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DATOS GENERALES
Nombre del paciente: ...
Fecha de Nacimiento... Edad ...
Servicio Fecha de ingreso... Hora . Persona de referencia
. Telf.
Procedencia: Admisin ! Emergencia ! "tro !
Forma de llegada: Amb#latorio ! Silla de r#edas ! $amilla !
Peso: Estat#ra: PA: F$: T%: .
F#ente de &nformacin: Paciente ! familiar'amigo ! "tro: