GUA DE HEMORRAGA DEL III

TRIMESTRE
Las hemorragias del tercer
trimestre complican el 3,8% de todos los
embarazos y constituyen una de las tres
primeras causas de mortalidad materna
en el mbito mundial. El sangrado
vaginal en el tercer trimestre se puede
dividir segn su etiologa en de causa
obst!trica y de causa no obst!trica.
Las primeras con "recuencia
ocasionan una p!rdida sangunea
abundante a consecuencia del gran "lu#o
uterino, por lo $ue es indispensable la
toma de decisiones acertadas para
preservar la vida de la madre y del "eto.
PLACENTA PREVIA
%onsiste en la inserci&n total o
parcial de la placenta en el segmento
in"erior uterino, por encima o muy cerca
del ori"icio cervical interno, pudiendo
ocluir este.
'i la placenta est insertada
normalmente, no se suele producir
desprendimiento durante el embarazo o
el parto. (or el contrario, si una parte de
la super"icie placentaria est
anormalmente implantada en el
segmento in"erior uterino, se puede
producir el )(( al separarse del te#ido
$ue "orma su base.
Epidemiologa
Es la primera causa de
hemorragia del tercer trimestre.
*ctualmente se considera la tercera
causa ms "recuente de trans"usi&n
durante la gestaci&n, parto y puerperio y
la segunda causa ms "recuente de
histerectoma obst!trica. La incidencia
real de placenta previa +((, en el parto
vara con la poblaci&n estudiada, los
m!todos diagn&sticos y las de"iniciones
utilizadas pero, en t!rminos generales,
es de -,.% +/01-, a -,2% +//23, de
todos los nacimientos.
En nulparas la incidencia es de
-,0%, en las grandes multparas la tasa
puede llegar a 1% y la tasa de recidiva
es de .% a 8%.
La placenta previa, supone un
0-% de las hemorragias del tercer
trimestre de la gestaci&n y conlleva una
elevada morbimortalidad materno4"etal.
Las mal"ormaciones cong!nitas y las
presentaciones an&malas se asocian
con "recuencia a ((, aun$ue estas
ltimas son ms bien la consecuencia y
no la causa de la ((. +5ose and
%hapman, /682,.
La probabilidad de presentar una
(( es cuatro veces mayor en las
pacientes con antecedente de cesrea y
el riesgo es mayor si el embarazo se
produce inmediatamente despu!s de
otro en $ue se practic& una cesrea
por$ue el segmento uterino no se
desarrolla en "orma apropiada y la
placenta, en situaci&n ba#a, no puede
ascender por el te#ido cicatricial +7ielsen
et al, /66-,.
(or otra parte, la probabilidad de
presentar una placenta ccreta es mayor
en pacientes con antecedentes de
cesrea y ((. El riesgo de placenta
ccreta es de 1% asociado a (( y tero
sin cicatriz uterina previa, 0.% con (( y
una cesrea anterior y .8% con 0 o ms
cesreas anteriores.
En estos casos aumenta
considerablemente la posibilidad $ue se
practi$ue una cesrea4histerectoma.
Etiologa y patogenia
La etiologa de la (( se
desconoce en la mayora de los casos.
'e han descrito algunos "actores
predisponentes y entidades clnicas
relacionadas con esta patologa $ue
suelen incluir traumatismo previo del
endometrio, del miometrio o de la
vascularizaci&n uterina.
Los "actores etiol&gicos ms
comunes son los $ue se enumeran a
continuaci&n
1. Edad materna avanzada: *umenta
de manera signi"icativa con cada grupo
de edad ms grande. Es de /8/1-- para
mu#eres de /6 a9os de edad o menos y
es de /8/-- para mu#eres de ms de 31
a9os.
2. !ltiparidad.
". Em#arazo m$ltiple: La placenta es
de mayor tama9o, lo $ue aumenta el
riesgo de $ue llegue a ser previa.
%. Anemia.
GUA DE HEMORRAGA DEL III
TRIMESTRE
&. Em#arazo' m!y 'eg!ido'.
(. Ce')rea re*iente: La incidencia "ue
de /.3% en las pacientes con una
cesrea previa y de 3..% en a$uellas
con 2 o ms cesreas. El riesgo
aumenta en "orma progresiva con la
paridad y el nmero de cesreas
previas.
+. Ci*atri*e' !terina': La incidencia
crece con el nmero de cesreas
previas, dado $ue la placenta, al no
poder anidar sobre la cicatriz, :busca;
asiento en otras regiones, llegando hasta
niveles ms ba#os de la cavidad uterina.
,. A#orto ind!*ido previo.
-. T!more' !terino'.
1.. Endometriti'.
11. Ante*edente de PP.
12. A/o'idad.
1". 0)#ito' ta#)1!i*o': 'e duplica el
riesgo +probablemente por$ue la
hipo<emia por mon&<ido de carbono
conlleva una hipertro"ia placentaria
compensadora,. =al vez relacionada, la
vascularizaci&n decidual de"ectuosa, el
posible resultado de cambios
in"lamatorios o at&picos, tiene $ue ver en
la aparici&n de (lacenta (revia.
1%. 2eto' ma'*!lino'.
1&. A!mento ine3pli*a#le de la'
*on*entra*ione' de 4etoprotena 5
'6ri*a materna en los estudios de
detecci&n tienen mayor riesgo de
(lacenta (revia. >utler et al +0--/,
publicaron $ue las mu#eres con placenta
previa $ue tambi!n tenan
concentraciones altas de ?'*@( A 0.-
?o? en la detecci&n a las /2 semanas
tenan mayor riesgo de hemorragia en el
embarazo avanzado y de parto
prematuro.
7A 1!6 p!ede de#er'e !na in'er*i8n
dema'iado #a9a del :!evo;
'ern todos los "actores $ue
impidan la implantaci&n del blastocisto
en la cavidad endometrial, por encima
del B%C o me#or dicho, de tres
centmetros por encima de este ori"icio,
$ue es donde se termina el segmento
in"erior. (ero en realidad hay $ue
distinguir tambi!n otra etiologa, $ue es
la llamada de la Dplacenta capsularE.
A< Etiologa primitiva: 'on los "actores
ms importantes, $ue determinan una
implantaci&n ba#a del huevo. F, a su vez,
son de dos clases
/, Altera*ione' org)ni*a' del
endometrio, sobre todo endometritis,
legrados anteriores, multiparidad,
tambi!n miomas, p&lipos o cicatrices.

0, Altera*ione' 4!n*ionale' del
endometrio: principalmente maduraci&n
irregular, en la segunda mitad del ciclo.
=< Etiologa 'e*!ndaria:
Es la placenta capsular. Este es
un mecanismo intraovular. El huevo se
implanta correctamente, pero el reparto
del corion liso y "rondoso, seguramente
por una mala direcci&n de la vescula
alantoides, se hace mal y la placenta, en
vez de insertarse en la decidua basal, lo
hace en la decidua capsular. Esta
anomala es "recuentemente abortiva,
pero, si el embarazo contina, da lugar,
a una placenta previa.
Goy da $ue se hacen muchas
ecogra"as, se ve $ue huevos de
implantaci&n ba#a hay muy numerosos,
muchos de los cuales se e<tienden al
crecer hacia arriba y no dan lugar a una
placenta previa. *l rev!s, otros bien
implantados ba#an su inserci&n hasta dar
lugar a una placenta previa. 7eHton ha
visto $ue a las /8 semanas tiene
placenta previa el 1,3 por /-- de todos
los embarazos, mientras $ue al t!rmino,
la proporci&n es mucho menor.
Cla'i4i*a*i8n
'egn la relaci&n de la placenta
y el ori"ico cervical interno se clasi"ican
en los siguientes tipos
>*l!'iva total ?Tipo I<: cuando el
ori"icio cervical interno est
completamente cubierto por la placenta.
GUA DE HEMORRAGA DEL III
TRIMESTRE
La "recuencia apro<imada es de 03%
3/,3%.
>*l!'iva Par*ial ?Tipo II<: cuando el
ori"ico cervical interno se halla cubierto
parcialmente por la placenta. La
"recuencia apro<imada es de 0-,2%
3/,3%.
arginal ?Tipo III<: cuando el borde de
la placenta est en el margen del ori"icio
cervical interno, pero no lo sobrepasa.
%on#untamente con la placenta de
inserci&n ba#a se observa en el 33%
1.,6% de los casos.
Pla*enta de in'er*i8n #a9a o lateral
?Tipo IV<: cuando la placenta est
implantada en el segmento in"erior
uterino de modo $ue el borde de la
placenta no llega al ori"icio cervical
interno pero se encuentra en estrecha
pro<imidad al mismo, con una posici&n lo
su"icientemente ba#a para ser palpada
por el dedo del e<aminador.
Las relaciones y de"iniciones
usadas para clasi"icar algunos casos de
(lacenta (revia dependen en gran medida
de la dilataci&n del cuello del tero en el
momento del e<amen. (or e#emplo, una
placenta con implantaci&n ba#a a los 0 cm
de dilataci&n $uiz se convierta en una
placenta previa parcial a los 8 cm de
dilataci&n por$ue el cuello uterino en
dilataci&n ha descubierto la placenta. (or
el contrario, una (lacenta (revia $ue
parece ser total antes de la dilataci&n
por$ue el cuello uterino se dilata ms all
del borde de la placenta.
La palpa*i8n digital para tratar
de veri4i*ar e'ta' rela*ione'
*am#iante' entre el #orde de la
pla*enta y el ori4i*io interno a medida
1!e 'e dilata el *!ello del $tero '!ele
provo*ar :emorragia grave.
2i'iopatologa de la :emorragia
La hemorragia es el signo
"undamental $ue domina el cuadro clnico
de la placenta previa. (ara e<plicar su
mecanismo e<isten distintas teoras
e*ani'mo de @a*1!emier: 'e
produce crecimiento arm&nico de la
placenta y del tero hasta la semana 02,
08. )espu!s el segmento in"erior crece
ms deprisa y "avorece el despegamiento
lo $ue origina la hemorragia en el
embarazo.
e*ani'mo de A*:roeder: Las
contracciones uterinas en el parto
traccionan del segmento in"erior hacia
arriba y empu#an al "eto hacia aba#o
despegando la placenta.
e*ani'mo de Pinard: E<plica las
hemorragias gestacionales y del parto. El
estiramiento de las membranas de la zona
de menor radio +ori"icio interno cervical,
como consecuencia de las contracciones
tira de la placenta y la desprenden.
e*ani'mo de =art:olomeB: E<plica la
hemorragia en los casos de placenta
previa central. La zona placentaria $ue
reviste el ori"icio interno es un rea
is$u!mica ya $ue no recibe vasos
deciduales. * este nivel disminuye la
presi&n sangunea, por lo $ue la sangre
tiende a dirigirse hacia esta zona y escapa
por la cara materna.
En el alumbramiento tambi!n
puede haber una hemorragia importante
producida por un doble mecanismo
Ce'prendimiento par*ial ante' de la
e3p!l'i8n en lo' *a'o' de pla*enta
o*l!'iva.
Atona !terina en la zona de
in'er*i8n de'p!6' de e3p!l'ada la
pla*enta y va'*!lariza*i8n an8mala.
A'pe*to' diagn8'ti*o'
El diagn&stico anteparto se
realiza por medio de la bs$ueda de
"actores de riesgo, sntomas clnicos y
mediante estudio ecosonogr"ico.
'iempre debe sospecharse
placenta previa o desprendimiento
prematuro de placenta en mu#eres con
hemorragia uterina durante la segunda
mitad del embarazo. La posibilidad de
placenta previa no debe desecharse sino
hasta $ue una valoraci&n ecogr"ica
apropiada descarte con claridad su
ausencia.
'e debe tomar en cuenta en la
anamnesis $ue La proporci&n mayor de
placenta previa se da en mu#eres de ms
de 3- a9os, aun cuando puede
presentarse en cual$uier edad.
GUA DE HEMORRAGA DEL III
TRIMESTRE
Cgualmente, el nmero de
presentaciones podlicas y de
situaciones transversas es mayor.
1. ani4e'ta*ione' *lni*a':
El principal sntoma de la
placenta previa es la hemorragia. Esta
hemorragia se anuncia ya durante el
embarazo, pero se hace ms grave y
ms intensa durante el parto.
La hemorragia genital se
caracteriza por ser indolora, con
e<pulsi&n de sangre l$uida, ro#a,
rutilante, con tendencia a "ormar
cogulos, discontinua $ue aparece en
"orma brusca e inesperada, la mayora
de las veces en reposo e incluso durante
el sue9o, suele ceder espontneamente,
pero por lo general, se repetir y con
mayor intensidad. (or lo general no
aparece sino hasta cerca del "inal del
segundo trimestre, o despu!s.
A< 0emorragia en el em#arazo: (uede
aparecer en el segundo trimestre de la
gestaci&n, lo cual ocurre en el 0- por
/-- de los casos. En un 3- por /-- la
hemorragia se de#a sentir en el tercer
trimestre, y s&lo en algo menos del /-
por /-- la hemorragia no aparece hasta
el parto. Las hemorragias del embarazo
se producen de manera aislada,
espordica. 'uelen ser al principio muy
cuantiosas, y son las $ue se llaman
hemorragias de alarma. (or lo comn no
aparecen hasta el octavo mes, y no se
acompa9an de contracciones uterinas.
*lgunas veces, sin embargo, pueden ser
muy abundantes.
El mecanismo de la hemorragia suele
ser di"erente en las placentas oclusivas y
en las no oclusivas. En las primeras
sangra por la zona de placenta $ue
$ueda en contacto con la luz del
conducto cervical, mientras $ue en las
no oclusivas, la distensi&n del segmento
in"erior provoca el despegamiento de las
membranas y es la causa de la
hemorragia.
=< 0emorragia en el parto: Lo ms
"recuente es $ue la hemorragia se
presente en el parto y en estos
momentos alcanza una intensidad
mucho mayor. Esta intensidad aumenta
con las contracciones y al avanzar la
dilataci&n. En las placentas oclusivas el
parto es imposible y la gravedad de la
hemorragia obliga a la inmediata
intervenci&n. En las placentas
marginales y en las inserciones ba#as, la
rotura de la bolsa a veces detiene la
hemorragia.
La hemorragia $ue ocurre en
etapas tardas y aun durante el traba#o
de parto se debe a la separaci&n de la
placenta de los te#idos adyacentes al
"ormarse el segmento in"erior uterino o al
iniciarse la dilataci&n del ori"icio cervical
interno, lo $ue produce sangrado de
origen materno.
(or lo general, el 31% de las
pacientes con (( presentan el primer
episodio de hemorragia genital antes de
la semana 3-, 33% entre las semanas
3- y 31, y 30% despu!s de la semana
32. El promedio de edad gestacional en
el $ue aparece el primer episodio de
hemorragia es de 06 semanas, no se
suele asociar con mortalidad materna y
se resuelve espontneamente en pocas
horas.
En general, mientras ms ba#a y
completa sea la implantaci&n de la
placenta, mucho antes ocurrir la
hemorragia.
E<iste una correlaci&n entre el
tipo de (( y el episodio inicial de
sangrado en las placentas previas
centro oclusivas y parcialmente
oclusivas, suele ocurrir en etapas
tempranas del embarazo +semana 31 o
menos,, mientras $ue en las placentas
marginales o de inserci&n ba#a, suele
ocurrir despu!s de la semana 32.
DAigno': La consecuencia "undamental
es la anemia materna $ue depende de la
cuanta de la hemorragia +la sangre es
de origen materna ya $ue prodece de
espacios intervellosos,.
E3plora*i8n 4'i*a:
4 E3plora*i8n general: E<istencia de
signos de anemia
I E3plora*i8n >#'t6tri*a: 5eleva un
tero blando e indoloro, al no e<istir
normalmente dinmica uterina.
GUA DE HEMORRAGA DEL III
TRIMESTRE
4 Esttica Fetal: Mediante las
maniobras de Leopold llama la
atenci&n la "alta de enca#amiento de la
cabeza "etal, $ue pelotea alta por encima
del estrecho superior por$ue la inserci&n
an&mala de la placenta impide el
enca#amiento de la cabeza "etal. La
cabeza est menos "i#a, pelotea ms. Lo
$ue se acompa9a en el /1% al 3-% de
los casos de presentaciones "etales
anormales e incluso se puede asociar
con prolapso del cord&n por inserci&n
an&mala o rotura prematura de
membranas. *l tacto se percibe como un
almohadillado "etal caracterstico y se
puede llegar a determinar si la placenta
es ba#a, marginal u oclusiva.
(ero el tacto s&lo se debe hacer
durante el parto y estando la mu#er en el
$uir&"ano, pues se corre el riesgo de
desencadenar una hemorragia mayor,
$ue obligar a veces a una inmediata
intervenci&n.
4A!'*!lta*i8n 2etal: La @%@ suele ser
normal y el su"rimiento "etal no se
produce hasta $ue la hemorragia es lo
su"icientemente grave como para causar
cho$ue hipovol!mico en la madre,
aun$ue si se produce alteraci&n de las
vellosidades coriales puede aumentar la
morbi4mortalidad "etal.
%uando e<ista ta$uicardia "etal
persistente, disminuci&n de la
variabilidad, ritmo sinusoidal o episodios
severos de bradicardia, se debe
sospechar p!rdida de sangre "etal. En
algunos casos se suelen producir
contracciones uterinas, asociadas con el
episodio de sangrado $ue puede
incrementar la tendencia a la
hemorragia.
%on "recuencia, la hemorragia
de la placenta previa no es s&lo materna
sino tambi!n "etal, lo cual puede
determinar su"rimiento "etal intratero y,
a veces, muerte.
D Ta*to vaginal : e't) *ontraindi*ada
en pa*iente' *on 'o'pe*:a de PP
por1!e el diagn8'ti*o a trav6' de la
e3plora*i8n p6lvi*a 'e p!ede :a*er en
meno' de !n ter*io de lo' *a'o'. (or
otra parte, aun$ue se e"ecte un e<amen
con m<ima precauci&n y suavidad, en /
de cada /2 e<ploraciones se produce
aumento de la hemorragia y en / de
cada 01 e<ploraciones se desarrolla un
cho$ue hipovol!mico adems de $ue
puede movilizar cotiledones y cogulos
"ormados e incrementar la hemorragia.
(or lo $ue no se realiza a no ser $ue
todo est! preparado para realizar una
cesrea de inmediato.
I La especuloscpia permite
comprobar el origen uterino de la
hemorragia y con"irmar o descartar otras
causas locales de hemorragia. 7o es
una prueba recomendada por todos los
autores debido a $ue con la presencia
de la hemorragia es a veces muy poco
claro y se corre, an ms $ue el tacto
peligro de desprender an ms la
placenta. )e hacerse, debe realizarse
con cuidado.
Gasta hace pocos a9os la
exploracin con doble previsin se
consideraba como la herramienta
principal para el diagn&stico de ((. (ara
realizarla se debe con"irmar previamente
la madurez "etal, la paciente se traslada
a $uir&"ano y una vez listo el personal y
el e$uipo necesario para realizar una
cesrea de emergencia, se procede a la
e<ploraci&n vaginal para determinar la
localizaci&n placentaria. 'i como
consecuencia del e<amen se produce
hemorragia vaginal se realiza una
cesrea de emergencia, si no se
produce hemorragia o no se corrobora el
diagn&stico de (( puede permitirse el
parto vaginal.
%on el advenimiento de la
ecosonogra"a la e<ploraci&n con doble
previsi&n est en desuso.
2. E*ogra4a: %onstituye el
procedimiento ideal para el diagn&stico
de ((. La ecosonogra"a tiene una
precisi&n diagn&stica superior a 61%J a
pesar de presentar algunas di"icultades
t!cnicas en el caso de presentaciones
ce"licas ba#as, placentas posteriores y
obesidad materna.
*pro<imadamente en el 8% de
los estudios ecosonogr"icos realizados
al comienzo del segundo trimestre se
evidencia $ue el cuello uterino est
cubierto por la placentaJ sin embargo,
61% de estos casos no culminarn en
GUA DE HEMORRAGA DEL III
TRIMESTRE
(( al t!rmino del embarazo. El
"undamento de esta :migraci&n; es la
elongaci&n del segmento in"erior uterino
desde una longitud de -,1 cm a las 0-
semanas, a ms de 1 cm al t!rmino del
embarazo, lo $ue produce el
desplazamiento superior y aparente de
la placenta en una distancia de 3 a 6 cm.
El concepto de migraci&n
placentaria ha sido puesto en duda y se
ha sugerido $ue la distorsi&n del cuello
uterino por la ve#iga sobredistendida es
la causa de este "en&meno. (ara llevar
al mnimo los errores en el diagn&stico,
es importante $ue todos los estudios en
busca de (( se hagan en primero con la
ve#iga llena y despu!s con este &rgano
vaco.
Este estudio puede hacerse
abdominal o transvaginal.
1< La e*ogra4a a#dominal: es todava
la ms usada. Ga "acilitado
enormemente la e<ploraci&n por su
"acilidad e inocuidad y ha permitido ver
un "en&meno muy curioso, y es $ue
solamente una "racci&n del /- al 3- por
/-- de los casos de placenta previa,
diagnosticados en el segundo trimestre,
llegan al parto, siendo placentas previas
clnicas, lo cual$uier decir $ue hay una
migraci&n de la inserci&n placentaria a lo
largo del embarazo.
(ara diagnosticar una placenta
previa por ecogra"a, es necesario
localizar lo primero en ori"icio interno del
tero. En los cortes longitudinales, se ve
bien el conducto cervical como una lnea
ecorre"ringente. Este dato permite ver si
la placenta es oclusivaJ si no lo es,
diagnosticamos placenta marginal
cuando el borde placentario llega al
ori"icio cervical interno, y placenta de
inserci&n ba#a, si est a 0 cm de
distancia. 'in embargo, la ecogra"a
permite ver $ue hay tambi!n una
migraci&n placentaria intraparto al
"ormarse el segmento in"erior en el
primer periodo, y ello hace $ue el
diagn&stico de"initivo de placenta previa,
y sus grados, no se deba hacer
clnicamente hasta $ue no haya 2 cm de
dilataci&n cervical.
2< La e*ogra4a tran'vaginal ha sido
muy til cuando, por razones t!cnicas, el
estudio transabdominal es impreciso.
Esta t!cnica tiene un valor
predictivo positivo similar al de la t!cnica
transabdominal, pero es ms preciso en
los casos de pacientes obesas y
presentaciones muy enca#adas. =iene la
desventa#a de $ue puede ocasionar un
sangrado importante, aun$ue con el uso
de transductores de 1 a 2,1 ?Gz, se
evita el contacto con el cuello uterino y
se minimiza el riesgo de hemorragia.
Btra alternativa es la evaluaci&n
del tero y cervi< a trav!s de la
ultrasonogra"a transperineal, el e<amen
se realiza con transductores conve<os o
sectoriales de 3,1 ?Gz ubicados
directamente en el perin! sobre los
labios menores. %on esta t!cnica se
visualiza en "orma precisa el ori"icio
cervical interno y el te#ido placentario,
con la venta#a de $ue no e<iste el peligro
de desencadenar o empeorar la
hemorragia genital. *dems, esta
t!cnica tiene un valor predictivo positivo
de 6-% y un valor predictivo negativo del
/--% para el diagn&stico de ((.
". Re'onan*ia magn6ti*a n!*lear: La
resonancia es un m!todo caro y $ue no
todas las clnicas poseen, pero da la
me#or imagen de la placenta previa y es
ms precisa si se compara con la
ecogra"a, incluso en casos de
implantaciones ba#as de placentas
posteriores. 'in embargo, es di"cil
poder disponer de este m!todo, aun en
un hospital bien dotado, para casos de
urgencia, como son casi siempre !stos,
adems del elevado costo.
Evol!*i8n
El parto de la placenta previa es
muy distinto del parto normal.
/. %on mucha "recuencia es prematuro,
lo $ue e<plica $ue las ci"ras de ?(7
sean mucho ms elevadas $ue en el
parto eut&cico.

0. La cabeza no se enca#a, por culpa de
la placenta $ue le $uita espacio, o si se
enca#a lo hace con di"icultad y
tardamente.
GUA DE HEMORRAGA DEL III
TRIMESTRE
3. *un$ue hay dinmica, !sta es d!bil
debido probablemente a $ue, no estando
inserta la placenta en su sitio normal, los
intercambios bio$umicos entre el "eto y
la madre se veri"ican peor.
.. La dilataci&n es ms di"cil, ya $ue la
inserci&n placentaria en el segmento
in"erior y el cuello di"iculta la dilataci&n.
Es "recuente tambi!n la rotura
prematura de la bolsa de las aguas en
los casos de placenta no oclusiva. Kna
vez salido el "eto, bien por va vaginal o
por cesrea, el mecanismo de
hemostasia del tero, es menos e"icaz
en el segmento in"erior $ue en el cuerpo,
donde la contracci&n uterina cohibe la
hemorragia del alumbramiento +ligaduras
vivientes de (inard,. Esto hace $ue una
vez salido el "eto, y la placenta, la
hemorragia del alumbramiento sea
tambi!n ms abundante. Esto, en una
mu#er ya anteriormente anemizada, es
una complicaci&n grave.
La evoluci&n es muy distinta
segn se trate de una placenta oclusiva
o no oclusiva. En el primer caso, el parto
es imposibleJ esto sucede en las
placentas previas centrales y laterales.
En cambio, en las placentas marginales
y, sobre todo, en las de inserci&n ba#a,
es posible el enca#amiento de la cabeza,
el cual determina, por compresi&n de la
placenta contra la pared del tero, una
hemostasia temporal, y el parto a veces
es posible.
Esto hace $ue en el tratamiento
la conducta sea totalmente di"erente en
las placentas oclusivas y en las no
oclusivas.
Pron8'ti*o
El pron&stico de la placenta
previa es malo para la madre y para el
hi#o. En primer lugar la prematuridad es
mayor. En segundo lugar hay una
dismaturidad. La mala nutrici&n, a trav!s
de una placenta mal insertada,
determina una insu"iciencia placentaria
y, por lo tanto, un crecimiento
intrauterino retardado +%C5,.
7o hay $ue olvidar tambi!n $ue
en la placenta previa, una parte de la
hemorragia es "etal.
(or lo comn es una proporci&n
muy pe$ue9a, pero $ue bastan para
anemizar gravemente y hasta producir la
muerte del "eto.
El pronstico materno tambi!n
es malo. Goy da, gracias al empleo ms
generoso de la cesrea, ha me#orado
bastante, pero aun as hay $ue tener en
cuenta (rimero, la cuanta de la
hemorragia, a veces muy abundante,
sobre todo cuando comienza pronto en
el embarazo y no podemos an
cesarear. Entonces hay $ue estar a
veces meses, con la mu#er encamada y
a "uerza de trans"usiones, hasta alcanzar
el momento en $ue se puede terminar la
gestaci&n.
La hemorragia diaria no es muy
grande, pero, como son muchos das, a
veces se establece una anemia cr&nica
grave. * esto hay $ue a9adir la anemia
aguda en el parto, aun$ue !ste sea por
cesrea, ya $ue a veces !sta es muy
laboriosa y sangrante. 7o digamos en
los casos en $ue $ueremos ensayar la
va vaginal. @inalmente hay $ue tener en
cuenta la morbilidad postoperatoria e
in"ecciosa. 7ada de e<tra9o tiene $ue
an hoy da las estadsticas de
mortalidad materna de un -,1 por /--,
no sean raras.
Criterio o#'t6tri*o y tratamiento
En el pasado, la resoluci&n de
los casos de (( por va vaginal se
asociaba con tasas de mortalidad
materna del /-% y tasas de mortalidad
perinatal cercanas al 3-%. En la
actualidad, con el mane#o e<pectante en
casos bien seleccionados y el uso liberal
de las cesreas, se ha observado un
descenso dramtico de la mortalidad
materna a valores menores de /% y de
la mortalidad perinatal hasta el /-%.
edida' generale':
El mane#o de la (( se basa en
tres "actores "undamentales
/. E'tado :emodin)mi*o de la madre
este depende de la intensidad y duraci&n
de la hemorragia.
0. Estado del "eto y la edad gestacional.
GUA DE HEMORRAGA DEL III
TRIMESTRE
3. La capacidad de la unidad de
cuidados intensivos neonatales para
mane#ar reci!n nacidos de alto riesgo.
=oda paciente con sangrado
tardo del segundo o tercer trimestre
debe ser inmediatamente evaluada en
un ambiente hospitalario, tomar una va
peri"!rica adecuada y realizar
hematologa y tipia#e. 'i e<iste
inestabilidad cardiovascular, est
indicada la reposici&n de sangre o
soluciones cristaloides.
'imultneamente se debe
determinar el bienestar "etal con un
monitoreo electr&nico con lo $ue se
puede establecer si hay contracciones
uterinas y la intensidad de las mismas.
Kna vez estabilizada la condici&n de la
madre y del "eto se debe realizar una
evaluaci&n ecosonogr"ica para
con"irmar el diagn&stico de ((.
Las medidas generales del
mane#o de la ((
/. Gospitalizaci&n.
0. 5eposo absoluto.
3. Bmitir e<ploraci&n vaginal.
.. ?antener una va endovenosa
permeable.
1. )eterminar gravedad de la hemorragia
segn el volumen de sangre perdida.
2. Cn"usi&n intravenosa de soluciones
cristaloides, en caso de inestabilidad
hemodinmica.
3. =rans"usi&n de concentrado globular o
sangre total, si las condiciones de la
paciente lo re$uieren.
8. (resi&n venosa central, en los casos
de cho$ue hipovol!mico donde los
signos vitales y la determinaci&n de los
valores de hemoglobina no son
con"iables, especialmente en presencia
de oliguria.
6. ?onitorizaci&n de la "recuencia
cardaca "etal y actividad uterina.
/-. Laboratorio hematologa, tipia#e,
urea, creatinina, glicemia, electrolitos y
per"il de coagulaci&n.
//. Evaluaci&n ecosonogr"ica.
Cond!*ta d!rante la ge'ta*i8n: Kna
vez con"irmado el diagn&stico, se debe
establecer si la paciente es candidata
para el mane#o e<pectante, con el
ob#etivo de reducir la elevada morbi4
mortalidad perinatal asociada con el
parto pret!rmino. 'i el embarazo es L de
3. semanas, se deben administrar
inductores de madurez pulmonar y
agentes tocolticos por$ue la incidencia
de parto pret!rmino es mayor en
embarazadas con ((.
* pesar de $ue el tratamiento
intrahospitalario produce me#ores
resultados perinatales $ue el
e<trahospitalario los costos son mucho
mayores, por lo $ue se han establecido
una serie de criterios para poder
implementar un tratamiento ambulatorio.
/. (acientes ingresadas para
observaci&n $ue permanecen 30 horas
sin presentar hemorragia.
0. Gematocrito estable de 31% o mayor
en controles seriados.
3. ?onitoreo "etal no estresante reactivo
al momento del alta.
.. %ondiciones para el reposo en cama
en el domicilio de la paciente.
1. %onocimiento de la paciente y sus
"amiliares de las complicaciones
potenciales de la situaci&n.
2. 'eguimiento semanal hasta el
nacimiento, incluyendo determinaciones
seriadas de hemoglobina y estudios
ultrasonogr"icos regulares.
3. E<istencia de un servicio de
ambulancias permanente, disponible
tele"&nicamente las 0. horas del da
para trasladar a la paciente del domicilio
al hospital.
Entre las medidas $ue se deben
de tomar en cuenta en las pacientes con
tratamiento e<pectante, el reposo en
cama es esencial, s&lo se puede
levantar para ir al ba9o cuando se
mantenga asintomtica por varios das.
)ebido al riesgo $ue supone cual$uier
manipulaci&n vaginal, el coito, las
duchas y los &vulos vaginales estn
contraindicados.
*lgunos autores han recomendado el
cercla#e cervical en caso de (( por$ue
limita el desarrollo del segmento in"erior
uterino, $ue se produce al avanzar la
gestaci&n, con lo $ue se disminuye la
GUA DE HEMORRAGA DEL III
TRIMESTRE
posibilidad de traba#o de parto
pret!rmino.
Cond!*ta d!rante el parto: El m!todo
ideal para culminar el mane#o e<pectante
de pacientes con (( es la cesrea
electiva por$ue los reci!n nacidos tienen
menor incidencia de anemia y di"icultad
respiratoria pero esta no est e<enta de
complicaciones, la mayor de todas ellas
es el caer con la incisi&n uterina en
plena inserci&n placentaria por lo $ue se
debe escoger con gran cuidado la
incisi&n uterina. (ara ello se debe
valorar ecogr"icamente la situaci&n de
la placenta, si la placenta se e<tiende en
sentido anterior por arriba de la re"le<i&n
vesical o si el segmento uterino in"erior
no se ha "ormado adecuadamente, una
incisi&n segmentaria transversa estar
contraindicada puede $ue sea necesaria
una incisi&n longitudinal o clsica. 'i hay
mucho segmento in"erior "ormado, esto
no tiene mayor inconvenienteJ pero lo
malo es $ue en la placenta previa se
"orma mal el segmento y hay $ue
intervenir con muy poco segmento
"ormado. Entonces no $ueda ms
remedio $ue hacer una cesrea clsica
con todos sus peligros e inconvenientes.
%laro es $ue hay placentas centrales,
$ue se e<tienden poco por la cara
anterior y otras $ue son laterales o
marginales de la cara posterior. (or eso,
un diagn&stico ecogr"ico correcto
"acilita mucho la intervenci&n
La va vaginal es adecuada en
caso de (( marginales o de inserci&n
ba#a con 2 cm de dilataci&n con &bito
"etal intrauterino, mal"ormaci&n "etal
mayor, "eto pret!rmino o traba#o de parto
avanzado con enca#amiento de la
cabeza "etal y condiciones tanto por
parte del "eto como del canal del parto
"avorables y por ultimo buena dinmica
uterina.
Importante
La pla*enta previa o*l!'iva es
indicaci&n de cesrea cuando haya
madurez pulmonar "etal.
%uando es pla*enta previa marginal,
$ue no sangre, la actitud a seguir ms
recomendable es de#ar evolucionar el
parto espontneamente.
En *a'o de 4eto pret6rmino , la actitud
ser e<pectante. 'e ingresar a la
paciente, pautndose corticoides para la
madurez pulmonar "etal y, si tiene
contracciones y el sangrado no es
importante, se pueden administrar
tocolticos. 7o obstante, si a pesar de
ser el "eto pret!rmino, la hemorragia es
muy abundante o hay signos de
su"rimiento "etal, se realizar una
cesrea urgente.
En lo' *a'o' de pla*enta previa
o*l!'iva par*ial $ue a"ecta menos de
un /- % del B%C y $ue la paciente est!
de parto, se provocar amniorre<is con
el "in de $ue, al descender la
presentaci&n, se cohiba la hemorragia.
'e puede intentar un parto vaginal. 'i se
detecta muerte "etal, debe intentarse un
parto vaginal, salvo en el caso de la
oclusiva total.
Compli*a*ione'
Entre las complicaciones ms
temidas se encuentra la placenta
ccreta, $ue se asocia con (( del 1% al
/1% de los casos y se debe a la poca
resistencia a la invasi&n tro"oblstica $ue
o"rece la delgada decidua del segmento
in"erior uterino. La incidencia puede
llegar a 21% en pacientes con mltiples
cesreas anteriores +?attheHs et al,
/662,.
Es "recuente la hemorragia
postparto, ya $ue en el segmento in"erior
es ms di"cil conseguir la hemostasia.
La principal causa de mortalidad
perinatal por (( es la prematuridad, $ue
ocurre en apro<imadamente 3-% de los
casos y aumenta mientras ms
temprano ocurra el primer episodio de
sangrado +%renshaH et al, /633,. Las
presentaciones "etales anormales se
presentan en 3-% de los casos de (( y
cuando la presentaci&n es ce"lica,
e<iste una incidencia de /1% de
variedades occipito4posteriores o
transversas.
7o e<isten mal"ormaciones
cong!nitas espec"icas asociadas a ((,
no obstante, el riesgo de anomalas es
dos a cuatro veces mayor en las
pacientes con (( +*rias, /66.,.
La (( es un "actor de riesgo
"undamental para la presencia de
hemorragia "eto4materna, lo $ue conlleva
GUA DE HEMORRAGA DEL III
TRIMESTRE
a una mayor probabilidad de anemia
"etal e isoinmunizaci&n 5h.
La restricci&n del crecimiento
intrauterino se puede asociar con (( del
3% al /6% de los casos +Lira et al,
/661,.
CEAPRENCIIENT> PREATER> CE
LA PLACENTA ?CPP< > A=REPTI>
PLACENTAE
El )(( consiste en la
separaci&n de la placenta de su zona de
inserci&n, de manera total o parcial,
despu!s de las 0- semanas de
gestaci&n y antes del nacimiento,
siempre $ue la inserci&n placentaria sea
normal.
'e presenta con una "recuencia de
-.10 a /.06%, tiene una tasa de mortalidad
perinatal de /1431%, y ocurre en el 146.3%
de los casos con antecedentes de )(( en
embarazo anterior, ci"ra $ue aumenta a
01% de casos con 0 embarazos previos
con )((.
Etiologa y 4a*tore' de rie'go:
*ctualmente no se considera un
accidente en el embarazo sino la
e<presi&n de una en"ermedad adyacente
debido a la relaci&n materno4"etal
patol&gica cr&nica. *un cuando se
desconoce su causa primaria, se asocia a
mltiples "actores, entre los ms comunes
se encuentran
M Gipertensi&n arterial cr&nica e GCE
M 5%CK severo
M %orioamnionitis
M @eto ?asculino
M Edad materna A 31 a9os
M %onsumo de cocana
M Gbito =ab$uico
M ?ultiparidad
M *ntecedentes de )((
M 5(? A 0.h
M )e"iciencias alimentarias
M @actores Nen!ticos
M )escompresi&n aguda de
polihidramnios
M Nestaci&n mltiple
M %ord&n umbilical corto
M =rombo"ilias
M ?ioma uterino
Cla'i4i*a*i8n: se han propuesto
varias clasi"icaciones sin embargo las ms
usadas son
Page ?1-&%< +de acuerdo a la presentaci&n
clnica y severidad, la clasi"ica en .
grados,
Nrado - casos asintomticos en los $ue el
diagnostico se realiza de "orma
retrospectiva
Nrado C metrorragia variable sin otros
sntomas
Nrado CC @eto vivo, dolor abdominal,
hemorragia oculta o variable, a"ectaci&n
"etal y menos "recuente %C), evoluciona
rpidamente al grado CCC.
Nrado CCC ?uerte "etal, con sintomatologa
aumentada y aumento de complicaciones.
GUA DE HEMORRAGA DEL III
TRIMESTRE
A:er ?1-+,< +de acuerdo al incremento de
morbilidad materna con relaci&n al grado
de )((,
Nrado C o Leve asintomticos, hematomas
retroplacentarios de /1-ml $ue no superan
los 1--ml
Nrado CC o ?oderada hemorragia, signos
de )((, "eto vivo
Nrado CCC o 'evera sntomas y
complicaciones aumentadas, muerte "etal.
2i'iopatologa: el
desprendimiento de la placenta se inicia
con una hemorragia en el interior de la
decidua basal, $ue lleva a la "ormaci&n de
un hematoma, el cual va a separar la
placenta del sistema vascular materno,
impidiendo la correcta o<igenaci&n y
nutrici&n del "eto.
La hemorragia es consecuencia de
alteraciones de las arteriolas de la decidua
basal.
El hematoma produce separaci&n,
compresi&n y posteriormente
degeneraci&n de la placenta subyacente
+por necrosis is$u!mica,. Este hematoma
puede ser Localizado o progresivo. 'i es
localizado hablamos de un proceso
autolimitado $ue produce muy poca
sintomatologa o casos completamente
asintomticos, los cuales se diagnostican
mediante evidencia del hematoma
postparto con el alumbramiento. 'i es
progresivo, el acumulo de sangre llega a
zonas de menor resistencia y puede
disecar toda la placenta por el plano
decidual. 'i continua su progreso puede
llegar a pasar a trav!s de las membranas
al l$uido amni&tico el cual se tornara
entonces de un color cereza o vinoso. 'i
persiste el progreso puede diseccionar
entre el corion y la decidua vera hasta el
B%E ocasionado grandes hemorragias.
(uede producir e<travasaci&n sangunea
hacia el miometrio y la super"icie
peritoneal debido a la compresi&n $ue
e#erce el hematoma, esto origina una
apople#a tero4placentaria conocida como
tero de %ouvelaire.
La a"ectaci&n "etal es directamente
proporcional con la super"icie de placenta
desprendida, es decir, cuanto mayor es la
super"icie desprendida mayor ser la
a"ectaci&n "etal, as se tiene $ con un
desprendimiento A 1-% hay una
importante a"ectaci&n $ue pone en riesgo
la viabilidad "etal.
ani4e'ta*ione' *lni*a':
La intensidad de la presentaci&n
de los sntomas suele tambi!n ser
proporcional al grado de desprendimiento.
La triada clnica clsica del )(( es
4Gemorragia genital +presente en 8-% de
los casos,, en /-% suele haber
hemorragia oculta, con "recuencia la
sangre es oscura, no coagulada, sin
embargo tambi!n puede presentarse ro#a
o con li$uido amni&tico vinoso.
4)olor abdominal presente en
apro<imadamente 2-% de los casos, se
debe a irritaci&n miometrial y
e<travasaci&n sangunea, es un dolor de
tipo lancinante, de aparici&n brusca, "uerte
intensidad, intermitente, de evoluci&n
variable, di"cil de di"erenciar de las
contracciones uterinas, generalmente
localizado en hipogastrio y regi&n
lumbosacra.
4Gipertona uterina est presente en el
1-% de los casos, y se caracteriza por la
rela#aci&n incompleta del tero.
GUA DE HEMORRAGA DEL III
TRIMESTRE
Ciagn8'ti*o: "undamentalmente
se basa en las mani"estaciones clnicas,
pero tambi!n pueden ser de gran ayuda la
monitorizaci&n "etal en la $ue se evidencia
una dinmica uterina irregular, con tono,
amplitud y "recuencia aumentados,
alteraciones de la @%@ como
desaceleraciones y ritmo sinusoidal. La
pulsio<imetria es til cuando las
membranas estn rotas. La ecogra"a es
til sobre todo para di"erenciarla de la
placenta previa, se pueden evidenciar en
ella imgenes iso e hiperecoicas +con
relaci&n a la placenta, $ue se
corresponden con hemorragia aguda, y
algunas imgenes hipoecoicas $ue se
corresponden con hematomas. Los
e<menes de laboratorio solicitados para
el diagn&stico y posterior seguimiento son
hemoglobina, hematocrito, pla$uetas,
tiempos de coagulaci&n +=( y =(=,,
"ibrin&geno, dimero ), rea y creatinina.
edida' Terap6!ti*a':
El tratamiento depender de la
presentaci&n de la patologa y el grado de
compromiso materno4"etal.
=ratamiento %onservador se emplea en
pacientes con )(( leve con "eto
pretermino, sin compromiso materno y
buena monitorizaci&n "etal, consiste en
M Gospitalizaci&n para
monitorizaci&n intensa
M 5eposo absoluto
M %ontrol de constantes vitales,
per"usi&n intravenosa adecuada,
dieta absoluta y control de
diuresis. B<igenoterapia si es
necesaria.
M %ardiotocograma continuo +o cada
84/0h si no hay alteraciones en los
previos,
M %ontrol ecogr"ico del hematoma
cada /040.h
M ?aduraci&n pulmonar con
glucocorticoides
M Oalorar la trans"usi&n de hemates.
=ratamiento *ctivo se emplea en
pacientes con gestaci&n a t!rmino con
)(( moderada a severa, compromiso "etal
o materno, consiste en
M =erminar con la gestaci&n
mediante parto vaginal si no hay
compromiso vital materno y el
cardiotocograma es satis"actorio,
no deben e<cederse las 1h de
=raba#o de parto.
M 5ealizar cesrea con control de
hemostasia rigurosa, es la medida
ms utilizada.
M 'i hay muerte "etal se debe inducir
parto vaginal e<cepto cuando hay
complicaciones maternas.
Rot!ra Eterina ?RE<
La rotura del tero gestante se
de"ine como una soluci&n de continuidad
patol&gica de la pared uterina, $ue se
mani"iesta por la presencia de una
brecha, situada con mayor "recuencia en
el segmento in"erior. (uede aparecer
como resultado de una lesi&n, anomala
pree<istente, o traumatismos, pero la
causa ms "recuente de rotura del tero
es la separaci&n de una cicatriz de
histerectoma por cesrea previa.
1.1 Epidemiologa
'egn la revista de Bbstetricia y
Ninecologa de Oenezuela, en un estudio
analtico epidemiol&gico y retrospectivo,
de 3. roturas uterinas sucedidas entre
/662 y 0--2 en .8.1.2 partos en el
Estado %arabobo. Las roturas uterinas
ocurrieron con una "recuencia de -,88
GUA DE HEMORRAGA DEL III
TRIMESTRE
por mil +/ cada / 033 partos,. En el
%uadro / resumimos las caractersticas
maternas. )estac& el grupo de edad 0-4
3. a9os con 38,0. % +/383.,, la paridad,
entre 043 18,80 % +0-8 3.,, la edad de
gestaci&n 00432 semanas .3,-2 % +/28
3.,, y control prenatal no hubo en 30,31
% +//8 3.,.
Ca!'a' de RE
Interven*i8n 1!ir$rgi*a 1!e
*omprende el miometrio: cesareas o
histerotoma, rotura uterina previamente
reparada, resecci&n cornual pro"unda de
oviducto intersticial, metroplastia.
Tra!mati'mo !terino *oin*idental:
aborto con instrumentaci&n +cucharilla,
sonda,, traumatismos penetrantes o no
+accidentes, arma blanca,, rotura
silenciosa durante un embarazo previo.
Anomala *ong6nita: embarazo en un
cuerno uterino $ue muestra desarrollo
insu"iciente.
Ante' del parto: contracciones
espontaneas, intensas y persistentes,
estimulaci&n del traba#o de parto con
B<it&cina o prostaglandinas, per"oraci&n
por cat!ter de presi&n uterina interna,
traumatismo e<terno, distensi&n uterina
e<cesiva.
C!rante el parto: parto di"cil con
"&rceps, e<tracci&n de nalgas, anomala
"etal $ue distiende el segmento in"erior,
presi&n uterina vigorosa durante el parto,
e<tracci&n manual di"cil de la placenta.
Ad1!irida: placenta increta o percreta,
neoplasias tro"oblastica gestacional,
adenomatosis.
Cla'i4i*a*i8n
La rotura uterina se puede
clasi"icar de acuerdo a su e<tensi&n, su
"orma de presentaci&n y antecedente
obst!trico.
Aeg$n '! e3ten'i8n 'e p!eden
*la'i4i*ar en:
Rot!ra *ompleta: cuando la lesi&n
abarca todo el espesor de la pared
uterina e involucra al peritoneo visceral.
5otura incompleta o dehiscencia
uterina cuando la lesi&n se e<tiende
s&lo al msculo uterino $uedando el
peritoneo intacto.
Aeg$n la 4orma de pre'enta*i8n 'e
p!ede *la'i4i*ar en:
Rot!ra e'pont)nea: surge con tero
indemne por distensi&n sostenida del
segmento in"erior, entre estas causas
tenemos pelvis estrecha, hidroce"alia,
situaci&n transversa y tumores
pelvianos.
Rot!ra tra!m)ti*a: se origina por
e"ecto de una violencia e<terna o por
procedimientos obst!tricos tales como
versiones internas y gran e<tracci&n
podlica, colocaci&n de "&rceps medio,
maniobra de Pristeller y e<tracci&n
manual de la placenta.
Aeg$n el ante*edente o#'t6tri*o 'e
p!ede *la'i4i*ar en:
Con ante*edente de *i*atriz !terina:
se presenta luego de cesrea,
miomectoma y correcciones de
mal"ormaciones uterinas.
Ain ante*edente de *i*atriz !terina:
la rotura ocurre en anomalas
placentarias como placenta ccreta y
mola invasora.
Ciagno'ti*o:
La 5K va precedida por signos y
sntomas $ue hacen pensar $ue en poco
tiempo va a ocurrir. El ms comn es el
su"rimiento "etal en el traba#o de parto y
le siguen en orden de "recuencia dolor
abdominal, hemorragia vaginal, "alta de
descenso de la presentaci&n, hipertona
uterina y alteraci&n del contorno uterino
+5odrguez et al, /686,.
GUA DE HEMORRAGA DEL III
TRIMESTRE
El dolor se inicia a nivel del
segmento uterino y se caracteriza
por$ue persiste entre contracciones, se
acenta con la palpaci&n y, en
ocasiones, se acompa9a de los signos
de >andl y de @rommel. La coe<istencia
de ambos signos se conoce como
sndrome de >andl4@rommel y asociados
con su"rimiento "etal agudo con"orman el
cuadro clnico de inminencia de rotura
uterina
*ntes del colapso circulatorio por
hemorragia, los sntomas y signos "sicos
pueden parecer raros, a menos $ue se
tenga en mente la posibilidad de una
rotura uterina. El hemoperitoneo de un
tero roto puede causar irritaci&n del
dia"ragma, con dolor re"erido a t&ra<,
$ue lleva al diagnostico de embolia
pulmonar o de l$uido amni&tico, en
lugar del de rotura uterina. (ocas
mu#eres e<perimentan cese de las
contracciones despu!s de la rotura
uterina. En su lugar, los cambios ms
"recuentes en la vigilancia "etal
electr&nica tienden a ser
desaceleraciones graves y sbitas de la
@%@ $ue pueden avanzar hasta
desaceleraciones tardas, bradicardia y
actividad cardiaca indetectable.
En una minora de las pacientes,
el cuadro clnico de 5K es id!ntica a la
del desprendimiento prematuro de
placenta normoinserta, sin embargo, en
la mayora hay poco dolor o
hipersensibilidad apreciables. El
trastorno suele hacerse notar por$ue hay
signos de su"rimiento "etal y, en
ocasiones, hipovolemia materna por
hemorragia oculta.
En algunos casos en los $ue la
presentaci&n "etal ha ingresado a la
pelvis durante el traba#o de parto, se
puede detectar perdida de la altura de la
presentaci&n por e<ploraci&n p!lvica. 'i
el "eto esta parcial o totalmente
e<pulsado del sitio de la 5K, tal vez sea
til la palpaci&n abdominal o vaginal
para identi"icar la presentaci&n, $ue se
habr ale#ado del plano de entrada de la
pelvis. * veces se puede sentir un tero
contrado y "irme al lado del "eto.
Tratamiento
'i se sospecha de 5K se debe
practicar una laparotoma para valorar la
severidad de la misma y decidir la
conducta. La histerorra"ia se usa en
pacientes #&venes, $ue deseen preservar
su "ertilidad, se encuentren hemo4
dinmicamente estables al momento de
la laparotoma y donde la reparaci&n sea
t!cnicamente. 'e ha se9alado una tasa
de rotura uterina recurrente de .% a
/-% en pacientes con histerorra"ia
previa, por lo $ue se recomienda la
cesrea electiva tan pronto se con"irme
madurez "etal. La histerectoma se
recomienda en pacientes a9osas, $ue
hayan completado el nmero deseado
de hi#os, cuando la rotura es muy amplia
y an"ractuosa o cuando se comprometa
el "uturo obst!trico.
R>TERA CE VAAA PREVIA
Va'a previa: %onstituye una
anomala en la $ue los vasos
sanguneos "etales de la placenta o del
cord&n umbilical cruzan la entrada hacia
el canal uterino, por deba#o del "eto.
(uede dar como resultado una inmediata
hemorragia "etal +sucede por el desgarre
de los vasos al dilatarse el cuello del
tero o por ruptura de membrana, o
hipo<ia "etal +al comprimirse los vasos
entre el "eto y las paredes del canal
uterino,.
Ca!'a':
Cnserci&n velamentosa del cord&n
umbilical Es una anomala anat&mica
donde los vasos umbilicales no estn
contenidos en el cord&n y atraviesan
libremente las membranas ovulares antes
de llegar a la placenta. 'i se localizan por
delante de la presentaci&n se llama vasa
previa.

2a*tore' de rie'go:

GUA DE HEMORRAGA DEL III
TRIMESTRE
(lacenta previa.
Embarazos mltiples.
(lacenta bilobulada o multilobulada.
(lacenta succenturiada.
(resencia de vasos aberrantes.
In*iden*ia: /80--- I 3--- partos, con
un promedio de mortandad "etal de hasta
61% si no se diagnostica antes del parto.
Antoma': (uede llegar a ser
asintomtica.
o ?etrorragia Es de aparici&n repentina
y sin dolor. Neneralmente ocurre cuando
se produce la ruptura espontnea de
membranas por laceraci&n de los vasos
umbilicales. La hemorragia es de origen
"etal por lo $ue puede haber su"rimiento y
muerte "etal. *un$ue no se presente
ruptura de los vasos puede ocurrir hipo<ia,
cuando la parte "etal $ue se presenta
comprime los vasos contra la pelvis
materna.
Ciagn8'ti*o: 'e comienza con la
historia clnica. 'e debe determinar los
sntomas de hemorragia genital y los
respectivos datos obst!tricos +@K5,
edad gestacional, ultima citologa y
resultados del mismoQ, El diagn&stico
generalmente se realiza postparto al
revisar los ane<os de un "eto muerto o
gravemente comprometido.
o 'ignos En los pocos casos de
sobrevida "etal, el diagn&stico clnico se
sospecha cuando e<iste una alteraci&n de
la @%@ despu!s de la rotura de las
membranas con placenta de inserci&n
normal o cuando por tacto vaginal se palpa
un vaso pulstil.
o (araclnicos %on"irmaci&n de la
presencia de componentes de sangre "etal
en el l$uido vaginal a trav!s de la
electro"or!sis de hemoglobina +mide los
di"erentes tipos de hemoglobina en
sangre,, el test de Pleihauer y el test de
desnaturalizaci&n alcalina. Btros m!todos
son la amnioscopia previa a la amniorre<is
y el estudio ecosonogr"ico $ue permite
visualizar el vaso sanguneo atravesando
las membranas ovulares cerca del ori"icio
cervical interno.
Electro"oresis de hemoglobina En los
adultos, estas mol!culas de hemoglobina
con"orman los siguientes porcenta#es de la
hemoglobina total
Gb * 61% a 68%
Gb *0 0% a 3%
Gb @ -.8% a 0%
Gb ' -% +asociado a anemia
drepanocitica,
Gb % -% +asociado a anemia
hemoltica,
En los beb!s y los ni9os, estas
mol!culas de hemoglobina con"orman
los siguientes porcenta#es de la
hemoglobina total
Gb @ +reci!n nacido, 1-% a 8-%
Gb @ +2 meses, 8%
Gb @ +de ms de 2 meses, /% a 0%

=est de Pleihauer Esta prueba se usa
para determinar si hay gl&bulos ro#os del
"eto en una mu#er embarazada con un
grupo sanguneo 5h negativo. 'e toma
una muestra de sangre materna y se trata
con un tamp&n acido +pG 3.3, $ue elimina
toda la hemoglobina presente en la
GUA DE HEMORRAGA DEL III
TRIMESTRE
muestra e<cepto la Gb@. Kna tinci&n
posterior espec"ica para hemoglobina
hace aparecer de color rosa a los gl&bulos
ro#os $ue contienen Gb@.
*mnioscopia ?ediante la amnioscopia
se trata de obtener una visualizaci&n
directa del l$uido amni&tico. 'e realiza
con un amnioscopio el cual se introduce
en el canal cervical $ue ha sido
previamente dilatado entre /.1 y 0.1 cm.
La amnioscopia se usa para detectar la
presencia de meconio en el l$uido
amni&tico mediante la observaci&n de su
color +verdoso claro u oscuro,. En muchos
casos la tinci&n por meconio del l$uido
puede indicar hipo<ia y, por tanto,
su"rimiento e incluso muerte "etal, pero
otras veces puede observarse en
embarazos normales. El color ro#o es
indicativo de hemorragia intraamni&tica,
"recuentemente secundaria a un
desprendimiento de placenta.
Tratamiento y pron8'ti*o: Kna vez
comprobado el diagn&stico se debe
proceder a realizar una cesrea, a
menos $ue el "eto est! muerto o el
cuello est! totalmente dilatado. El
pron&stico materno es e<celente por$ue
esta es la nica condici&n en la cual
e<iste una elevada tasa de mortalidad
"etal y ausencia de mortalidad materna.
La vasa previa con sangrado vaginal se
asocia con mortalidad "etal entre 31% y
/--% de los casos y la muerte "etal
secundaria a compresi&n del cord&n se
encuentra entre el 1-% y el 2-%.
R>TERA CEL AEN> ARFINAL
Aeno marginal: Es un grupo de
venas dilatadas y lagos venosos en la
peri"eria de la placenta, $ue secuestran
sangre venosa.
Etiopatogenia: El seno marginal se
puede romper durante el embarazo y,
con mayor "recuencia, durante el parto.
El mecanismo se relaciona a un e<ceso
de tensi&n vascular por estancamiento
del aparato venoso uterino y a una
degeneraci&n prematura de la placa
decidual, $ue al menor estiramiento de
las membranas ovulares ocasiona la
separaci&n del borde placentario y la
rotura del seno marginal.
Antoma': Neneralmente es
autolimitada y el embarazo prosigue a
t!rmino sin consecuencias.
o ?etrorragia vaginal )e moderada
intensidad, de sangre ro#a sin cogulos,
$ue ocurre durante el reposo o el sue9o y
$ue se puede detener en "orma
espontnea al "ormarse el cogulo $ue
obtura el desgarro. En algunos casos el
episodio se puede repetir con sangrado
ms abundante.
Ciagn8'ti*o: El diagn&stico de"initivo lo
dar la revisi&n posterior de la placenta,
el cual mostrara antiguos cogulos
adheridos al borde placentario, pero
puede suceder $ue no se encuentre
ninguna e<plicaci&n para la hemorragia
anteparto.
Pron8'ti*o y tratamiento:
Neneralmente no se a"ecta el estado
materno por lo $ue el tratamiento es
e<pectante y se basa en reposo absoluto
y mantenimiento del estado general de
la paciente. En el momento del parto se
realiza amniorre<is y trans"usi&n de
GUA DE HEMORRAGA DEL III
TRIMESTRE
hemoderivados en caso de ser
necesario.