ngela Patricia Len Hernndez, MD. Defnicin y contexto clnico El manejo adecuado de los lquidos y electrolitos es considerado en la actualidad un factor pronstico determinante en los recin nacidos crticamente enfermos y especialmente en prematuros de muy bajo peso al nacer (menores de 1.500g) o aquellos con patologas especcas como as!ia perinatal. "a presente gua est# enfocada en el manejo de lquidos y electrolitos (sodio y potasio) durante las dos primeras semanas de $ida. Es importante tener en cuenta algunas particularidades siolgicas propias del recin nacido a trmino y del prematuro para lograr una apro!imacin m#s acertada en los procesos de diagnstico seguimiento y tratamiento% Composicin y proporcin de lquido corporal total y de los espacios intra y extracelulares: al momento del nacimiento y dependiendo de la edad gestacional la composicin de agua corporal puede $ariar entre el &' al (0). Cambios en la proporcin de agua despus del nacimiento: en los neonatos a trmino se presenta una prdida del 5 al 10) durante los primeros siete das* en los prematuros del 10) al +0) en los primeros 10) a 1, das de $ida. Prdidas y ganancias insensibles: encontramos en diferentes te!tos descripciones de $alores apro!imados de prdidas y ganancias insensibles con amplios rangos* los cuales son e!trapolacin de e!perimentos siolgicos controlados que pueden o no acercarse a la realidad del paciente. En la pr#ctica clnica obser$amos gran $ariabilidad entre pacientes* incluso de pesos y edades gestacionales similares* determinados por el conjunto de m-ltiples factores% edad (despus de & a 10 das de $ida las prdidas por e$aporacin tienden a disminuir por la maduracin de la capa crnea)* temperatura y .umedad ambiental* tipo de incubadora y n-mero de $eces que se abre la incubadora para manipulacin del paciente* grado de calefaccin y .umidicacin de gases aportados por el $entilador u otros sistemas * estado metablico del paciente* etc. uncin renal% el gasto urinario puede ser mnimo durante las primeras +, .oras de $ida (incluso puede no presentarse diuresis)* en especial en los prematuros* y se $a estabili/ando luego de las ,' a &+ .oras de $ida* la tasa de ltracin glomerular est# disminuida (.aciendo difcil el manejo de cargas e!cesi$as de sodio y potasio* situacin que se $a normali/ando apro!imadamente a los dos a0os de edad. En el prematuro a partir de las ,' a &+ .oras de $ida cuando se inicia una fase poli-rica* la e!crecin de sodio aumenta en forma importante por su limitada capacidad de reabsorcin tubular. Pobre capacidad de concentracin de la orina especialmente en prematuros. !ecomendaciones diagnsticas in"asi"as y no in"asi"as 1eniendo en cuenta las limitaciones por las particularidades siolgicas en la e$aluacin del estado de .idratacin del recin nacido anali/aremos cada una de las .erramientas diagnsticas utili/adas% 2lnica "os signos de des.idratacin descritos para lactantes como fontanela deprimida* enoftalmos* sequedad de mucosas llanto sin lagrimas* etc.* pueden ser de utilidad en la e$aluacin del neonato a trmino* pero deniti$amente no son conables en la e$aluacin del estado de .idratacin de los prematuros. Esperar a su aparicin para .acer diagnstico puede retardar el tratamiento en forma importante y arriesgar al paciente a des.idrataciones y desequilibrio .idroelectroltico se$ero. "a misma limitacin tienen los signos clnicos de sobre .idratacin (taquicardia* edemas* .epatomegalia* etc). 3eso corporal 2on todas sus limitaciones* es una de las .erramientas fundamentales en la e$aluacin del estado de .idratacin* se recomienda .acerlo por lo menos una $e/ a da o con m#s frecuencia en los casos que se considere necesario. 4asto urinario 5e utilidad en recin nacidos a trmino* debe ser e$aluado con precaucin en prematuros* pues puede permanecer normal en presencia de des.idratacin o aumentado en ausencia de alteraciones del estado .idroelectroltico. 6nali/ar con precaucin en pacientes que reciban diurtico. 7e cuanticar# diuresis en todo paciente crtico* en aquellos que requieran terapia con lquidos endo$enosos o todo paciente que se considere de riesgo para alteraciones del equilibrio .idroelectroltico (ej. pacientes en fototerapia). 5ensidad urinaria 7u uso rutinario puede tener alguna utilidad en neonatos a trmino* pero con importantes limitaciones en su interpretacin en prematuros o en pacientes que reciban diurtico. 7odio srico 2on una adecuada interpretacin y an#lisis teniendo en cuenta $ariaciones en los aportes de sodio* uso de diurtico y su relacin con la $ariacin en el peso corporal es una de las .erramientas m#s precisas para e$aluar la situacin de .idratacin del recin nacido y muy especialmente del prematuro. 7e recomienda que en los pacientes descritos como de alto riesgo* prematuros* paciente crtico* as!iados* se tenga un $alor basal en las primeras +, .oras de $ida (como punto de comparacin) y por lo menos una medicin cada +, a &+ .oras durante los primeros siete das de $ida. En menores de 1.500 g se recomienda medicin cada +, .oras. 8smolaridad plasm#tica 6unque no la utili/amos de rutina puede ser de gran $alor en el an#lisis del paciente en quien estamos sospec.ando alteraciones en su estado de .idratacin. E$aluacin inicial y manejo 7e debe considerar la prdida de peso esperada como un objeti$o teraputico* conser$ando el balance de sodio* la osmolaridad plasm#tica y el $olumen intra$ascular. 9ecomendaciones para el primer da de $ida% "quidos totales :0 cc;<g;da 7odio En recin nacidos pretermino se recomienda no iniciar sodio* sino a partir de las &+ .oras de $ida o cuando se .aya logrado una prdida de peso del :). En recin nacidos a trmino* se recomienda iniciar despus de las primeras +, .oras. 5osis recomendada + a , meq ;<g;da. 3otasio =o se recomienda iniciar durante las primeras +, .oras de $ida. 5osis recomendada 1 a + meq;". 9ecuerde que los ni$eles sricos pueden tener un amplio rango durante la primera semana de $ida (prematuros >.5?:.5 meq;" y en neonatos a trmino >.5?5.5 meq;")* analice siempre los $alores teniendo en cuenta el estado #cido b#sico. 1enga en cuenta que pacientes con prdidas anormales gastrointestinales (obstruccin* gastrosquisis* etc.) o en quienes se est utili/ando diurtico* se debe considerar la administracin m#s temprana de sodio y potasio y ajustar las dosis de acuerdo con las mediciones sricas. 5e igual forma el $olumen de lquidos en pacientes con cardiopata ductus dependiente puede ser mayor. "a e$aluacin y toma de decisiones referente al balance .idrolelectroltico se reali/ar# teniendo en cuenta los siguientes aspectos% Peso 7e reali/ar# en todo paciente .ospitali/ado en la unidad cada +, .oras* o cada ' a1+ .oras (si su condicin lo requiere). 7e debe .acer siempre un an#lisis comparati$o con el peso anterior y con el peso al nacimiento. En recin nacidos a trmino se espera una prdida del 5 al 10) en los primeros siete das de $ida (1 a +) da). En prematuros se espera una prdida del 10 al +0) en los primeros & a 10 das (+) a >) da). #odio @ 7e reali/ar# medicin de sodio en todo neonato pretrmino* o criticamente enfermo* durante las primeras +, .oras de $ida para tener un punto de comparacin y luego por lo menos cada +, .oras durante los primeros siete das de $ida. En caso de alteracin del sodio o del estado de .idratacin se reali/ar# cada oc.o .oras* comparando el grado de $ariacin y tendencia de la $ariacin con respecto a las tendencias en el peso corporal y manteniendo ni$eles entre 1>> a 1,' meq;". 9ecuerde tener en cuenta en el an#lisis de las tendencias de los ni$eles de sodio si stas est#n modicadas por $ariaciones en los aportes o uso de diurtico. 5e no ser as* podr#n considerarse como $ariaciones en la proporcin de agua corporal. En recin nacidos pretrmino* a partir de las &+ .oras de $ida o cuando inicia fase poli-rica* las prdidas de sodio aumentan considerablemente requiriendo una monitori/acin estrica de sus ni$eles para suministrar los aportes esperados. Cuantifcacin de lquidos administrados y eliminados @ 7e debe reali/ar en todo paciente. @ 7e deben tener en cuenta todas las prdidas y ganancias que puedan ser cuanticadas. "a trasfusin de glbulos rojos no debe cuantiticarse dentro de este an#lisis. C$lculo de las prdidas y ganancias insensibles 3rdida o ganancia de agua que no podemos medir directamente. 2uando el balance es positi$o% % 1otal de lquidos administrados en cc?total de lquidos eliminados en cc A gramos de prdida de peso en ccB total de 3C. % 1otal de lquidos administrados en cc?total de lquidos eliminados en cc ? gramos de ganancia de peso en ccB total de 3C. % 9ecuerde que aumento de peso no correlacionado con el balance positi$o puede signicar ganancias insensibles* las cuales deben ser tenidas en cuenta para la toma de decisiones. &oma de decisiones 3aciente perdi el porcentaje de peso esperado y quiero que contin-e prdida de peso% 2#lculo de lquidos para las siguientes +, .oras% 3CAdiuresis ?10 a +0 cc. 2ontinuar $igilancia cada oc.o .oras* recuerde que pueden presentarse cambios importantes en el gasto urinario o aparicin de otras prdidas sensibles como drenaje g#strico que requieran un reajuste durante las +, .oras. 3aciente perdi m#s del peso esperado sin .ipernatremia* o signos de bajo $olumen intra$ascular* c#lculo de lquidos para e$itar mayor prdida de peso% 2#lculo de lquidos para las siguientes +, .oras% 3CAdiuresis. 2ontinuar $igilancia cada oc.o .oras (la cual puede incluir peso y sodio srico)* recuerde que pueden presentarse cambios importantes en el gasto urinario o aparicin de otras prdidas sensibles que requieran un reajuste durante las +, .oras. 3aciente perdi m#s del peso esperado con .ipernatremia* o signos de bajo $olumen intra$ascular* c#lculo de lquidos para e$itar mayor prdida de peso% En el caso de ni$eles de sodio mayores de 150 meq;" realice correccin de agua libre y adicione 3C Adiuresis. 2ontinuar $igilancia cada oc.o .oras con peso y sodio srico* recuerde que pueden presentarse cambios importantes en el gasto urinario o aparicin de otras prdidas sensibles que requieran un reajuste durante las +, .oras. 9ecuerde que las correcciones de ni$eles de sodio deben .acerse en forma lenta (,' .). 6umento de peso e!cesi$a sin .iponatremia E$al-e si la ganancia de peso es real* si se acompa0a con disminucin de los ni$eles de sodio. 7i se .an $enido administrando $ol-menes mayores de los requeridos realice el c#lculo .abitual* recuerde tener en cuenta en su balance las posibles ganancias insensibles. 3C A diuresis ? +0 cc. E$al-e a las oc.o .oras comportamiento de peso sodio y balance. 7i no .ay tendencia .acia la mejora considere mayor restriccin (50) de la diuresis). 6umento e!cesi$o de peso con .iponatremia ni$eles menores a 1+5 meq;". 9ealice correccin de dcit de sodio .asta ni$eles de 1+5 meq;"* recuerde que el problema b#sico es e!ceso de agua libre* as que realice el c#lculo de lquidos para garanti/ar la prdida de peso esperada. 9ecuerde que las correcciones de ni$eles de sodio deben .acerse en forma lenta (,' .). 5urante sus e$aluaciones del estado de .idratacin cada oc.o .oras tenga en cuenta la relacin "6;diuresis% puede ser tan amplia como 0.>?0.( cc. 7i la relacin es muy baja y el paciente no .a tenido prdida de peso esperada o por el contrario .a ganado peso* considere disminuir el $olumen de lquidos administrados* si es muy alta y el paciente .a presentado una prdida de peso mayor de la esperada considere aumentar el $olumen de lquidos administrados. 9ecuerde que el adecuado manejo de lquidos y electrolitos desde el nacimiento disminuir# las probabilidades de enfrentarse a trastornos .idroelectrolticos se$eros* la meta entonces es pre$enirlos. Consideraciones especiales E$itar en lo posible el uso de bolos en recin nacidos prematuros que produ/can cambios bruscos en el $olumen intra$ascular o en la osmolaridad. 9ecuerde que siempre que utilice solucin salina debe tener en cuenta el aporte de sodio. 1rate de restringir el uso de diurticos a casos muy puntuales (edema pulmonar* anuria prolongada) y $igile sus posibles efectos secundarios. 'ane(o mdico intensi"o 7e manejar#n con cuidado intensi$o aquellos pacientes que presenten desequilibrios .idroelectrolticos se$eros .asta lograr su correccin. !ecomendaciones al alta)salida D#sicamente dependen de la resolucin de la patologa de base y correcin del desequilibrio. Cuidado ambulatorio D#sicamente dependen de la resolucin de la patologa de base. "os pacientes que .ayan presentado .iponatrema o .ipernatrema se considerar#n de alto riesgo neurolgico y tendr#n seguimiento por consulta de neuropediatra. Bibliogra*a 1. 9eller E5* "oren/ FE* Gotagal H9* Eeyer 96* Gaplan 7. 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