trastornos alimenticios

Insomnio Vmitos
Pesadillas Anorexia
Sonambulismo Bulimia
Terrores nocturnos Fobias alimentos especficos

X. ANTECEDENTES DE SALUD

Registro de vacunas
Enfermedades infecciosas
Problemas sensoriales
Enfermedades broncopulmonares
Enfermedades renales
Enfermedades cardacas
Enfermedades alrgicas

XI. ANTECEDENTES DE TIPO NEUROPSIQUITRICO

Epilepsia
Disfuncin cerebral mnima
Traumatismo encfalo-craneano

XII. HISTORIA FAMILIAR

A. Con respecto a los padres
Tiempo que pasan con los nios:




B. Con respecto a los hermanos

Preferencias
Agresividad
Peleas
Celos
Dominancia

Otros comentarios:





XIII. OBSERVACIONES (sobre informantes u otros)